Cirurgia Torácica

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Anatomia torácica
Rodrigo Olivio Sabbion
Neste capítulo, faremos uma revisão sobre a anatomia torácica, começando desde a parede torácica (músculos e esqueleto) até a anatomia
interna. Com relação à parede torácica, o gradil costal é formado por 12 costelas, dentre as quais as 7 primeiras se articulam diretamente ao
esterno (“costelas fixas”), a 8ª, a 9ª e a 10ª são ligadas pelas cartilagens das costelas superiores, e a 11ª e a 12ª são as “costelas flutuantes”, por
terem as bordas cartilaginosas livres. Toda a caixa torácica é envolta por músculos: anteroposteriormente pela musculatura externa e abaixo
pelo diafragma. O diafragma é o principal músculo da respiração, sendo sua principal inervação feita pelo nervo frênico, que inerva o órgão sob
sua superfície inferior. Internamente, a caixa torácica é recoberta pela pleura, a qual é dividida, didaticamente, em parietal, que recobre a parede
torácica internamente, diafragma, mediastino e cúpula pleural, e visceral, que recobre todo o pulmão e as suas fissuras. Continuando a entrar
na caixa torácica, o próximo órgão visualizado seria o pulmão: este, além de ser o principal órgão da respiração, é dividido em 2 partes que se
estendem do diafragma até um pouco acima das clavículas e estão justapostos às costelas, sendo o pulmão direito mais espesso e mais largo do
que o esquerdo. Também é um pouco mais curto, pois o diafragma é mais alto no lado direito, para acomodar o fígado, e o pulmão esquerdo
tem uma concavidade, a incisura cardíaca. O pulmão direito é constituído por 3 lobos divididos por 2 fissuras; uma oblíqua, que separa o lobo
inferior dos lobos médio e superior, e uma horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio, enquanto o pulmão esquerdo é dividido em 1
lobo superior e 1 lobo inferior por uma fissura. É fundamental ter esses conceitos claros para compreender as incisões torácicas e os tipos de
cirurgias pulmonares e para interpretar exames de imagem. Teremos, ainda, o mediastino, espaço virtual compreendido entre os 2 pulmões,
possuindo grande importância, uma vez que é nele que ficam os linfonodos pulmonares da chamada “cadeia N2”, que traz a maioria das
respostas atuais em relação ao prognóstico do câncer de pulmão. A partir daqui, faremos uma revisão completa de cada estrutura, focando nos
pormenores quanto às cirurgias relacionadas e pontos de interesse para a prática e a prova.
1. Esqueleto torácico e musculatura1. Esqueleto torácico e musculatura
A - EsqueletoA - Esqueleto
O gradeado costal é formado por 12 costelas, sendo apenas as 7 primeiras unidas ao esterno pelas cartilagens costais, chamadas de costelas
verdadeiras ou “fixas”. As 8ª, 9ª e 10ª costelas são ligadas pelas cartilagens das costelas superiores, formando o chamado arco costal. As 11ª e 12ª
costelas são chamadas flutuantes, por terem as bordas cartilaginosas livres.
IMPORTANTEIMPORTANTE
As costelas fixas são as que têm maior propensão a sofrer fraturas nos traumas. E fraturas das primeiras costelas trauma de alto impacto
fratura das últimas costelas investigação de lesões toracoabdominais.
Figura 1 - Arcabouço torácico
Posteriormente, há a coluna torácica, formada por 12 vértebras torácicas, correspondentes aos arcos costais.
Anterossuperiormente estão as clavículas: além de estabilizarem a cintura escapular, por articularem-se anteriormente com o esterno e
posteriormente com a escápula, ajudam a manter os grandes vasos superiores protegidos (artéria e veia subclávias). Juntamente com o úmero,
essa conformação é a chamada cintura escapular (óssea).
Figura 2 - Cintura escapular
Anteriormente, na caixa torácica, temos o esterno, que se divide em manúbrio, corpo e apêndice xifoide.
DICADICA
A articulação manubrioesternal (2º espaço intercostal) corresponde à carina. Esse ponto anatômico no esterno é importante para a incisão de
Chamberlain e a programação da mediastinoscopia.
Figura 3 - Articulação manubrioesternal correspondendo anatomicamente à carina (fecha), ambas com a mesma altura anatomicamente; à
palpação dessa articulação, a carina estará logo abaixo dela
Figura 4 - Divisão anatômica do esterno
Ainda com relação aos reparos anatômicos ósseos da caixa torácica, podemos ter:
- Superior:- Superior: formado pela incisura jugular do esterno, pelas clavículas e por uma linha imaginária que une as articulações acromioclaviculares com o
processo espinhoso da 7ª vértebra cervical (C7);
- Inferior:- Inferior: estende-se do processo xifoide ao longo do arco costal e da 12ª costela até o processo espinhoso da 12ª vértebra torácica (T12).
Figura 5 - Reparos anatômicos ósseos
B - MusculaturaB - Musculatura
Além das funções conhecidas, todos os músculos torácicos têm função na respiração, por isso também são chamados “músculos respiratórios”.
São subdivididos de acordo com seu grau de participação na ventilação. Convém lembrar que a inspiração é um movimento ativo (dependente da
contração muscular) e expiração, movimento passivo (em que os pulmões sempre têm tendência ao colapso).
Assim, os músculos são divididos, conforme dito, de acordo com seu grau de participação na respiração passiva, da seguinte maneira:
Principais:Principais: diafragma e intercostais;
Acessórios primários:Acessórios primários: esternocleidomastóideo, peitoral menor e escaleno;
Acessórios secundários:Acessórios secundários: todos os outros músculos torácicos.
Figura 6 - Musculatura da parede anterior do tórax
Figura 7 - Musculatura da parede posterior do tórax
O suprimento sanguíneo da parede torácica anterior faz-se pelas artérias torácicas internas (localizadas a 1 a 2cm lateralmente ao esterno), que se
originam das subclávias; a artéria torácica interna (mamária) se divide ao nível da 7ª costela em artéria epigástrica superior e musculofrênica. Faz
anastomose com a epigástrica inferior (de origem nas ilíacas externas).
Figura 8 - Visão posterior desta “anastomose anatômica”
Pontos importantes a serem lembrados:
- Essas artérias têm anastomoses anatômicas contralaterais por perfurantes;
- Ao adentrarem o diafragma, fazem um ponto mínimo de fraqueza anterior entre o diafragma e a parede torácica; (o “forame arterial”);
- É dela (torácica interna) que se origina a artéria pericardiofrênica, que nutre o nervo frênico, o mais importante para a mobilidade diafragmática e,
consequentemente, para a respiração.
Lateralmente, a parede torácica é nutrida pelas artérias intercostais, que correm junto à borda inferior da 3ª à 11ª costela, anastomosando-se
anteriormente com as torácicas internas.
Figura 9 - Artérias intercostais e seu trajeto
A drenagem venosa segue as artérias: anteriormente, drenam para as veias torácicas internas e daí para as subclávias; lateralmente, drenam para as
veias intercostais e daí para a ázigos e a hemiázigos.
A linfa da parede torácica vai para os linfonodos parietais esternais (drenam para os linfonodos esternais) e intercostais (drenam para o ducto
torácico).
Os nervos intercostais fazem o papel sensitivo e motor da parede torácica. Originam-se na medula espinal, passam pelos forames intervertebrais e
se dirigem anteriormente, seguindo o trajeto das artérias e veias, abaixo das costelas.
2. Diafragma2. Diafragma
O diafragma é o mais importante músculo para respiração, anatomicamente compreendido por um septo muscular tendíneo que separa as
cavidades torácica e abdominal. É chamado assim por ter, em sua conformação anatômica, 2 componentes:
- Centralmente, possui o chamado “centro tendíneo”, local em que se encontra a aponeurose, não contrátil;
- E perifericamente fibras musculares esqueléticas, extremamente resistentes a fadiga, com habilidade para se adaptar, de exercícios extenuantes a
repouso.
Superiormente, é revestido pela pleura e, inferiormente, pelo peritônio.
Na periferia torácica, são 3 os pontos de inserção; de acordo com esses pontos, recebe uma denominação diferente, sendo subdivido
anatomicamentede acordo com a Tabela 1.
Tabela 1 - Subdivisão anatômica diafragmática
Esternal (Esternal (parspars sternalissternalis)) Dois tendões em forma de fita que se originam posteriormente ao xifoide, advindos da região posterior da
aponeurose do músculo reto abdominal
Costal (Costal (parspars costaliscostalis)) Parte muscular, originada da região posterior das 6 últimas costelas inferiormente, que se alternam na origem do
“denteado” do músculo transverso abdominal
Lombar (Lombar (parspars lumbalislumbalis)) Parte que contém maior quantidade de músculo e, consequentemente, a mais forte, advinda da coluna vertebral
de L1-L4 à direita e L1-L2 à esquerda e que forma os pilares direito e esquerdo (no plano de T12, une-se à frente da
aorta pelo ligamento arqueado mediano – hiato aórtico –; já no diafragma, o pilar direito contorna o esôfago,
formando o hiato esofágico)
Figura 10 - Vermelho: esternal; amarelo: costal; e verde: lombar
O suprimento sanguíneo vem das artérias pericardiofrênicas, frênicas superiores e frênicas inferiores. A drenagem venosa é dada pelas veias
frênicas inferiores, que à direita drenam para a veia cava inferior e à esquerda para a veia renal ou suprarrenal esquerda. A drenagem linfática é
dividida em superior, que drena para os linfonodos frênicos, e inferior, que drena para o plexo aortocelíaco.
A principal inervação diafragmática tanto motora quanto sensitiva é dada pelo nervo frênico, originado de C3, C4 e C5, que descem lateralmente ao
mediastino, sobre o pericárdio, e inervam o diafragma sob a sua superfície inferior.
IMPORTANTEIMPORTANTE
É importante saber que, em razão da disposição da inervação e da irrigação na chamada “pata de ganso”, a melhor forma de incisão
diafragmática é lateralmente a ele, mais juntamente à pars costalis.
Figura 11 - Trajeto inicial do nervo frênico e trajeto final, junto ao pericárdio, inervando o diafragma “em pata de ganso”
Com relação aos hiatos naturais, temos 3 grandes aberturas no diafragma:
- Hiato aórtico:- Hiato aórtico: por ele passam a aorta, o ducto torácico e, às vezes, a veia ázigos;
- Hiato esofágico:- Hiato esofágico: esôfago, troncos vagais e ramos esofágicos da artéria gástrica esquerda;
- Forame da veia cava:- Forame da veia cava: localizado no centro tendíneo, por onde passam a veia cava, os ramos do nervo frênico e os vasos linfáticos.
Figura 12 - Distribuição na chamada “pata de ganso” no diafragma, o que obriga ao cuidado técnico de poupar o nervo e a sua vasculatura nas
cirurgias em que se deve incisar o diafragma ou plicar o músculo
3. Mediastino3. Mediastino
Figura 13 - Relação da divisão do mediastino com a coluna vertebral
Por definição, o mediastino é o espaço virtual compreendido entre os 2 pulmões, delimitado pela reflexão da pleura sobre os hilos pulmonares,
denominada pleura mediastinal. É delimitado em sua porção superior na abertura superior do tórax, inferiormente pelo diafragma e
laterolateralmente pelas cavidades pleurais.
O espaço mediastinal contém órgãos dos sistemas cardiovascular, respiratório, digestório, nervoso e linfático.
Didaticamente, o mediastino pode ser dividido em compartimentos, definidos como:
- Mediastino superior:- Mediastino superior: espaço interpleural acima do manúbrio e o plano que passa pela face superior que fica no 4º disco intervertebral da
vértebra torácica superior;
- Mediastino anterior:- Mediastino anterior: espaço que fica entre o esterno e o folheto anterior do pericárdio;
- Mediastino médio:- Mediastino médio: parte mais ampla do espaço interpleural, que contém o coração, o pericárdio, a aorta ascendente, a veia cava superior, a
veia ázigos, a bifurcação da traqueia e os nervos frênicos e linfonodos;
- Mediastino posterior:- Mediastino posterior: é delimitado anteriormente pelo folheto posterior do pericárdio, atrás pela coluna vertebral e inferiormente pelo
diafragma.
A divisão por compartimentos é uma forma didática e anatômica de delimitar o mediastino e posicionar os órgãos nesses espaços. Deve-se
observar que todos os compartimentos têm seus limites laterais determinados pelas pleuras mediastinais.
Tabela 2 - Divisões mediastinais
MediastinoMediastino LimitesLimites ConteúdoConteúdo
Superior - Superior: abertura superior
do tórax;
Timo, veias braquiocefálicas, veia cava superior, arco aórtico, traqueia, nervos frênicos,
laríngeo recorrente e vago
- Inferior: linha imaginária do
manúbrio a T4.
Anterior - Anterior: superfície posterior
esternal;
Área pré-vascular
- Posterior: pericárdio.
Médio Anterior e posteriormente,
pericárdio
Coração, pericárdio, tronco pulmonar, nervos frênicos e carina
Posterior - Anterior: pericárdio; Aorta descendente, veia ázigos, veia hemiázigos, esôfago, cadeias simpáticas, nervos
esplâncnicos, ducto torácico e vasos linfáticos
- Posterior: coluna vertebral.
IMPORTANTEIMPORTANTE
É importante ressaltar que ficam no mediastino os linfonodos pulmonares da chamada cadeia N2. Cadeias como essa são as mais importantes
em relação ao prognóstico do câncer de pulmão, e são elas que ditam as regras e decisões quanto ao tratamento cirúrgico dessa neoplasia.
Além disso, são numeradas de acordo com sua localização mediastinal, de 1 a 9, enquanto as restantes (de 10 a 14) são chamadas N1,
intrapulmonares ou hilares. Estas, por sua vez, mesmo acometidas por neoplasia, não contraindicam o tratamento cirúrgico.
Tabela 3 - Linfonodos N1 ou intrapulmonares
Cadeia 10Cadeia 10 Hilares
Cadeia 11Cadeia 11 Interlobares (na bifurcação dos brônquios lobares)
Cadeia 12Cadeia 12 Lobares (na parede dos brônquios lobares, distalmente)
Cadeia 13Cadeia 13 Segmentares (na parede dos brônquios segmentares)
Cadeia 14Cadeia 14 Subsegmentares (na parede dos brônquios subsegmentares)
Figura 14 - Linfonodos intrapulmonares
As cadeias de 1 a 9 também são classificadas de acordo com seu posicionamento: são subdivididas em R (Right, quando à direita) e L (Left, quando
à esquerda); no caso da cadeia 3, que se posiciona anterior ou posteriormente à traqueia, é chamada de 3A (cadeia 3 anterior) ou 3P (cadeia 3
posterior). As cadeias mediastinais (N2) têm maior impacto no prognóstico do câncer de pulmão quando comparadas às intrapulmonares (N1).
Tabela 4 - Cadeias linfonodais de acordo com a localização dos linfonodos
Linfonodos mediastinais altos –Linfonodos mediastinais altos –
cadeia 1cadeia 1
Acima da linha imaginária que passa superiormente à veia braquiocefálica esquerda e à traqueia
Linfonodos paratraqueaisLinfonodos paratraqueais
superiores – cadeia 2superiores – cadeia 2
Acima de uma linha horizontal que tangencia a borda superior do arco aórtico e sob o limite inferior da
cadeia 1
Linfonodos pré-vasculares eLinfonodos pré-vasculares e
retrotraqueais – cadeia 3retrotraqueais – cadeia 3
Subdivisão em 3A (anterior à traqueia) e 3P (posterior à traqueia)
Linfonodos paratraqueaisLinfonodos paratraqueais
inferiores – cadeia 4inferiores – cadeia 4
Subdivisão em 4R e 4L, à direita e à esquerda da linha mediana traqueal, respectivamente; lateralmente,
pela traqueia, e seu limite superior em uma linha imaginária horizontal da borda do arco aórtico (limite
inferior N2) até a margem superior dos brônquios principais; lateralmente, limitados pela pleura, e a partir
dela pelos hilares (N1)
Linfonodos subaórticos – cadeiaLinfonodos subaórticos – cadeia
55
Laterais ao ligamento arterial ou a aorta ou a artéria pulmonar
Linfonodos para-aórticos –Linfonodos para-aórticos –
cadeia 6cadeia 6
Anterior e lateralmente à parede ascendente da aorta, do arco aórtico ou do tronco braquiocefálico, abaixo
da borda superior do arco aórtico
Linfonodos subcarinais – cadeiaLinfonodos subcarinais – cadeia
77
Caudalmente à carina
Linfonodos paraesofágicos –Linfonodos paraesofágicos –
cadeia 8cadeia 8
Abaixo da carina, à direita ou à esquerda da linha mediana
Linfonodos do ligamentoLinfonodosdo ligamento
pulmonar – cadeia 9pulmonar – cadeia 9
Cadeia 9
Lembrando que as estações de 7 a 9 constituem os chamados linfonodos mediastinais inferiores.
Figura 15 - Cadeias linfonodais do mediastino
Figura 16 - Visão frontal do mediastino, com maior destaque para as cadeias linfonodais mediastinais: (1) zona de linfonodos supraclaviculares
(cervicais baixos, supraclaviculares e linfonodos da fúrcula esternal); (2R) linfonodos paratraqueais superiores direitos; (2L) linfonodos
paratraqueais superiores esquerdos; (4R) linfonodos paratraqueais inferiores direitos; (4L) linfonodos paratraqueais inferiores esquerdos; (5)
linfonodos subaórticos; (6) linfonodos para-aórticos; (7) linfonodos subcarinais; (8) linfonodos paraesofágicos; (9) linfonodos do ligamento
pulmonar; (10) linfonodos hilares e (11-14) linfonodos N1 (não localizados no mediastino)
4. Pleura4. Pleura
A pleura é dividida, didaticamente, em parietal, que recobre a parede torácica internamente (pleura costal) – é essa a pleura que se deve abrir
durante a toracotomia; o diafragma (pleura diafragmática); o mediastino (pleura mediastinal); a cúpula pleural; e a pleura visceral, que recobre todo
o pulmão e as suas fissuras – essa é a pleura que faz os blebs e as bolhas. As reflexões pleurais ocorrem ao nível do hilo pulmonar.
A chamada cavidade pleural é formada por ambos os folhetos (pleura visceral e parietal). Anatomicamente, também são conhecidos os recessos
pleurais, denominados de acordo com a localização na caixa torácica: recesso costodiafragmático, costomediastinal, frenomediastinal e
vertebromediastinal.
Tabela 5 - Divisões da pleura
Pleura parietalPleura parietal - Pleura costal;
- Pleura diafragmática;
- Pleura mediastinal.
Cúpula pleuralCúpula pleural --
Pleura visceralPleura visceral Recobertos todo o pulmão e suas cisuras
Figura 17 - Divisão das pleuras e suas relações
DICADICA
A irrigação arterial das pleuras acontece por ramos diferentes: na visceral, pelos ramos das artérias bronquiais e pulmonares, enquanto a
parietal é suprida pelos ramos das artérias intercostais posteriores, artéria torácica interna, frênicas superiores e ramos da subclávia, a depender
da localização (pleura costal, diafragmática, mediastinal e cúpula pleural).
O retorno venoso também se faz de maneira diferente e segue a irrigação arterial: da pleura visceral é dado pelas veias pulmonares; em relação à
parietal, retorna pelas veias peribrônquicas, intercostais e torácica interna (que terminam nas veias ázigos e cava superior).
DICADICA
A pleura visceral não tem inervação sensitiva (somente ramos vagais e simpáticos), portanto a dor pleurítica é somente parietal, inervada pelos
nervos vagos, frênicos, simpáticos e principalmente ramos intercostais.
A circulação linfática da pleura visceral acontece para os linfonodos hilares. A pleura parietal termina nos linfonodos torácicos internos,
mediastinais, diafragmáticos e axilares.
Em resumo, a pleura parietal tem sua inervação, circulação sanguínea e linfática voltadas à parede, enquanto a visceral tem suas circulações
voltadas ao pulmão.
5. Traqueia5. Traqueia
A traqueia estende-se desde a cricoide (único anel cartilaginoso completo, ligado à cartilagem tireoide pela membrana cricotireóidea, a 2cm abaixo
das cordas vocais) até a carina, onde se bifurca em brônquios principais. O comprimento médio da traqueia é de 10 a 12cm, e o ângulo normal da
bifurcação traqueal é de mais ou menos 70°. Com inspiração profunda, o comprimento aumenta tanto quanto 2cm, e o ângulo das bifurcações
pode se reduzir até 10°.
Figura 18 - Anatomia da traqueia com medidas aproximadas
Apoia-se anterior e lateralmente por 18 a 22 anéis incompletos semicirculares de cartilagem (ou seja, cada 2 anéis correspondem a 1cm de
comprimento traqueal). Seu interior é revestido por mucosa respiratória, com vibrissas e glândulas mucosas. As cartilagens traqueais podem
calcificar-se em pacientes idosos, com predileção por mulheres e pacientes em tratamento com varfarina por longa data.
A parede traqueal posterior (membranosa) consiste em músculo liso alinhado longitudinalmente e tecido conjuntivo fibroso, além de ter íntimo
contato com o esôfago.
Figura 19 - Visão da traqueia, laringe e brônquios anteriormente: corte transversal demonstrando contato da parede posterior com esôfago e
mucosa ciliada no interior. É importante salientar que a porção cartilaginosa traqueal fica na parede anterior somente, sendo que na parede
posterior se encontra somente a parede muscular, conforme a Figura
O diâmetro interno transversal normal da traqueia varia entre 15 e 25mm, com uma área transversal de 250 a 350mm e um volume de 30 a
40cm . O diâmetro transversal aumenta em 10% com a inspiração e pode diminuir em 30% com a tosse. Deve-se ter atenção na irrigação, feita de
ramos distintos. Recebe aporte sanguíneo das artérias tireoidianas inferiores em sua parte superior e das brônquicas inferiormente, ambas
correndo em suas paredes laterais, no sulco formado entre a traqueia e o esôfago. Deve-se lembrar que o nervo laríngeo recorrente também corre
por esse sulco na região superior da traqueia.
TEMA FREQUENTE DE PROVATEMA FREQUENTE DE PROVA
A traqueia possui somente 1 anel cartilaginoso completo: a cricoide, ligada à cartilagem tireoide pela membrana cricotireóidea.
6. Pulmão6. Pulmão
A - Anatomia das vias aéreas e dos pulmõesA - Anatomia das vias aéreas e dos pulmões
As vias aéreas são divididas, didaticamente, em superiores e inferiores.
- Superiores:- Superiores: compreendem o nariz, os seios da face, a faringe, a epiglote e a laringe;
- Inferiores:- Inferiores: desde a traqueia até as várias divisões dos brônquios. Os brônquios principais se dividem em lobares, e estes, em segmentares,
2
3
totalizando 19 segmentos pulmonares, 10 à direita e 9 à esquerda.
Figura 20 - Divisão das vias aéreas superiores e inferiores
As subdivisões brônquicas afilam até os sacos alveolares, diminuindo cada vez mais o calibre. As subdivisões vão acontecendo conforme o calibre
do brônquio, sendo no total de 23, como segue, de acordo com a localização.
A subdivisão é feita em 3 grupos, de acordo com a sua localização e função:
- Zona de condução;
- Zona de transição;
- Zona respiratória.
Tabela 6 - Subdivisões brônquicas
ZonasZonas SubdivisõesSubdivisões Trocas gasosasTrocas gasosas Localizações/funçõesLocalizações/funções
De condução 1ª a 16ª Não - Condutores de gás para os alvéolos;
- Mecanismo de defesa (aparelho mucociliar);
- Dos brônquios principais (1ª divisão) até os bronquíolos terminais (16ª divisão).
De transição 17ª a 22ª Não Dos brônquios respiratórios (da 17ª à 19ª divisão) até os ductos (da 20ª à 22ª divisão)
Respiratória 23ª Sim Sacos alveolares, com função de troca
Figura 21 - Zonas dos brônquios até 23ª
A parede dos grandes brônquios é recoberta por epitélio colunar pseudoestratificado ciliado e entremeado de células caliciformes (secretoras de
muco), com função de proteção das vias aéreas, carreando as impurezas juntamente com o muco para a saída das vias aéreas. É esse o sistema de
proteção que também é muito prejudicado com o tabaco, por ser muito lesado pela fumaça. Juntamente desse epitélio, temos as células claras,
que contribuem para a camada que recobre a superfície dos bronquíolos e seriam as progenitoras das células ciliadas e caliciformes (produtoras de
muco).
Seguindo a segmentação, chegamos aos alvéolos, responsáveis pelas trocas gasosas pulmonares. São estruturas poligonais, que permitem íntimo
e extenso contato do ar com o sangue e cuja parede é constituída por 3 tipos de células: epitélio alveolar, endotélio e células intersticiais.
Figura 22 - Estrutura alveolar e superfície de troca gasosa
As células epiteliais são as principais: os pneumócitos tipo I (pneumócito membranoso) e tipo II (pneumócito granular). Há mais pneumócitos tipo II
(99%) do quetipo I (somente 1%). Aqueles do tipo I são altamente ramificados e diferenciados e não se dividem, formando a cobertura fina da
superfície alveolar, permitindo, com isso, a difusão gasosa. Assim, são formadores da membrana alveolocapilar, em conjunto com as células
endoteliais e a membrana basal. Aqueles do tipo II são a maioria e têm várias funções, dentre elas a secreção de surfactante, absorção de fluidos e
íons do espaço alveolar, reparações de lesões alveolares, fazendo parte do mecanismo de defesa alveolar e reação inflamatória – síntese de
fibronectina, colágeno IV, citocinas (TNF-alfa, IL-6, IL-8, NO).
Muitas substâncias são lesivas a células epiteliais alveolares, como oxidantes, NO , bleomicina, ciclofosfamida e infecções (P. jirovecii). Com a lesão,
o pneumócito tipo I destaca-se do alvéolo e deixa desnuda a membrana basal alveolar. Em agressões graves, o pneumócito tipo II pode proliferar-
se e diferenciar-se em pneumócito tipo I.
Com relação ao interstício, seu tecido é ínfimo e constituído por fibras elásticas e fibrilas colágenas. As células intersticiais são basicamente
fibroblastos (90%), mas também estão presentes macrófagos (responsáveis também pelo mecanismo de defesa, principalmente micro-
organismos e poeira) e linfócitos, que juntos constituem 10% do total celular.
2
Figura 23 - Anatomia e segmentação
Os pulmões são órgãos essenciais na respiração. São 2 vísceras situadas uma de cada lado, no interior do tórax e onde se dá o encontro do ar
atmosférico com o sangue circulante, ocorrendo as trocas gasosas (hematose). Estendem-se do diafragma até um pouco acima das clavículas e
estão justapostos às costelas.
O pulmão direito é mais espesso e mais largo que o esquerdo. Também é um pouco mais curto, pois o diafragma é mais alto no lado direito, para
acomodar o fígado. O pulmão esquerdo tem uma concavidade, que é a incisura cardíaca.
Cada pulmão tem uma forma que lembra uma pirâmide com 1 ápice, 1 base, 3 bordas e 3 faces.
Tabela 7 - Características
ÁpiceÁpice Está voltado cranialmente e tem forma levemente arredondada. Apresenta um sulco percorrido pela artéria subclávia, denominado
sulco da artéria subclávia. No corpo, o ápice do pulmão atinge o nível da articulação esternoclavicular.
BaseBase Apresenta forma côncava, apoiando-se sobre a face superior do diafragma. A concavidade da base do pulmão direito é mais
profunda que a do esquerdo (devido à presença do fígado).
MargensMargens - Os pulmões apresentam 3 margens: anterior, posterior e inferior. A borda anterior é delgada e estende-se à face ventral do
coração. A borda anterior do pulmão esquerdo apresenta incisura produzida pelo coração, a incisura cardíaca. A borda posterior é
romba e projeta-se na superfície posterior da cavidade torácica. A borda inferior, por sua vez, apresenta 2 porções:
· A delgada, que se projeta no recesso costofrênico;
· A mais arredondada, que se projeta no mediastino.
PesoPeso Cada um dos pulmões tem, em média, 700g.
AlturaAltura Cada um dos pulmões tem, em média, 25cm.
FacesFaces Costal (lateral) É relativamente lisa e convexa, voltada para a superfície interna da cavidade torácica.
Diafragmática
(inferior)
É a face côncava que assenta sobre a cúpula diafragmática.
Mediastínica
(medial)
É a que possui uma região côncava onde se acomoda o coração. Dorsalmente, encontra-se a região
denominada hilo ou raiz do pulmão.
DivisãoDivisão Apresentam características morfológicas diferentes. O pulmão direito é constituído por 3 lobos divididos por 2 fissuras; uma fissura
oblíqua, que separa o lobo inferior dos lobos médio e superior, e uma fissura horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio.
DICADICA
O pulmão esquerdo é dividido em 2 lobos: 1 lobo superior e 1 lobo inferior por uma fissura oblíqua. O pulmão direito, por sua vez, tem 3 lobos:
superior, médio e inferior. Anterior e inferiormente, o lobo superior do pulmão esquerdo apresenta estrutura que representa resquícios do
desenvolvimento embrionário do lobo médio, a língula do pulmão. Sendo assim, a língula (à esquerda) é o correspondente anatômico e
embrionário do lobo médio (à direita).
DICADICA
Cada lobo pulmonar é subdividido em segmentos pulmonares, que constituem unidades pulmonares completas, consideradas autônomas do
ponto de vista anatômico, ou seja, apresentam ramos arterial, venoso e brônquico.
Figura 24 - Pulmão direito
Figura 25 - Pulmão esquerdo
Figura 26 - Segmentos pulmonares (direito e esquerdo)Fonte: IMAIOS.
Figura 27 - Raio x de tórax com as segmentações apresentadasFonte: www.pneumoimagem.com.br.
2012 - UERJ
1. Segundo o laudo de exame radiográfico de tórax, uma condensação com broncograma aéreo ocupava parte de pulmão1. Segundo o laudo de exame radiográfico de tórax, uma condensação com broncograma aéreo ocupava parte de pulmão
direito de indivíduo submetido à gastrectomia subtotal. Durante a discussão, na reunião diária da equipe ao final da manhã,direito de indivíduo submetido à gastrectomia subtotal. Durante a discussão, na reunião diária da equipe ao final da manhã,
o preceptor da residência revia as imagens na tela do computador da enfermaria e constatou envolvimento pneumônico doo preceptor da residência revia as imagens na tela do computador da enfermaria e constatou envolvimento pneumônico do
segmento 6, que é assim denominado:segmento 6, que é assim denominado:
a) basal medial
b) superior
c) medial
d) lateral
Resposta no final do capítulo
B - Hilo do pulmãoB - Hilo do pulmão
O hilo localiza-se na face mediastinal de cada pulmão, sendo formado pelas estruturas que chegam e saem dele (basicamente veia, artéria e
brônquios): brônquios principais, artérias pulmonares, veias pulmonares, artérias e veias bronquiais e vasos linfáticos.
Os brônquios ocupam a posição caudal e posterior, enquanto as veias pulmonares são inferiores e anteriores. A artéria pulmonar ocupa uma
posição superior e mediana em relação a essas 2 estruturas. A raiz do pulmão direito encontra-se dorsalmente disposta à veia cava superior. A raiz
do pulmão esquerdo, por sua vez, relaciona-se anteriormente com o nervo frênico e, posteriormente, com o nervo vago.
PERGUNTAPERGUNTA
Figura 28 - Vasculaturas (A) arterial e (B) venosaFonte: IMAIOS, 2011.
Em geral, a distribuição global das artérias pulmonares e das veias segue padrão semelhante ao das vias aéreas e segmentos. Artérias pulmonares
tendem a ser pareadas com brônquio de tamanho semelhante; a comparação é menos evidente para as veias pulmonares.
Convém lembrar que, além de artérias pulmonares e veias, os pulmões têm circulação brônquica, com artérias bronquiais que surgem da aorta e
das artérias intercostais.
DICADICA
A circulação pulmonar é dupla: via artéria pulmonar e via artérias brônquicas, que são ramos da aorta. Essas 2 circulações são muito diferentes
quanto a tamanho, origens e função.
A circulação brônquica participa da defesa das vias aéreas e do metabolismo pulmonar, suplementando a circulação pulmonar quando esta não
pode fazê-lo adequadamente.
A artéria pulmonar é a principal fonte de sangue para o pulmão, mas as artérias brônquicas, ramos da aorta, são responsáveis pela nutrição do
sistema respiratório humano. Pela artéria pulmonar, percorre todo o débito cardíaco, correspondente ao sangue venoso misto. Todo o retorno
venoso circula pela veia pulmonar e seus ramos, de modo que sua obstrução causa problemas possivelmente fatais.
A artéria pulmonar ramifica-se logo após sua emergência a partir do ventrículo direito, gerando os ramos principais direito e esquerdo. Cada ramo
divide-se em 8 gerações de vasos arteriais bastante elásticos, com diâmetros maiores de 2cm. Os distais têm entre 2cm e 3cm e correspondem às
pequenas artérias que correm nas paredes das vias aéreas em direção aos alvéolos; à medida que surgem os bronquíolos, essas pequenas artérias
se dividem.
A árvore brônquica e o sistema arterial pulmonarse assemelham um ao outro em tamanho e em padrão de ramificação até o nível das divisões
associadas com as trocas gasosas. O sistema arterial termina gerando arteríolas, e cada arteríola penetra num ácino individual. Fornecem sangue
para a rede capilar extensa que percorre o septo entre os alvéolos. Os capilares drenam para vênulas pulmonares, que seguem para a periferia dos
lóbulos. As vênulas, por sua vez, drenam para as veias que confluem para 4 veias pulmonares principais, que terminam no átrio esquerdo.
As arteríolas pulmonares não se anastomosam entre si, mas podem se comunicar diretamente com as veias pulmonares através de canais
anastomóticos relativamente grandes. O sangue que percorre esses canais não é exposto ao ar alveolar, de modo que persiste venoso,
misturando-se com aquele normalmente arterializado nas demais regiões pulmonares, compondo parte do chamado “shunt fisiológico” (em 30%
dos alvéolos).
Figura 29 - Shunt fisiológico pulmonar
Na cirrose hepática, grandes volumes de sangue podem seguir por esses shunts, resultando em hipoxemia por falta de exposição do sangue
venoso ao ar alveolar rico em oxigênio. Além dessa via, algum sangue venoso deixa de percorrer os capilares, como aquele oriundo das veias
brônquicas e das veias esofágicas inferiores, as quais normalmente deságuam nas veias pulmonares ou no átrio esquerdo.
Ocasionalmente, pode haver drenagem anômala do seio coronariano ou do sistema da veia ázigos (e também de Thebesius), os quais drenam
sangue venoso coronariano para o ventrículo esquerdo.
Em conjunto, esses shunts representam apenas de 3 a 5% do débito cardíaco, fazendo que a pO arterial seja de 5 a 10mmHg menor que a pO do
sangue que deixa o alvéolo.
C - Circulação brônquicaC - Circulação brônquica
A circulação brônquica irriga brônquios, traqueia, vias aéreas intrapulmonares, feixes broncovasculares, nervos, linfonodos regionais e a pleura
visceral.
As veias brônquicas das vias aéreas superiores juntam-se às veias sistêmicas no coração direito, enquanto as veias brônquicas que drenam as vias
aéreas intrapulmonares deságuam no átrio esquerdo. Esse sangue que drena para o coração esquerdo é conhecido como “colaterais pulmonares”.
Estão descritas 3 artérias brônquicas, 2 para o pulmão esquerdo e 1 para o direito, nascendo diretamente da aorta ou de artérias intercostais; a
artéria mamária e até as coronárias raramente podem servir de origem dessas artérias brônquicas.
Os primeiros ramos brônquicos se dirigem para o esôfago, para os linfonodos hilares e para os nervos vagos; além disso, penetram nos pulmões
pelo hilo, onde apresentam um diâmetro médio de 1,5mm.
Ramos da artéria brônquica seguem pela parede das vias aéreas até atingirem os bronquíolos terminais, anastomosando livremente entre si, de
modo a formar um plexo no espaço peribrônquico.
2 2
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
Gradil costalGradil costal É formado por 12 costelas. Anterossuperiormente, as clavículas estabilizam a cintura escapular e protegem os vasos
superiores. Anteriormente, o esterno se divide em manúbrio, corpo e apêndice xifoide. O suprimento sanguíneo da
parede torácica anterior faz-se pelas artérias torácicas internas. Lateralmente, a parede é nutrida pelas artérias
intercostais. A drenagem venosa segue as artérias. Os nervos intercostais fazem o papel sensitivo e motor da parede
torácica.
DiafragmaDiafragma É compreendido por um septo muscular e tendíneo que separa as cavidades torácica e abdominal. O suprimento
sanguíneo vem das artérias pericardiofrênica, frênicas superiores e frênicas inferiores. A drenagem venosa é dada pelas
veias frênicas inferiores, que à direita drenam para a veia cava inferior e à esquerda, para a veia renal ou suprarrenal
esquerda. A drenagem linfática é dividida em superior, que drena para os linfonodos frênicos, e inferior, que drena para o
plexo aortocelíaco. A principal inervação diafragmática tanto motora quanto sensitiva é dada pelo nervo frênico.
MediastinoMediastino Como um todo, é delimitado em sua porção superior na abertura superior do tórax, inferiormente pelo diafragma e
laterolateralmente pelas cavidades pleurais. Nesse compartimento estão órgãos dos sistemas cardiovascular, respiratório,
digestivo, nervoso e linfático. Pode ser dividido em superior, anterior, médio e posterior.
PleuraPleura É dividida didaticamente em parietal, que recobre a parede torácica internamente, diafragma, mediastino e cúpula pleural,
pleura visceral, que recobre todo o pulmão e as suas fissuras. As reflexões pleurais ocorrem no nível do hilo pulmonar. As
pleuras visceral e parietal formam a cavidade pleural. Anatomicamente, também são conhecidos os recessos pleurais:
recesso costodiafragmático, costomediastinal, frenomediastinal e vertebromediastinal.
PulmãoPulmão As vias aéreas superiores compreendem nariz, seios da face, faringe, epiglote e laringe. As vias aéreas inferiores são
constituídas desde a traqueia até as várias divisões dos brônquios. Os brônquios principais se dividem em lobares, e estes,
em segmentares, totalizando 19 segmentos pulmonares, 10 à direita e 9 à esquerda. As subdivisões brônquicas afilam até
os sacos alveolares, diminuindo cada vez mais o calibre. As subdivisões ocorrem conforme o calibre do brônquio (23 no
total), de acordo com a localização.
Resposta da questão do capítuloResposta da questão do capítulo
1. B
0202
Incisões torácicas
Carlos Eduardo Levischi Júnior
Rodrigo Olivio Sabbion
As incisões torácicas mais utilizadas são: toracotomia posterolateral, toracotomia axilar, esternotomia mediana, toracotomia anterior,
mediastinotomia anterior, bitoracotomia anterior e toracotomia posterior. A toracotomia posterolateral é a incisão que proporciona maior
exposição da cavidade torácica, tendo como desvantagens o tempo necessário para sua realização e a quantidade de tecido seccionado no
procedimento. A toracotomia axilar, por proporcionar acesso restrito à cavidade torácica, foi substituída pela videotoracoscopia. A
esternotomia mediana é a principal incisão utilizada em cirurgias cardíacas, porém apresenta como desvantagem a necessidade de secção
óssea. A toracotomia anterior é a principal incisão utilizada na realização de biópsias de pulmão “a céu aberto”, pois possibilita melhora na
função cardiopulmonar, tendo como principal desvantagem o tamanho da incisão. A mediastinotomia anterior é uma incisão pequena,
comumente utilizada para a investigação de massas tumorais presentes no mediastino anterior, recentemente substituída por biópsias guiadas
por tomografia. A bitoracotomia anterior é uma incisão que possibilita acesso bilateral a todas as estruturas, muito utilizada nos casos de
transplante, tendo como desvantagem o seu tamanho extenso. Por fim, a toracotomia posterior é uma incisão utilizada no tratamento de casos
supurativos do pulmão, tendo como principal desvantagem a quantidade de músculo seccionado.
1. Introdução1. Introdução
A escolha correta da incisão usada e o tipo de acesso são fundamentais e tornam-se limitantes ao procedimento inicial proposto. Isso ocorre por
que, quando falamos em Cirurgia Torácica, falamos fundamentalmente de uma caixa rígida, cujo arcabouço é formado pelas costelas lateralmente,
esterno anteriormente e coluna vertebral posteriormente. Sendo assim, o local a ser incisado e as estruturas a serem seccionadas e afastadas são
de fundamental importância para o acesso às estruturas desejadas e, consequentemente, ao sucesso do procedimento proposto.
Lembrando: seccionamos a pele, o subcutâneo e os músculos. Entramos na caixa torácica abrindo os músculos intercostais, passando entre as
costelas. Sendo assim, devido à rigidez da parede, não temos a maleabilidade e a facilidade que haveria no abdome, por exemplo. Mesmo
aumentando a incisão, as costelas nos restringem e trabalharíamos no mesmo campo de visão. Isso dificulta largamente, principalmente quando
nossa necessidade seria mais superiorou inferior ao nosso acesso.
Um exemplo: supondo que tivéssemos de abordar um alvo cirúrgico no ápice pulmonar: a incisão 1 (Figura 1) no 3º ou 4º espaço intercostal
ofereceria acesso muito melhor ao local desejado e com melhor amplitude em relação à incisão 2 (Figura 2), mais baixa.
Figura 1 - Local das incisões torácicas
Dentre todas as incisões descritas aqui, a mais versátil para operações torácicas gerais é a toracotomia posterolateral, sendo comparada, grosso
modo, com a laparotomia mediana para os cirurgiões gerais, pois, mesmo sendo bastante agressiva no sentido de secções musculares e tamanho
de incisão, é a que mais expõe o pulmão e o hilo pulmonar. Localiza-se no meio da parede lateral do tórax (como o próprio nome diz), no 5º espaço
intercostal, local onde também podemos, facilmente, “estender” a incisão, seccionando o músculo grande dorsal posteriormente e abrindo mais o
intercosto anteriormente.
Figura 2 - Local da toracotomia posterolateral, podendo ser estendida anterior ou posteriormente
DICADICA
Um conceito fundamental e que vale para todas as incisões torácicas utilizadas é que, quanto menor a quantidade de músculos seccionados
(principalmente em se tratando do músculo grande dorsal), maiores as vantagens para o paciente.
Ao lançarmos mão de incisões mais próximas ao alvo cirúrgico, com técnicas menos agressivas, utilizando menores secções musculares (chamadas
incisões poupadoras), podemos proporcionar vários benefícios ao paciente, sendo 2 os principais:
- Menos dor pós-operatória:- Menos dor pós-operatória: além do conforto propriamente dito, com menos dor, o paciente é capaz de fazer os movimentos respiratórios mais
amplamente, não tem restrição respiratória e, com isso, obviamente, respira e faz melhor as trocas gasosas. Em resumo, menor dor pós-operatória
(leia-se, aqui, com a grande ajuda atualmente da equipe de anestesia e fisioterapia) permite ao paciente amplitude respiratória satisfatória. Essa foi
uma das maiores vitórias no pós-operatório em Cirurgia Torácica: com menor dor e melhora da ventilação do paciente, temos menor incidência de
atelectasia pulmonar e, consequentemente, menores complicações relacionadas a ela (pneumonia, derrame pleural etc.). Esse fator é tão
importante que se criou, no American College of Surgeons, o chamado ”ciclo da atelectasia”, em que todos os esforços são feitos para evitá-lo.
Figura 3 - Ciclo da atelectasia
- Ao evitarmos a entrada nesse ciclo, o tempo de recuperação do paciente pós-cirurgia torácica tornou-se bem menor, tanto no intra-hospitalar
quanto no extra-hospitalar, com retorno mais rápido às atividades diárias e ao trabalho;
- Retorno ao normal da função pulmonar em menor tempo:- Retorno ao normal da função pulmonar em menor tempo: conforme visto no capítulo anterior, os músculos têm papel fundamental na dinâmica
respiratória. Quando utilizávamos técnicas não poupadoras e seccionávamos mais músculos, a média para retornar aos valores iniciais de qualquer
prova de função pulmonar pré-operatória era de 6 meses após o procedimento cirúrgico. Utilizando técnicas menos invasivas e poupando
músculos como descrito, conseguimos reduzir esse tempo em até 50% (em 3 meses), segundo os últimos trabalhos.
DICADICA
Um conceito muito cobrado nas provas de Residência Médica é o fast track (ou a tríade composta por diminuir a dor, andar logo e comer logo),
ou seja, tomar as medidas possíveis para retirar o paciente o mais rápido possível do hospital; com elas, a recuperação é mais rápida, com muito
menos dor e infecção pós-operatória. Na Cirurgia Torácica, isso é obtido, basicamente, evitando-se o “ciclo da atelectasia” descrito, e para tal
lançamos mão, basicamente, de:
1 - Tratamento adequado da dor (melhora a função respiratória).
2 - Fisioterapia intensiva (melhora a função respiratória e a cooperação e diminui a atelectasia).
3 - Alimentação precoce (melhora a distribuição de volume/albumina e diminui os índices de infecção devido aos cateteres).
2. Tipos de incisão mais usados2. Tipos de incisão mais usados
A - Toracotomia posterolateralA - Toracotomia posterolateral
Ainda é considerada incisão padrão, pois com ela conseguimos expor todas as estruturas torácicas e tornar a dissecção destas mais fácil e segura.
TEMA FREQUENTE DE PROVATEMA FREQUENTE DE PROVA
O posicionamento é o mesmo a todas as toracotomias laterais: o paciente em decúbito lateral, os braços contralaterais ao decúbito apoiados
em braçadeira na mesma altura do ombro e a colocação adequada de coxins na axila. Os coxins axilares visam fletir o tronco e afastar os
espaços intercostais superiores para facilitar o acesso. Também é importante o uso de coxins entre os joelhos, a fim de evitar o contato entre
eles e prevenir úlceras locais por contato, principalmente em cirurgias de grande porte e que duram muito tempo.
Figura 4 - (A) Foto e (B) esquema do posicionamento do pacienteFonte: http://www.bjcvs.org.
A incisão começa na linha axilar anterior, curva-se a 4cm abaixo da ponta da escápula e direciona-se verticalmente entre a linha mediana posterior
da coluna e a borda medial da escápula. Geralmente, não é necessário prolongar-se além da espinha da escápula.
Para ganhar o maior campo operatório possível na incisão escolhida, a técnica utilizada é abrir todo o músculo intercostal do espaço escolhido
(geralmente o 5º), desde o esterno anteriormente (com cuidado em relação à artéria e à veia mamária) até a região da coluna posteriormente e abrir
o Finochietto lenta e compassadamente; assim, ganha-se o espaço necessário sem ressecção de costelas, como utilizado tempos atrás, e evitam-se
fraturas de arcos costais indesejadas. Notem: a incisão no 5º espaço pode ser menor em tamanho, porém ainda assim leva o mesmo nome. A
descrição anterior é da incisão com seus limites “clássicos”, porém, se fizermos, por exemplo, uma incisão no 5º espaço, lateralmente ao tórax, de
apenas 10cm, também pode ser chamada de “lateral”.
DICADICA
O melhor acesso à cavidade torácica não é dado pelo tamanho da incisão na pele, mas pelo tamanho da abertura do intercosto. Por exemplo:
uma incisão de 20cm na pele e abertura de 10cm no intercosto nos daria amplitude de 10cm, e uma incisão de 10cm na pele e 20cm no
intercosto nos daria amplitude de 20cm.
É rara a necessidade, mas, mesmo se usando a incisão posterolateral, pode ser necessária (em reoperações complicadas por aderências) a
ressecção de grandes porções da costela, com entrada na cavidade pleural por meio do leito da costela retirada, devido a aderências
pleuropulmonares preexistentes em razão de cirurgia prévia.
A principal vantagem da incisão posterolateral é a exposição da cavidade torácica para a maioria dos procedimentos torácicos gerais. A principal
desvantagem é o tempo necessário para a sua realização, além da quantidade de tecido transeccionado.
Tabela 1 - Vantagens e desvantagens
VantagensVantagens
- Acesso a quase todas as estruturas;
- Facilidade de dissecção das estruturas;
- Versatilidade.
DesvantagensDesvantagens
- Tempo necessário para realização;
- Tamanho da incisão e quantidade de músculo seccionado;
- Aspecto estético final.
Figura 5 - Toracotomia posterolateral: notar o tamanho da incisão e da grande secção muscular; como vantagem, exposição grande da cavidade
torácica como um todo, além de possível manipulação de todas as estruturas apresentadas
2015 - UFF
1. A incisão torácica mais frequente, que pode ser utilizada para as operações sobre um hemitórax, a ressecção pulmonar, a1. A incisão torácica mais frequente, que pode ser utilizada para as operações sobre um hemitórax, a ressecção pulmonar, a
ressecção esofágica ou ainda para a ressecção de parede torácica, é a toracotomia:ressecção esofágica ou ainda para a ressecção de parede torácica, é a toracotomia:
a) anterior
b) anterolateral
c) axilar
d) posterior
e) posterolateral
Resposta no final do capítulo
B - ToracotomiaaxilarB - Toracotomia axilar
Esta incisão foi originariamente desenvolvida para operações no sistema nervoso simpático superior (simpatectomia torácica – para tratamento de
hiperidrose), atualmente substituída pela videotoracoscopia, e também pode ser utilizada para a ressecção da 1ª costela, na síndrome do estreito
superior do tórax. O posicionamento do paciente é o mesmo para todas as toracotomias laterais.
As vantagens primordiais são a velocidade de abertura e de fechamento, a menor quantidade de perdas sanguíneas e o reduzido desconforto pós-
operatório, em virtude de menor quantidade de agressão muscular. Os únicos grupos musculares realmente seccionados por essa incisão são os
intercostais, pois a incisão na pele é feita sobre o intercosto desejado, da borda lateral do músculo grande dorsal até a borda lateral do peitoral
maior, poupando, portanto, esses 2 músculos, rebatidos anterior e posteriormente. Resta, assim, somente o músculo serrátil anterior, então
dissecado no sentido de suas fibras.
Essa divisão não deve estender-se muito posteriormente, para evitar a lesão do nervo torácico longo. Os intercostais devem ser abertos
anteriormente até a curvatura anterior das costelas e, posteriormente, até a coluna. Nota-se que a abertura do intercosto é fundamental nas
incisões torácicas, pois é ela que determina a amplitude de abertura do acesso escolhido.
Tabela 2 - Vantagens e desvantagens
VantagensVantagens
- Incisão menor;
- Menor quantidade de músculos seccionados;
- Melhor efeito estético;
- Menor dor pós-operatória.
PERGUNTAPERGUNTA
DesvantagensDesvantagens
- Acesso restrito;
- Dificuldade de acesso ao hilo;
- Acesso principalmente às porções superiores pulmonares e cadeia simpática.
Figura 6 - Toracotomia axilar
C - Esternotomia medianaC - Esternotomia mediana
Atualmente, é a principal incisão para os cirurgiões cardíacos, não para os torácicos.
Suas maiores vantagens para procedimentos torácicos gerais são a velocidade de abertura e de fechamento (mesmo sendo necessário o acesso
com serra, seccionando o esterno) e a sua familiaridade, para muitos cirurgiões, à sua exposição a lesões do mediastino anterior. A maior
desvantagem é o acesso a estruturas posteriores do hilo pulmonar, principalmente do lobo inferior. A dor pós-operatória é considerada menor do
que a da toracotomia lateral, pelo fato de não haver secção muscular, conforme discutido. O fechamento é realizado com fios de aço passados no
espaço costal para esternal, na maioria das vezes, em “X”.
Tabela 3 - Vantagens e desvantagens
VantagensVantagens
- Rapidez de acesso;
- Não secção de músculos – menor dor;
- Acesso a estruturas anteriores.
DesvantagensDesvantagens
- Estética;
- Secção óssea;
- Acesso a estruturas posteriores.
Figura 7 - Esternotomia mediana
D - Toracotomia anteriorD - Toracotomia anterior
A vantagem da toracotomia anterior é que o paciente pode ser mantido na posição supina, com melhora na função cardiopulmonar, pois não tem
necessidade de decúbito lateral, o que modifica a fisiologia respiratória e cardíaca. Continua a ser a incisão de escolha para biópsias de pulmão “a
céu aberto”. A decisão entre ela e a videotoracoscopia para biópsias pulmonares tem 2 aspectos fundamentais: o primeiro é quanto à possibilidade
de o paciente suportar a ventilação monopulmonar (geralmente pela gravidade do quadro), ou seja, bloqueando um dos pulmões (necessária na
videotoracoscopia). Em caso positivo, a vídeo é indicada; caso contrário, idealmente faríamos com incisão anterior, pois com ela não é obrigatória a
ventilação monopulmonar. O 2º aspecto é a presença de “áreas-alvo” pulmonares que precisam ser biopsiadas. No caso de áreas doentes a serem
biopsiadas na região posterior do pulmão, não seria possível o acesso a elas com a incisão anterior. Resumindo, quando a doença não for difusa e o
paciente tiver condições de suportar, deve-se preferir a videotoracoscopia. A exposição, nesse caso, será melhor para várias áreas pulmonares.
A maior desvantagem da toracotomia anterior é que a exposição oferecida se restringe aos segmentos pulmonares anteriores.
Figura 8 - Toracotomia anterior
Tabela 4 - Vantagens e desvantagens
VantagensVantagens
- Posição supina;
- Intubação seletiva não obrigatória.
DesvantagensDesvantagens
- Restrição aos segmentos pulmonares anteriores;
- Acesso restrito ao hilo pulmonar.
E - Mediastinotomia anterior (Chamberlain)E - Mediastinotomia anterior (Chamberlain)
Trata-se de um acesso descrito e desenvolvido essencialmente para a investigação e a biópsia de tumorações na região do mediastino anterior. Foi
em grande parte substituída por biópsias guiadas por tomografia, pelo fato de estas serem menos invasivas e não necessitarem de anestesia geral.
O paciente é mantido em posição supina, sob anestesia geral e ventilação bilateral. É feita incisão de 3 a 5cm no espaço a ser biopsiado (de
preferência, entre o 2º e o 3º espaços intercostais) lateralmente ao esterno, entrando entre as fibras do peitoral maior (divulsionando-as) e tendo
acesso à cavidade torácica entre cartilagens costocondrais e ao mediastino anterior.
Permite boa área de exposição, mediante a orientação de tomografia computadorizada, trazendo segurança para a realização de biópsias “a céu
aberto”. Na maioria das vezes, não há necessidade de dreno no pós-operatório, pois não é preciso penetrar na pleura.
Tabela 5 - Vantagens e desvantagem
VantagensVantagens
- Incisão pequena;
- Infrequente necessidade de dreno.
DesvantagemDesvantagem
Acesso mínimo, para a biópsia apenas
Figura 9 - Mediastinotomia anterior (exemplo cirúrgico)
F - Bitoracotomia anterior (F - Bitoracotomia anterior (clamshellclamshell))
A bitoracotomia oferece excelente exposição a toda a cavidade torácica bilateralmente, também conhecida como esternotomia transversal.
É a maior das incisões torácicas, utilizada principalmente para transplante pulmonar, devido ao seu acesso a todas as estruturas pulmonares,
hilares e mediastinais bilateralmente.
A incisão é grande, desde a linha axilar posterior até o mesmo reparo contralateralmente. O peitoral maior geralmente é desinserido e rebatido
superiormente. A cavidade pleural é aberta geralmente no 4º espaço intercostal bilateralmente, as artérias mamárias são ligadas e o esterno é
serrado. Finochiettos são colocados bilateralmente e adentra-se a cavidade torácica.
Tabela 6 - Vantagem e desvantagens
VantagemVantagem
Acesso bilateral a todas as estruturas
DesvantagensDesvantagens
- Grande incisão;
- Abertura ampla do intercosto bilateralmente.
Figura 10 - Toracotomia do tipo clamshell ou bitoracotomia anterior
2014 - UERJ
PERGUNTAPERGUNTA
2. A um paciente que apresenta trauma fechado do tórax com lesão nos 2 hilos pulmonares, uma opção de incisão torácica é2. A um paciente que apresenta trauma fechado do tórax com lesão nos 2 hilos pulmonares, uma opção de incisão torácica é
a esternotomia transversa, pois proporciona acesso bilateral à cavidade pleural. Para prevenir a perda sanguíneaa esternotomia transversa, pois proporciona acesso bilateral à cavidade pleural. Para prevenir a perda sanguínea
relacionada a essa incisão, deve-se realizar a ligadura, em ambos os lados, da artéria:relacionada a essa incisão, deve-se realizar a ligadura, em ambos os lados, da artéria:
a) esternal
b) mamária interna
c) pericardiofrênica
d) epigástrica superior
Resposta no final do capítulo
G - Toracotomia posterior (Overholt)G - Toracotomia posterior (Overholt)
Desenvolvida na década de 1950, foi descrita a posição, mais do que a própria incisão, utilizada por William Overholt para o tratamento de casos
supurativos pulmonares. Isso porque, na época, não havia os recursos utilizados hoje para bloqueio brônquico, os chamados “tubos para
intubação ‘seletiva’”, necessários nos casos de supuração para a secreção não “escorrer” para o lado contralateral;isto é, ao virar o paciente em
decúbito lateral, a secreção iria para o pulmão “de baixo”, trazendo infecção para o órgão sem o acometimento da doença.
Com esse posicionamento, além de o brônquio adquirir angulação favorável, tinha-se acesso rápido ao seu clampeamento. A desvantagem, no
entanto, é a manipulação da artéria e da veia pulmonares, que exige maior familiaridade do cirurgião com essa via de acesso, pois com ela muda a
sintopia do hilo pulmonar (a artéria pulmonar e a veia pulmonar ficam “atrás” do brônquio com o paciente nessa posição).
Atualmente, tal posição é pouco utilizada: geralmente só a fazemos quando há dificuldade de bloquear o brônquio do pulmão a ser operado, nas
crianças principalmente, por não haver cânulas de intubação seletivas ou bloqueadores de tamanhos pediátricos com facilidade.
DICADICA
Podemos utilizar ainda hoje, em adultos, uma variação da toracotomia posterior para a ressecção de tumores do sulco superior (tumor de
Pancoast), prolongando-se cranialmente a incisão na direção posterior: chama-se incisão de Shaw-Paulson. Motivo de questão de prova em
locais onde ainda são consideradas importantes as nomenclaturas.
Tabela 7 - Vantagem e desvantagens
VantagemVantagem
Proteção do pulmão contralateral
DesvantagensDesvantagens
- Maior quantidade de músculo seccionado;
- Necessidade de familiaridade do cirurgião com a incisão.
Figura 11 - Toracotomia posterior
3. Cirurgia torácica minimamente invasiva3. Cirurgia torácica minimamente invasiva
A cirurgia torácica está quase totalmente vinculada à área médica chamada “minimamente invasiva”, com o uso principalmente da
videotoracoscopia. O vídeo, até pouco tempo considerado um diferencial para os cirurgiões e utilizado para procedimentos torácicos menores,
como biópsias de pleura, tornou-se hoje arma fundamental e quase obrigatória aos cirurgiões torácicos por diversos motivos:
- Menor dor pós-operatória, com retorno mais rápido às atividades habituais;
- Maior rapidez no retorno das funções pulmonares iniciais;
- Estética mais desejável.
Com a técnica minimamente invasiva, torna-se bem mais fácil o fast track com o paciente. E, além de tais benefícios, o desenvolvimento atual da
técnica minimamente invasiva (por vídeo ou robô) tornou factíveis cirurgias maiores, como decorticações pulmonares e lobectomias, com
resultado muito parecido com o da cirurgia aberta, mas trazendo os benefícios já descritos.
Dentre as técnicas minimamente invasivas, a cirurgia com o auxílio de robô está cada vez mais em ascensão, e a cirurgia torácica está se
desenvolvendo rapidamente nessa modalidade que, além de ter as vantagens descritas, apresenta diferenciadores importantes em relação à
videocirurgia, segundo trabalhos mais atuais: a cirurgia robótica apresenta menor índice de perda sanguínea e melhores índices de exploração dos
linfonodos mediastinais, devido a maior mobilidade dos braços do robô e maior aumento do campo visual. Assim, com o robô, a dissecção dos
vasos e estruturas torna-se mais segura e factível. Além disso, tem apresentado índices de controle álgico ainda melhores do que a
videotoracoscopia, devido ao fato de o braço robótico trabalhar em eixo fixo nos portais utilizados, enquanto a manipulação na videotoracoscopia
é menos fina e mais agressiva ao espaço intercostal utilizado como portal.
Figura 12 - Colocação de trocartes
Figura 13 - Exemplo de uso de robô
4. Mnemônico4. Mnemônico
- Incisão posterolateral:- Incisão posterolateral: clássica;
- Incisão axilar:- Incisão axilar: substituída pela videotoracoscopia;
- Esternotomia:- Esternotomia: mediastino anterior/cirurgia cardíaca;
- Toracotomia anterior:- Toracotomia anterior: biópsia pulmonar;
- Mediastinotomia anterior (Chamberlain):- Mediastinotomia anterior (Chamberlain): biópsia;
- Bitoracotomia anterior (- Bitoracotomia anterior (clamshell):): transplante;
- Toracotomia posterior (Overholt):- Toracotomia posterior (Overholt): supurações.
5. Complicações das incisões5. Complicações das incisões
A - Dor/dor crônicaA - Dor/dor crônica
Em todas as incisões maiores e não poupadoras (onde mais músculos são seccionados), a maior complicação é a dor crônica, principalmente
quando usados Finochiettos grandes, e não se observa a técnica correta de abertura de todo o intercosto, desde a parede lateral do esterno
(poupando os vasos mamários) até a inserção posterior da costela no processo transverso das vértebras. Dessa maneira, poupa-se força no
Finochietto para a abertura do tórax, evitando lesão do nervo intercostal inferior à costela correspondente ao espaço usado para a toracotomia, e
também evitam-se as fraturas indesejadas de costelas. Respeitando a técnica de abertura correta, é possível diminuir o índice de dor pós-
operatória e de dor crônica. Lembrando que não é a incisão na pele que determina o acesso ao tórax; a abertura do intercosto, feita corretamente,
além de aumentar o acesso ao tórax, determina menor índice de complicações e dor.
B - SeromaB - Seroma
Quanto maior o descolamento, maior a possibilidade de seroma e de hematoma na incisão cirúrgica. Para evitá-las, tentamos usar o mínimo
possível de descolamento muscular e subcutâneo.
C - InfecçãoC - Infecção
Ocorre quando há infecção do sítio cirúrgico, sem particularidades em relação às outras especialidades.
D - Escápula aladaD - Escápula alada
IMPORTANTEIMPORTANTE
A escápula alada ocorre quando o nervo torácico longo é lesado, por isso se deve ter muito cuidado com a técnica de abertura.
O nervo torácico longo representa uma das ramificações do plexo braquial, formado pelas raízes de C5, C6 e C7. Sua função é puramente motora,
responsável pela atividade de um único músculo, o serrátil anterior.
Figura 14 - Nervo torácico longo
A partir de sua origem, o nervo torácico longo segue atravessando o músculo escaleno médio. Continua pela face costal da clavícula, sobre a 2ª
costela, seguindo acima do músculo peitoral menor. Anteriormente, esse nervo é protegido pelo músculo peitoral maior e, posteriormente, pelo
músculo subescapular. Ao nível da 4ª e da 5ª costelas, passa a se localizar em frente ao músculo grande dorsal. Em seu trajeto caudal, é recoberto
apenas pela pele e pelo tecido subcutâneo, ficando, portanto, muito suscetível a traumas diretos. Possui comprimento de 24cm, em média, sendo
considerado um nervo bastante extenso. Em seu curso, o nervo torácico longo emite ramos para cada fibra do músculo serrátil anterior.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
Quando ocorre lesão do nervo torácico longo, o músculo serrátil anterior perde ou reduz sua capacidade de posicionar a escápula, ocorrendo
sua mobilização posterolateral, proeminência da borda medial e rotação de seu ângulo inferior, sinal conhecido como “escápula alada”.
O músculo serrátil anterior é considerado um dos principais músculos de fixação da escápula na caixa torácica durante a elevação do membro
superior, e sua lesão promove, portanto, a desestabilização da cintura escapular.
Figura 15 - Dificuldade de abdução do braço acima de 90°, de flexão entre 80° e 120° e, em longo prazo, dor e instabilidade do ombro
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
IndicaçãoIndicação A indicação do tipo de incisão varia com o procedimento a ser realizado no tórax. Lembrar-se sempre de projetar
sua incisão de acordo com o alvo cirúrgico.
ToracotomiaToracotomia
posterolateralposterolateral
É a incisão mais versátil, com maior exposição da cavidade torácica para a maioria dos procedimentos torácicos
gerais. Sua desvantagem é o tempo necessário para a sua realização e a quantidade de tecido transeccionado.
Toracotomia axilarToracotomia axilar É totalmente substituída pela videotoracoscopia, devido ao seu acesso restrito, porém tem melhor efeito estético.
Esternotomia medianaEsternotomia mediana É a principal incisão para os cirurgiões cardíacos, com rapidez de acesso e não secção de músculos, porém não temacesso a estruturas posteriores e há secção óssea.
Toracotomia anteriorToracotomia anterior O paciente pode ser mantido na posição supina, com melhora na função cardiopulmonar. É a incisão de escolha
para biópsias de pulmão “a céu aberto”.
MediastinotomiaMediastinotomia
anterior (Chamberlain)anterior (Chamberlain)
É um acesso para a investigação de tumorações na região do mediastino anterior, atualmente substituída por
biópsias guiadas por tomografia.
Bitoracotomia anteriorBitoracotomia anterior
(esternotomia(esternotomia
transversal)transversal)
Oferece excelente exposição a toda a cavidade torácica bilateralmente, tendo como desvantagem a grande incisão,
mais usada para transplantes.
Toracotomia posteriorToracotomia posterior
(Overholt)(Overholt)
Destina-se para o tratamento de casos supurativos pulmonares.
Cirurgia torácicaCirurgia torácica
minimamente invasivaminimamente invasiva
Feita com o uso de vídeo e o auxílio de robô, está em ascensão, tendo como vantagem menor dor pós-operatória,
com retorno mais rápido às atividades habituais, além de ser esteticamente mais desejável.
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. E
2. B
0303
Complicações em Cirurgia Torácica
Rodrigo Olivio Sabbion
Neste capítulo, serão abordadas as principais complicações dos procedimentos cirúrgicos torácicos. As complicações podem ser pleurais,
broncopleurais, pulmonares, causadas por embolia tumoral, gangrena lobar e síndrome pós-pneumonectomia. Dentre as pleurais, a principal é
a atelectasia, principalmente nas 24 a 48 horas após a cirurgia. Nas broncopleurais, destaca-se empiema resultante de infecção secundária,
sendo comumente associado a fístula broncopleural. Dentre as principais complicações pulmonares, tem-se edema pulmonar, no qual há
aumento na permeabilidade capilar com diminuição na reabsorção linfática do fluido intersticial, associado a sobrecarga hídrica perioperatória.
Há, ainda, como complicação pulmonar importante, o desenvolvimento de pneumonias, sendo as principais a pneumonia bacteriana hospitalar
e a pneumonite aspirativa. A embolia tumoral é uma afecção rara e potencialmente fatal, que ocorre durante a ressecção operatória ou no pós-
operatório imediato do carcinoma broncogênico. A gangrena lobar é causada pela presença de fissura completa entre o lobo médio e o inferior
ou superior, associada à presença de um hilo lobar estreito que predispõe a torção lobar, além de causar obstrução brônquica e vascular aguda,
resultando em atelectasia e isquemia. E a síndrome pós-pneumonectomia é uma complicação na qual ocorre o extremo desvio do mediastino
ipsilateralmente após pneumonectomia direita, ocasionando a compressão do brônquio-fonte esquerdo entre o arco aórtico e a artéria
pulmonar.
1. Introdução1. Introdução
Nos últimos anos, a incidência de eventos que podem resultar em aumento da mortalidade e morbidade pós-operatória em submetidos a cirurgias
torácicas vem diminuindo significativamente, principalmente após a introdução de técnicas intraoperatórias menos invasivas, como as cirurgias
minimamente invasivas e o uso de videotoracoscopia, e cuidados pós-operatórios com o conceito de “fast track”, conforme discutido em capítulo
próprio.
As grandes séries atuais mostram números que variam de zero a 13% de complicações em ressecções pulmonares, tratamento padrão para
doenças benignas ou malignas em estadio precoce.
A seguir, descreveremos e exemplificaremos os principais fatores que contribuíram para a melhoria dos índices de complicações da Cirurgia
Torácica moderna.
Tabela 1 - Fatores que contribuíram para a diminuição das complicações pós-operatórias
Melhor seleção deMelhor seleção de
pacientespacientes
A abordagem do risco pulmonar inicia-se durante a avaliação pré-cirúrgica, na tentativa de minimizar as complicações,
considerando operabilidade, função cardiopulmonar, presença de comorbidades, estado nutricional, idade e qualidade de
vida. Nessa fase, são solicitados exames como ecocardiograma (para avaliar a função cardíaca) e prova de função
pulmonar (para sabermos qual é a possibilidade de ressecção, se o paciente está apto para ser submetido a ressecção
menor, como segmentectomia, ou maior, como lobectomia/pneumectomia). Os resultados de tais exames, além de
nortearem nossa conduta, podem fazer algum diagnóstico não suspeitado que poderia trazer sérias consequências ao
paciente, como um coronariopata assintomático, que, com o estresse cirúrgico, sofreria um infarto (lembrar que os
pacientes, em sua maioria, nos casos de cirurgias pulmonares para ressecção, são tabagistas.
Nova geração deNova geração de
drogasdrogas
Com a nova geração de drogas, pode-se otimizar o tempo anestésico no sentido de despertar mais rápido, impedindo que
o paciente fique muito tempo dependente de ventilação mecânica, diminuindo os riscos de infecção pulmonar e
barotrauma.
Avanço dasAvanço das
técnicastécnicas
anestésicasanestésicas
Quanto aos anestesistas, o treinamento específico em Cirurgia Torácica traz benefícios nítidos, como aprimoramento do
manejo da via aérea e da dinâmica ventilatória, além do melhor controle álgico com drogas intravenosas e cateter
epidural, reduzindo também a morbidade ventilatória. Essas técnicas anestésicas são essenciais para o conceito de “fast
track”.
Avanço dasAvanço das
técnicas cirúrgicastécnicas cirúrgicas
O treinamento específico em Cirurgia Torácica trouxe maiores cuidados, como ressecção pulmonar planejada, respeito à
técnica cirúrgica (dissecção fina de cisuras pulmonares e vasos) e maior cuidado com a aerostasia e hemostasia rigorosa.
Além de tais fatores, não se pode deixar de citar novamente o avanço das técnicas minimamente invasivas (robô e
vídeotoracoscopia) e o maior uso das incisões poupadoras.
Pós-operatóriosPós-operatórios
em unidades deem unidades de
terapia intensivaterapia intensiva
A maior mudança reside na ideia do “fast track”, com extubação precoce (quando não realizado já no centro cirúrgico),
alimentação, mobilização e alta precoce.
Para a prevenção das complicações no pós-operatório, temos algumas medidas ativas de que podemos lançar mão com relação ao ato cirúrgico e a
cuidados pós-operatórios:
Tabela 2 - Medidas ativas que previnem complicações no pós-operatório
- Menor dano tecidual: cirurgias minimamente invasivas (uso da videotoracoscopia e robô);
- Analgesia adequada;
- Mobilização precoce no pós-operatório, propiciando melhora da ventilação;
- Hidratação adequada, propiciando fluidificação das secreções;
- Exercícios respiratórios;
- Estímulo ao paciente a tossir e expectorar;
- Estímulo a exercícios respiratórios com inspirações profundas, espontâneas ou com o uso de aparatos apropriados. Todavia, não há
evidências sólidas de que o uso de aparatos específicos para incentivar as inspirações espontâneas profundas, ou outros para ampliar o volume
inspirado, seja superior às inspirações espontâneas não aparelhadas.
Com finalidade didática, o capítulo é dividido em complicações pleurais e pulmonares, fazendo uma breve revisão e comentando cada uma delas.
2. Complicações pleurais2. Complicações pleurais
A - SangramentoA - Sangramento
A cirurgia torácica na presença de aderências pleurais pode ser um procedimento cruento culminando com algum sangramento nas primeiras
horas do pós-operatório.
DICADICA
Não esquecer que a cavidade pleural trabalha em pressão negativa, o que faz aumentar o risco de sangramento. A tendência natural é que, ao
fim de 24 horas, a drenagem seja progressivamente menor, e o líquido, mais seroso.
Figura 1 - Visão videotoracoscópica de aderências pleuropulmonares: notar a necessidade de utilizar instrumental para desfazer tais aderências. Ao
desfazê-las, criamos uma área cruenta que pode ser fonte de sangramento e complicação pós-operatória devido a sangramento pleural. Nesses
casos, a revisão cuidadosa da hemostasia é fundamentalTabela 3 - Fatores de risco para sangramento pleural pós-operatório
- Reoperação;
- Cirurgias nas doenças inflamatórias (principalmente nas bolas fúngicas);
- Ressecções extrapleurais, pleurectomias, aderências pleurais;
- Hemostasia inadequada;
- Distúrbio da coagulação;
- Cissuras incompletas.
A monitorização laboratorial e radiológica, a reposição sanguínea e a correção dos fatores da coagulação fazem parte da vigilância e do tratamento.
A observação constante do débito pleural vai sinalizar o momento da intervenção.
DICADICA
A reintervenção cirúrgica no sangramento pleural está indicada quando a drenagem pleural se mantém acima de 200mL/h por mais de 4 horas
(drenagem sanguinolenta), há queda constante da hemoglobina ou hematócrito nas primeiras 24 horas e ocorre instabilidade hemodinâmica
por hipovolemia.
A diminuição progressiva da drenagem, associada a estabilidade clínica e a radiografia com total expansão pulmonar e mínima coleção pleural,
representa evolução favorável, dispensando nova abordagem cirúrgica.
DICADICA
A expansão pulmonar completa é fundamental para o tratamento dessa complicação, pois quando existe o contato entre as pleuras visceral e
parietal o sangramento diminui devido ao tamponamento que uma faz sobre a outra.
Figura 2 - (A) Sistema coletor torácico com drenagem sero-hemática e (B) radiografia de tórax com velamento do pulmão direito mostrando
coleção pleural pequena após decorticação pulmonar
A videotoracoscopia ganhou muita força no tratamento dos pacientes com sangramento e/ou coagulotórax pós-operatório com fragmentação
instrumental do sangue coagulado, irrigação com solução salina e aspiração. Quando indicado precocemente, esse procedimento resolve 93% dos
casos de hemotórax coagulado com pronta reexpansão pulmonar e desaparecimento da loja pleural.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Como regra, é melhor uma abordagem precoce do sangramento pleural do que expor o paciente a complicações mais graves (distúrbios
metabólicos, coagulopatias, múltiplas transfusões de sangue) e aumento da morbimortalidade.
B - Complicações alveolopleurais e cavidades pleurais remanescentes infectadas (empiemas)B - Complicações alveolopleurais e cavidades pleurais remanescentes infectadas (empiemas)
A maioria dos submetidos à ressecção do parênquima pulmonar pode apresentar escape aéreo no pós-operatório, que geralmente é autolimitado
e cessa nas primeiras 48 horas. Essa complicação tem diminuído enormemente com o refinamento da técnica cirúrgica e o uso de grampeadores.
Nos pacientes em quem não foram utilizados grampeadores, em média, 10 a 15% têm escape de ar por mais de 1 semana, e, em 2 a 5% destes,
prolonga-se por mais de 14 dias, e, em 2%, complicam com empiema pleural. Nos pacientes em que se utilizaram videotoracoscopia e grampos,
essas médias caem em 75 a 80%.
A ocupação completa do espaço pleural pelos lobos remanescentes pós-ressecção pulmonar requer cuidadoso tratamento dos brônquios,
bronquíolos e espaços alveolares para a prevenção dessa complicação (aerostasia cuidadosa e checagem da expansão pulmonar completa após o
termino do procedimento). Para isso, há o treinamento específico do cirurgião torácico, como já citado, evitando lacerações pulmonares, primando
por cuidadosa técnica de fechamento do coto brônquico e, finalmente, assegurar condições para a ocupação adequada do espaço pleural
remanescente.
Figura 3 - Cirurgia videotoracoscópica mostrando a liberação do ligamento pulmonar inferior para ajudar a “subir” tal lobo
DICADICA
A liberação do ligamento pulmonar inferior para o lobo inferior “subir” quando há lobectomias superiores ajuda muito na ocupação do espaço
pleural, reduzindo o risco de sangramento e manutenção de fístulas alveolares e escape aéreo. O uso de grampeadores mecânicos (com ou sem
proteção) e cola biológica tem, estatisticamente, reduzido o escape aéreo nas ressecções pulmonares.
Outra técnica de que podemos lançar mão quando o escape aéreo se prolonga é o uso da aspiração contínua na drenagem, que pode ser útil para
ajudar a expandir o pulmão quando isso não ocorre por até 72 horas após o procedimento.
A válvula de Heimlich vem sendo usada como boa alternativa naqueles em que o escape aéreo é o único motivo para sua permanência hospitalar;
com tal válvula, é possível, inclusive, dar alta ao paciente com o dreno torácico, o mesmo utilizado na cirurgia (dreno tubular onde adaptamos a
válvula, ou o dreno “de pigtail”). Normalmente, o dreno é retirado com 1 ou 2 semanas sem complicações.
Figura 4 - Dreno de tórax com válvula de Heimlich
TRATAMENTOTRATAMENTO
A indicação de toracotomia para a correção de fístulas alveolares e escape aéreo ocorre em menos de 0,5% de todos os casos, o que torna o
tratamento conservador a 1ª opção em todos os casos, por pelo menos 7 a 10 dias.
2011 - UNICAMP
1. Com relação ao escape aéreo no pós-operatório de ressecção pulmonar parcial, assinale a alternativa incorreta:1. Com relação ao escape aéreo no pós-operatório de ressecção pulmonar parcial, assinale a alternativa incorreta:
a) expansão total do pulmão remanescente minimiza a possibilidade de fístula bronquioloalveolar
b) quando a expansão é parcial, a aspiração contínua deve ser considerada
c) quando o pulmão se mantém expandido, preenchendo a cavidade pleural, o risco de infecção pleural fica muito reduzido
d) independente de avaliação endoscópica, para fuga aérea persistente depois de 4 a 5 dias, é mandatória a reintervenção
PERGUNTAPERGUNTA
Resposta no final do capítulo
C - Espaço pleural residualC - Espaço pleural residual
Estima-se que aproximadamente 75 a 90% dos pacientes apresentam algum espaço pleural residual após ressecção pulmonar, quando é utilizada
a tomografia computadorizada como método de avaliação. Os fatores que são responsáveis pela sua manutenção são os mesmos vistos
anteriormente.
A persistência desse espaço pleural residual após a retirada do dreno pode ser aceitável caso o paciente permaneça assintomático mantendo a
expansão do pulmão remanescente.
Figura 5 - Seta em vermelho que demonstra pequeno espaço pleural residual, em paciente assintomático. Nesse caso, não há indicação de
intervenção alguma, e o paciente teve alta e passa bem
Se ocorrer a persistência de lojas pleurais infectadas, associada a dor torácica, febre, leucocitose e anorexia, com a presença de nível líquido e
espessamento pleural na radiografia do tórax, o quadro poderá ser bastante sugestivo de empiema. Nesse caso, a punção pleural orientada é
obrigatória para confirmação diagnóstica.
Figura 6 - Pleurostomia aberta, em que é feita uma abertura na caixa torácica e são retiradas, em média, 2 costelas, deixando o espaço pleural
aberto para o ambiente com a finalidade de drenagem de secreções e pus contidos na pleura. Lembrar que, para tal procedimento, o pulmão deve
estar encarcerado e fixo ao mediastino
O tratamento preconizado inicialmente compreende drenagem fechada (com dreno torácico) e manutenção do dreno e antibioticoterapia por até 3
semanas; uma opção, quando o caso permite, seria a decorticação com videotoracoscopia, além do tratamento com antibióticos.
DICADICA
A indicação precisa de pleurostomia aberta (toracostomia) ocorre quando há espaço pleural residual infectado com pulmão encarcerado por
pleura espessada e mediastino fixo; infecção crônica; e paciente em mau estado clínico, em que não seriam possíveis cirurgias maiores, como
uma decorticação.
DICADICA
Dentre a tríade composta por espaço pleural residual infectado, pulmão encarcerado por pleura espessada e mediastino fixo, a fundamental
delas é o mediastino fixo.
Nos casos em que não temos a resolução do empiema ou o estado clínico do paciente não permite cirurgia maior, a indicação de drenagem
cirúrgica aberta (pleurostomia ou toracostomia) fica como opção terapêutica quando a tentativa inicial falha (dreno/decorticação) ou o
espessamento pleural