portifolio Nutrição nos Ciclos da Vida I

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Curso de Bacharelado em Nutrição
Disciplina: Nutrição nos ciclos da vida I – 5º Período
Professora: Me. Daniele Rodrigues Carvalho Caldas
Marcos Afonso Cruz Nascimento
PORTFOLIO DE NUTRIÇÃO NOS CICLOS DA VIDA I
Caxias - MA
Junho/2018 
SUMÁRIO
GESTAÇÂO	03
 1.1 Fisiologia da gestação	04
 1.2 Avaliação nutricional	06
 1.3 Recomendações e necessidades nutricionais	07
 1.4 Recomendações nutricionais 	12
NUTRIZES	13
 2.1 Avaliação nutricional	14
 2.2 Necessidades nutricionais 	15
 2.3 Recomendações nutricionais	18
ALEITAMENTO MATERNO	19
 3.1 Importância do aleitamento materno 	20
 3.2 Tipos e composição de aleitamento materno 	21
 3.3 Fisiologia da lactação 	24
 3.4 Pega e posicionamento 	25
 3.5 Intercorrência na amamentação 	27
 3.6 Ordenha de armazenamento 	33
ALIMENTAÇÃO INFANTIL	35
 4.1 Alimentação para crianças não amamentadas 	36
 4.2 Formulas infantis 	37
 4.3 Situações de baixa renda 	42
 4.4 Alimentação complementar 	45
 4.5 Alimentação pré-escolar e escolar 	48
REFERÊNCIAS
GESTAÇÃO
A gestação é um evento fisiológico da vida da mulher, que pode ser mudado radicalmente seu curso natural em consequência direta de um estado de deficiência nutricional. A gestação é também a situação de maior sobrecarga fisiológica de toda a vida da mulher (FONSECA, 1987).
O estado nutricional da mulher grávida afeta o resultado de sua gravidez. A saúde da gestante, do recém-nascido, o êxito do aleitamento materno e lactação estão diretamente relacionados com o estado nutricional antes ou durante a gestação (FAGEM, 2002).
Os três meses iniciais da gravidez caracterizam-se por grandes modificações biológicas devido à intensa divisão celular que acontece nesse período (FONSECA, 1987). A gestação normalmente ocorre no período de 37 a 42 semanas sendo dividido em três trimestres. O primeiro trimestre se inicia na concepção e dura até a 12° semana.
Esse período é caracterizado pelo aparecimento de náuseas, vômitos e consequentemente a falta de apetite, isso ocorre devido às alterações hormonais também características das primeiras semanas juntamente com a sua ampla divisão celular.
O segundo trimestre se inicia na 13° semana e termina na 27°onde se inicia o terceiro trimestre. E são nesse momento que se começam os cuidados com ganho de peso, e ingestão adequada de nutrientes que serão essenciais para o desenvolvimento normal do feto.
Para que tudo ocorra bem há a transferência materna de nutrientes através da placenta, que é um órgão adaptado para aperfeiçoar as trocas de gases, nutrientes, e eletrólitos entre a mãe e o feto que são indispensáveis para seu desenvolvimento, nutrientes como glicose para fornecer energia, proteínas nas fases de hiperplasia, ácidos graxos para desenvolvimento celular cerebral e vascular e também para a formação adequada da placenta que é ainda responsável pela secreção de vários hormônios.
Durante a gestação, as modificações e o aumento das demandas nutritivas, exigem a inclusão da avaliação nutricional no acompanhamento do pré-natal. Toda gestante deve fazer essa avaliação na 1ª consulta pré-natal, com revisões periódicas (HERBERT, 1995).
Para Kamimura et al. (2003), a avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os distúrbios nutricionais, possibilitando uma intervenção adequada de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde da gestante.
Na avaliação do estado nutricional da gestante pode-se utilizar dados de anamnese (história pessoal, social, clínica e obstétrica), antropometria, testes laboratoriais e dados sobre a ingestão alimentar (WILLIAMS, 1986; DINIZ, 1994).
A idade reprodutiva materna é habitualmente definida pelo período entre os 15 e 49 anos. A idade materna menor que 17 e maior que 35 anos representa um fator de risco importante na gravidez (BRASIL, 2000). A faixa etária dos 20 aos 34 anos, do ponto de vista reprodutivo, é considerada ótima, pois se observa menor risco perinatal (MATHEUS, 1992).
FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO
Durante a gestação, ocorrem várias adaptações fisiológicas que afetam o sistema orgânico materno e as vias metabólicas. Por esse motivo, os parâmetros laboratoriais plasmáticos e urinários apresentam-se alterados em relação aos de mulheres não gravídicas, principalmente no segundo e no terceiro trimestre. Os fatores fisiológicos que exercem maior força sobre essas alterações são os níveis elevados de estrogênio e progesterona, além do aumento de 50% no volume plasmático e de 20% no conteúdo de hemoglobina (VITOLO, 2015).
O metabolismo nasal ao final da gestação está 155 a 20% maior em razão do aumento de peso, da demanda de O2 e da maior produção hormonal. Ocorrem vários ajustes no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios para assegurar que o feto receba todos os suplementos fundamentais para o seu crescimento. Cerca de 50% a 70% das calorias necessárias diariamente ao feto no ultimo trimestre (43kcal/kg/dia) são derivadas da glicose; aproximadamente 20% são provenientes dos aminoácidos; e o restante vem dos lipídios. Quando os níveis glicêmicos maternos caem e ocorre diminuição da taca de transferência de glicose para o ofeto, os ácidos graxos tornam-se a principal fonte de energia. Por esse motivo, ao final da gravidez há um acumulo de gordura em forma de triglicerídeos, principalmente as coxas e na região subescapular, para servir como reserva imediata de energia em períodos de jejum prolongado. No inicio da gestação, a resposta da glicose à insulina é normal. Entretanto, à medida que ela avança, ocorre o processo de resistência à insulina, sendo que a ação desse hormônio é 50% a 60% menor ao final da gestação (IOM, 2009).
Os hormônios produzidos durante a gestação são indispensáveis para a manutenção corporal, controle do crescimento e amadurecimento do feto, para o parto e lactação, tudo isso influenciada pela saúde geral e estado nutricional da gestante. Os principais hormônios produzidos durante a gestação são:
Gonadotrofina coriônica humana (Hcg): secretado pela placenta estimula produção de progesterona e estrogênio, evitando nova ovulação e evita rejeição imunológica do embrião, pois inibe a produção de anticorpos.
Progesterona: secretado na placenta relaxa musculatura lisa evitando aborto, reduz motilidade do TGI, auxilia no equilíbrio hidroeletrolítico, interfere no metabolismo do ácido fólico e participa no desenvolvimento glandular mamário e dos lóbulos para a lactação.
Estrogênio: também produzido na placenta responsável por aumentar a elasticidade uterina e do canal cervical e favorece o crescimento do feto.
Hormônio lactogênio placentário: secretado na placenta atua promovendo a lipólise e aumento de ácidos graxos livres, participa ainda do desenvolvimento das mamas e interfere na produção de leite.
Hormônio do crescimento (HC): secretado pela hipófise, aumenta a glicose, estimula crescimento dos ossos longos.
Tiroxina: secretada na tireoide regula o metabolismo.
Insulina: secretada nas células beta do pâncreas, proporciona a diminuição da glicemia para produção energética e síntese de gordura.
Glucagon: também sintetizado no pâncreas, eleva a glicemia.
Cortisona: secretada no córtex adrenal também aumenta a glicemia pela proteólise tecidual.
Aldosterona: também secretada no córtex adrenal, gera retenção de sódio e potássio
Calcitonina: secretado pela tireoide, bloqueia a reabsorção óssea de cálcio.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
O estado nutricional inicial da gestante é calculado com base no IMC utilizando peso do inicio da gestação ou o peso com idade gestacional de até a 13° semana relacionado a altura da mulher. O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal observando a presença de edema e buscar o peso seco verificando o peso extra por liquido extracelular a fim de obter o peso real. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO J., 2009)
A altura deve ser aferida em centímetro com a técnica correta observando a postura da mulher sendo que na gestante adulta aaltura só deve ser aferida na primeira consulta e da gestante adolescente a cada trimestre. (BRASIL, 2006)
IMC: Peso pré-gestacional (kg)
Altura² (m)
Quadro 1. Classificação do estado nutricional pré-gestacional e recomendação para ganho de peso.
	IMC (kg/m²) pré-gestacional
	Ganho de peso total (kg)
	Ganho de peso semanal (g/semana)
	< 19,8 (baixo peso)
	12,5 a 18
	500 a partir do 2° trimestre
	19,8 a 26 (eutrofia)
	11,5 a 16
	400 a partir do 2° trimestre
	26 a 29 (sobrepeso)
	7,0 a 11,5
	300 a partir do 2° trimestre
	> 29 (obesidade)
	7,0 a 9,1
	200 a partir do 2° trimestre
 Fonte: Vitolo, 2003.
A curva de Atalah analisa o estado nutricional da gestante, relacionando a idade gestacional classificando sua condição nutricional. A idade gestacional atual se calcula somando o número de dias da última menstruação com a data da consulta, dividindo o total por sete gerando um resultado em semanas. Considerando-se então que, gestantes com 12 semanas e 2 dias são consideradas apenas gestantes de 12 semanas e gestantes e de 12 semanas e 5 dias são consideradas gestantes de 13 semanas por exemplo.
Classifica-se o estado nutricional gestacional como, baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade. O registro do estado nutricional da gestante na curva de Atalah revela traçados que vão indicar a evolução do peso ponderal são eles: traçados ascendentes que diz respeito ao ganho de peso adequado e os traçados descendente ou horizontal que diz respeito ao ganho de peso inadequado (gestante de risco).
Figura 1. Gráfico para monitoramento da evolução ponderal em gestantes.
RECOMENDAÇÕES E NECESSIDADES DA GESTANTE
Os requerimento energéticos da gestante mostram-se aumentados quando comparado aos de uma mulher não grávida, a fim de suprir adequado ganho ponderal à gestante e desenvolvimento do feto, da placenta e de outros tecidos materno, assim como adequada formação de reserva energética para o período seguinte, de lactação. Mulheres com desvios do estado nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) merecem maior atenção.
Os fatores que irão determinar o custo energético da gestação são: quantidade de energia para o ganho de peso gestacional (associado ao acréscimo de proteína e gordura nos tecidos materno, fetais e placentários); aumento do gasto energético associado ao incremento da taxa metabólica basal; e nível de atividade física.
O custo energético durante a gestação não é homogêneo ao longo dos trimestres de gestação. O depósito de proteínas ocorre, principalmente, no segundo e no terceiro trimestres, na taxa de 20 e 80%, respectivamente; o depósito de gordura ocorre à taxa de 11, 47 e 42% para o primeiro, segundo e terceiro trimestres, respectivamente, e o aumento da taxa metabólica basal (TMB) ocorre e ordem de 5, 10 e 25% para o primeiro, segundo e terceiro trimestres, respectivamente. O estado nutricional pré-gestacional também irá direcionar a dinâmica de requerimentos nutricionais, como será mais bem descrito adiante.
O estado nutricional pré-gestacional desse obtido a partir do calculo do índice de massa corporal pré-gestacional, que utiliza os dados do peso pré-gestacional (PPG) referido divido pela altura ao quadrado (IMCPG = PPG/(A)2) Na ausência desses registro, emprega-se, para o cálculo das necessidades energética, o peso pré-gestacional ideal (PPGI) obtido a partir da seguinte fórmula: 
PPGI=IMCPGI x (A)2.
Para gestantes com sobrepeso ou obesidade devem-se empregar os valores superiores da faixa de eutrofia ou o peso pré-gestacional ajustado (PPGA), como descrito adiante, a fim de evitar perda ponderal e estados de cetose metabólica
PPGA = [(PI – peso atual) x 0,25 + PA
O planejamento de ganho ponderal durante a gestação deve ocorrer com base no estado nutricional pré-gestacional. O ganho de peso no primeiro trimestre pode comportar-se de três diferentes maneiras, sem prejuízos significativos à saúde da mãe ou do feto: manutenção do peso pré-gestacional (PPG); perda de até 3kg; ou ganho ponderal de até 2 kg. Desvios ponderais sobretudo ganho ponderal excessivo (>0,5kg/semana e 3kg/mês), deverão ser monitorados com atenção redobrada durante toda a gestação, esse ultimo por ser sugestivo de edema e síndrome hipertensiva da gestação (SHG).
Ganho ponderal ideal(GPI) = peso gestacional restante
	 Idade gestacional restante	
Quadro 2. Recomendações de ganho ponderal de acordo com o IMC pré-gestacional.
	IMC PG
	IMC (kg/m2)
	Faixa de GP total (kg)
	GP no 1° trimestre (kg)
	Faixa de GP no 2° no 3° trimestres (média de ganho semanal em kg)
	Ganho de peso mínimo a partir do 2° trimestre (kg/mês)
	Baixo peso
	<18,5
	12,5 a 18
	2
	0,44 a 0,58
	1
	Normal
	18,5 a 24,9
	11,5 a 16
	1,5
	0,35 a 0,50
	1
	Sobrepeso
	25 a 29,9
	7 a 11,5
	1
	0,23 a 0,33
	0,5
	Obesidade
	> 30
	5 a 9
	0,5
	0,17 a 0,27
	0,5
Fonte: Adaptado de WHO; IOM.
Objetivando obter o valor energético total (VET) para prover o ganho adequado de peso, deve-se inicialmente avaliar o estado nutricional, levando em consideração o peso pré-gestacional, o peso atual e estatura. O custo energético adotado pelo comitê da “Food and Agriculture Organization” FAO/WHO/UNU é de aproximadamente 77.000Kcal, associado a estimativa de ganho de peso gestacional total entre 10 a 14kg com média de 12kg e recém nascidos 3,3kg com menores taxas de complicações da mãe e do bebê.
Quadro 3. Equação para cálculo do valor energético.
	Gestantes adultas
	VET = [(TMB x NAF) + adicional energético gestacional
	Gestantes adolescentes
	VET = [(TMB x NAF) x 1,01 + adicional energético gestacional
Fonte: FAO/WHO/UNU.
Quadro 4. Equação para calculo de taxa metabólica basal.
	Idade (anos)
	TMB (kcal/dia)
	10 a 18
	13,384xP(kg)+692,06
	18 a 30
	14,818xP(kg)+486,6
	30 a 60
	8,126xP(kg)+845,6
Fonte: FAO/WHO/UNU.
Quadro 5. Nível de atividade física de gestantes.
	
Idade (anos)
	Atividade física
	
	Leve
	Moderada
	Intensas
	10 e 11
	1,45
	1,70
	1,95
	11 a 17
	1,50
	1,75
	2,00
	17 e 18
	1,45
	1,70
	1,95
	Adulta
	1,40 a 1,69 (1,53)
	1,70 a 1,99 (1,76)
	2,00 a 2,40 (2,25)
Fonte: FAO/WHO/UNU.
Quadro 6. Classificação das atividades para adultos de acordo com o NAF
	Categoria 
	Nível de atividade física 
	Sedentário ou leve 
	Indivíduos que não realizam grande esforço físico, não caminham a longa distância, utilizam veículos para transporte não praticam exercício ou esportes regularmente. Passam maior parte do tempo sentados, parados e pouco deslocamento. 
	Ativo ou moderado 
	Individuo com atividade ocupacional sedentária mas que gastam determinado tempo da rotina para praticar atividades físicas de moderada a vigorosas. (1 hora de corrida, ciclismo, ou atividade aeróbica). 
	Vigoroso ou moderadamente vigoroso 
	Indivíduos que realizam atividades ou trabalhos de lazer intensos por varias horas. Mulheres que dançam ou nadam uma media de 2 horas por dia ou trabalhadores rurais que usam equipamentos manuais por varias horas do dia, caminham longas distancias transportando peso. 
Fonte: FAO/WHO/UNU.
Exemplo de cálculo de necessidades por estimativa energética individual
Gestante, dona de casa, 24 anos, IG 20 semanas, PPG =57kg , PA= 63kg , altura =165cm:
1° passo: Avaliação do EN pré-gestacional:
IMC = 57/ 1,65 x 1,65 =20,94 = normal ou ADEQUADO.
Avaliação do EN pré-gestacional
–IMC = 57/ 1,65 x 1,65 =20,94 = normal ou ADEQUADO
Avaliação do EN pré-gestacional
–IMC = 57/ 1,65 x 1,65 =20,94 = normal ou ADEQUADO
1º passo
•Avaliação do EN pré-gestacional
–IMC = 57/ 1,65 x 1,65 =20,94 = normal ou ADEQUADO
1º passo
•Avaliação do EN pré-gestacional
–IMC = 57/ 1,65 x 1,65 =20,94 = normal ou ADEQUADO
1º passo
•Avaliação do EN pré-gestacional
–IMC = 57/ 1,65 x 1,65 =20,94 = normal ou ADEQUADO
1º passo
•Avaliação do EN pré-gestacional
–IMC = 57/ 1,65 x 1,65 =20,94 = normal ou ADEQUADO
2º passo: Calcular o ganho ponderal gestacional até a data daconsulta e calcular o ganho de peso/semana recomendado até a 40ªSG, adequá-lo segundo a faixa de ganho de peso total recomendado, segundo IMCPré-gestacional:
Ganho até 20 ªSG = 6kg (63 -57);
Faltam 0,4kg /semana x 20 semanas (para completar40 semanas) = 8kg;
Ganho de peso total = 14 kg = 6 já ganhos + 8kg a ganhar = dentro da faixa 11,5 a 16kg (faixa ppg normal).
3° Passo: Calculo energético:
VET = GE + adicional energético para gestação;
GE = TMB x FA;
TMB = 14,7 x P + 496 = 14,7 x 57 + 496 =1333,9Kcal (adotou-se o IMC pré-gestacional, pois era normal);
GE = 1333,9 x 1,56 (atividade leve) = 2080,88Kcal=2080,88 ÷57 =36,5KCAL (ok).
4° Passo: Calculo do adicional energético:
 Sabe-se que para cada quilo são necessárias 6400Kcal, logo para os 8Kg que faltam são necessárias: 6400 x 8 = 51200Kcal.
5° Passo: Dividir o adicional total pelo número de dias que faltam até completar 40 se manas de gestação para obter o adicional diário: 
51200/20 semanas = 51200/140 dias = 365,7Kcal/dia
VET = 2080,88 +365,7 = 2446,6Kcal
Ou seja, são necessárias 2446,6Kcal para que a gestante obtenha um ganho de peso semanal de 0,4Kg e um ganho total de 8Kg até a 40ª SG, e um ganho total de 14Kg.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
A distribuição de nutrientes deve suprir as necessidades de macro e micronutrientes com as seguintes características:
Normolipídica: 55 a 75% do VET;
Açúcar de adição: <10% do VET;
Normoproteicas: 10 a 15%;
Normolipidica: 15 a 30%, sendo 13g/dia de ácidos graxos ῳ-6 (acido linoleico) e 1,4g/dia de ácido graxos ῳ-3 (ácido linolênico)
Evitar ácidos graxos saturados, trans e colesterol:
Adequada em fibras: >25g/dia, devendo-se incentivar ao consumo diário de alimentos integrais, hortaliças e frutas;
Adequada em micronutrientes de acordo com as DRI, dando-se atenção ao suprimento de cálcio, ácido fólico, ferro, zinco e vitaminas A, C e D;
Água: 3L/dia.
Utilizar de proteína 1g/Kg/dia sobre o PPG ou peso aceitável e adicionar + 1 g/dia no 1o trimestre + 9 g/dia no 2o trimestre + 31 g/dia no 3o trimestre.
NUTRIZES
As necessidades nutricionais, durante a fase de lactação, são consideradas maiores do que na gestação, já que essa alimentação visa a manutenção da saúde da mãe e a produção de leite humano em quantidades suficientes e com adequada concentração de nutrientes.
Na fase da amamentação, a produção de leite requer um gasto energético considerável. Para a produção de 100 mL de leite, que significam, aproximadamente, 65 calorias, a lactante gasta cerca de 85calorias. Devido a esse gasto energético, a mulher que está amamentando necessita de um aporte maior de energia.
A mobilização da gordura corporal é uma característica da lactação, porém não é universal (FRANCESCHINI, 1999). Embora a intensidade e a duração da lactação estejam associadas com a perda de peso em alguns estudos, outras variáveis estão envolvidas, tais como o ganho de peso durante a gestação, o peso pré-gestacional, a idade, a paridade, a raça, comportamentos como o hábito de fumar ou a prática de exercícios e o retorno ao trabalho. Essas variáveis comumente explicam também a forma como o organismo utiliza as reservas de gordura durante o período lactacional (DEWEY, 1998; GIGANTE et al., 2001; LACERDA e LEAL, 2004.)
As recomendações mais recentes sugerem que se utilize a EER (necessidade energética estimada) para a lactante segundo sua faixa etária, com um adicional de 500 kcal/dia para os primeiros seis meses de lactação.
A recomendação de ingestão de água e outros líquidos, como sucos e chás, podem chegar a 3,8 litros ao dia. A prática de atividades físicas e o aumento da temperatura ambiente poderão aumentar ainda mais essa necessidade recomendada, o que deverá ser avaliado individualmente. Vale lembrar que, qualquer bebida alcoólica, inclusive cerveja preta, não é recomendada durante o período de lactação, para evitar alterações de comportamento da criança, bem como outros efeitos tóxicos orgânicos.
Atender as necessidades nutricionais da nutriz (RDA ou AI), considerando o suficiente para atender a demanda energética, aumentada de 500 kcal adicionais ao dia. A perda de peso não deve ser o objetivo nesse período, pois pode comprometer a produção de leite.
A adequação da dieta influenciará diretamente no estado nutricional da lactante e em sua capacidade de suprir as necessidades da criança, dando a esta melhores condições de desenvolvimento e proteção à saúde (BARBOSA, 2013).
2.1 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
A avaliação nutricional de mulheres que amamentam é baseada no controle de peso e no cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) (lembre-se: IMC = Peso (Kg)/Altura(m2 ). Deve-se atentar para cuidados específicos com mulheres com IMC abaixo de 20,3Kg/m2 com 1 mês de pós-parto, pois são consideradas de baixo peso o que pode comprometer a produção de leite e as reservas nutricionais. Em populações subdesenvolvidas, com extremo grau de desnutrição, já foram demonstradas variações na composição do leite resultantes de uma baixa disponibilidade de alimentos, perda de peso pós-parto e depleção dos estoques de energia maternos. Isso também é observado em populações bem nutridas onde a composição do leite humano é afetada pela alimentação da mãe (variações no conteúdo total de gorduras, vitaminas etc. em função da ingestão materna), porém nunca o suficiente para torná-lo inadequado para o bebê. 
De maneira geral, espera-se perda de peso materna gradativa ao longo dos 6 meses de amamentação exclusiva, pois há um gasto energético intenso para produção de leite diariamente. As reservas maternas acumuladas durante a gestação são utilizadas para a produção de leite, cuja produção média é algo em torno de 850ml/dia nos primeiros 6 meses.
Avaliação dietética → Recordatório de 24 horas / Frequência de consumo alimentar; 
Avaliação clínica e funcional → Exame clínico indicativos de deficiências nutricionais / funcionalidade intestinal / enfermidades / intercorrências associadas. 
Estatura e Peso atual;
IMC (índice de massa corporal) IMC = Peso Atual (Kg) 
 Estatura(m) 
Dietas com redução de 500 kcal / dia + Exercício físico = Perda de peso e massa gorda.
Quadro 7. Perda de peso recomendada após o parto.
	IMC (m2)
	META
	PERDA DE PESO
	<18,5 (baixo peso)
	IMC de eutrofia
	-
	> 18,5 a 24,9 (eutrofia)
	Manutenção do peso de eutrofia
	-
	> 25 a 29,9 (sobrepeso)
	Perda de peso p/ IMC de eutrofia
	0,5 a 1kg/mês
	> 30 (obesidade)
	Perda de peso p/ IMC de eutrofia
	0,5 a 2kg/mês
Fonte: WHO, 2002.
2.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS DA NUTRIZ
Fatores: Duração e intensidade da amamentação + Estado nutricional da nutriz;
TMB: Semelhante da mulher não nutriz;
Custo energético da lactação = Quantidade de leite produzido + Conteúdo energético do leite + Eficiência de conversão da energia dietética em energia láctea.
Recomendação da FAO/OMS (2004):
1° Semestre: Produção média de leite de 807 mL/dia;
Leite Humano: 67 kcal/100 mL;
Eficiência de conversão da energia dos alimentos em energia corporal: 80%;
Adicional de energia p/lactação: 675 kcal/dia (807 mL/dia x 0,67 kcal/mL √0,80 = 675 kcal/dia);
2º Semestre: 550 mL/dia e Custo energético de 460 kcal/dia.
Fator de energia = 6.500 kcal/kg;
Taxa de perda de peso = 0,8 kg/mês;
Mobilização de gordura fornece 170 kcal/dia
(6.500 kcal/kg x 0,8 kg/mês = 5.200 kcal/mês → 170 kcal/dia);
Nutriz eutrófica = 675 kcal (necessidade nos 1os 6 meses de lactação)-170 kcal/dia = 505kcal/dia;
Nutriz Baixo Peso = Não deduzir 170 kcal/dia;
VET = GE (TMB x NAF) + adicional energético para lactação –– energia para perda de peso.
TMB Adultas:
18 a 30 anos → TMB (kcal/dia) = 14,818 x P (kg) + 486,6
30 a 60 anos → TMB (kcal/dia) = 8,126 x P (kg) + 845,6
** P= peso atual
TMB Adolescentes:
10 a 18 anos → TMB (kcal/dia) = 13,384 x P (kg) + 692,6
→ GE nas adolescentes devera ser multiplicado por 1,01.
Fonte: FAO/WHO, 2004.
Quadro 8. Classificação do Nível de Atividade Física (NAF) – Adultos.
	Categoria
	NAF
	Sedentárioou leve
	1,40 – 1,69 (1,53)
	Moderadamente ativo ou ativo
	1,70 – 1,99 (1,76)
	Vigoroso ou moderadamente vigoroso
	2,00 – 2,40 (2,25)
Fonte: FAO/WHO, 2004.
Quadro 9. Classificação do NAF para adolescentes.
	Idade (anos)
	Atividade leve
	Atividade moderada
	Atividade intensa
	10 - 11
	1,45 
	1,70
	1,95
	11 - 17
	150 
	1,75
	2,00
	17- 18
	1,45 
	1,70
	1,95
Fonte: FAO/WHO, 2004.
Necessidades proteicas Recomendação IOM/DRI (2005): 
EAR = 1,05g/kg/dia 
RDA= 1,3g/kg/dia ou 71g/dia 
UL= não definido
Quadro 10. Recomendação de adicional de proteína.
	Período de lactação
	Consumo adicional de proteína
	1° semestre
	19,0 g/dia
	2° semestre
	12,5 g/dia
Fonte: OMS, 2007.
Considera-se o consumo seguro corrigido para adultos= 1,1 g/kg/dia.
Vitaminas e minerais 
A dieta materna não altera o Ca, Mg, Na, Fe, e K do leite materno;
A suplementação de vitamina B12 pode ser necessária para vegetarianas estritas;
Lactantes que não ingerem leite e derivados, e alimentos ricos em vitamina D, a suplementação desta vitamina pode ser necessária; 
Na lactação a necessidade de ferro e ácido fólico diminuem em relação à gestação;
Ministério da Saúde (2005) recomenda suplementação medicamentosa com ferro de 60mg/dia até o 3° mês pós-parto e até o 3° mês pós-aborto.
Exemplo de calculo da recomendação de energia e proteína pela FAO/OMS (2004):
1° Passo - Calculo do IMC: 62/(1,58)2 =24,8m2 (Eutrófica)
2° Passo - Energia para produção láctea: 550ml/dia = 460 kcal/dia
3° Passo - Perda de peso recomendada: 0,8 kg/mês
4° Passo - Energia para a perda desejada: 6,500 kcal/kg x 0,8 kg/mês = 5,200 kcal/mês = 170kcal/dia
5° Passo - Cálculos das necessidades: TMB: 8,126 x 62 + 845,6 = 1,349kcal
GET: TMB x NAF = 1,349 x 1,53 = 2,064kcal
6° Passo - Cálculos do Valor Energético Total (VET) da nutriz: 
VET + GE + adicional energético – energia para perda de peso
VET= 2,064 + 460 – 170
VET= 2,354 kcal/dia
7° Passo - Recomendação para o consumo de proteína: 62 x 1,1 + 12,5 = 80,7g/dia
2.3 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Uma alimentação adequada é muito importante para a saúde da mãe e do bebê. Pois promove o crescimento saudável da criança, fornece a quantidade de nutrientes necessários para mãe e para o bebê garantindo assim o bem estar de ambos. Abaixo estão listadas algumas recomendações a serem seguidas:
Opte por alimentos naturais e evitar industrializados;
Não faça nenhuma dieta restritiva para emagrecer durante o período de amamentação;
Beba bastante liquido preferência por água pura ou suco natural, a recomendação fica em torno de 3 a 4 litros de água por dia;
Evite o consumo exagerado de café, chá mate, chá preto e refrigerantes. Bebidas alcoólicas são desaconselhadas durante o período de aleitamento materno, caso isso venha acontecer, ingerir 2 horas antes de amamentar;
Faça atividade física conforme orientação do médico e acompanhamento do profissional de educação física. A atividade física regular trará tanto benefícios físicos como mentais;
Amamente exclusivamente até os 6 meses de vida, ou seja, dar somente o leite materno para o bebê;
Não substitua o leite materno por bicos, chupetas, chuquinhas ou mamadeira, pois eles atrapalham a amamentação e o bebê acaba largando o peito;
Não permaneça por muitas horas sem se alimentar para não sentir fraqueza ao amamentar;
Prefira alimentos integrais (arroz integral, pão integral, macarrão integral, aveia , linhaça );
Consuma frutas de preferência com a casca e /ou bagaço quando possível;
Não é necessário consumir leite de vaca ou sucos para produzir mais leite. A produção está ligada à sucção do bebê. Basta ingerir bastante água ao longo do dia e se alimentar adequadamente.
ALEITAMENTO MATERNO
O leite materno é o melhor e mais completo alimento que existe para o bebê, pois nele estão presentes todos os nutrientes necessários para o seu crescimento saudável. A criança cresce e se desenvolve melhor, pois os primeiros seis meses são os mais importantes no desenvolvimento do recém-nascido. A digestão do leite materno é mais fácil, diminuindo assim desconfortos para o bebê, como enojos e cólicas. (PINHEIRO, 2014).
Na primeira semana da amamentação o colostro é um leite produzido após o parto, caracteriza-se como alimento em pequeno volume e alta densidade. Comparado ao leite maduro, contém menos lactose, gordura e vitaminas hidrossolúveis e mais proteína, lipossolúveis e minerais, além de elevada concentração de imunoglobulinas e de vários fatores protetores. (VASCONCELOS, 2013).
A amamentação previne mais mortes entre as crianças de menor nível socioeconômico. Enquanto para os bebês de mães com maior escolaridade o risco de morrerem no primeiro ano de vida era 3,5 vezes maior em crianças não amamentadas, quando comparadas com as amamentadas, para as crianças de mães com menor escolaridade, esse risco era 7,6 vezes maior. (BARBOSA, 2013).
Além de diversas vantagens físicas, a mãe perde peso mais rapidamente e a amamentação é a melhor forma de criação de vínculo mãe-filho, pois amamentar é um ato de amor e carinho. Assim como é evidente perceber a tranquilidade do bebê, quando é amamentado. (VASCONCELOS et al., 2013).
No leite materno existe uma quantidade de anticorpos e outros agentes anti-infeciosos, que são secretados em conjunto com outros nutrientes. Há também diversos tipos de leucócitos como neutrófilos e macrófagos, são letais a bactérias que poderiam causar infecções mortais aos recém-nascidos. (DOUGLAS, 2006).
Vários autores que estudaram as principais dúvidas das mães e as causas do desmame precoce observaram que o desconhecimento da fisiologia da lactação, das características do leite materno, do comportamento do lactente em aleitamento materno exclusivo e da técnica de amamentação era as principais causas de insucesso da amamentação (GOUVÊA et al., 2001). Por outro lado, constata-se que as mães que recebem apoio e orientações adequadas nas primeiras semanas de interação com seus filhos se sentem mais seguras e, consequentemente, o aleitamento é bem sucedido (JELLIFEE, 1976; POWERS, 1999).
3.1 IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO
Já está devidamente comprovada, por estudos científicos, a superioridade do leite materno sobre os leites de outras espécies. São vários os argumentos em favor do aleitamento materno:
Evita mortes infantis: Graças aos inúmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infecções, ocorrem menos mortes entre as crianças amamentadas. Estima-se que o aleitamento materno poderia evitar 13% das mortes em crianças menores de 5 anos em todo o mundo, por causas preveníveis (JONES et al., 2003).
Evita diarreia: Há fortes evidências de que o leite materno protege contra a diarreia, principalmente em crianças mais pobres. É importante destacar que essa proteção pode diminuir quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo. Oferecer à criança amamentada água ou chás, prática considerada inofensiva até pouco tempo atrás, pode dobrar o risco de diarréia nos primeiros seis meses. (BROWN et al., 1989; POPKIN et al., 1992).
Evita infecção respiratória: A proteção do leite materno contra infecções respiratórias foi demonstrada em vários estudos realizados em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Assim como ocorre com a diarréia, a proteção é maior quando a amamentação é exclusiva nos primeiros seis meses.
Diminui o risco de alergias: Estudos mostram que a amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, de dermatite atópica e de outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes (VAN ODIJK et al., 2003). Assim, retardar a introdução de outros alimentos na dieta da criança pode prevenir o aparecimento de alergias, principalmente naquelas com histórico familiar positivo para essas doenças.
Diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes: Há evidências sugerindo que o aleitamento materno apresenta benefícios em longo prazo. A OMS publicou importante revisão sobreevidências desse efeito (HORTA et al., 2007). Essa revisão concluiu que os indivíduos amamentados apresentaram pressões sistólica e diastólica mais baixas (-1,2mmHg e -0,5mmHg, respectivamente), níveis menores de colesterol total (-0,18mmol/L) e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2.
Reduz a chance de obesidade: Possível também que haja uma relação dose/resposta com a duração do aleitamento materno, ou seja, quanto maior o tempo em que o indivíduo foi amamentado, menor será a chance de ele vir a apresentar sobrepeso/obesidade. Entre os possíveis mecanismos implicados a essa proteção, encontram-se um melhor desenvolvimento da auto-regulação de ingestão de alimentos das crianças amamentadas e a composição única do leite materno participando no processo de “programação metabólica”, alterando, por exemplo, o número e/ou tamanho das células gordurosas ou induzindo o fenômeno de diferenciação metabólica. 
3.2 TIPOS E COMPOSIÇÃO DE ALEITAMENTO MATERNO
É muito importante conhecer e utilizar as definições de aleitamento materno adotadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e reconhecidas no mundo inteiro (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007a). Assim, o aleitamento materno costuma ser classificado em:
• Aleitamento materno exclusivo – quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.
• Aleitamento materno predominante – quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais1.
• Aleitamento materno – quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos.
• Aleitamento materno complementado – quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semi-sólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo. Nessa categoria a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento complementar.
• Aleitamento materno misto ou parcial – quando a criança recebe leite
materno e outros tipos de leite.
Seus constituintes encontram-se distribuídos em diferentes compartimentos, sendo os hidrossolúveis livres, encontram-se na fase aquosa que corresponde a 87% do volume total. A composição do leite humano se modifica continuamente podendo-se observar alterações substanciais no decorrer da lactação, ao longo do dia, durante a mamada etc. 
Devido às alterações durante a lactação o leite recebe três denominações diferentes: 
Colostro: ele contem mais proteína , retinol, e minerais e menos carboidratos e lipídeos que o leite maduro, estimula o desenvolvimento do sistema imune, promove a maturação e função do trato gastrointestinal e contribui para uma microbiota benéfica. Colostro tem coloração mais amarelada devido sua quantidade de carotenoides. 
Leite de transição: nesse leite o teor de proteínas e minerais vai gradativamente reduzindo e o de gordura e carboidratos e ligeiramente aumentado ate atingir características do leite maduro. 
Leite maduro: as alterações continuam acontecendo e a partir do 21° dia a composição se torna relativamente estável.
Apesar de a alimentação variar enormemente, o leite materno, surpreendentemente, apresenta composição semelhante para todas as mulheres que amamentam do mundo. Apenas as com desnutrição grave podem ter o seu leite afetado na sua qualidade e quantidade.
Nos primeiros dias, o leite materno é chamado colostro, que contém mais proteínas e menos gorduras do que o leite maduro, ou seja, o leite secretado a partir do sétimo ao décimo dia pós-parto. O leite de mães de recém-nascidos prematuros é diferente do de mães de bebês a termo. Veja na Tabela 1 as diferenças entre colostro e leite maduro, entre o leite de mães de prematuros e de bebês a termo e entre o leite materno e o leite de vaca. Este tem muito mais proteínas que o leite humano e essas proteínas são diferentes das do leite materno. A principal proteína do leite materno é a lactoalbumina e a do leite de vaca é a caseína, de difícil digestão para a espécie humana.
Tabela 2. Composição do colostro e do leite materno maduro de mães de crianças a termo e pré-termo e do leite de vaca.
	Nutriente
	Colostro (3–5 dias)
	Leite Maduro
(26–29 dias)
	Leite de
Vaca
	
	A termo
	Pré-termo
	A termo
	Pré-termo
	
	Calorias (kcal/dL)
	48
	58
	62
	70
	69
	Lipídios (g/dL)
	1,8
	3,0
	3,0
	4,1
	3,7
	Proteínas (g/dL)
	1,9
	2,1
	1,3
	1,4
	3,3
	Lactose (g/dL)
	5,1
	5,0
	6,5
	6,0
	4,8
Fonte: Ministério da Saúde, 2009.
A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a criança, daí a importância de a criança esvaziar bem a mama.
O leite humano possui numerosos fatores imunológicos que protegem a criança contra infecções. A IgA secretória é o principal anticorpo, atuando contra microrganismos presentes nas superfícies mucosas. Os anticorpos IgA no leite humano são um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, ou seja, ela produz anticorpos contra agentes infecciosos com os quais já teve contato, proporcionando, dessa maneira, proteção à criança contra os germens prevalentes no meio em que a mãe vive. A concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente constante a partir de então.
Além da IgA, o leite materno contém outros fatores de proteção, tais como anticorpos IgM e IgG, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator bífido. Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarréia, tais como Shigella, Salmonella e Escherichia coli.
Alguns dos fatores de proteção do leite materno são total ou parcialmente destruídos pelo calor, razão pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5 oC por 30 minutos) não tem o mesmo valor biológico que o leite cru.
3.3 FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
As mulheres adultas possuem, em cada mama, entre 15 e 25 lobos mamários, que são glândulas túbulo-alveolares constituídas, cada uma, por 20 a 40 lóbulos. Estes, por sua vez, são formados por 10 a 100 alvéolos. Envolvendo os alvéolos, estão as células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, há tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, tecido nervoso e tecido linfático.
O leite produzido nos alvéolos é levado até os seios lactíferos por uma rede de ductos. Para cada lobo mamário há um seio lactífero, com uma saída independente no mamilo.
A mama, na gravidez, é preparada para a amamentação (lactogênese fase I) sob a ação de diferentes hormônios. Os mais importantes são o estrogênio, responsável pela ramificação dos ductos lactíferos, e o progestogênio, pela formação dos lóbulos. Outros hormônios também estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário, tais como lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica. Apesar de a secreção de prolactina estar muito aumentada na gestação, a mama não secreta leite nesse período graças a sua inibição pelo lactogênio placentário.
Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, há uma queda acentuada nos níveis sanguíneos maternos de progestogênio, com consequente liberação de prolactina pela hipófise anterior, iniciando a lactogênese fase II e a secreção do leite. Há também a liberação de ocitocina durante a sucção, hormônio produzido pela hipófise posterior, que tem a capacidade de contrair as células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles contido. 
A produção do leite logo após o nascimento da criança é controlada principalmente por hormônios e a “descida do leite”, que costuma ocorrer até o terceiro ou quartodia pós-parto, ocorre mesmo se a criança não sugar o seio.
Após a “descida do leite”, inicia-se a fase III da lactogênese, também denominada galactopoiese. Essa fase, que se mantém por toda a lactação, depende principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. Quando, por qualquer motivo, o esvaziamento das mamas é prejudicado, pode haver uma diminuição na produção do leite, por inibição mecânica e química. O leite contém os chamados “peptídeos supressores da lactação”, que são substâncias que inibem a produção do leite. A sua remoção contínua com o esvaziamento da mama garante a reposição total do leite removido.
Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estímulo provocado pela sucção da criança, também é disponibilizada em resposta a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a insegurança e a falta de autoconfiança podem inibir a liberação da ocitocina, prejudicando a saída do leite da mama.
Nos primeiros dias após o parto, a secreção de leite é pequena, menor que 100ml/dia, mas já no quarto dia a nutriz é capaz de produzir, em média, 600ml de leite.
Na amamentação, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a criança mama e da frequência com que mama. Quanto mais volume de leite e mais vezes a criança mamar, maior será a produção de leite. Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em média, 800ml por dia no sexto mês. Em geral, uma nutriz é capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessária para o seu bebê.
3.4 PEGA E POSICIONAMENTO
A adequada atuação do profissional do profissional de saúde de saúde, no sentido de promover, proteger e apoiar a pratica do aleitamento materno, é fundamental, iniciando no período do pré-natal e requer habilidades clinicas e de aconselhamento.
É importante que o profissional tenha competência para comunicar-se de forma eficiente com a mãe que esta amamentando usando técnicas de aconselhamento a seguir:
Manter-se atento aos anseios da mãe
Aceitar as opiniões das mães e respeitar sua forma de falar
Demonstrar entendimento sobre os sentimentos expressados
Evitar termos de julgamento
Reconhecer e elogiar as mães quando estiverem procedendo de forma correta
Usar linguagem simples de fácil entendimento
Evitar excessos de informações, selecionando as mais relevantes.
Para que tenha inicio ao processo da amamentação é preciso observar os seguintes pontos:
A posição deve ser confortável para mãe e bebe.
O bebe deve estar calmo e acordado, caso ainda esteja sonolento colocado sentado de fraudas e acariciar pés e costas, se chorar acalenta-lo no colo antes da mamada.
• Mãe deve estar relaxada.
• O bebe deve ser colocado no peito, não o peito levado a ele.
Figura 1. Posições para amamentar.
Fonte: NOVIS, 2016.
Pega do peito:
Aproveitar reflexo de busca
Não é necessário limpar a aureola, banhos diários e sutiãs limpos bastam
No inicio pode-se massagear as mamas e extrair gostas do leite e passar na aureola deixando-a mais macia.
Abocanhamento:
A criança deve abocanhar o mamilo e parte da aureola para formação de vácuo mantendo o mamilo e a aureola na boca do bebê.
Técnica de amamentação:
Todo o corpo do bebe deve estar encostado ao da mãe, bem apoiado com cabeça e tronco bem alinhados, o rosto do bebe deve ficar de frente para as mamas, a pega esta correta quando observar a boca bem aberta, queixo tocando a mama, lábio inferior voltado para fora, e aparecendo maior parte da aureola acima da boca do bebê.
A pega do peito: a mão da mãe deve formar um C deixando os dedos longe da aureola para que o bebe possa abocanhar. É importante que nas primeiras mamadas o profissional ajude a mãe a encontrar a posição mais confortável, e a primeira deve ser observada até que o bebê termine a mamada.
3.5 INTERCORRÊNCIAS NA AMAMENTAÇÃO
As principais intercorrências mamarias relacionadas a lactação são: bloqueio de ductos, ingurgitamento mamário, fissura, mastite puerperal, e abscesso mamário, torna-se necessário impedir que as dificuldades possam diminuir a confiança da mãe e da sua capacidade de amamentar.
Mamilos planos ou invertidos:
As orientações consistem em estimular informando que o problema deve ser superado à medida que o bebe suga, os mamilos vão se tornando mais adequados a amamentação. Buscar melhor posição para facilitar à pega. Pode-se também utilizar bombas manuais, seringa, compressas frias e/ou toque para ajudar no aumento do bico.
Dor/ traumas nos mamilos, dores no inicio das mamadas é considerado normal, não devendo passar de uma semana. As causas são lesões por pega e posicionamento inadequados. Os traumas mamilares incluem eritema, edema, fissuras, bolhas, marcas e equimose consideradas causas do desmame.
Cuidados: manter os mamilos secos, expondo-os ao ar livre, ou luz solar, trocar forros em caso de vazamento, e não usar produtos que retirem a proteção natural do seio. Amamentação em livre demanda! Caso seja necessário interromper a mamada, introduzir o dedo indicador ou mínimo pela comissura labial da boca do bebê, para a sucção ser interrompida antes da criança ser retirada do seio e evitar uso de protetores de mamilo.
Faz-se necessário corrigir o problema e promover a cicatrização das lesões o mais breve possível. Sugerem-se medidas de conforto para minimizar a dor e o desconforto na derme da mama e aureolas.
Medidas de conforto:
Iniciar a mamada pela mama menos afetada.
Ordenhar um pouco de leite antes da mamada (desencadear o reflexo da ejeção)
Alternar posições para reduzir pressão nos tecidos dolorosos ou machucados.
Analgésico sistêmico via oral (se necessário).
Utilizar protetor de seio entre as mamadas evitando contado da área traumatizada com a roupa. (cada caso deve ser avaliado visando riscos e benefícios).
Passar o próprio leite na área lesada (tratamento úmido).
Ductos lactíferos bloqueados:
Podem estar relacionados ao esvaziamento inadequado de determinada área da mama, sutiãs apertados e cremes nos mamilos podem obstruir os poros de saída do leite, os nódulos são sensíveis e dolorosos com vermelhidão e calor na área envolvida.
O tratamento deve ser feito quanto antes para não evoluir o caso para mastite, consiste em:
Estimular o esvaziamento da mama com mamadas frequentes
Massagens circulares e suaves na região do nódulo antes e durante a mamada.
Compressas mornas e mamadas frequentes em posições diferentes.
Oferecer primeiro a mama afetada com o queixo do bebê direcionado a área afetada para facilitar a descida do leite do local.
OBS: caso a criança não consiga esvaziar a mama por completo deve-se fazer a ordenha manual com a bomba de extração.
Ingurgitamento mamário: 
Ocorre pelo aumento da vascularização da mama, retenção do leite nos alvéolos e edema devido à congestão e obstrução da drenagem do sistema linfático resultando na compressão dos ductos lactíferos dificultando a descida do leite.
Pode-se evitar o ingurgitamento utilizando o sistema de livre demanda logo após o parto, observando a técnica correta e não usando complementos. Se o problema já tiver se instalado deve-se manter a criança sugando e realizar massagens delicadas na mama para fluidificar o leite. Usar compressas frias.
Compressas frias: reduz produção de leite;
Compressas mornas: aumenta o volume do leite;
Mastite:
Processo inflamatório de um mais segmentos da mama pode progredir para infecção bacteriana causada por S. aureus, geralmente são a porta de entrada da bactéria.
Deve ser tratada o mais breve possível (repouso e antibioticoterapia).
A amamentação ocorre normalmente em bebês termo normais, onde se inicia a amamentação na mama não afetada e depois se oferece o seio afetado.
Recomenda-se a retirada manual caso não haja o esvaziamento adequado.
Suporte emocional.
Abscesso mamário: 
Geralmentecausado por mastite inadequadamente tratada, comumente ocorre após a interrupção da amamentação na mama afetada pela mastite, devido o esvaziamento inadequado por ordenha.
Diagnostico: dor intensa, febre, mal-estar, calafrios, áreas de flutuação a palpação, deve-se considerar a galactocele, o fibroadenoma e o carcinoma da mama. Neste caso a amamentação deve ser interrompida na mama afetada até o abcesso ser drenado e a medicação iniciada.
Candidíase (monilíase):
A infecção da mama no puerpério por Candida sp (candidíase ou monilíase) é bastante comum. A infecção pode atingir só a pele do mamilo e da aréola ou comprometer os ductos lactíferos. São fatores predisponentes a umidade e lesão dos mamilos e uso, pela mulher, de antibióticos, contraceptivos orais e esteróides. 
Na maioria das vezes é a criança quem transmite o fungo, mesmo quando a doença não seja aparente.
A infecção por Candida sp costuma manifestar-se por coceira, sensação de queimadura e dor em agulhadas nos mamilos que persiste após as mamadas. A pele dos mamilos e da aréola pode apresentar-se avermelhada, brilhante ou apenas irritada ou com fina descamação; raramente se observam placas esbranquiçadas. Algumas mães queixam-se de ardência e dor em agulhada dentro das mamas. É muito comum a criança apresentar crostas brancas orais, que devem ser distinguidas das crostas de leite (essas últimas são removidas sem machucar a língua ou gengivas).
Uma vez que o fungo cresce em meio úmido, quente e escuro, são medidas preventivas contra a instalação de cândida manter os mamilos secos e arejados e expô-los à luz por alguns minutos ao dia.
Manejo:
Mãe e bebê devem ser tratados simultaneamente, mesmo que a criança não apresente sinais evidentes de candidíase. O tratamento inicialmente é local, com Nistatina, Clotrimazol, Miconazol ou Cetoconazol tópicos por duas semanas. As mulheres podem aplicar o creme após cada mamada e ele não precisa ser removido antes da próxima mamada. Um grande número de espécies de cândida é resistente à nistatina. Violeta de Genciana a 0,5% pode ser usada nos mamilos/aréolas e na boca da criança uma vez por dia por três a quatro dias. Se o tratamento tópico não for efi caz, recomenda-se Cetoconazol 200mg/dia, por 10 a 20 dias.
Bebê que não suga ou tem sucção fraca:
Quando, por alguma razão, o bebê não estiver sugando ou a sucção é ineficaz, e a mãe deseja amamentá-lo, ela deve ser orientada a estimular a sua mama regularmente (no mínimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou por bomba de sucção. Isso garantirá a produção de leite.
Alguns bebês resistem às tentativas de serem amamentados e com frequência não se descobre a causa dessa resistência inicial. Algumas vezes ela pode estar associada ao uso de bicos artificiais ou chupetas ou ainda à presença de dor quando o bebê é posicionado para mamar. O manejo desses casos se restringe a acalmar a mãe e o bebê, suspender o uso de bicos e chupetas quando presentes e insistir nas mamadas por alguns minutos cada vez.
Alguns bebês não conseguem pegar a aréola adequadamente ou não conseguem manter a pega. Isso pode ocorrer porque o bebê não está bem posicionado, não abre a boca sufi cientemente ou está sendo exposto à mamadeira e/ou chupeta. Além disso, o bebê pode não abocanhar adequadamente a mama porque elas estão muito tensas, ingurgitadas, ou os mamilos são invertidos ou muito planos. O manejo vai depender do problema detectado.
Malefícios do uso de chupetas e mamadeiras.
Muitos estudos comprovam que tanto a chupeta quanto a mamadeira possuem malefícios e podem interferir no desenvolvimento correto da criança, levando a alterações no posicionamento dos dentes, desvio do crescimento dos ossos da maxila e mandíbula (mordida aberta, mordida cruzada, inclinação e giroversão de dentes, diastemas, alterações na fonação, na deglutição e na respiração). Quanto mais cedo ocorrer a remoção da chupeta e da mamadeira, maiores as chances dessas alterações regredirem naturalmente, de preferência antes dos 4 anos de idade.
Atualmente, a chupeta tem sido desaconselhada pela possibilidade de interferir negativamente na duração do aleitamento materno, entre outros motivos. Crianças que chupam chupetas, em geral, são amamentadas com menos frequência, o que pode comprometer a produção de leite. Embora não haja dúvidas de que o desmame precoce ocorre com mais frequência entre as crianças que usam chupeta, ainda não são totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos nessa associação. É possível que o uso da chupeta seja um sinal de que a mãe está tendo dificuldades na amamentação ou de que tem menor disponibilidade para amamentar. (VICTORA et al., 1997)
Além de interferir no aleitamento materno, o uso de chupeta está associado a uma maior ocorrência de candidíase oral (sapinho), de otite média e de alterações do palato. A comparação de crânios de pessoas que viveram antes da existência dos bicos de borracha com crânios mais modernos sugere o efeito nocivo dos bicos na formação da cavidade oral. (PALMER, 1998).
Quanto ao uso da mamadeira, quando noturna sem a posterior escovação dental poderá provocar cáries. Essas lesões evoluem rapidamente de manchas brancas para cavidades, até destruírem totalmente os dentes de leite. Por isso se faz necessária uma boa higienização dental logo após a criança tomar a mamadeira, mesmo que ela esteja com muito sono ou sem interesse algum.
Galactocele:
Galactocele é uma formação cística nos ductos mamários contendo líquido leitoso, que no início é fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, que pode ser exteriorizado por meio do mamilo. Acredita-se que a galactocele seja causada por um bloqueio de ducto lactífero. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnóstico é feito por aspiração ou ultrassonografia. O tratamento é feito com aspiração. No entanto, com frequência, a formação cística deve ser extraída cirurgicamente porque o cisto enche novamente após a aspiração.
Reflexo anormal de ejeção do leite:
Algumas mulheres têm o reflexo de ejeção do leite exacerbado, o que pode provocar engasgos na criança. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada até que o fluxo diminua geralmente é suficiente no manejo do problema.
Pouco leite:
A grande maioria das mulheres tem condições biológicas para produzir leite sufi ciente para atender à demanda de seu filho. No entanto, uma queixa comum durante a amamentação é “pouco leite” ou “leite fraco”. Muitas vezes, essa percepção é o reflexo da insegurança materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente o seu bebê. Essa insegurança, com frequência reforçada por pessoas próximas, faz com que o choro do bebê e as mamadas frequentes (que fazem parte do comportamento normal em bebês pequenos) sejam interpretados como sinais de fome. A ansiedade que tal situação gera na mãe e na família pode ser transmitida à criança, que responde com mais choro. A suplementação com outros leites muitas vezes alivia a tensão materna e essa tranquilidade é repassada ao bebê, que passa a chorar menos, vindo a reforçar a idéia de que a criança estava passando fome. Uma vez iniciada a suplementação, a criança passa a sugar menos o peito e, como conseqüência, vai haver menor produção de leite, processo que com freqüência culmina com a interrupção da amamentação. Por isso, a queixa de “pouco leite” ou “leite fraco” deve ser valorizada e adequadamente manejada.
3.6 ORDENHA E ARMAZENAMENTO DE LEITE.
O leite materno é muito rico em nutrientes, constituindo por isso um ambiente perfeito para proliferação de microrganismos; faz-se necessário, portanto, um cuidado especial com a ordenha e o armazenamento do leite. A ordenha refere-se à extração da secreção lática da nutriz.
Orientações sobre como realizar a ordenha:
Massagear a mama com a ponta dos dedos, direcionando os movimento da parte escura (aréola) para o corpo;
Colocar o polegar acima da linha em que termina a aréola;
Firmar os dedos e empurrar para trás em direção ao corpo;
Apertar o polegar contra os outros dedos até sairleite;
Desprezar os primeiros jatos ou gotas;
Colher o leite em um frasco, colocado abaixo da aréola;
Após terminar a coleta, tampa o frasco.
Orientações sobre como guardar o leite coletado:
Anotar na tampa do frasco a data e a hora em que a primeira coleta de leite foi realizada. Se o frasco não tiver ficado cheio, pode-se completa-lo em outro momento;
Colocar o leite recém ordenhado sobre aquele que já estava congelado até faltarem cerca de 2 a 3 cm para encher o frasco;
Guardar imediatamente o frasco do freezer ou congelador.
O frasco com leite congelado deverá ser transportado adequadamente para o banco de leite humano.
Orientações sobre o preparo do frasco para guardar o leite:
Lavar um frasco de vidro com tampa de plástico (do tipo maionese ou café solúvel), retirando o rótulo e o papel de dentro da tampa;
Ferver o vidro e tampa por 15 minutos.
Escorra-os, com a abertura voltada para baixo, sobre um pano limpo, até secar;
Feche o frasco sem tocar com a mão na parte interna da tampa.
Orientações sobre armazenamento e validade do leite humano:
O leite humano deve ser estocado em freezer ou congelador a uma temperatura máxima de -3° C;
Após a ordenha, o leite humano cru tem validade de até 2 horas à temperatura ambiente;
O leite humano ordenhado cru tem validade no freezer ou no congelador de até 15 dias; após degelo, deverá ser consumido em 12 horas;
O leite humano pasteurizado pode ser estocado por um período máximo de seis meses e após degelo, deverá ser consumido em 24 horas. 
Para consumir o leite humano cru ou pasteurizado:
Descongelar (ferver a água; desligar o fogo; colocar o vidro de leite em banho-maria; descongelar o leite; deixar “pedra” de leite congelado de + 3cm; retirar o frasco do banho-maria).
Homogeneizar (balançando o vidro vagarosamente até que o leite esteja uniforme e a “pedra” de leite tenha descongelado por completo fora do banho-maria).
Retirar a quantidade necessária para consumo; aquecer essa porção em banho-maria.
Guardar o restante (não poderá ter ter tido contato com a boca da criança) em geladeira por no máximo 24 horas (leite pasteurizado) e 12 horas (leite cru) (não usar a porta da geladeira).
Não congelar novamente;
Oferecer o leite em copo ou às colheradas.
ALIMENTAÇÃO INFANTIL
Os primeiros anos de vida de uma criança, especialmente os dois primeiros, são caracterizados por crescimento acelerado e enormes aquisições no processo de desenvolvimento, incluindo habilidades para receber, mastigar e digerir outros alimentos, além do leite materno, e no autocontrole do processo de ingestão de alimentos, para atingir o padrão alimentar cultural do adulto.
De acordo com a OMS de 0 a 6 meses devem receber aleitamento materno exclusivo e, a partir de então, receber alimentação complementar adequada associada ao leite materno, estendido até 2 anos (EUCLYDES, 2005; OMS, 2000; SBP, 2006; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A amamentação deve ser iniciada sob esquema de livre demanda, imediatamente após o parto, sem horários pré-fixados, estando a mãe em boas condições e o recém-nascido com manifestação ativa de sucção e choro.
A introdução de líquidos (água e chás) deve ser evitada, pois há indícios de o seu uso está associado ao desmame precoce. Em casos excepcionais, quando indicados, tais líquidos deverão ser oferecidos de colher ou com conta-gotas, respeitando o grau de desenvolvimento neuropsicomotor que a criança apresenta.
Nos casos que demandam introdução mais precoce de alimentos não-lácteos, a criança deverá recebe-los sem prejuízo à quantidade de leite materno ingerido, de forma a completa-lo e não substitui-lo.
Situações de Interrupção da amamentação
Mãe infectadas pelo HIV
Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2;
Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação;
Criança portadora de galactorreia.
Substitutos: Formulas infantis (NAN, Aptamil, entre outros)
Interrupção temporária:
Infecção hepática;
Varicela:
Doença de Chagas;
Abcesso mamário deve ser mantida na mama saudável;
Consumo de drogas em abuso: recomenda-se interrupção temporária do aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado.
4.1 ALIMENTAÇÃO PARA CRIANÇAS NÃO AMAMENTADAS
Quando o desmame não pôde ser revertido após orientações e acompanhamento dos profissionais ou em situações em que a mãe não está recomendada a amamentar, como no caso da mãe soropositiva para o vírus HIV e HTLV-1 e HTLV-2, a melhor opção para crianças totalmente desmamadas com idade inferior a 4 meses é a alimentação láctea, por meio da oferta de leite humano pasteurizado proveniente de Banco de Leite Humano, quando disponível. O uso de leite de vaca e/ou fórmula infantil deve ser avaliado pelo profissional de saúde.
É conveniente evitar o leite de vaca não modificado no primeiro ano de vida em razão do pobre teor e baixa disponibilidade de ferro, o que pode predispor anemia, e pelo risco maior de desenvolvimento de alergia alimentar, distúrbios hidroeletrolíticos e predisposição futura para excesso de peso e suas complicações. Após os 4 meses de idade, as crianças desmamadas devem receber outros alimentos segundo o esquema abaixo:
Quadro 11. Esquema alimentar para crianças menores de dois anos não amamentadas.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006.
FORMULAS INFANTIS
São raras as situações em que o aleitamento materno não é indicado, devendo ser substituído pelo aleitamento artificial. São exemplos destes casos as infecções maternas com agentes de alta patogenicidade ou que exijam o uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação (ACCIOLY et al, 2005).
As fórmulas infantis mais utilizadas no mercado têm como matéria-prima básica o leite de vaca, que não é apropriado para a alimentação do recém-nascido, necessitando de uma série de adaptações para se tornar mais digerível e absorvível. As principais modificações que podem ser feitas incluem a redução do teor de proteínas e eletrólitos, substituição de parte dos lipídios por óleo vegetal, adição de outros carboidratos como a maltodextrina e sacarose e adição de vitaminas e minerais (ACCIOLY et al, 2005).
Fórmulas infantis de partida:
É o produto, em forma líquida ou pó utilizado sob prescrição, especialmente fabricado para satisfazer, por si só, as necessidades nutricionais dos lactentes sadios durante os primeiros meses de vida (ANVISA, 2011).
Fórmulas infantis de seguimento:
São produtos destinados a lactentes sadios a partir do sexto mês de vida até doze meses de idade incompletos (ANVISA, 2011)
As fórmulas de partida e de seguimento são preparadas pela diluição do leite de vaca desnatado, para diminuir o alto conteúdo proteíco, ajustando a quantidade de minerais e adicionando óleos vegetais e carboidratos (GURMINI e VIEIRA, 2002). O quadro abaixo apresenta as quantidades de cada nutriente para as fórmulas de partida e seguimento, de acordo com a legislação vigente.
Fórmulas infantis destinadas a necessidades dietoterápicas específicas:
São as fórmulas destinadas a atender, quando necessário, as necessidades nutricionais de lactentes decorrentes de alterações fisiológicas e/ou doenças temporárias ou permanentes e/ou para redução de risco de alergias em indivíduos predispostos (ANVISA, 2011).
Fórmulas anti-regurgitamento:
O refluxo gastroesofágico é o fluxo retrógrado e repetido de conteúdo gástrico para o esôfago, frequente em crianças, na maioria das vezes de evolução benigna e caracterizado pela presença de regurgitações (PENNA, 2003). 
Inicialmente o tratamento deve ser realizado sem medicamentos, pois a maioria das crianças tende a melhorar espontaneamente, sendo recomendado apenas o decúbito dorsal ou lateral e adequação da dieta (PENNA, 2003). 
As fórmulas para esses casos usualmente incluem o amido em sua composição, o que proporciona maior espessamento quando em contato com o suco gástrico e, consequentemente, menor risco de regurgitação (ACCIOLY et al, 2005). Há predomínio de caseína devido ao seu efeito tampão sobre a acidez gástrica. O conteúdo de lipídios é menor, para assim aumentar o esvaziamentogástrico (ARTAZCOZ, 2007).
Fórmulas para prematuros:
Os prematuros apresentam uma deficiência relativa de lactase e por essa razão, o carboidrato das fórmulas é uma mistura de lactose e polímeros de glicose. Estes polímeros permitem um rápido esvaziamento gástrico, diminuindo a estase gástrica, e o risco de enterocolite necrotizante, pois possuem uma carga osmótica mais baixa (ARTAZCOZ, 2007 e GURMINI e VIEIRA, 2002).
Os prematuros apresentam uma limitada capacidade de digestão e absorção de gorduras, o que se deve à baixa atividade da lípase pancreática e principalmente, a uma deficiência de sais biliares, levando a formação inadequada de micelas com reduzida solubilização de triglicérides da dieta. Os triglicerídeos de cadeia média (TCM) são melhores absorvidos, possivelmente porque sua digestão e absorção não dependem da concentração luminal dos sais biliares, penetrando diretamente na circulação portal (GURMINI e VIEIRA, 2002).
Os aminoácidos taurina, histidina, tirosina e cistina também devem ser considerados essenciais aos recém-nascidos prematuros, além dos aminoácidos considerados essenciais ao ser humano. A capacidade do prematuro em sintetizar a carnitina é menor, sendo necessária sua suplementação nas fórmulas (GURMINI e VIEIRA, 2002). Deve haver uma maior concentração de cálcio e fósforo para a mineralização óssea (ARTAZCOZ, 2007).
Fórmulas derivadas da soja:
São indicadas em casos de deficiência primária de lactase, galactosemia, alergia a proteína do leite de vaca (GURMINI e VIEIRA, 2002), além de lactentes de famílias vegetarianas em que não se deseja o consumo de proteína animal (ARTAZCOZ, 2007).
A alergia alimentar é resultante de uma resposta imune exarcebada devido a exposição de um individuo às proteínas alimentares (ACCIOLY et al, 2002).
Apresentam composição semelhante às demais fórmulas, exceto pelo carboidrato e proteína. São compostas de proteína de soja refinada e aquecida para melhorar a digestibilidade proteica e a biodisponibilidade mineral. O zinco, magnésio, ferro e cobre apresentam uma absorção menor que a do leite materno e o de fórmulas com leite de vaca, possivelmente relacionado à presença de fitatos (GURMINI e VIEIRA, 2002; ARTAZCOZ, 2007).
Fórmulas sem lactose:
A lactose é o principal carboidrato do leite e requer a enzima lactase para ser decomposto em galactose e glicose. Nesses leites, geralmente há a substituição da lactose por hidrato de carbono, geralmente dextrinomaltose (ARTAZCOZ, 2007)
São fórmulas indicadas para lactentes afetados por má absorção de lactose, desnutrição grave, deficiência primária de lactase, lesão da mucosa intestinal na diarréia persistente ou crônica, levando a deficiência secundária de lactase (GURMINI e VIEIRA, 2002).
Hidrolisados proteicos:
São fórmulas nutricionalmente completas, semi-elementares, hipoalergênicas, nas quais a proteína se encontra hidrolisada em pequenos peptídeos e aminoácidos livres. Atualmente, estão disponíveis no mercado nacional hidrolisados de caseína, de proteínas do soro do leite e de proteínas da soja e colágeno. 
Na dependência do fabricante, fornecem de 68 a 75 kcal e de 1,9 a 2,5 g de proteína em cada 100 mL. São adicionadas de vitaminas, minerais e elementos–traço. Suas fontes de gordura são mistura de óleos vegetais e TCM, nunca em concentrações maiores de 50% para garantir a oferta de ácidos graxos essenciais. As fontes de carboidratos são a dextrino-maltose e o amido.
Estão indicados nos casos de alergia simultânea à proteína do leite de vaca e da soja, nas condições clínicas associadas às síndromes disarbsortivas graves, na presença de hipoalbuminemia, na transição de nutrição parenteral total para nutrição enteral e na realimentação de pacientes críticos por promoverem uma diminuição do gasto energético com o processo digestivo-absortivo (LOPES e CAMPOS, 2007).
Quadro 10. Volume e número de refeições lácteas por faixa etária no primeiro ano de vida.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006.
Cálculo da dieta do lactente, caso: utilização de fórmulas infantis industrializadas:
1º passo: Determinação das necessidades (cálculo do VET);
2º passo: Escolha da Fórmula (NAN, Nestogeno, etc.);
3º passo: Determinação do aporte calórico da fórmula em 100mL (kcal);
4º passo: Determinação da capacidade gástrica da criança / volume da mamada:
Capacidade Gástrica: 25 a 30 mL/kg/mamada.
Determinação de EER para crianças:
0 a 3 meses= (89x peso [kg]- 100)+175kcal
4 a 6 meses = (89x peso [kg]- 100)+56kcal
7 a 12 meses= (89x peso [kg]- 100)+22kcal
13 a 36 meses= (89x peso [kg]- 100)+20kcal
OBS: Optar por um valor que seja múltiplo da reconstituição para cada medida, ou seja, múltiplo de 30.
Lembrete: 1 medida/ 30 mL de água.
Exemplo: lactente 45 dias; peso 4,1 kg
4,1 kg x 25mL = 102mL/mamada
4,1 kg x 30mL = 123mL/mamada
Valor múltiplo de 30 dentro da faixa calculada = 120mL/mamada.
5º Passo: Cálculo do valor energético da mamadeira:
Aporte da fórmula: NAN pró 67kcal/100mL Volume/mamada = 120 Ml 
100 mL----------67kcal 
120mL-----------x 
Aporte: 80,4 kcal 
Portanto, em 120 mL o aporte fornecido será 80,4kcal.
6º Passo: Obtenção do número de mamadeiras/dia:
Exemplo: (anterior 01) 
Aporte da fórmula: 80,4kcal 
VET: 439,9 = 440kcal 
Nº mamadeiras/dia = VET = ÷ Aporte calórico/mamada 
Nº de mamadeiras/dia = 440 Kcal/dia ÷ 80,4kcal 
Nº de mamadeiras = 5,5 ≅ 6 mamadeiras/dia 
Conclusão: 6 mamadeiras/dia, com 120 mL e utilizando 4 medidas do pó da fórmula. 
1md ---------30 mL 
x------------120 
x = 4 medidas
4.4 SITUAÇÕES DE BAIXA RENDA.
Quadro 11. Para casos de situações de baixa renda.
Cálculo da dieta do lactente, caso: utilização de fórmulas caseiras:
1º passo: Determinação das necessidades energéticas (Cálculo do VET);
2º passo: Determinação da capacidade Gástrica/ volume de mamada;
3º passo: Verificar a fórmula a ser utilizada em razão da idade:
LEITE FLUIDO
Exemplo: Lactente 45 dias; peso 4,1 kg
OBS: OLHAR O QUADRO
3% de açúcar
5% de farinha
Leite fluído a 2/3 (2 partes de leite para 1 de água).
4º passo: Cálculo da composição 
Exemplo: Lactente 45 dias; peso 4,1 kg 
Leite fluído integral = 40 mL x 2 = 80 mL (2/3) 
Água = 40 mL
Aporte de leite (TACO) 66 kcal/100mL (pesquisar em tabelas) 
100mL----------66kcal 
80mL-----------x 
X= 53kcal
5º passo: cálculo da composição 
3% de açúcar 
120mL---------100% 
x------------3% 
x= 3,6g 
Quantidade de açúcar 3,6g
Aporte do açúcar (TACO) 394kcal/100g (pesquisar em tabelas) 
100mL--------394kcal 
3,6------------x 
X= 14,2 kcal
5% farinha 
120mL-------100% 
x-------------5% 
x= 6gQuantidade de farinha: 6g
Aporte de farinha (TACO) 364 kcal/100g (pesquisa em tabelas) 
100mL-------364kcal 
6g------------x 
X= 22kcal 
Aporte ou composição Total da mamadeira = 
53kcal + 14,2kcal + 22kcal = 89kcal/mamadeira
6º passo: Obtenção nº de mamadeiras 
Exemplo: 
VET: 439,9 = 440/dia 
Nº de mamadeiras/dia = 440 kcal/dia ÷ 89kcal 
Nº de mamadeiras/dia = 4,9 ou 5 mamadeiras/dia 
Conclusão: 5 mamadeiras, com 120 mL, e utilizando 4 medidas do pó da fórmula.
LEITE EM PÓ 
4º passo: Verificar a formula a ser utilizada em razão da idade. 
Exemplo: Lactente 45 dias, peso 4,1 
3% de açúcar 
5% de farinha 
Leite em pó a 8,5% 
Água= volume total da mamadeira = 120mL
5º passo: calculo da composição 
Exemplo: Lactente 45 dias; peso 4,1kg 
8,5% leite em pó 
120mL---------100% 
X---------------8,5% 
Leite em pó= 10,2g
Água= volume total da mamadeira = 120mL 
Aporte do leite em pó (TACO) 511kcal/100mL (pesquisar em tabelas) 
100mL------------511kcal 
10,2mL------------x 
X= 52kcal
6º passo: Cálculo da composição 
3% de açúcar 
120mL-----------100% 
x----------------3% 
x= 3,6 
Quantidade de açúcar: 3,6g 
Aporte do açúcar (TACO) 394kcal/100g (pesquisar em tabelas) 
100mL------394kcal 
3,6-----------x 
x= 14,2kcal 
5% Farinha 
120mL----------100% 
x----------------5% 
x= 6g 
Quantidade de farinha: 6g 
Aporte de farinha (TACO) 364kcal/100 (pesquisar em tabela) 
100mL------------364kcal6-----------------x 
x= 22kcal 
Aporte ou composição Total da mamadeira= 52kcal + 14,2kcal + 22kcal = 88kcal/mamadeira 
7º passo: Obtenção do número de mamadeiras/dia 
Exemplo: VET: 439,9 = 440kcal/dia 
Nº de mamadeiras/dia= 440kcal/dia ÷ 88kcal 
Nº de mamadeiras/dia = 5 mamadeiras/dia 
Conclusão: 5 mamadeiras/dia, com 120 mL fornecendo 88kcal/mamadeira.
4.4 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR.
A introdução de alimentos na dieta da criança após os seis meses de idade deve complementar as numerosas qualidades e funções do leite materno, que deve ser mantido preferencialmente até os dois anos de vida ou mais. Além de suprir as necessidades nutricionais, a partir dos seis meses a introdução da alimentação complementar aproxima progressivamente a criança aos hábitos alimentares de quem cuida dela e exige todo um esforço adaptativo a uma nova fase do ciclo de vida, na qual lhe são apresentados novos sabores, cores, aromas, texturas e saberes.
Considera-se atualmente que o período ideal para a introdução de outros alimentos complementares é após o sexto mês de vida, já que antes desse período o leite materno é capaz de suprir todas as necessidades nutricionais da criança. Além disso, no sexto mês de vida a criança já tem desenvolvidos os reflexos necessários para a deglutição, como o reflexo lingual, já manifesta excitação à visão do alimento, já sustenta a cabeça, facilitando a alimentação oferecida por colher, e tem-se o início da erupção dos primeiros dentes, o que facilita na mastigação. A partir do sexto mês a criança desenvolve ainda mais o paladar e, consequentemente, começa a estabelecer preferências alimentares, processo que a acompanha até a vida adulta (BIRCH, 1997).
A alimentação complementar deve prover suficientes quantidades de água, energia, proteínas, gorduras, vitaminas e minerais, por meio de alimentos seguros, culturalmente aceitos, economicamente acessíveis e que sejam agradáveis à criança.
Em geral as crianças tendem a rejeitar alimentos que não lhe são familiares (BIRCH, 1997) e esse tipo de comportamento manifesta-se precocemente. Porém, com exposições frequentes, os alimentos novos passam a ser aceitos, podendo ser incorporados à dieta da criança (ROZIN, 1977; BIRCH; MARLIN, 1982; BIRCH, 1997). Em média são necessárias de oito a dez exposições a um novo alimento para que ele seja aceito pela criança. Muitos pais, talvez por falta de informação, não entendem esse comportamento como sendo normal e interpretam a rejeição inicial pelo alimento como uma aversão permanente, desistindo de oferecê-lo à criança. Apesar de a aversão ao alimento poder ser um motivo de frustração entre os pais, ela não se constitui em rejeição permanente.
Escolha dos alimentos:
A seleção dos alimentos complementares deve respeitar os hábitos alimentares da família, incentivando e valorizando a aquisição de gêneros alimentícios regionais;
A partir dos 6 meses, além do aleitamento materno deverão ser introduzidas papa salgada e papa de fruta;
Papa, nesse caso, é o alimento machucado, com consistência bem amolecida, sem a inclusão de leite, açúcar ou sal.
A papa salgada deve conter um alimento de cada grupo: hortaliças (legumes e/ou verduras, cereal ou tubérculo, leguminosas, proteína animal (carne ou vísceras ou ovo interior, exceto leite e derivados);
A papa de fruta pode conter todos os tipos de frutas. Lembre-se que a oferta individual dos alimentos deve ser priorizada, para incentivar o conhecimento dos diversos sabores.
Como preparar a papa salgada:
A primeira papa salgada deve ser preparada sem sal e deve ser oferecida no almoço;
O cozimento deve ser feito em pouca água. Em seguida, deve ser amassada com garfo e colher (evite liquidificador ou peneirar);
Pode-se oferecer carne picada ou desfiada, respeitando-se a capacidade de mastigação, sem esquecer que, mesmo sem dentes, a criança tem capacidade de amassar os alimentos com a gengiva;
O ovo pode ser oferecido desde os 6 meses, mas tem baixa biodisponibilidade de ferro.
Frequência e quantidade das preparações:
Aos 6 meses devem ser oferecidas três refeições por dia, sendo duas papas de fruta e uma salgada – esta, preferencialmente no almoço ou no jantar. Inicie com 2 a 3 colheres de sopa e aumente o volume conforme a aceitação;
Aos 7 meses aumenta-se uma papa salgada e a quantidade corresponde a 2/3 de uma xícara, ou aproximadamente 180g;
Aos 12 meses a criança faz as três refeições principais (desjejum, almoço e jantar) e dois lanches, atingindo em média 250g ou uma xícara;
Deve-se considerar que cada criança apresenta características próprias, e é importante respeitar a aceitação de cada uma, desde que não comprometa o crescimento e o desenvolvimento;
É importante observar e respeitar os sinais de fome e saciedade da criança. Sendo assim, grandes refeições estão associadas a longos intervalos e vice-versa. Por isso, um intervalo de 2 a 3 horas entre as refeições ode garantir o consumo de quantidade suficiente de comida.
Quadro 12. Frequência e horário para introdução dos alimentos complementares por faixa etária.
	Horário
	Até o 6 meses
	Após 6 meses
	Após 7 meses
	Após 12 meses
	Manhã
	
Leite materno (sem água, chás ou outros alimentos).
	Leite materno
	Leite materno
	Leite materno + fruta ou cereal ou tubérculo
	Lanche
	
	Papa de fruta
	Papa de fruta
	Fruta
	Almoço
	
	Papa salgada
	Papa salgada
	Refeição da família
	Lanche
	
	Papa de fruta
	Papa de fruta
	Fruta ou pão ou tubérculo ou cereal
	Jantar
	
	Leite materno
	Papa salgada
	Refeição da família
	Noite
	
	Leite materno
	Leite materno
	Leite materno
Fonte: Adaptado do Ministério da Saúde.
Oferta de líquidos:
Nos intervalos das refeições é importante oferecer água;
Utilize água potável (fervida e filtrada) no preparo das refeições.
Não ofereça café, chá ou outros líquidos não nutritivos.
Ofereça pequena quantidade de suco e aumente gradativamente, devido a seu baixo conteúdo calórico e proteico;
Prepare os sucos com frutas da época; não há restrição de frutas;
Ofereça sucos após as refeições principais (não substitua refeições).
4.5 ALIMENTAÇÃO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR
Alimentação pré-escolar:
A fase pré-escolar, entre dois anos e seis anos incompletos, caracteriza-se por estabilização do crescimento estrutural e do ganho de peso. Assim, nessa etapa do desenvolvimento infantil, há uma menor necessidade de ingestão energética quando comparada ao período de zero a dois anos e a fase escolar. A criança desenvolve ainda mais a capacidade de selecionar os alimentos a partir de sabores, cores, experiências sensoriais e texturas, sendo que essas escolhas irão influenciar o padrão alimentar futuro.
Nessa faixa etária, as escolhas alimentares da criança sofrem intensas influências dos hábitos alimentares da família. A formação da preferência da criança pode, então, decorrer da observação e imitação dos alimentos escolhidos por familiares ou outras pessoas e crianças que convivem em seu ambiente.
As crianças dessa faixa etária podem apresentar uma relutância em consumir alimentos novos prontamente (neofobia). Para que esse comportamento se modifique, é necessário que a criança prove o alimento de oito a dez vezes – em diferentes momentos e diversos tipos de preparação – mesmo que em quantidades mínimas. Somente dessa forma ela conhecerá o sabor do alimento e estabelecerá, assim, seu padrão de aceitação.
Orientações nutricionais:
Intervalo de 2 a 3h entre a ingestão de qualquer alimento e as principais refeições;
Volume pequeno de alimentos na refeição
Fracionamento da dieta: 6 refeições diárias, incluindo os lanches. Biscoitos e guloseimas devem ser contemplado nos lanches;
Se houver recusa da refeição principal, não substituir por leite ou outros produtos lácteos. Oferecer mais tarde;
Manter verduras e legumes nas refeições mesmo que as crianças não os aceite, mas sem obrigatoriedade do consumo e sem comentários caso sobre no prato;
Servir as refeições sem a presença de suco, refrigerantes ou líquidos açucarados.