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Responsabilidade Civil 7.1 Exercícios
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1a Questão A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Com relação ao plano-referência de assistência à saúde, previsto no art. 10 da Lei 9656/98, assinale a única opção que apresenta uma exigência mínima: Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados Cobertura de internações hospitalares com limitação de prazo, quando incluir internação hospitalar Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, quando incluir atendimento ambulatorial Cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental Cobertura para inseminação artificial Explicação: Art. 10 e incisos c/c art. 12, incisos e alíneas da Lei 9656/98 2a Questão (OAB Nacional 2007.III) No que concerne ao ato ilícito à responsabilidade civil, assinale a opção correta. Os atos praticados em legítima defesa, no exercício regular de um direito ou em estado de necessidade, que provoquem danos morais ou materiais a outrem, embora sejam considerados atos ilícitos, exoneram o causador do dano da responsabilidade pela reparação do prejuízo A concorrência de culpas do agente causador do dano e da vítima por acidente de trânsito, por exemplo, no caso de colisão de veículos, acarreta a compensação dos danos, devendo cada parte suportar os prejuízos sofridos A responsabilidade por ato de terceiro é objetiva e permite estender a obrigação de reparar o dano a pessoa diversa daquela que praticou a conduta danosa, desde que exista uma relação jurídica entre o causador do dano e o responsável pela indenização Quando inúmeras e sucessivas causas contribuem para a produção do evento danoso, todas essas causas são consideradas como adequadas a produzir o acidente e a gerar a responsabilidade solidária para aqueles que o provocaram. Nessa situação, cabe à vítima escolher a quem imputar o dever de reparar Explicação: A responsabilidade por atos de terceiro é de natureza objetiva, pois ela nasce da existência de uma relação entre o autor do dano e quem deve pagar por este. A ação e a responsabilidade do autor do dano será verificada de forma subjetiva, possibilitando as excludentes e aproveitando estas excludentes ao terceiro que deve pagar. Contudo, após a verificação da responsabilidade do autor do dano, o dever do responsável de pagar é de natureza objetiva, não podendo ele alegar as excludentes de responsabilização. Nesta situação então é verificada a responsabiliade em duas etapas diversas e complementares entre sí. 3a Questão (Prova: VUNESP- 2012 - DPE-MS - Defensor Público/ adaptada) - Havendo contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares com plano de saúde, com a utilização de rede credenciada, indique a extensão da responsabilidade da operadora, por danos causados ao beneficiário, em razão do erro cometido pelo médico conveniado ao plano: Não há responsabilidade, uma vez que o médico é um profissional autônomo, que responde objetivamente pelos danos causados aos pacientes além da solidariedade do Hospital. Não há responsabilidade, uma vez que o médico é um profissional autônomo, que responde subjetivamente pelos danos causados aos pacientes. Não há responsabilidade, pois o beneficiário tem a livre escolha dos profissionais credenciados. Há responsabilidade solidária, por ser o plano de saúde fornecedor de serviço, respondendo pelos defeitos da prestação. Não há responsabilidade em razão da natureza do negócio jurídico entabulado entre o plano e o beneficiário. Explicação: A responsabilidade da operadora do plano de saúde não será decorrente de uma única responsabilidade, mas sim de várias situações fáticas que ensejam dano ao beneficiário, que deverá ser devidamente reparado pela operadora. O Conselho da Justiça Federal, que por meio do seu Centro de Estudos Judiciários ¿ CEJ, aprovou o enunciado nº 552 na Jornada de Direito Civil VI, que é nesse exato sentido: ¿Enunciado 552 ¿ Artigo: 786, caput, do Código Civil:Constituem danos reflexos reparáveis as despesas suportadas pela operadora de plano de saúde decorrentes de complicações de procedimentos por ela não cobertos.¿ Para efeitos de complementação da presente exposição, trazemos à baila o julgado 2006/0063448-5, do Colendo Superior Tribunal de Justiça 4a Questão (XIX Exame Unificado - Prova aplicada em 03/04/2016/adaptada) - Amadeu, aposentado, aderiu ao plano de saúde coletivo ofertado pelo sindicato ao qual esteve vinculado por força de sua atividade laborativa por mais de 30 anos. Ao completar 60- anos, o valor da mensalidade sofreu aumento significativo (cerca de 400%), o que foi questionado por Amadeu, a quem os funcionários do sindicato explicaram que o aumento decorreu da mudança de faixa etária do aposentado. A respeito do tema, assinale a afirmativa correta. O aumento do preço é abusivo, mas o microssistema consumerista não deve ser utilizado na hipótese, sob pena de incorrer em colisão de normas, uma vez que o Estatuto do Idoso estabelece a disciplina aplicável às relações jurídicas que envolvam pessoa idosa.. O aumento do preço é legítimo, tendo em vista que o idoso faz maior uso dos serviços cobertos e o equilíbrio contratual exige que não haja onerosidade excessiva para qualquer das partes, não se aplicando o CDC à hipótese, por se tratar de contrato de plano de saúde coletivo envolvendo pessoas idosas O aumento do preço é abusivo, mas o microssistema consumerista e a lei civil vigente devem ser utilizados na hipótese, sob pena de incorrer em colisão de normas, uma vez que o Estatuto do Idoso estabelece a disciplina aplicável às relações jurídicas que envolvam pessoa idosa,como cláusula geral. O aumento do preço é abusivo e a norma consumerista deve ser aplicada ao caso, mesmo em se tratando de plano de saúde coletivo e, principalmente, que envolva interessado com amparo legal no Estatuto do Idoso. O aumento do valor da mensalidade é legítimo, uma vez que a majoração de preço é natural e periodicamente aplicada aos contratos de trato continuado, motivo pelo qual o CDC autoriza que o critério faixa etária sirva como parâmetro para os reajustes . Explicação: Para o Estatuto, é considerado idoso aquele que tem 60 anos ou mais. Dentre as suas medidas protetivas está a vedação de práticas discriminatórias a idosos nos planos de saúde. Assim determina o artigo 15, § 3º: ¿É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade¿. O reajuste por mudança de faixa etária é o aumento imposto ao consumidor de plano de saúde com base na variação de sua idade. A Lei de Planos de Saúde ¿ Lei nº 9.656/98, em seu artigo art. 15, previu a possibilidade das operadoras efetuarem este reajuste, desde que o contrato preveja as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas. Mas também fez uma única ressalva: proíbe tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos. 5a Questão Paulo contratou com a empresa de Plano de Saúde VIVA JÁ S/A um plano de saúde. Contudo, no momento da assinatura do contrato o mesmo negou a informação de uma doença preexistente que expressamente o plano não iria cobrir. Momentos após a feitura do contrato, Paulo necessitou de um procedimento médico por conta da doença preexistente que possui o que foi negado pelo Plano. Diante da situação hipotética narrada, assinale a opção correta: Há que se falar em responsabilidade civil por parte da empresa de plano de saúde, podendo esta, entretanto, ingressar com ação regressiva em face de Paulo O hospital responsável pelo tratamento de Paulo poderá ser civilmente responsabilizado, ainda que a empresa de plano de saúde negou cobrir o tratamento Ainda que tenha omitido informações, deveria a empresa de plano de saúde cobrir as despesas médica e após cobrar de Paulo Tanto o Hospital quanto a empresa VIVA JÁ serão solidariamente responsáveis pelos danos morais e/ou materiais experimentados por Paulo, uma vez que a vida é um bem maior, protegido constitucionalmente Paulo agiu com má-fé, desta forma não há que se falar em responsabilidade civil por conta da empresa de plano de saúde, conforme pacificado na jurisprudência; Explicação: Com base na pacífica jurisprudência a má-fé, caracterizada por omissão de informações, não geram o dever de indenizar 6a Questão Se um plano de saúde colocar à venda um novo plano de saúde que inclue um tratamento novo desenvolvido pela empresa, que promete emagrecimento instantâneo e cura para a diabetes. Indaga-se caso esse produto ainda estiver em teste, ter-se-á, qual forma de responsabilidade no caso de dano ao paciente? responsabilidade objetiva fundada na teoria das causas diretas e imediatas responsabilidade subjetiva fundada na teoria da causalidade adequada responsabilidade subjetiva fundada na teoria risco-proveito. responsabilidade objetiva fundada na teoria da causalidade adequada responsabilidade objetiva fundada na teoria risco-proveito. Explicação: responsabilidade objetiva fundada na teoria risco-proveito, pois não há a necessidade de comprovação de culpa e eles são responsáveis por eventuais danos, uma vez que lucram com os produtos desevolvidos, e esta responsabilidade visa equilibrar o risco e o lucro no mercado 7a Questão Em janeiro de 2018 Anna Maria Silva e Silva compareceu a um hospital credenciado a seu plano de saúde Vida Saudável para a realização de uma consulta previamente agendada com o médico cardiologista Rodolfo Coração. Ocorre que a consulta não foi permitida por falta de autorização do referido plano de saúde. Em razão desta conduta e do não atendimento, Anna não teve o devido acompanhamento de sua cardiopatia e veio a sofrer um infarto ficando impedida de trabalhar por 55 dias. Diante disso indaga-se se há dever de inedenizar por parte do plano de saúde e qual a indenização que deve ser prestada. Não há o dever de indenizar uma vez que não há nexo de causalidade há o dever de indenizar por dano material, incluindo o que gastou no tratamento e o que deixou de auferir como renda devido ao tempo que não pode trabalhar Há o dever de indenizar mas a indenização se dará apenas por dano moral, situação vexatória de não ser atendida Não há o dever de indenizar pois não há dano Há o dever de indenizar, desde que se demonstre que a cardiopatia não era anterior a consulta Explicação: Na presente questão há o dever de indenizar posto que o não autorização de atendimento imotivado por parte do plano de saúde fez com que as condições de saúde da paciente não fosse acompanhada e com isso houveso um agravamento da mesma com a consequente necessidade desta gastar com o tratamento do infarto e deixasse de tabalhar por diversos dias diminuindo sua renda 8a Questão (CESGRANRIO/Petrobras 2017) - Ao requerer autorização de funcionamento junto ao órgão competente, uma determinada operadora de planos privados de assistência à saúde omitiu-se em informar a descrição pormenorizada de suas instalações, os equipamentos destinados à prestação de serviços e a especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, inclusive com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria. Assim sendo, e de acordo com a Lei no 9.656/1998 e posteriores alterações, fica a referida operadora: impedida de proceder a atendimentos emergenciais. autorizada a funcionar parcialmente, até que complemente o restante da documentação. autorizada a funcionar, desde que apresente a documentação pendente no prazo de 15 dias. impedida de proceder a internações e cirurgias eletivas. impedida de funcionar até que apresente a documentação pendente, no prazo estabelecido pela autoridade competente. Explicação: No caso de empresas que pretendem ingressar no setor de saúde suplementar, primeiro deve-se solicitar o Registro de Operadora (1ª etapa) e após a concessão deste Registro, apresentar o pedido de registro de produto(s) (2ª etapa). Após a concessão do registro de operadora, a empresa deve enviar uma correspondência para a Diretoria de Desenvolvimento Setorial ¿ DIDES solicitando a concessão de senha ¿TXT¿ que permitirá o acesso aos aplicativos da ANS e assim solicitar o registro de produto(s). As operadoras que possuem registro provisório junto à ANS, podem solicitar o registro de operadora e o registro de produto(s) simultaneamente. Na conferência da documentação enviada pela empresa, a ANS verifica se estão presentes os documentos mínimos necessários constantes da lista para o início do processo de solicitação de registro de operadora. Caso não seja constatada a pertinência de algum(ns) documento(s) ou de toda a documentação, a ANS expedirá ofício à empresa solicitante restituindo a documentação que não está em conformidade com as normas que regulamentam a matéria. Verificação pela ANS se a documentação está completa: Documentação incompleta: ANS envia ofício informando que documentação não foi aceita. 1a Questão (CESGRANRIO/Petrobras /2017) - De acordo com a Lei no 9.656/1998 e posteriores alterações, cabe às operadoras de plano de assistência à saúde oferecer qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: custeio de despesas; oferecimento de rede credenciada ou referenciada; reembolso de despesas; mecanismos de regulação; qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico- -assistenciais. O ente público competente para normatizar e fiscalizar o cumprimento do dispositivo legal é o(a): Agência nacional de saúde suplementar Agência nacional de vigilância sanitária Conselho federal de medicina Sindicato dos trabalhadores da categoria Associação dos agentes nacionais de saúde Explicação: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. A ANS tem por valores institucionais a transparência e ética dos atos, o conhecimento como fundamento da regulação, o estímulo à inovação para busca de soluções e sustentabilidade setorial e o foco no compromisso social. 2a Questão (XIV EXAME DE ORDEM UNIFICADO) Um homem foi submetido a cirurgia para remoção de cálculos renais em hospital privado. A intervenção foi realizada por equipe médica não integrante dos quadros de funcionários do referido hospital, apesar de ter sido indicada por esse mesmo hospital. Durante o procedimento, houve perfuração do fígado do paciente, verificada somente três dias após a cirurgia, motivo pelo qual o homem teve que se submeter a novo procedimento cirúrgico, que lhe deixou uma grande cicatriz na região abdominal. O paciente ingressou com ação judicial em face do hospital, visando a indenização por danos morais e estéticos. Partindo dessa narrativa, assinale a opção CORRETA: O hospital responde objetivamente pelos danos morais e estéticos decorrentes do erro médico, tendo em vista que ele indicou a equipe médica. O hospital não responderá pelos danos, tendo em vista que não se aplica a norma consumerista à relação entre médico e paciente, mas, sim, o Código Civil, embora a responsabilidade civil dos profissionais liberais seja objetiva O hospital não responderá pelos danos, uma vez que se trata de responsabilidade objetiva da equipe médica, sendo o hospital parte ilegítima na ação porque apenas prestou serviço de instalações e hospedagem do paciente. O hospital responderá pelos danos, mas de forma alternativa, não se acumulando os danos morais e estéticos, sob pena de enriquecimento ilícito do autor. Explicação: A responsabilidade civil é objetiva porque o hospital é responsável pelos danos causados por seus empregados. Porém, se a ação fosse proposta diretamente em face do profissional liberal estaríamos diante da responsabilidade civil subjetva devendo ser analisada a culpa. 3a Questão (Exame de Ordem Unficado/XIX/2016 - adaptada) - Amadeu, aposentado, aderiu ao plano de saúde coletivo ofertado pelo sindicato ao qual esteve vinculado por força de sua atividade laborativa por mais de 30 anos. Ao completar 60 anos, o valor da mensalidade sofreu aumento significativo (cerca de 400%), o que foi questionado por Amadeu, a quem os funcionários do sindicato explicaram que o aumento decorreu da mudança de faixa etária do aposentado. A respeito do tema, assinale a afirmativa correta. O aumento do preço é abusivo, mas o microssistema consumerista não deve ser utilizado na hipótese, sob pena de incorrer em colisão de normas, uma vez que o Estatuto do Idoso estabelece a disciplina aplicável às relações jurídicas que envolvam pessoa idosa. O aumento do preço é abusivo e a norma consumerista deve ser aplicada ao caso, mesmo em se tratando de plano de saúde coletivo e, principalmente, que envolva interessado com amparo legal no Estatuto do Idoso. O aumento do valor da mensalidade é legítimo, uma vez que a majoração de preço é natural e periodicamente aplicada aos contratos de trato continuado, motivo pelo qual o CDC autoriza que o critério faixa etária sirva como parâmetro para os reajustes econômicos. O aumento do preço é legítimo, tendo em vista que o idoso faz maior uso dos serviços cobertos e o equilíbrio contratual exige que não haja onerosidade excessiva para qualquer das partes, não se aplicando o CDC à hipótese, por se tratar de contrato de plano de saúde coletivo envolvendo pessoas idosas. O aumento do preço não é abusivo, mas o microssistema consumerista e a legislação civil não devem ser utilizados na hipótese, sob pena de incorrer em colisão de normas, uma vez que o Estatuto do Idoso estabelece a disciplina aplicável às relações jurídicas que envolvam pessoa idosa. Explicação: O reajuste por mudança de faixa etária é o aumento imposto ao consumidor de plano de saúde com base na variação de sua idade. A Lei de Planos de Saúde ¿ Lei nº 9.656/98, em seu artigo art. 15, previu a possibilidade das operadoras efetuarem este reajuste, desde que o contrato preveja as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas. Mas também fez uma única ressalva: proíbe tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos. Em princípio, o reajuste após os 60 (sessenta) anos é ilegal, não importando se se trata de contrato firmado antes ou após a entrada em vigor do Estatuto do Idoso. Válido acrescentar que o Tribunal de Justiça tem entendido que os reajustes nas faixas anteriores aos 60 (sessenta) anos, quando superior a 30% (trinta por cento) do valor anteriormente pago, caracteriza-se a abusividade na cobrança, possibilitando a revisão judicial do valor. 4a Questão Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor que deseja contratar um plano de saúde tem conhecimento de ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano. A terminologia: doença preexistente não é um conceito médico mas apenas um conceito que visa atender à necessidade dos planos de saúde no tocante à atualização do cálculo atuarial. Desta forma indaga-se, caso o associado não tenha declarado sua doença, nem o plano realizado exames prévios, se o atendimento for negado com esta base oque você orientaria ao seu cliente? Deve ser intentada uma ação juducial, pois devido a negligência do plano de saúde ele não pode alegar esta excludente, doença pré-existente, para o não atendimento, e deve o plano de saúde prestar o serviço para o qual foi contratado, devendo inclusive indenizar eventuais prejuízos. Nada deve ser feito, pois o associado deve ou declarar a doença pré-existente e pagar o valor correspondente fixado pelo plano de saúde, ou aguardar o período de carência, como ele não realizou nehuma das duas ações, não possui direito a ser juridicamente reivindicado. o plano de saúde não pode ser juridicamente obrigado a realizar o atendimento, mas pode haver um eventual dano e o respectivo dever de indenizar, desta forma a orientação deveria ser apenas uma eventual ação de indenização deve ser intentada apenas uma obrigação de fazer do plano de saude e não mais, pois não é caso de responsabilidade civil, pois não há dano com o simples não atendimento. Nada deve ser feito, pois o cliente é que agiu com dolo ao não declarar a sua doença, sendo este dolo excludente da culpabilidade do plano de saúde Explicação: A orientação deve ser no sentido de que o plano de saúde não pode negar o antendimento pois, ele foi negligente ao não realizar os exames que são suas responsabilidades. Desta forma deve ser judiciamente compelido a realizar a ação de atendimento, bem como indenização por eventuais danos sofridos pelo cliente. 5a Questão Os planos de saúde poem escolher funcionar no modelo de livre escolha de médicos e hospitais. Nesta forma de contratação indaga-se, caso Maria Guilhermina não ficasse satisfeita com o atendimento do Dr Avelino Silva e Silva ela poderia acionar o plano de saúde? Sim, pois o médico é o preposto do plano de saúde asssim como o hospital, devendo a paciente realizar o processo com litisconsórcio passivo obrigatório Sim, mas apenas o médico, responsável direto pelo atendimento, pois só ele é preposto do plano de saúde Não, pois não há nexo de causalidade e consequentemente não se pode responsabilizar o plano de saúde pela desídea do médico. Não, pois não se pode considerar que a insatisfação e o descontentamento seja motivo de indenização, vez que nesta modalidade de responsabilidade civil não se admite dano moral Sim, mas apenas o hosital, credenciado direto do hospital, pois o médico só possi relação empregatícia com o hospital e não com o plano de saúde Explicação: As ações ineficientes por parte do médico ou do hospital não são de responsabilidade do plano de saúde pela lei 9656/98 6a Questão Assinale a alternativa que se refere ao seguinte conceito legal: "prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor" : Regulamentação da ANS Sistema Único de Saúde Carteira Plano Privado de Assistência à Saúde Operadora de Plano de Assistência à Saúde Explicação: art. 1º, I da Lei 9656/98 7a Questão O termo responsabilidade tem sua etimologia no verbo latino respondere, dai a sua significação ser: a obrigação de que alguém terá que assumir com as consequências jurídicas de sua atividade,onde qualquer dano deve ser resarcido. Diante disso indaga-se o plano de saúde ao abrir um hospital próprio, a fim de optimizar seus serviços e diminuir os custos maximizando seus lucros é responsável pelos danos que atingirem os paciente em razão de qual teoria da respnsabilidade civil? teroia do risco do empreendimento teoria das causas diretas e imediatas teroria da responsabilidade objetiva irrestrita teroria civilista da culpa teoria da causalidade adequada Explicação: Pela teoria do risco do empreendimento, diz Cavalieri: ¿todo aquele que se disponha a exercer alguma atividade no mercado de consumo tem o dever de responder pelos eventuais vícios ou defeitos dos bens e serviços fornecidos, independentemente de culpa¿. Ou seja, qualquer pessoa que pretenda fornecer bens de produção ou serviços ao mercado, com habitualidade, deve ter consciência de que, por ser ¿o titular do conhecimento técnico acerca do que lança no mercado de consumo, assume posição de superioridade técnica em relação aos consumidores que desfrutam de seu produto ou serviço¿. (Antonio Carlos Efing) Em suma, os riscos do empreendimento correm por conta do fornecedor (de produtos e serviços) e não do consumidor. O fornecedor só afasta a sua responsabilidade se provar (ônus seu) a ocorrência de uma das causas que excluem o próprio nexo causal, enunciadas no § 3º do art. 14, do CDC: inexistência do defeito e culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. 8a Questão Em relação à disposições legais e regulamentares relativas ao contrato de Plano de Saúde/Odontológico, assinale a opção incorreta: Está subordinada às normas e à fiscalização da ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem demonstrar a capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos privados de assistência à saúde As entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração também estão incluídas na lei 9656/98 que dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde Poderão ser Operadoras de Plano de Saúde a pessoa jurídica ou física, privada apenas, internacional ou nacional, empresarial ou simples Explicação: Com base na lei 9656/98 - art. 1º, II, apenas as pessoas jurídicas podem ser consideradas como Operadoras de Plano de Saúde. V. também art. 1, §4º do mesmo Diploma Legal 1a Questão (CREMEB/BA/ 2017) - De acordo com a Lei n o 9.656/1998, é ação obrigatória a cobertura: dos planos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. de qualquer caso de emergência ou de urgência, com dispensa da declaração do médico assistente. dos planos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. dos planos de urgência, assim entendidos como somente os resultantes de acidentes pessoais, caracterizados em declaração do médico assistente. dos planos de urgência, assim entendidos como somente os resultantes de acidentes pessoais. Explicação: Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros. A RN nº 211 também determina cobertura integral nos casos em que as operadoras ofereçam internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual. Se isso ocorrer, a operadora deverá cobrir medicamentos e todos os materiais necessários. Nos outros casos em que a atenção domiciliar não substitua a internação, a cobertura estará condicionada ao contrato. A atenção à saúde mental teve importante ganho com a edição desta RN. Um destaque pode ser dado ao fim da limitação de 180 dias de atendimento em hospital-dia para a saúde mental, reforçando a política de substituição das internações psiquiátricas. Cada vez mais, a regulação busca a integração entre procedimentos e sua forma de utilização, visando à segurança para os pacientes e ao aprimoramento da prática médica. Para tanto, foi ampliado o número de diretrizes de utilização (critérios que devem ser preenchidos para que a cobertura seja obrigatória) e a incorporação de diretrizes clínicas (guias de orientação da prática clínica baseadas nas melhores evidências disponíveis) produzidas pela Associação Médica Brasileira. 2a Questão (ESAF/2012) - Sobre o Plano de Saúde é correto afirmar: tem como bases legais para sua elaboração a Lei de Diretrizes Orçamentárias e a Lei Orçamentária Anual. sua estrutura formal deve explicitar a análise dos resultados obtidos na execução (física, orçamentária e financeir(A) de cada programa apresentado. é instrumento referencial no qual devem estar refl etidas as necessidades e peculiaridades próprias de cada esfera, configurando-se como a base para a execução, o acompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde. é o instrumento que regula os repasses e transferências financeiras do Fundo Nacional de Saúde para os estados e municípios. define as ações que, em seu período de vigência, irão garantir o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Relatório Anual de Gestão. Explicação: Os recursos alocados junto ao FNS destinam-se ainda às transferências para os Estados, o Distrito Federal e os municípios, a fim de que esses entes federativos realizem, de forma descentralizada, ações e serviços de saúde, bem como investimentos na rede de serviços e na cobertura assistencial e hospitalar, no âmbito do SUS. Essas transferências são realizadas nas seguintes modalidades: Fundo a Fundo, Convênios, Contratos de Repasses e Termos de Cooperação. 3a Questão (CESPE - 2006 - OAB - Exame da Ordem) A respeito da responsabilidade civil, assinale a opção CORRETA: Em razão da inexistência de relação de preposição, empresa locadora de veículos não possui responsabilidade sobre danos que o locatário cause a terceiros no uso do carro locado. Contratada a realização de uma cirurgia estética embelezadora, o cirurgião assume uma obrigação de resultado, sujeitando-se à obrigação de indenizar pelo não-cumprimento do resultado pretendido pela outra parte contratante, ou decorrente de eventual deformidade ou de alguma irregularidade, de modo que o insucesso importa em responsabilidade civil pelos danos materiais e morais que acarretar. A fixação judicial do valor da indenização a título de danos morais está vinculada estritamente ao valor do prejuízo efetivamente experimentado e demonstrado pela vítima. Para a adequada fixação do dano moral, há de se levar em conta o poder econômico das partes e o caráter educativo da sanção. Não se admite a cumulação de indenização por danos morais e estéticos, em parcelas quantificáveis autonomamente, decorrentes do mesmo fato, por configurar um indevido bis in idem (duas vezes sobre a mesma coisa), porque no dano estético está compreendido o dano moral. Se a vítima tiver concorrido culposamente para o evento danoso, desaparece a responsabilidade do agente causador, deixando de existir a relação de causa e efeito entre o ato e o prejuízo experimentado pela vítima. Explicação: É predominate em sede de doutrina que nos casos de cirurgia estética estamos diante de uma obrigada de resultado. 4a Questão (EMAGIS) Em relação à responsabilização civil de médicos e de hospitais, assinale a alternativa correta: É jurisprudência pacífica aquela no sentido de que o hospital sempre responde objetivamente pelo evento ¿ erro médico ¿ ocorrido em seu interior. Assim como o plano de saúde responde objetivamente pelo erro provocado por seu médico credenciado, o hospital responde objetivamente por médico pertencente ao seu corpo clínico. Maria compareceu para realização de uma cirurgia de retirada de um câncer de pele, operação feita com um cirurgião plástico, com a finalidade de promover correções estéticas após a retirada da ¿mancha¿ maligna na pele. Nesse caso, pode-se afirmar que o médico responde objetivamente em caso de erro. É entendimento jurisprudencial do STJ a noção de que a cirurgia estética implica em caso de responsabilização objetiva do médico, e não subjetiva. O STJ modificou recentemente sua jurisprudência, por meio de sua Terceira Turma, passando, pela primeira vez, a admitir que o hospital também responda subjetivamente pelo defeito do serviço prestado. Explicação: Quando o médico é credenciado do plano de saúde, o caso é de responsabilização objetiva e solidária da operadora do plano e do médico realizador do procedimento. Há um evidente acidente de consumo por falha na prestação do serviço: ¿PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. CIRURGIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. 1. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE E RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. POSSIBILIDADE. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES. SÚMULA 83/STJ. 2. QUINHÃO CABÍVEL AOS DEVEDORES. 50%. O CREDOR PODE EFETUAR A COBRANÇA INTEGRAL EM RELAÇÃO A QUALQUER UM DELES. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. No que concerne à legitimidade da agravante para figurar no polo passivo da demanda, a orientação jurisprudencial desta Corte Superior se firmou no sentido de que "Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço" (REsp 866.371/RS, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, Julgado em 27/3/2012, DJe 20/8/2012). 2. No que se refere ao quinhão que caberia a cada devedor, em se tratando de responsabilidade solidária, mostra-se cabível no percentual de 50% para cada um, ressalvado previsão em contrato. Ademais, não se mostra imperativa a discussão acerca do grau de responsabilidade dos co-devedores, na medida em que, na responsabilidade solidária, todos os devedores respondem cada qual pela sua dívida, tendo o credor o direito de efetuar a cobrança integral da dívida em relação a qualquer um deles, podendo, inclusive, ser apresentado contra o outro ação de regresso para reaver o valor excedente à cota parte por ele paga. 3. Agravo regimental a que se nega provimento.¿ (AgRg no REsp 1533920/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/12/2016, DJe 12/12/2016) 5a Questão (FUNESP/2017/TJ/SP- adaptada) - Vítima de acidente automobilístico, Joana fica hospitalizada durante 90 (noventa) dias. Joana é contratante individual de plano de assistência médica e hospitalar. A administradora do plano de saúde se recusa a cobrir a totalidade dos custos da internação, alegando que o contrato limita a obrigação a 30 (trinta) dias. Durante o período de hospitalização, Joana deixa de efetuar o pagamento das prestações mensais do plano de saúde. Após se recuperar, Joana propõe ação requerendo seja o plano de saúde condenado ao pagamento das despesas referentes a todo o período de internação. Por sua vez, a administradora do plano de saúde apresenta contestação e propõe reconvenção pleiteando a condenação de Joana ao pagamento das prestações em atraso, acrescido da multa contratual de 10% (dez por cento). É correto afirmar que a ação de Joana deve ser julgada improcedente, pois não há abusividade na cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar; a reconvenção é procedente, pois o ilícito contratual foi praticado por Joana, que está obrigada ao pagamento das mensalidades do plano de saúde, com acréscimo da multa contratual de mora. procedente, pois a limitação temporal da internação hospitalar é admitida somente nos contratos coletivos de assistência médica; a reconvenção é improcedente, pois a conduta abusiva da administradora do plano de saúde exclui a obrigação de Joana efetuar o pagamento das mensalidades referentes ao período de hospitalização. parcialmente procedente, devendo as partes dividirem equitativamente os custos da internação hospitalar que ultrapassaram o limite de 30 (trinta) dias, como forma de não gerar desequilíbrio contratual; a reconvenção é improcedente, pois ao plano de saúde não é lícito, enquanto não cumprir sua obrigação, exigir o cumprimento daquela atribuída a Joana. procedente, pois é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar; a reconvenção é parcialmente procedente, pois Joana está obrigada ao pagamento das mensalidades do plano de saúde, mesmo diante da recusa de cobertura, mas a multa contratual não pode exceder 2% (dois por cento). Nenhuma das respostas acima. Explicação: A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do consumidor/paciente. Ao adotar esse posicionamento, o STJ reconhece como sendo inválidas as cláusulas nesse sentido, presentes em contratos de plano de saúde, mesmo que estejam expressas ou constem de contratos firmados anteriormente à Lei 9.656/98, que disciplinou o setor. A publicação da Súmula, além de representar a consolidação do entendimento do Tribunal na matéria, significa o reconhecimento da vulnerabilidade do paciente/consumidor, a prevalência do princípio da boa-fé objetiva e opção por uma solução humanista para o problema. 6a Questão (CESGRANRIO/Petrobras 2017) - Ao requerer autorização de funcionamento junto ao órgão competente, uma determinada operadora de planos privados de assistência à saúde omitiu-se em informar a descrição pormenorizada de suas instalações, os equipamentos destinados à prestação de serviços e a especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, inclusive com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria. Assim sendo, e de acordo com a Lei no 9.656/1998 e posteriores alterações, fica a referida operadora: autorizada a funcionar parcialmente, até que complemente o restante da documentação. impedida de proceder a atendimentos emergenciais. autorizada a funcionar, desde que apresente a documentação pendente no prazo de 15 dias. impedida de proceder a internações e cirurgias eletivas. impedida de funcionar até que apresente a documentação pendente, no prazo estabelecido pela autoridade competente. Explicação: No caso de empresas que pretendem ingressar no setor de saúde suplementar, primeiro deve-se solicitar o Registro de Operadora (1ª etapa) e após a concessão deste Registro, apresentar o pedido de registro de produto(s) (2ª etapa). Após a concessão do registro de operadora, a empresa deve enviar uma correspondência para a Diretoria de Desenvolvimento Setorial ¿ DIDES solicitando a concessão de senha ¿TXT¿ que permitirá o acesso aos aplicativos da ANS e assim solicitar o registro de produto(s). As operadoras que possuem registro provisório junto à ANS, podem solicitar o registro de operadora e o registro de produto(s) simultaneamente. Na conferência da documentação enviada pela empresa, a ANS verifica se estão presentes os documentos mínimos necessários constantes da lista para o início do processo de solicitação de registro de operadora. Caso não seja constatada a pertinência de algum(ns) documento(s) ou de toda a documentação, a ANS expedirá ofício à empresa solicitante restituindo a documentação que não está em conformidade com as normas que regulamentam a matéria. Verificação pela ANS se a documentação está completa: Documentação incompleta: ANS envia ofício informando que documentação não foi aceita. 7a Questão Em janeiro de 2018 Anna Maria Silva e Silva compareceu a um hospital credenciado a seu plano de saúde Vida Saudável para a realização de uma consulta previamente agendada com o médico cardiologista Rodolfo Coração. Ocorre que a consulta não foi permitida por falta de autorização do referido plano de saúde. Em razão desta conduta e do não atendimento, Anna não teve o devido acompanhamento de sua cardiopatia e veio a sofrer um infarto ficando impedida de trabalhar por 55 dias. Diante disso indaga-se se há dever de inedenizar por parte do plano de saúde e qual a indenização que deve ser prestada. Não há o dever de indenizar uma vez que não há nexo de causalidade Há o dever de indenizar, desde que se demonstre que a cardiopatia não era anterior a consulta Há o dever de indenizar mas a indenização se dará apenas por dano moral, situação vexatória de não ser atendida há o dever de indenizar por dano material, incluindo o que gastou no tratamento e o que deixou de auferir como renda devido ao tempo que não pode trabalhar Não há o dever de indenizar pois não há dano Explicação: Na presente questão há o dever de indenizar posto que o não autorização de atendimento imotivado por parte do plano de saúde fez com que as condições de saúde da paciente não fosse acompanhada e com isso houveso um agravamento da mesma com a consequente necessidade desta gastar com o tratamento do infarto e deixasse de tabalhar por diversos dias diminuindo sua renda 8a Questão (OAB Nacional 2007.III) No que concerne ao ato ilícito à responsabilidade civil, assinale a opção correta. A concorrência de culpas do agente causador do dano e da vítima por acidente de trânsito, por exemplo, no caso de colisão de veículos, acarreta a compensação dos danos, devendo cada parte suportar os prejuízos sofridos Quando inúmeras e sucessivas causas contribuem para a produção do evento danoso, todas essas causas são consideradas como adequadas a produzir o acidente e a gerar a responsabilidade solidária para aqueles que o provocaram. Nessa situação, cabe à vítima escolher a quem imputar o dever de reparar A responsabilidade por ato de terceiro é objetiva e permite estender a obrigação de reparar o dano a pessoa diversa daquela que praticou a conduta danosa, desde que exista uma relação jurídica entre o causador do dano e o responsável pela indenização Os atos praticados em legítima defesa, no exercício regular de um direito ou em estado de necessidade, que provoquem danos morais ou materiais a outrem, embora sejam considerados atos ilícitos, exoneram o causador do dano da responsabilidade pela reparação do prejuízo Explicação: A responsabilidade por atos de terceiro é de natureza objetiva, pois ela nasce da existência de uma relação entre o autor do dano e quem deve pagar por este. A ação e a responsabilidade do autor do dano será verificada de forma subjetiva, possibilitando as excludentes e aproveitando estas excludentes ao terceiro que deve pagar. Contudo, após a verificação da responsabilidade do autor do dano, o dever do responsável de pagar é de natureza objetiva, não podendo ele alegar as excludentes de responsabilização. Nesta situação então é verificada a responsabiliade em duas etapas diversas e complementares entre sí. 1a Questão Em janeiro de 2018 Anna Maria Silva e Silva compareceu a um hospital credenciado a seu plano de saúde Vida Saudável para a realização de uma consulta previamente agendada com o médico cardiologista Rodolfo Coração. Ocorre que a consulta não foi permitida por falta de autorização do referido plano de saúde. Em razão desta conduta e do não atendimento, Anna não teve o devido acompanhamento de sua cardiopatia e veio a sofrer um infarto ficando impedida de trabalhar por 55 dias. Diante disso indaga-se se há dever de inedenizar por parte do plano de saúde e qual a indenização que deve ser prestada. há o dever de indenizar por dano material, incluindo o que gastou no tratamento e o que deixou de auferir como renda devido ao tempo que não pode trabalhar Não há o dever de indenizar uma vez que não há nexo de causalidade Não há o dever de indenizar pois não há dano Há o dever de indenizar mas a indenização se dará apenas por dano moral, situação vexatória de não ser atendida Há o dever de indenizar, desde que se demonstre que a cardiopatia não era anterior a consulta Explicação: Na presente questão há o dever de indenizar posto que o não autorização de atendimento imotivado por parte do plano de saúde fez com que as condições de saúde da paciente não fosse acompanhada e com isso houveso um agravamento da mesma com a consequente necessidade desta gastar com o tratamento do infarto e deixasse de tabalhar por diversos dias diminuindo sua renda 2a Questão (OAB Nacional 2007.III) No que concerne ao ato ilícito à responsabilidade civil, assinale a opção correta. Quando inúmeras e sucessivas causas contribuem para a produção do evento danoso, todas essas causas são consideradas como adequadas a produzir o acidente e a gerar a responsabilidade solidária para aqueles que o provocaram. Nessa situação, cabe à vítima escolher a quem imputar o dever de reparar A responsabilidade por ato de terceiro é objetiva e permite estender a obrigação de reparar o dano a pessoa diversa daquela que praticou a conduta danosa, desde que exista uma relação jurídica entre o causador do dano e o responsável pela indenização Os atos praticados em legítima defesa, no exercício regular de um direito ou em estado de necessidade, que provoquem danos morais ou materiais a outrem, embora sejam considerados atos ilícitos, exoneram o causador do dano da responsabilidade pela reparação do prejuízo A concorrência de culpas do agente causador do dano e da vítima por acidente de trânsito, por exemplo, no caso de colisão de veículos, acarreta a compensação dos danos, devendo cada parte suportar os prejuízos sofridos Explicação: A responsabilidade por atos de terceiro é de natureza objetiva, pois ela nasce da existência de uma relação entre o autor do dano e quem deve pagar por este. A ação e a responsabilidade do autor do dano será verificada de forma subjetiva, possibilitando as excludentes e aproveitando estas excludentes ao terceiro que deve pagar. Contudo, após a verificação da responsabilidade do autor do dano, o dever do responsável de pagar é de natureza objetiva, não podendo ele alegar as excludentes de responsabilização. Nesta situação então é verificada a responsabiliade em duas etapas diversas e complementares entre sí. 3a Questão (FUNESP/2017/TJ/SP- adaptada) - Vítima de acidente automobilístico, Joana fica hospitalizada durante 90 (noventa) dias. Joana é contratante individual de plano de assistência médica e hospitalar. A administradora do plano de saúde se recusa a cobrir a totalidade dos custos da internação, alegando que o contrato limita a obrigação a 30 (trinta) dias. Durante o período de hospitalização, Joana deixa de efetuar o pagamento das prestações mensais do plano de saúde. Após se recuperar, Joana propõe ação requerendo seja o plano de saúde condenado ao pagamento das despesas referentes a todo o período de internação. Por sua vez, a administradora do plano de saúde apresenta contestação e propõe reconvenção pleiteando a condenação de Joana ao pagamento das prestações em atraso, acrescido da multa contratual de 10% (dez por cento). É correto afirmar que a ação de Joana deve ser julgada improcedente, pois não há abusividade na cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar; a reconvenção é procedente, pois o ilícito contratual foi praticado por Joana, que está obrigada ao pagamento das mensalidades do plano de saúde, com acréscimo da multa contratual de mora. Nenhuma das respostas acima. procedente, pois a limitação temporal da internação hospitalar é admitida somente nos contratos coletivos de assistência médica; a reconvenção é improcedente, pois a conduta abusiva da administradora do plano de saúde exclui a obrigação de Joana efetuar o pagamento das mensalidades referentes ao período de hospitalização. procedente, pois é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar; a reconvenção é parcialmente procedente, pois Joana está obrigada ao pagamento das mensalidades do plano de saúde, mesmo diante da recusa de cobertura, mas a multa contratual não pode exceder 2% (dois por cento). parcialmente procedente, devendo as partes dividirem equitativamente os custos da internação hospitalar que ultrapassaram o limite de 30 (trinta) dias, como forma de não gerar desequilíbrio contratual; a reconvenção é improcedente, pois ao plano de saúde não é lícito, enquanto não cumprir sua obrigação, exigir o cumprimento daquela atribuída a Joana. Explicação: A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do consumidor/paciente. Ao adotar esse posicionamento, o STJ reconhece como sendo inválidas as cláusulas nesse sentido, presentes em contratos de plano de saúde, mesmo que estejam expressas ou constem de contratos firmados anteriormente à Lei 9.656/98, que disciplinou o setor. A publicação da Súmula, além de representar a consolidação do entendimento do Tribunal na matéria, significa o reconhecimento da vulnerabilidade do paciente/consumidor, a prevalência do princípio da boa-fé objetiva e opção por uma solução humanista para o problema. 4a Questão (CREMEB/BA/ 2017) - De acordo com a Lei n o 9.656/1998, é ação obrigatória a cobertura: de qualquer caso de emergência ou de urgência, com dispensa da declaração do médico assistente. dos planos de urgência, assim entendidos como somente os resultantes de acidentes pessoais, caracterizados em declaração do médico assistente. dos planos de urgência, assim entendidos como somente os resultantes de acidentes pessoais. dos planos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. dos planos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Explicação: Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros. A RN nº 211 também determina cobertura integral nos casos em que as operadoras ofereçam internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual. Se isso ocorrer, a operadora deverá cobrir medicamentos e todos os materiais necessários. Nos outros casos em que a atenção domiciliar não substitua a internação, a cobertura estará condicionada ao contrato. A atenção à saúde mental teve importante ganho com a edição desta RN. Um destaque pode ser dado ao fim da limitação de 180 dias de atendimento em hospital-dia para a saúde mental, reforçando a política de substituição das internações psiquiátricas. Cada vez mais, a regulação busca a integração entre procedimentos e sua forma de utilização, visando à segurança para os pacientes e ao aprimoramento da prática médica. Para tanto, foi ampliado o número de diretrizes de utilização (critérios que devem ser preenchidos para que a cobertura seja obrigatória) e a incorporação de diretrizes clínicas (guias de orientação da prática clínica baseadas nas melhores evidências disponíveis) produzidas pela Associação Médica Brasileira. 5a Questão (CESGRANRIO/Petrobras 2017) - Ao requerer autorização de funcionamento junto ao órgão competente, uma determinada operadora de planos privados de assistência à saúde omitiu-se em informar a descrição pormenorizada de suas instalações, os equipamentos destinados à prestação de serviços e a especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, inclusive com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria. Assim sendo, e de acordo com a Lei no 9.656/1998 e posteriores alterações, fica a referida operadora: autorizada a funcionar parcialmente, até que complemente o restante da documentação. autorizada a funcionar, desde que apresente a documentação pendente no prazo de 15 dias. impedida de proceder a internações e cirurgias eletivas. impedida de funcionar até que apresente a documentação pendente, no prazo estabelecido pela autoridade competente. impedida de proceder a atendimentos emergenciais. Explicação: No caso de empresas que pretendem ingressar no setor de saúde suplementar, primeiro deve-se solicitar o Registro de Operadora (1ª etapa) e após a concessão deste Registro, apresentar o pedido de registro de produto(s) (2ª etapa). Após a concessão do registro de operadora, a empresa deve enviar uma correspondência para a Diretoria de Desenvolvimento Setorial ¿ DIDES solicitando a concessão de senha ¿TXT¿ que permitirá o acesso aos aplicativos da ANS e assim solicitar o registro de produto(s). As operadoras que possuem registro provisório junto à ANS, podem solicitar o registro de operadora e o registro de produto(s) simultaneamente. Na conferência da documentação enviada pela empresa, a ANS verifica se estão presentes os documentos mínimos necessários constantes da lista para o início do processo de solicitação de registro de operadora. Caso não seja constatada a pertinência de algum(ns) documento(s) ou de toda a documentação, a ANS expedirá ofício à empresa solicitante restituindo a documentação que não está em conformidade com as normas que regulamentam a matéria. Verificação pela ANS se a documentação está completa: Documentação incompleta: ANS envia ofício informando que documentação não foi aceita. 6a Questão Paulo contratou com a empresa de Plano de Saúde VIVA JÁ S/A um plano de saúde. Contudo, no momento da assinatura do contrato o mesmo negou a informação de uma doença preexistente que expressamente o plano não iria cobrir. Momentos após a feitura do contrato, Paulo necessitou de um procedimento médico por conta da doença preexistente que possui o que foi negado pelo Plano. Diante da situação hipotética narrada, assinale a opção correta: Paulo agiu com má-fé, desta forma não há que se falar em responsabilidade civil por conta da empresa de plano de saúde, conforme pacificado na jurisprudência; Tanto o Hospital quanto a empresa VIVA JÁ serão solidariamente responsáveis pelos danos morais e/ou materiais experimentados por Paulo, uma vez que a vida é um bem maior, protegido constitucionalmente Ainda que tenha omitido informações, deveria a empresa de plano de saúde cobrir as despesas médica e após cobrar de Paulo O hospital responsável pelo tratamento de Paulo poderá ser civilmente responsabilizado, ainda que a empresa de plano de saúde negou cobrir o tratamento Há que se falar em responsabilidade civil por parte da empresa de plano de saúde, podendo esta, entretanto, ingressar com ação regressiva em face de Paulo Explicação: Com base na pacífica jurisprudência a má-fé, caracterizada por omissão de informações, não geram o dever de indenizar 7a Questão A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Com relação ao plano-referência de assistência à saúde, previsto no art. 10 da Lei 9656/98, assinale a única opção que apresenta uma exigência mínima: Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados Cobertura para inseminação artificial Cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, quando incluir atendimento ambulatorial Cobertura de internações hospitalares com limitação de prazo, quando incluir internação hospitalar Explicação: Art. 10 e incisos c/c art. 12, incisos e alíneas da Lei 9656/98 8a Questão O termo responsabilidade tem sua etimologia no verbo latino respondere, dai a sua significação ser: a obrigação de que alguém terá que assumir com as consequências jurídicas de sua atividade,onde qualquer dano deve ser resarcido. Diante disso indaga-se o plano de saúde ao abrir um hospital próprio, a fim de optimizar seus serviços e diminuir os custos maximizando seus lucros é responsável pelos danos que atingirem os paciente em razão de qual teoria da respnsabilidade civil? teroria civilista da culpa teroia do risco do empreendimento teoria da causalidade adequada teoria das causas diretas e imediatas teroria da responsabilidade objetiva irrestrita Explicação: Pela teoria do risco do empreendimento, diz Cavalieri: ¿todo aquele que se disponha a exercer alguma atividade no mercado de consumo tem o dever de responder pelos eventuais vícios ou defeitos dos bens e serviços fornecidos, independentemente de culpa¿. Ou seja, qualquer pessoa que pretenda fornecer bens de produção ou serviços ao mercado, com habitualidade, deve ter consciência de que, por ser ¿o titular do conhecimento técnico acerca do que lança no mercado de consumo, assume posição de superioridade técnica em relação aos consumidores que desfrutam de seu produto ou serviço¿. (Antonio Carlos Efing) Em suma, os riscos do empreendimento correm por conta do fornecedor (de produtos e serviços) e não do consumidor. O fornecedor só afasta a sua responsabilidade se provar (ônus seu) a ocorrência de uma das causas que excluem o próprio nexo causal, enunciadas no § 3º do art. 14, do CDC: inexistência do defeito e culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. 1a Questão Em janeiro de 2018 Anna Maria Silva e Silva compareceu a um hospital credenciado a seu plano de saúde Vida Saudável para a realização de uma consulta previamente agendada com o médico cardiologista Rodolfo Coração. Ocorre que a consulta não foi permitida por falta de autorização do referido plano de saúde. Em razão desta conduta e do não atendimento, Anna não teve o devido acompanhamento de sua cardiopatia e veio a sofrer um infarto ficando impedida de trabalhar por 55 dias. Diante disso indaga-se se há dever de inedenizar por parte do plano de saúde e qual a indenização que deve ser prestada. há o dever de indenizar por dano material, incluindo o que gastou no tratamento e o que deixou de auferir como renda devido ao tempo que não pode trabalhar Não há o dever de indenizar uma vez que não há nexo de causalidade Não há o dever de indenizar pois não há dano Há o dever de indenizar mas a indenização se dará apenas por dano moral, situação vexatória de não ser atendida Há o dever de indenizar, desde que se demonstre que a cardiopatia não era anterior a consulta Explicação: Na presente questão há o dever de indenizar posto que o não autorização de atendimento imotivado por parte do plano de saúde fez com que as condições de saúde da paciente não fosse acompanhada e com isso houveso um agravamento da mesma com a consequente necessidade desta gastar com o tratamento do infarto e deixasse de tabalhar por diversos dias diminuindo sua renda 2a Questão (OAB Nacional 2007.III) No que concerne ao ato ilícito à responsabilidade civil, assinale a opção correta. Quando inúmeras e sucessivas causas contribuem para a produção do evento danoso, todas essas causas são consideradas como adequadas a produzir o acidente e a gerar a responsabilidade solidária para aqueles que o provocaram. Nessa situação, cabe à vítima escolher a quem imputar o dever de reparar A responsabilidade por ato de terceiro é objetiva e permite estender a obrigação de reparar o dano a pessoa diversa daquela que praticou a conduta danosa, desde que exista uma relação jurídica entre o causador do dano e o responsável pela indenização Os atos praticados em legítima defesa, no exercício regular de um direito ou em estado de necessidade, que provoquem danos morais ou materiais a outrem, embora sejam considerados atos ilícitos, exoneram o causador do dano da responsabilidade pela reparação do prejuízo A concorrência de culpas do agente causador do dano e da vítima por acidente de trânsito, por exemplo, no caso de colisão de veículos, acarreta a compensação dos danos, devendo cada parte suportar os prejuízos sofridos Explicação: A responsabilidade por atos de terceiro é de natureza objetiva, pois ela nasce da existência de uma relação entre o autor do dano e quem deve pagar por este. A ação e a responsabilidade do autor do dano será verificada de forma subjetiva, possibilitando as excludentes e aproveitando estas excludentes ao terceiro que deve pagar. Contudo, após a verificação da responsabilidade do autor do dano, o dever do responsável de pagar é de natureza objetiva, não podendo ele alegar as excludentes de responsabilização. Nesta situação então é verificada a responsabiliade em duas etapas diversas e complementares entre sí. 3a Questão (FUNESP/2017/TJ/SP- adaptada) - Vítima de acidente automobilístico, Joana fica hospitalizada durante 90 (noventa) dias. Joana é contratante individual de plano de assistência médica e hospitalar. A administradora do plano de saúde se recusa a cobrir a totalidade dos custos da internação, alegando que o contrato limita a obrigação a 30 (trinta) dias. Durante o período de hospitalização, Joana deixa de efetuar o pagamento das prestações mensais do plano de saúde. Após se recuperar, Joana propõe ação requerendo seja o plano de saúde condenado ao pagamento das despesas referentes a todo o período de internação. Por sua vez, a administradora do plano de saúde apresenta contestação e propõe reconvenção pleiteando a condenação de Joana ao pagamento das prestações em atraso, acrescido da multa contratual de 10% (dez por cento). É correto afirmar que a ação de Joana deve ser julgada improcedente, pois não há abusividade na cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar; a reconvenção é procedente, pois o ilícito contratual foi praticado por Joana, que está obrigada ao pagamento das mensalidades do plano de saúde, com acréscimo da multa contratual de mora. Nenhuma das respostas acima. procedente, pois a limitação temporal da internação hospitalar é admitida somente nos contratos coletivos de assistência médica; a reconvenção é improcedente, pois a conduta abusiva da administradora do plano de saúde exclui a obrigação de Joana efetuar o pagamento das mensalidades referentes ao período de hospitalização. procedente, pois é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar; a reconvenção é parcialmente procedente, pois Joana está obrigada ao pagamento das mensalidades do plano de saúde, mesmo diante da recusa de cobertura, mas a multa contratual não pode exceder 2% (dois por cento). parcialmente procedente, devendo as partes dividirem equitativamente os custos da internação hospitalar que ultrapassaram o limite de 30 (trinta) dias, como forma de não gerar desequilíbrio contratual; a reconvenção é improcedente, pois ao plano de saúde não é lícito, enquanto não cumprir sua obrigação, exigir o cumprimento daquela atribuída a Joana. Explicação: A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do consumidor/paciente. Ao adotar esse posicionamento, o STJ reconhece como sendo inválidas as cláusulas nesse sentido, presentes em contratos de plano de saúde, mesmo que estejam expressas ou constem de contratos firmados anteriormente à Lei 9.656/98, que disciplinou o setor. A publicação da Súmula, além de representar a consolidação do entendimento do Tribunal na matéria, significa o reconhecimento da vulnerabilidade do paciente/consumidor, a prevalência do princípio da boa-fé objetiva e opção por uma solução humanista para o problema. 4a Questão (CREMEB/BA/ 2017) - De acordo com a Lei n o 9.656/1998, é ação obrigatória a cobertura: de qualquer caso de emergência ou de urgência, com dispensa da declaração do médico assistente. dos planos de urgência, assim entendidos como somente os resultantes de acidentes pessoais, caracterizados em declaração do médico assistente. dos planos de urgência, assim entendidos como somente os resultantes de acidentes pessoais. dos planos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. dos planos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Explicação: Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros. A RN nº 211 também determina cobertura integral nos casos em que as operadoras ofereçam internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual. Se isso ocorrer, a operadora deverá cobrir medicamentos e todos os materiais necessários. Nos outros casos em que a atenção domiciliar não substitua a internação, a cobertura estará condicionada ao contrato. A atenção à saúde mental teve importante ganho com a edição desta RN. Um destaque pode ser dado ao fim da limitação de 180 dias de atendimento em hospital-dia para a saúde mental, reforçando a política de substituição das internações psiquiátricas. Cada vez mais, a regulação busca a integração entre procedimentos e sua forma de utilização, visando à segurança para os pacientes e ao aprimoramento da prática médica. Para tanto, foi ampliado o número de diretrizes de utilização (critérios que devem ser preenchidos para que a cobertura seja obrigatória) e a incorporação de diretrizes clínicas (guias de orientação da prática clínica baseadas nas melhores evidências disponíveis) produzidas pela Associação Médica Brasileira. 5a Questão (CESGRANRIO/Petrobras 2017) - Ao requerer autorização de funcionamento junto ao órgão competente, uma determinada operadora de planos privados de assistência à saúde omitiu-se em informar a descrição pormenorizada de suas instalações, os equipamentos destinados à prestação de serviços e a especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, inclusive com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria. Assim sendo, e de acordo com a Lei no 9.656/1998 e posteriores alterações, fica a referida operadora: autorizada a funcionar parcialmente, até que complemente o restante da documentação. autorizada a funcionar, desde que apresente a documentação pendente no prazo de 15 dias. impedida de proceder a internações e cirurgias eletivas. impedida de funcionar até que apresente a documentação pendente, no prazo estabelecido pela autoridade competente. impedida de proceder a atendimentos emergenciais. Explicação: No caso de empresas que pretendem ingressar no setor de saúde suplementar, primeiro deve-se solicitar o Registro de Operadora (1ª etapa) e após a concessão deste Registro, apresentar o pedido de registro de produto(s) (2ª etapa). Após a concessão do registro de operadora, a empresa deve enviar uma correspondência para a Diretoria de Desenvolvimento Setorial ¿ DIDES solicitando a concessão de senha ¿TXT¿ que permitirá o acesso aos aplicativos da ANS e assim solicitar o registro de produto(s). As operadoras que possuem registro provisório junto à ANS, podem solicitar o registro de operadora e o registro de produto(s) simultaneamente. Na conferência da documentação enviada pela empresa, a ANS verifica se estão presentes os documentos mínimos necessários constantes da lista para o início do processo de solicitação de registro de operadora. Caso não seja constatada a pertinência de algum(ns) documento(s) ou de toda a documentação, a ANS expedirá ofício à empresa solicitante restituindo a documentação que não está em conformidade com as normas que regulamentam a matéria. Verificação pela ANS se a documentação está completa: Documentação incompleta: ANS envia ofício informando que documentação não foi aceita. 6a Questão Paulo contratou com a empresa de Plano de Saúde VIVA JÁ S/A um plano de saúde. Contudo, no momento da assinatura do contrato o mesmo negou a informação de uma doença preexistente que expressamente o plano não iria cobrir. Momentos após a feitura do contrato, Paulo necessitou de um procedimento médico por conta da doença preexistente que possui o que foi negado pelo Plano. Diante da situação hipotética narrada, assinale a opção correta: Paulo agiu com má-fé, desta forma não há que se falar em responsabilidade civil por conta da empresa de plano de saúde, conforme pacificado na jurisprudência; Tanto o Hospital quanto a empresa VIVA JÁ serão solidariamente responsáveis pelos danos morais e/ou materiais experimentados por Paulo, uma vez que a vida é um bem maior, protegido constitucionalmente Ainda que tenha omitido informações, deveria a empresa de plano de saúde cobrir as despesas médica e após cobrar de Paulo O hospital responsável pelo tratamento de Paulo poderá ser civilmente responsabilizado, ainda que a empresa de plano de saúde negou cobrir o tratamento Há que se falar em responsabilidade civil por parte da empresa de plano de saúde, podendo esta, entretanto, ingressar com ação regressiva em face de Paulo Explicação: Com base na pacífica jurisprudência a má-fé, caracterizada por omissão de informações, não geram o dever de indenizar 7a Questão A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Com relação ao plano-referência de assistência à saúde, previsto no art. 10 da Lei 9656/98, assinale a única opção que apresenta uma exigência mínima: Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados Cobertura para inseminação artificial Cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, quando incluir atendimento ambulatorial Cobertura de internações hospitalares com limitação de prazo, quando incluir internação hospitalar Explicação: Art. 10 e incisos c/c art. 12, incisos e alíneas da Lei 9656/98 8a Questão O termo responsabilidade tem sua etimologia no verbo latino respondere, dai a sua significação ser: a obrigação de que alguém terá que assumir com as consequências jurídicas de sua atividade,onde qualquer dano deve ser resarcido. Diante disso indaga-se o plano de saúde ao abrir um hospital próprio, a fim de optimizar seus serviços e diminuir os custos maximizando seus lucros é responsável pelos danos que atingirem os paciente em razão de qual teoria da respnsabilidade civil? teroria civilista da culpa teroia do risco do empreendimento teoria da causalidade adequada teoria das causas diretas e imediatas teroria da responsabilidade objetiva irrestrita Explicação: Pela teoria do risco do empreendimento, diz Cavalieri: ¿todo aquele que se disponha a exercer alguma atividade no mercado de consumo tem o dever de responder pelos eventuais vícios ou defeitos dos bens e serviços fornecidos, independentemente de culpa¿. Ou seja, qualquer pessoa que pretenda fornecer bens de produção ou serviços ao mercado, com habitualidade, deve ter consciência de que, por ser ¿o titular do conhecimento técnico acerca do que lança no mercado de consumo, assume posição de superioridade técnica em relação aos consumidores que desfrutam de seu produto ou serviço¿. (Antonio Carlos Efing) Em suma, os riscos do empreendimento correm por conta do fornecedor (de produtos e serviços) e não do consumidor. O fornecedor só afasta a sua responsabilidade se provar (ônus seu) a ocorrência de uma das causas que excluem o próprio nexo causal, enunciadas no § 3º do art. 14, do CDC: inexistência do defeito e culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. 1a Questão A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Com relação ao plano-referência de assistência à saúde, previsto no art. 10 da Lei 9656/98, assinale a única opção que apresenta uma exigência mínima: Cobertura para inseminação artificial Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados Cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental Cobertura de internações hospitalares com limitação de prazo, quando incluir internação hospitalar Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, quando incluir atendimento ambulatorial Explicação: Art. 10 e incisos c/c art. 12, incisos e alíneas da Lei 9656/98 2a Questão (OAB Nacional 2007.III) No que concerne ao ato ilícito à responsabilidade civil, assinale a opção correta. A concorrência de culpas do agente causador do dano e da vítima por acidente de trânsito, por exemplo, no caso de colisão de veículos, acarreta a compensação dos danos, devendo cada parte suportar os prejuízos sofridos A responsabilidade por ato de terceiro é objetiva e permite estender a obrigação de reparar o dano a pessoa diversa daquela que praticou a conduta danosa, desde que exista uma relação jurídica entre o causador do dano e o responsável pela indenização Os atos praticados em legítima defesa, no exercício regular de um direito ou em estado de necessidade, que provoquem danos morais ou materiais a outrem, embora sejam considerados atos ilícitos, exoneram o causador do dano da responsabilidade pela reparação do prejuízo Quando inúmeras e sucessivas causas contribuem para a produção do evento danoso, todas essas causas são consideradas como adequadas a produzir o acidente e a gerar a responsabilidade solidária para aqueles que o provocaram. Nessa situação, cabe à vítima escolher a quem imputar o dever de reparar Explicação: A responsabilidade por atos de terceiro é de natureza objetiva, pois ela nasce da existência de uma relação entre o autor do dano e quem deve pagar por este. A ação e a responsabilidade do autor do dano será verificada de forma subjetiva, possibilitando as excludentes e aproveitando estas excludentes ao terceiro que deve pagar. Contudo, após a verificação da responsabilidade do autor do dano, o dever do responsável de pagar é de natureza objetiva, não podendo ele alegar as excludentes de responsabilização. Nesta situação então é verificada a responsabiliade em duas etapas diversas e complementares entre sí. 3a Questão (Prova: VUNESP- 2012 - DPE-MS - Defensor Público/ adaptada) - Havendo contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares com plano de saúde, com a utilização de rede credenciada, indique a extensão da responsabilidade da operadora, por danos causados ao beneficiário, em razão do erro cometido pelo médico conveniado ao plano: Não há responsabilidade em razão da natureza do negócio jurídico entabulado entre o plano e o beneficiário. Há responsabilidade solidária, por ser o plano de saúde fornecedor de serviço, respondendo pelos defeitos da prestação.
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