Paralisia Cerebral: Abordagem Fisioterapêutica

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SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS 
INTEGRADAS DA UNAERP CAMPOS GURUJÁ 
 
Paralisia Cerebral 
 
 
Amanda Santana Lima 
Docente do curso de fisioterapia 
UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá 
amandinha-fisio@hotmail.com 
 
Denise Cipriano 
Docente do curso de fisioterapia 
UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá 
De_cipriano@yahoo.com.br 
 
Elaine de Fátima da Silva 
Docente do curso de fisioterapia 
UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá 
Ela-f@hotmail.com 
 
Este simpósio tem o apoio da Fundação Fernando Eduardo Lee 
 
 
Resumo: 
Paralisia Cerebral (PC) é uma lesão que atinge o cérebro quando este é 
imaturo, e interfere no desenvolvimento motor normal da criança. É o 
resultado de uma lesão ou mau desenvolvimento do cérebro, de caráter 
não progressivo, existindo desde a infância. 
A abordagem fisioterapêutica teria a finalidade de preparar a criança 
para uma função, manter ou aprimorar as já existentes, atuando 
sempre de forma a adequar a espasticidade. 
 
Seção 1 – Curso de Fisioterapia – Meio Ambiente 
 
Apresentação: oral 
 
1. Introdução 
 
Lettler definiu Paralisia Cerebral como uma desordem do movimento e 
da postura, persistente, porém variável, surgida nos primeiros anos de 
vida pela interferência no desenvolvimento do SNC causada por uma 
desordem cerebral não progressiva 
 
Sabe-se que a principal alteração presente nas crianças com paralisia 
cerebral (PC) é o comprometimento motor, que ocasiona várias 
modificações decorrentes da encefalopatia, com consequentes alterações 
na biomecânica corporal. Além disso, a criança pode apresentar 
distúrbios cognitivos, sensitivos, visuais e auditivos que, somados às 
alterações motoras, restrições da tarefa e do ambiente repercutirão de 
diferentes formas no seu desempenho funcional. 
 
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Em crianças com necessidades especiais, com déficit motor, ou ainda, 
especificamente, a paralisia cerebral, é possível perceber atrasos 
motores devido ao fato de que, geralmente, elas têm menos 
oportunidades de se movimentar. Crianças com paralisia cerebral 
apresentam menor proficiência de movimento com claras dificuldades 
no seu controle motor, pois a paralisia cerebral caracteriza-se por um 
distúrbio motor não progressivo, que inclui alterações de tônus, postura 
e movimento, sendo freqüentemente mutável e secundário à lesão do 
cérebro imaturo que pode vir a ocorrer nos períodos pré, peri ou pós-
natal. 
 
Embora o desenvolvimento da criança normal seja a base sobre a qual o 
desenvolvimento anormal é avaliado, disto não decorre que a avaliação 
e o tratamento devam depender de uma aderência estrita aos estágios 
de desenvolvimento normal. Mesmo crianças normais mostram muitas 
variações das seqüelas de desenvolvimento normal e dos padrões de 
desenvolvimento estabelecidos para a criança média. A criança com 
paralisia cerebral mostrará variações adicionais em virtude das 
dificuldades neurológicas e mecânicas. 
 
 
2. Etiologia 
 
Pré-natais 
diminuição da pressão parcial de oxigênio 
diminuição da concentração de hemoglobina 
diminuição da superfície placentária 
alterações da circulação materna 
tumores uterinos 
nó de cordão 
cordão curto 
malformações de cordão 
prolapso ou pinçamento de cordão 
 
 Perinatais 
 
Fatores maternos 
idade da mãe 
desproporção céfalo-pélvica 
anomalias da placenta 
anomalias do cordão 
anomalias da contração uterina 
narcose e anestesia 
 
Fatores fetais 
primogenidade 
prematuridade 
dismaturidade 
gemelaridade 
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malformações fetais 
macrossomia fetal 
 
Fatores de parto 
parto instrumental 
anomalias de posição 
duração do trabalho de parto 
 
Pós-natais 
anóxia anêmica 
anóxia por estase 
anóxia anoxêmica 
anóxia histotóxica 
 
3. Tipos de PC 
As crianças com PC têm como principal característica o 
comprometimento motor, que influencia no seu desempenho funcional. 
De acordo com Schwartzman (1993) e Souza & Ferraretto (1998), a PC 
pode ser classificada por dois critérios: pelo tipo de disfunção motora 
presente, ou seja, o quadro clínico resultante, que inclui os tipos 
extrapiramidal ou discinético (atetóide, coréico e distônico), atáxico, 
misto e espástico; e pela topografia dos prejuízos, ou seja, localização do 
corpo afetado, que inclui tetraplegia ou quadriplegia, monoplegia, 
paraplegia ou diplegia e hemiplegia. Na PC, a forma espástica é a mais 
encontrada e freqüente em 88% dos casos. 
 
4. Diagnóstico 
O diagnóstico de PC usualmente envolve retardo ou atraso no 
desenvolvimento motor, persistência de reflexos primitivos, presença de 
reflexos anormais, e o fracasso do desenvolvimento dos reflexos 
protetores, tal como a resposta de pára-quedas, caracterizada pela 
extensão dos braços como se a criança fosse apoiar-se e com isso apoio 
do corpo sobre os braços. 
É importante: 
– história de comprometimento predominantemente motor não 
evolutivo; 
– exame neurológico capaz de identificar o tipo de PC; 
– EEG nos casos em que há epilepsia associada; 
– TAC e RM na demonstração das alterações estruturais cerebrais. 
 
 
 
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5. Quadro Clínico 
5.1 Hemiplegia : É a manifestação mais freqüente, com maior 
comprometimento do membro superior; acompanha-se de sinais de 
liberação tais como espasticidade , hiper-reflexia e sinal de Babinski. O 
paciente assume atitude em semiflexão do membro superior, 
permanecendo o membro inferior hiperestendido e aduzido, e o pé em 
postura eqüinovara. É comum hipotrofia dos segmentos acometidos, 
sendo também possível a ocorrência de outras hemi-hipoestesia ou 
hemianopsia. 
5.2 Hemiplegia bilateral ( tetra ou quadriplegia) : Ocorrem de 9 a 
43% dos pacientes. Ocorrem lesões difusas bilateral no sistema 
piramidal dando além da grave tetraparesia espástica com intensas 
retrações em semiflexão, síndrome pseudobulbar (hipomimia, disfagia e 
disartria), podendo ocorrer ainda microcefalia, deficiência mental e 
epilepsia. 
5.3 Diplegia : Trata-se de um comprometimento dos membros 
inferiores, comumente evidenciando uma acentuada hipertonia dos 
adutores, que configura em alguns doentes o aspecto semiológico 
denominado síndrome de Little (postura com cruzamento dos membros 
inferiores e marcha "em tesoura"). Há diferentes gradações quanto à 
intensidade do distúrbio, podendo ser pouco afetado (tendo recuperação 
e bom prognóstico _ adaptam-se à vida diária); enquanto outros 
evoluem mal com graves limitações funcionais. Os dados semiológicos 
são muito variáveis. No 1º ano de vida, a criança apresenta-se 
hipotônica, evoluindo gradativamente para uma outra fase em que se 
observa um quadro de distonia intermitente, com tendência ao 
opistótono quando estimulada. Nos casos mais graves a criança pode 
permanecer num destes estágios por toda a sua vida, porém geralmente 
passa a exibir hipertonia espástica, inicialmente extensora e, 
finalmente, com graves retrações semiflexoras. 
5.4 Discinesia : Atualmente é a mais rara, pois manifesta-se através de 
movimentos involuntários, sobretudo distonias axiais e/ou movimentos 
córeo-atetóides das extremidades. No primeiro ano de vida este padrão 
costuma não estar definido, podendo existir hipotonia muscular. Em 
geral, quando estes pacientes estão relaxados a movimentação passiva é 
facilitada. 
5.5 Ataxia : Igualmente rara. Inicialmente pode traduzir-se por 
hipotonia e, aos poucos, verificam-se alterações do equilíbrio (ataxia 
axial) e, menos comumente, da coordenação ( ataxia apendicular). Sua 
marcha se faz com aumento da base de sustentação podendo 
apresentar tremor intencional. 
5.6 Formas mistas : É a associação das manifestações anteriores, 
correspondendo,geralmente, ao encontro de movimentos distônicos e 
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córeo-atetóides ou à combinação de ataxia com plegia (sobretudo 
diplegia). No total, cerca de 75% dos pacientes doentes com paralisia 
cerebral apresentam padrão espástico. 
Além do distúrbio motor, obrigatório para a caracterização da paralisia 
cerebral, o quadro clínico pode incluir também outras manifestações 
acessórias com freqüência variável: 1.Deficiência mental: Ocorre de 30 a 
70% dos pacientes. Está mais associada às formas tetraplégicas, 
diplégicas ou mistas; 2. Epilepsia: Varia de 25 a 35% dos casos, 
ocorrendo mais associado com a forma hemiplégica ou tetraplégica; 3. 
Distúrbios da linguagem; 4. Distúrbios visuais : Pode ocorrer perda da 
acuidade visual ou dos movimentos oculares (estrabismo); 5. Distúrbios 
do comportamento : São mais comuns nas crianças com inteligência 
normal ou limítrofe, que se sentem frustradas pela sua limitação 
motora, quadro agravado em alguns casos pela super proteção ou 
rejeição familiar; 6. Distúrbios ortopédicos : Mesmo nos pacientes 
submetidos à reabilitação bem orientada, são comuns retrações 
fibrotendíneas (50%) cifoescoliose (15%), "coxa valga"(5%) e 
deformidades nos pés. 
 
6. Tratamento 
O tratamento é paliativo, visto que não se pode agir sobre uma lesão já 
superada e cicatricial. 
O Tratamento medicamentoso limita-se, em geral, ao uso de 
anticonvulsivantes, quando necessários e mais raramente 
medicamentos psiquiátricos para tentar o controle dos distúrbios 
afetivos-emocionais e da agitação psicomotora ligada à deficiência 
mental. Os 
medicamentos mais utilizados no tratamento da espasticidade são o 
baclofen, o diazepam, o clonazepan, dantrolene, a clonidina, a 
tizanidina, a clopromazina e também a morfina 
 
O Tratamento cirúrgico envolve cirurgias ortopédicas de deformidades e 
para estabilização articular, que devem ao mesmo tempo preservar a 
função e aliviar a dor. 
 
Os pacientes com PC devem ser tratados por uma equipe 
multidisciplinar, na qual o principal enfoque terapêutico é, sem dúvida, 
o fisioterápico. 
 
Os diferentes métodos utilizados em fisioterapia serão empregados de 
acordo com o quadro clínico. Entre eles, utiliza-se, principalmente, o 
método de Bobath, que se baseia na inibição dos reflexos primitivos e 
dos padrões patológicos de movimentos. O método de Phelps, que se 
baseia na habilitação por etapas dos grupos musculares, até chegar à 
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independência motora e a praxias complexas. O método de Kabat, que 
se baseia na utilização de estímulos proprioceptivos facilitadores das 
respostas motoras, partindo de respostas reflexas e chegando à 
motricidade voluntária. O atendimento fisioterápico deve levar em conta 
sempre as etapas do DPM normal, e utilizar vários tipos de estimulação 
sensitiva e sensorial. 
 
Outro tratamento bastante utilizado é a Toxina botulínica, é uma 
neurotoxina produzida pela bactéria clostridium botulinum, que atua 
na junção neuromuscular, que atua bloqueando o neurotrasmissor 
acetilcololina provocando um paresia muscular, na musculatura 
estriada com espasticidade provoca a desnervação controlada, com 
fraqueza muscular temporária e eventual atrofia. Existem vários tipos 
de toxina botulínica, mas a do tipo A ( Allergan, EUA), é a mais potente 
para fins terapêuticos. 
 
Estudo feito a partir dos anos 80 por Scott, relatou o inicio da utilização 
da Toxina Botulínica para casos de estrabismos e, 
posteriormente blefaroespasmo, entre outros. Já em 1.990 a Academia 
Americana de Neurologia liberou a utilização da Toxina Botulínica para 
casos de distonia. Em 1994, esta mesma Academia Americana de 
Neurologia estabeleceu normas para a utilização da Toxina Botulínica e 
seus princípios de tratamento.A utilização da Toxina Botulínica é a 
mais indicada para distonias focais, condições não distonicas, 
indicações cosméticas e hiperidrose. 
 
Alguns cuidados para a utilização da Toxina Botulínica nos membros 
são necessárias, como dose mínima aplicada, tempo de intervalo entre 
as aplicações, objetivar a fraqueza muscular e com isso preveni 
contraturas. 
 
A dose específica depende de uma série de fatores que incluem: idade e 
peso do paciente, grau e padrão de espasticidade. Em crianças as doses 
de toxina Botulínicas podem ser calculadas pó kg de peso. A dose 
preconizada inicialmente foi 4 unidades por kg de peso, distribuídas 
nos músculos espásticos. Posteriormente, a dose foi sendo 
progressivamente elevada com difinição de 6, 8, 10 até 12 unidades por 
kg de peso, como recentemente proposto. 
 
O efeito da Toxina Botulínica tem início entre 24-72 horas, com melhora 
clínica entre 7-10 dias, com duração do efeito de aproximadamente 3 
meses. Os efeitos colaterais podem ser dores, formação de equimoses ou 
hematoma nos locais de aplicação, acentuada fraqueza muscular 
transitória e astenia. 
 A toxina Botulínica só pode ser utilizada para a espasticidade quando 
outros métodos tradicionais falham. Quando utilizada em membro 
superior, são mais aplicadas em espasticidade dos flexores do punho e 
do antebraço, nos membros inferiores para espasticidades dos 
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músculos adutores do quadril, flexores do joelho e do pé, como, por 
exemplo, nas crianças com paralisia cerebral e marcha com equinismo. 
 
Após a aplicação da Toxina Botulinica, pode-se utilizar órteses, para 
melhorar e definir a posição funcional do membro. 
 
 
 
 
7. Referencias 
 
 
Paralisia cerebral Aspectos Fisioterapêuticos e Clínicos 
http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/vol12_1/paralisia_cerebr
al.htm 
 
Paralisia cerebral, novas perspectivas terapêuticas 
http://www.scielo.br/pdf/jped/v78s1/v78n7a08.pdf 
 
Tratamento da Espasticidade 
http://www.scielo.br/pdf/anp/v56n4/1644.pdf 
 
Impacto do diagnóstico de paralisia cerebral para a família* 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
07072010000200003&lng=pt&nrm=iso 
 
Avaliação do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral 
de acordo com níveis de comprometimento motor 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
35552009000500005&lng=pt&nrm=iso 
 
Classificação da função motora e do desempenho funcional de crianças 
com paralisia cerebral 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
35552008000500011&lng=pt&nrm=iso 
 
Desenvolvimento motor de criança com paralisia cerebral: avaliação e 
intervenção 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
65382008000200002&lng=pt&nrm=iso 
 
Atividades e participação de crianças com Paralisia Cerebral conforme a 
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
71672009000400002&lng=pt&nrm=iso