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ATLAS DE TECNICAS QUIRURGICAS CANINAS ATLAS DE TECNICAS QUIRURGICAS CANINAS P. G. C. BEDFORD BVetMed, PhD, FRCVS, DV Ophthal Royal Veterinary College Field Station North Mymms, Hatfield Hertjordsh ire Para/a British Small Animal Veterinary AssoCiation Traducci6n del original ingles por: Maria Cinta Mane Sero Profesora Titular de Patologia Animal de Ia Universidad de Extremadura Miguel Angel Vives Valles Profesor Titular de Patologia Animal de Ia Universidad de Extremadura Revisado por: Jesus Us6n Gargallo Catednitico de Cirugia de Ia Universidad de Extremadura Editorial ACRIBIA, S. A. ZARAGOZA (Espana) ___ ,.. .. A TEA, VICTORIA Y NICOLAS cuya contribuci6n ha sido inmejorable Este libra es traducci6n de la obra ATLAS OF CANINE SURGICAL TECHNIQUES, 1~ edici6n, de la que es editor P.G.C. BEDFORD, publicada por Blackwell Scientific Publications Ltd., Oxford, England. I.S.B.N.: 84-200-0667-X IMPRESO EN ESPANA © by Blackwell Scientific Publications Osney Mead, Oxford, OX2 OEL, England © De Ia edici6n en lengua espanola Editorial Acribia, S. A. Apartado 466 50080 ZARAGOZA. (Espana) PRINTED IN SPAIN Reservados todos los derechos para· los poises de hob/a espanola. Este libro no podrd ser reproducido en forma alguna, total o parcialmente, sin el permiso de los editores. Deposito legal: Z. - 2.269-SQ Editorial ACRIBIA, S. A. - Royo, 23 - 50006 Zaragoza Imprime: Tipo-Linea, S. A. - C/. Mallorca, s/n. - Zaragoza, 1990 Contenido Prefacio, IX Agradecimientos, XI Seccion 1 Instrumental quinlrgico. Anestesia. Fluidoterapia y radiografia A Instrumental quinirgico, 3 G.J. BAKER, BVSc, PhD, MRCVS, Col/egeofVeterinaryMedicine, Univerrityof Illinois, Urbana, Ohio, USA B Anestesia y fluidoterapia, 15 N.H. DODMAN, BVMS, MRCVS, DVA, ACVA,SchoolofVeleriTUJryMedicine, Tufts University, North Grafton, Massachusetts, USA C Radiografia, 15 P.M. WEBBON, BVetMed, MRCVS, DVR,RoyalVereriTUJryCol/ege, North Mymms, H ertfordshire · C. FRANCE, OCR. Royal Veterinary College, North Mymms, Henfordshire Seccion 2 Tecnicas quirurgicas Intervenci6n en la piel: cirugfa plastica y reparaaora, 4.~ S. SWAIM, DVM, MS, School ofVereriTUJry Medicine, Auburn University, Auburn, Alabama, USA 2 Cirugia de la cabeza y cuello, 61 P.G.C. BEDFORD, BVetMed, PhD, FRCVS, DVOphthaJ, Royal Veterinary College, North Mymms, Henfordshire 3 Cirugia toracica, 85 D.G. CLAYTON JONES, BVetMed,MRCVS, DVR,RoyalVereriTUJryCol/ege, North Mymms, H enfordshire 4 Cirugia del tracto digest ivo abdominal, IUJ H. PEARSON, PhD, BVSc, FRCVS, SchoolofVeterinaryScience, University of Bristol, Bristol, Avon 5 Cirugia del aparato urogenital, 123 W.E. ALLEN, MVB, PhD, MRCVS, RoyalVereriTUJryCol/ege, NorthMymms, H ertfordshire VII Ill 6 Cirugia ocular, 135 K.C. BARNETT, MA, PhD, BSc, FRCVS, DVOphthal, Small Animals' Centre, Animal Health Tnut, Kenner, Suffolk P .G.C. BEDFORD, BVetMed, PhD, FRCVS, DVOphthal, Royal Veterinary College, N011h Myrmns, Hertfordshire T.D. GRIMES, BVetMed, PhD, MRCVS, DVR, DVOphthal, Faculty ofVeterinary Medicine, Veterinary College of Ireland, Dublin, Eire 7 Cirugia ortopedica, 157 H.R. DENNY, MA, VetMB, PhD, FRCVS,SchoolofVeterinaryScience, Univmiryof Bristol, Bristol, Avon 8 Cirugia del sistema. nervioso, 171 J. BARKER, BVetMed, MRCVS, East/1£/d Veterinary Clinic, Station Road, North Tlwresby, Grimsby, South Humberside Bibliografia recomendada, 181 lndice alfabetico, 183 Prefacio La relativamente reciente y nipida expansion de Ia me- dicina veterinaria de pequeftos animales en el Reina Uni- do ha conducido naturalmente a un aumento del interes en el desarrollo de los tratamientos quinirgicos. Este desa- rrollo ha sido nipido y unico para el perro, apareciendo publicadas tecnicas nuevas con impresionante regularidad. Podria parecer que el tiempo y Ia disponibilidad de equi- po especializado son los unicos factores limitantes impli- cados en· Ia extension de Ia cirugia canina que es posible dentro de Ia pn\c.tica, y obviamente se debe mantener el equilibria entre el volumen del trabajo clinico rutinario y Ia extensi6n del servicio quirurgico proporcionado. Una vez que los factores de tiempo y equipo hayan sido resueltos, y supuesto interes y destreza, entonces sera el co- nacimiento Msico de Ia anatomia y tcknica quirurgica el que permitini adquirir Ia experiencia y con ella el exito. Este texto ha sido realizado con esos objetivos en mente. La premisa basica empleada ha sido tratar de conocer Ia extension de Ia cirugia canina que pod ria realizarse den- tro de Ia practica normal en animates pequeftos. Asi, los autores son clinicos que realizan principalmente trabajos de consulta, y han seleccionado el tipo de cirugia que ruti- nariamente se les pide y puede realizarse con exito desde una base practica, supuesta cierta orientaci6n pnktica adi- cional en cuanto a tecnicas y equipamiento. Con esta refe- renda especifica a Ia vista, este manual no pretende ser un compendia de cirugia del perro. Las tecnicas quirurgicas rutinarias no se incluyen, ni tam- poco lo han sido aquellas tecnicas que deben ser emplea- das raramente dentro de una operaci6n y que requeririan un instrumental extensamente especializado. Mas bien, lo que se explica es el nivel intermedio, y aunque las tecnicas incluidas no son ni originates ni exhaustivas, en Ia opinion de los autores, representan en conjunto un intento practi- co de perfeccionamiento del servicio quinirgico del que ge- neralmente se dispone en Ia practica. La evaluaci6n clinica del paciente y el diagnostico sedan por supuestos, pero consideramos que en un manual de esta naturaleza debian de incluirse consejos practicos sabre ra- diografia, anestesia y fluidoterapia. IX Agradecimientos Esta publicaci6n nunca hubiera tornado forma sin la generosa ayuda de los distintos autores. Sea para ellos mi agradecimiento por su adhesi6n a mis lineas directrices y por la excelencia de sus colaboraciones. Gracias en particular a Jennie Smith, por su · entusias- ta aportaci6n al realizar las muchas y soberbias ilus- traciones contenidas en Ia secci6n del atlas de este libro. Seccion 1 Instrumental quirurgico, anestesia, fluidotempia y radiografia Parte A Instrumental quirurgico GORDON J. BAKER Introducci6n, 4 Instrumental quinirgico, 4 Bisturi, 4 Tijeras, 4 Pinzas, 5 Portagujas, 5 Separadores, 5 Electrocauterio y aspiraci6n, 6 Equipo ortopedico, 6 Equipo ocular, 6 Panos, 6 Cuidado y mantenimiento, 6 Esterilizaci6n y desinfecci6n, 7 Calor seco, 7 Calor humedo, 7 Esterilizaci6n por gas, 7 Desinfecci6n quimica, 7 Detergentes, 8 Paquetes de instrumental, 8 Juego basico (de castraci6n), 8 Paquete para sutura de heridas, 9 Equipo para toracotomia, 9 Equipo para ortopedia, 9 Equipo para laminectomfa, 11 Juego basico para oftalmologia. 11 Materiales de sutura, 12 Suturas absorbibles, 13 Suturas no absorbibles, 13 Thmaf\os y tipos de suturas sugeridas para ser utilizadas en el perro, 14 Patrones de sutura. 14 Suturas cutaneas, 14 Suturas viscerales, 14 4 ATLAS DE TECN!CAS QU!RURGICAS CANINAS Introduccion La meta primordial del tratamiento quirurgico de Ia en- fermedad, es decir, su curaci6n, el alivio del dolor y Ia res- tauraci6n de Ia funci6n, se lleva a cabo por medio de Ia manipulacion, incision, excision o plastias. El cirujano no debe olvidar que cualquier tratamiento que uti!ice sera no solo traumatico, sino tambien estresante. El exito del pro- cedimiento dependera del mejor uso posible del equipo y del entorno; y se debe subrayar que las tres normas basi- cas de Ia cirugia son: Ia limpieza, Ia eficacia (estaincluye Ia rapidez), y Ia delicadeza. Los fallos quirurgicos mas fre- cuentes resultan del quebrantamiento de estas normas, es decir, ha ocurrido una contaminaci6n y/o se ha prolonga- do el tiempo quirurgico y/o se ha producido un traumatis- mo de los tejidos. Un buen cirujano es el que aplica las tecnicas de manipulaci6n, incision, excision o reparaci6n, de forma que se obtengan los mejores resultados posibles con un trauma minimo y un estres minimo. Es cierto e! viejo proverbio de que el mal trabajador echa Ia culpa a sus he- rramientas; sin embargo, lo que puede ser mas pertinente, es que el verdadero mal cirujano ni siquiera sabe que las herramientas y las tecnicas son malas. El instrumental quirurgico debe seleccionarse para ser- vir a! prop6sito para el cual va a ser usado y, contraria- mente, esto significa que cada instrumento s6lo debe de ser utilizado para el proposito asignado. Todos somos per- fectamente conscientes de que el equipo quirurgico se usa en tareas para las cuales no t.a sido disenado, por ejemplo, el uso del portagujas o forceps de arterias para extraer cia- vas de Steinmann tras Ia fijaci6n de una fractura. Estos instrumentos pueden conseguir extraer el clava, pero el pre- cia sera Ia deformacion de las articulaciones, del cierre de Ia boca de Ia pinza, etc. El costa del instrumental quirur- gico puede parecer extraordinariamente alto, pero lo me- rece por Ia alta calidad que corresponde normalmente a Ia inversion. Se recomienda el uso de carburo de tungste- no en el corte de las tijeras y las bocas de los portagujas. El equipo quirurgico basi co consiste en instrumentos de corte, disecci6n, instrumental para Ia fijacion, retracci6n, hemostasia y ligadura, y sutura. En los ultimos diez o quin- ce anos ha habido avances considerables en Ia producci6n de equipamientos quinirgicos mas elegantes, y una breve lectura del catalogo d'e cualquier reputada compafiia fa- bricante, ofrecera a! futuro comprador una multitud de ins- trumentos para elegir. Frecuentemente, algunos instrumen- tos han sido disenados por determinados cirujanos y, por lo tanto, conservan sus nombres, por ejemplo, las tijeras de tiroides de Metzembaum. Hemos observado importan- tes adelantos en Ia produ.cci6n de nuevas sistemas de ilu- minaci6n, de equipos de aspiraci6n y diatermia mas efica- ces asi como de equipo microquirurgico y microscopios operatorios. Por lo que respecta a Ia cirugia ortopedica, los mas importantes adelantos porIa ASIF (Asociation for the Study of Problems of Internal Fixation). Un instrumetal similar puede obtenerse de varios fabricantes y es amplia- mente utilizado en Ia cirugia ortopedica de pequei\os ani- males. El clinico tambien debe estar enterado de que los ade- lantos especificos en el campo veterinario s61o han sido po- sibles gracias a los esfuerzos coordinados en otros campos especializados. Hoy en dfa, las tecnicas quirurgicas avan- . zadas deben ser realizadas por un equipo de especialistas, cumpliendo de ese modo las cuatro reglas de Ia cirugia, es decir, los mejores resultados se obtienen por Ia adicion de las destrezas del equipo de especialistas. En nuestro caso el anestesista, el pat61ogo clinico, el equipo de cuidadores y los ayudantes del cirujano son todos importantes. Aconsejamos a los clinicos consultar con los hospitales de referenda y visitar a los vendedores minoristas de ins- trumental para conseguir un contacto mas personal. El ci- rujano debe sentirse comodo manejando cualquier instru- mento o equipo que piense comprar. Ello supone una cierta destreza y confianza manual que s6lo se puede obtener con .Ja practica. De esta forma obtendra el mejor instrumental, lo usara correctamente y, lomas importante, alcanzara los mejores resultados. Como dice el viejo proverbio: «Algu- nos cometen el mismo error cien veces y Haman a eso ex- periencia» (Mayo), y no es esa Ia experiencia que nosotros in ten tarnos conseguir. Instrumental quirurgico Bisturi El bisturi es el instrumento baslco de corte del cirujano. El Bard-Parker es el prototipo de bisturi disefiado para uti- lizar hojas desechables; hay una gran variedad disponible de tamaflos y formas de hoja~ y de mangos. El bisturi de- be deslizarse por los tejidos en vez de introducirlo en ellos. Un unico corte largo es menos traum<Hico y mas efectivo que muchos cortes pequeflos. Con una hoja del numero diez, el bisturi debe colocarse formando un angulo de 30-40° con Ia pie!. Hay dos estilos aceptables y convenien- tes para manejar el bisturi. Puede ser asido con el pulgar y el dedo medio, quedando el mango apoyado en Ia palma de Ia rnano, y asi, el dedo indice se coloca encima del ins- trumento para estabilizarlo. Thmbien puede utilizarse co- giendolo como un boligrafo, en caso que el angulo de 30-40° de Ia hoja pueda dafiar los tejido vecinos. La hoja debe colocarse y retirarse con un portagujas, no con los dedos. Tijeras Las tijeras se clasifican e identifican por su longitud, por su forma, por.la forma de su punta y por su uso. La punta de Ia hoja puede ser rorna sobre roma, roma sobre aguda o aguda sobre aguda. Como mencionamos a! principia, hay que tomar precauciones para asegurarse dt> que se esta uti- lizando el instrumento adecuado para lo que nos propo- nemos hacer. Las tijeras de diseccion y corte de tejidos no deben usarse para cortar suturas, ligaduras o alambre. En el equipo quirurgico basico, asi como para Ia mayor parte de intervenciones, debemos con tar con tijeras de Ma- yo de 6 pulgadas, rectas y curvas, ademas de unas tijeras INSTRUMENTAL QUIRURGICO 5 de disecci6n de Metzembaum de 8 pulgadas. Tambien con unas tijeras rectas de sutura c'on Ia punta roma-aguda. la diseccion roma se consigue insertando las puntas y abriendo tas tijeras, con Ia mano en pronacion. Se consi- gue mayor amplitud de movimiento en Ia disecci6n y ma- nipulacion manteniendo los anillos de Ia tijera cerca de Ia punta en los dedos, y no dejandolas deslizarse por ellos. Cuando se utilizan las tijeras para cortar tejidos, el ciruja- no debe recordar que Ia hoja de Ia tijem es basicamente un instrumento de aplastamiento. Consecuentemente, se consigue mayor precision y·se produce menos traumatis- mo si se utilizan las tijeras como un instrumento deslizan- te y no como un instrumento cortante. Para lograrlo se in- serta Ia hoja de Ia tijera, se levanta, y entonces basta em- · pujar Ia tijera a traves del tejido. Pinzas Este grupo de instrumentos muestra una amplia gama de tamafios y aplicaciones. Para describir las pinzas es con- veniente basarse en su funci6n: pinzas de curas y de teji- dos. Las pinzas de curas, ode manos, constan de dos pun- tas u hojas unidas por un extrema, de forma que se abren a! soltarlas. Las pinzas pueden ser lisas o con dientes (de raton). Las pinzas sin dientes, las de Ewald por ejemplo, pueden utilizarse para manejar vasos o intestino. Las pin- zas con dientes s6lo deben ser utilizadas en tejidos densos. la soluci6n intermedia mas comun entre las pinzas con y sin dientes, son las pinzas de Brown-Adson. Las pinzas de mano son el instrumental mas satisfactorio pam manejar los tejidos durante Ia disecci6n, Ia excision, o dumnte los procedimientos de sutura. El instrumento se sujeta en Ia mano auxiliar del cirujano y debe sostenerse como un hi- piz para obtener Ia mayor libertad de movimiento. Debe descartarse ser empleada como en Ia diseccion anat6mica, en Ia que se pinza fuertemente con el instrumento sujeto en Ia palma de Ia mano. Pinzas hemostdticas Estos instrumentos se utilizan para coger y sujetar va- sos. Su tamafio varia de 8 a 22 em; suelen tener un cierre de cremallera, y varian principal mente en el tamafio y for- ma de sus puntas. Las pinzas mosquito son las mas peque- fias para realizar una hemostasia. Debe recordarse quecuanto mas tejido se sujete con una pinza, mayor sera el tmumatismo quinirgico. Por lo tanto, hay que tratar de pin- zar el tejido solo con las puntas de Ia pinza. J ,I hemosta- sia se puede obtener por Ia mera forcipresion, por ligadu- ra alrededor de las pinzas, o por coagulacion b-1jo Ia pin- za, utilizando Ia diatermia. Los grandes vasos deben sec- cionarse entre dos pinzas. Se puede obtener una amplia va- riedad de disefios de las puntas y tamafio de las pinzas. Las pinzas de Spencer-Wells y de Rochester-Pean tienen estrfas transversales en toda su longitud, y son utiles para el con- trol de grandes vasos o pam ligar tejidos. Las pinzas de Kelly estan solo excavadas en Ia punta, y no deben utili- zarse mas que pam los vasos finos. Las pinzas de Carmalt y Rochester-Carmalt tienen estrias longitudinales y facili- tan Ia ligadura. Las pinzas hemostaticas especializadas, an- giotribos, asi como las pinzas vasculares de Satinsky y las bulldog de Dieffenbach, sirven para operaciones especifi- cas. Las pinzas cardiovasculares, por ejemplo las de Ia ga- ma DeBakey, incorpomn las indentaciones redondeadas pa- tentadas por Kapp-Beck, que proporcionan el 100 OJo de oclusi6n con el minimo trauma. Pinzas de tejidos Estan disefiadas especificamente para sujetar tejidos. Las pinzas de tejidos de Allis estan disefi.adas para producir el minimo traumatismo tisular con el maximo poder de su- jeccion, pero de ben utilizarse solo en tejidos densos, no en Ia pie! o en el intestino. Las pinzas de Babcock tienen un disefi.o similar a las de Allis, pero no tienen las bocas en- trelazadas. En las pinzas de pulmon de Duval yen las pin- zas de Vulsellum se hicieron posteriores modificaciones en Ia bocas para disminuir y aumentar, respectivamente, Ia po- tencia de sujecion. Las pinzas de pafios se utilizan pam ase- gurar los pafi.os de campo a Ia pie!, y se colocan siguiendo Ia bisectriz del angulo entre dos pafios. Se pueden encon- trar varios tipos; las pinzas de Backhaus son preferibles en Ia mayor parte de los casos. Tras Ia colocacion, el mango se oculta bajo el pafio para que quede una superficie lisa y evitar que el material de sutura o las ligaduras se enre- den con las pinzas. Pinzas de intestino Pueden encontrarse de distintos· tamafi.os y form as. Las pinzas de Babcock pueden utilizarse para manipular el in- testino. Su contenido se puede controlar aplicando una pin- za transversalmente a Ia luz intestinal. Sin embargo son pre- feribles las pinzas con estrias longitudinales para facilitar su extmcci6n despues de cerrar el mufion. Las pinzas largas de Rochester-Pean se utilizan cuando se tiene que cermr e invertir el mufion, mientras que las pinzas intestinales de Doyen (pocas estrias) ejercen una me- nor presion, y pueden utilizarse con unas laminas de go- rna para controlar el conienido intestinal con el minimo traumatismo pam Ia viscera. f.ortagujas Muchos portagujas parecen pinzas hemostaticas con Ia modificaci6n de las puntas y Ia empufiadura. El mangoes corto y pesado, y tienen estrias cruzadas. Las puntas de carburo de tungsteno tienen mayor duracion y permiten su- jetar mejor Ia aguja de sutura. Los portagujas pueden ser largos o cortos, y pueden in- corporar un dispositivo de cerradura de trinquete en el pufio o una hoja de tijera. Los Mayo-Hegar o Metzembaum son ampliamente utilizados. El poitagujas debe apoyarse en Ia palma de Ia mano, pasando el extrema del pulgar a traves de un anillo y, de esta manera, Ia aguja pasa por el tejido con un simple giro de Ia muneca. · Separadores Son utilizados para facilitar Ia exposicion del. campo qui- n.lrgico con, el mfnimo tra1.u:na, y pueden ser sostenidos por 6 ATLAS DE TECNICAS QUIRURGICAS CANINAS un ayudante o bien ser automaticos. Thmbien en este caso, muchos tipos y modelos estan al alcance del cirujano, y pueden ser una valiosa ayuda. Este podria ser el momenta de afirmar que los instrumentos quinirgicos mas utiliza- dos que se pueden conseguir son otro par de habiles rna- nos, jcon separador incluido! Los separadores mas utili- zados son los de Senn, Parker, Langenbeck y Hohmann. Existen separadores maleables (de cobre) con varios anchos de hoja, que el cirujano puede doblar para adaptarlos a circunstancias particulares. Los separadores automaticos se mantienen abiertos par un resorte o muelle. Dos ejem- plos muy utilizados son: el retractor muscular de Gelpi y el retractor' mastoideo de Weitlaner. En cirugia toracica se requiere un retractor potente con las puntas romas, y uno que habitualmente incorpora un separador de costillas es el de Finochietto. Electrocauterio y aspiraclon Cada uno de estos elementos del instrumental son de inestimable valor al ayudar en la hemostasia y aumentar asi Ia visibilidad del cir1,1jano. Hay dos tipos principales de electrocauterio: el sistema monopolar y el bipolar. Como con las pinzas hemostaticas, los pequefios vasos pueden ser obturados totalmente, pero los grandes vasos requeriran li- gadura. Avances recientes han introducido el bisturi elec- trico y el bisturi de laser. La irrigacion efectiva de Ia heri- da se hace posible gracias a una buena aspiracion de Ia mis- ma, y esta recomendada en todos los procedimientos de cirugia mayor. Equipo ortopedico La mayoria de los instrumentos para ortopedia se fabri- can en dos aleaciones metalicas: acero inoxidable y vita- lio. El ultimo es el mas inerte. Se ha afirmado muchas ve- ces que las aleaciones metalicas no deben utilizarse lo cual puede estar clara en lo que concierne a las placas, clavos, tornillos o alambres, pero tambien es verdad en lo. que a instrumentos, destornilladores, brocas, etc., respecta. Par lo tanto debe ponerse gran cuidado en colocar el equipo · ortopedico, de manera que sea compatible con el equipo de cirugia genernl. El Equipo ASIF (Fig. 4, 5 y 6) cumple todos los requisi- tos. Cada equipo incorpora disefios avanzados de placas, agujas y tornillos, asi como herramientas de aire compri- mido. Equipo ocular En este caso, el refinamiento va unido al pequefio tama- fio del instrumental en cuestion. Su mal usa durante Ia ci- rugia, junto con un cuidado insuficiente entre las opera- clones pueden limitar su utilidad a un periodo de tiempo muy corto. El equipo basico debe incluir unas pinzas con dientes de raton versatiles, par ejemplo, de San Martin; un portagujas con mango de muelle, par ejemplo, de Castro- viejo; unas tijeras pequefias, par ejemplo, tijeras conjunti- vales de Pooley; y un especulo «libre de enredos», par ejem- plo, de Barraquer, son tambien indispensables (Fig. 8). Panos Para algunos procedimientos pueden utilizarse los pa- fios desechables o pafios unicos fenestrados. Debe tenerse cuidado sin embargo en asegurarse en todo momenta que el paciente esta completamente cubierto. Una inadecuada preparacion del paciente y una cubrici6n incompleta, tie- nen con demasiada frecuencia como resultado una seria contaminacion de Ia zona quirurgica. En algunos casas es esencial Ia colocacion de los pafios par capas. Tras colo- car los pafios en las cuatro esquinas y una vez reali~da Ia incision, han de recubrirse los hordes de Ia herida y de- ben aplicarse protectores a Ia misma (plasticos e impermea- bles). En las manos del autor, los pafios adhesivos han si- do particularmente poco efectivos en cirugia veterinaria. En los procedimientos ortopedicos hay que envolver com- pletamente las extremidades en pafios enrollados a modo de media. Cuidado y mantenimiento Algunos fabricantes de material quirurgico ofrecen un sistema de contrato de mantenimiento y reparacion del ins- trumental, muy recomendable si se desea conseguir el me- jar rendimiento de un material de alto precio. Si se tiene cuidado con el mantenimiento, esterilizaci6n, empaquetado y manejo, elinstrumental de calidad puede sobrevivir al cirujano. Despues de su usa, el instrumental debe ser dividido de forma que las piezas pesadas, cinceles y otro equipo orto- pedico, se separen de las piezas mas pequefias, mas delica- das. Las hojas de bisturi deben quitarse y tirarlas. Toda Ia sangre, restos tisulares y materiales deben ser limpiados in- mediatamente. El instrumental debe lavarse en agua tem- plada con un detergente suave, abriendo los trinquetes y los cierres. Una vez lavados, deben ser secados y esteriliza- dos de nuevo. El uso de limpiadores ultrasonicos requiere una colocacion adecuada de los instrumentos y otros cui- dados adicionales. Su uso es una ayuda pero no sustituye el procedimiento inicial de lavado. Una vez que el instru- mental ha sido bien secado, puede ser empaquetado cui- dadosamente otra vez en sus equipos y juntado para Ia es- terilizacion y almacenaje. Las pinzas deben ser comprpbadas minuciosamente pa- ra ver silas puntas estan alineadas correctamente y los trin- quetes en buen estado. Los portagujas deben probarse le- vantando hilos para comprobar su agarre. Las tijeras de- ben estar afiladas, y las puntas deben cortar facilmente el espesor de cuatro gasas. INSTRUMENTAL QUIRURGICO 7 Esterilizacion y desinfeccion El reconocimiento de que Ia contaminacion bacteriana . piogenica es Ia causa de la sepsis de la herida, tiene una importancia basica en cirugfa. Asepsia significa Ia ausencia de cualquier contaminacion de las heridas, tejidos o instrumental. Antisepsia es el uso de un agente para destruir o inhibir el crecimiento de los microorganismos en los tejidos vivos, y se puede conseguir mediante Ia aplicacion topica de agentes bacteriostaticos o bactericidas sobre los tejidos (antisepticos). Dado que este tratamiento no siempre afecta a los esporos, el termino de- sinfeccion generalmente parece significar Ia destruccion de las formas vegetativas. Esterilizacion, por otra parte, sig- nifica Ia completa destruccion de todos los tipos de mi- croorganismos. Esta definicion y el conociiniento de los fundamentos de Ia esterilizacion son importantes en el es- tablecimiento y reconocimiento de algunos de los procedi- mientos comunes que se utilizan en las pnicticas de cam- po, por ejemplo, el sistema de hervido no es un metodo de esterilizaci6n y en realidad la mayorfa de los procedi- mientos que llevamos a cabo no se realizan asepticamente. Factores que afectan e~ proceso de esterilizacion: 1. Todo material e instrumentos que necesiten ser este- rilizados deben ser limpiados antes de Ia esterilizacion. 2. Las proteinas, bacterias y jab6n les protegen del. ca- lor. Las proteinas pueden tambien inhibir algunos desin- fectantes quimicos. 3. Las colonias viejas son mas resistentes que las jove- nes, y las esporas lo son mucho mas que las formas vegetativas. En un sentido practico, los dos factores fisicos mas im- portantes que influyen en los procedimientos de esteriliza- ci6n son Ia concentraci6n y temperatura de los agentes qui- micos, y el tiempo de su aplicacion. Calor seco Puede obtenerse por flameado directo o en una corrien- te de aire caliente. La corriente de aire caliente se puede utilizar para esterilizar el instrumental que pudiera ser da- il.ado por el calor humedo. Estos procedimientos pueden ser efectivos pero de hecho presentan la d.esventaja de que son relativamente lentos. Calor humedo Es con mucho el sistema mas comun de esterilizaci6n utilizado en Ia practica quirurgica. El agente mas amplia- mente utilizado es el vapor a presion y se usa para todo el instrumental quirurgico, pail.os y aparatos (autoclave). Debe consultarse el manual de instrucciones del fabrican- te para los procedimientos recomendados. Trabajando con los valores medios de tiempo, tendremos un 25 OJo de se- guridad, pero los criterios utilizados son: 15 minutos a 121 °C con una presion de vapor de 1,06 kg/cm2 (30 li- bras/pulgada2), 10 minutos a 126 °C 1,4 kg/cm2 (20 lb/inch2), o 3 minutos a 134 °C y 2,1 kg/cm2 (30 lb/inch2). El ciclo de esteriiizacion en un esterilizador de desplaza- miento de gravedad es como sigue: Primero hay una en- trada de vapor y una salida de aire. Durante este tiempo, el aire y Ia condensacion salen por Ia camara de drenaje y comienza la penetracion del vapor dentro de Ia carga (si se estan esterilizando tejidos). Despues, se toma el tiempo de esterilizacion, a . partir del mom en to en que el termo- metro de Ia camara de drenaje se ha aproximado a Ia tem- peratura correcta. En tercer Iugar, se. produce un vacio par- cial para eliminar Ia humedad de la carga, y final mente se hace entrar aire esteril a traves de un filtro para eliminar el vacio. Los esterilizadores de desplazamiento de grave- dad son efectivos para cualquier carga donde Ia penetra- cion del vapor sea facil, como las botellas destapadas, ins- trumentos o fluidos embotellados, porque su relativa sim- plicid~d hace facil mantenerlos en funcionamiento. Se ha demostrado, sin embargo, que para el instrumental, a pe- sar de que el vapor tiene acceso a Ia mayoria de las super- ficies con facilidad, no puede penetrar tan facilmente en las articulaciones. Con el fin de asegurar Ia esterilidad de estos puntos, se recomienda esterilizar a 149 °C (50 lb/inch2). Como esta temperatura, no puede alcanzarse en menos de 1 minuto, no necesitamos tenerlo mucho tiempo a 149 °C, permitien- do, de esa manera, que el ciclo de esterilizacion sea muy corto, del orden de 3-4 minutos. Para cargas como pail.os o guantes de goma, donde Ia penetracion es lenta y puede imposibilitarse facilmente por un jncorrecto empaquetado, los esterilizadores de despla- zamiento de gravedad estan empezando a ser sustituidos por un esterilizador mas eficiente que incorpora un preva- cio para extraer el aire de carga. Por ello se denominan es- terilizadores de alto prevacio. Dichos aparatos se utilizan en los hospitales, pero es poco probable que se utilicen en Ia practica general veterinaria por . el momenta. Esterilizacion por gas Las bacterias se destruyen por alquilacion. Se utilizaba el formaldehido, pero actualmente ha sido reemplazado por 6xido de etileno. La penetraci6n de los pail.os puede ser almentada por un ciclo de vacio. El oxido de etileno es t6xico y ataca los tubos de goma. Es muy utilizado para esterilizar el equipo sensible a! calor, por ejemplo, los endoscopios. Desinfeccion quimica Se utiliza donde Ia esterilizaci6n por calor es impracti- cable. Su acci6n y eficacia depende de: - El numero y condiciones de. los microorganismos presentes. - La naturaleza de Ia superficie que va a ser desin- fectada. - La concentraci6n y temp~ratura del agente que se va a utilizar.. · - El pH del medio de suspension, por ejemplo, los ca- ti6nicos son mas activos en soluciones alcalinas y los ani6- nicos en soluciones acidas. 8 ATLAS DE TECNICAS QUIRURGICAS CANINAS Se usan muchos agentes distintos: Halogenos: los hal6genos mas utilizados son el yodo y el cloro. Una soluci6n al 1 11/o de yodo mata todas las for- mas vegetativas en 20 segundos. El yodo en forma de tin- turas, suele ser irritante para la piel, pero los iod6foros (iodo mas un detergente no i6nicQ), no son irritantes ni manchan. Alquitranes: los fenoles y cresoles se han utilizado ave- ces como desinfectantes «oficiales)), pero tienen poco si- tio en la cirugia. Alcoholes:. el alcohol etilico es efectivo unicamente en soluci6n al 70 11/o, y se utiliza solo, o bien como vehiculo para los iodados o iod6foros. Hexaclorofeno: es un derivado fen6lico insoluble en agua y activado por el jab6n. Usado como detergente (Phiso- hex) o como un jab6n s6dico puro (Zalp6n o Steridermis), se aplica a las manos limpias y secas y se adhiere a la piel. El posterior remojo produce espumay hace que el hexa- clorofeno se introduzca en los pores de la pie!, lo que pro- duce. un efecto prolongado. . G/utaraldehido: se usa en soluci6n al2 11/o (Cide), Es ra- pido, efectivo e ideal para el equipo endosc6pico y los tu- bos endotraqueales. Detergentes El amonio cuaternario, cati6nicos, benzalconio (Roccal, Zephiran), centrimida (Cetavlon) y clorhexidina (Hibita- ne), se utilizan para la desinfecci6n de las heridas y la piel, y para el almacenaje del instrumental. El empaquetado, previo ala esterilizaci6n y almacena- je, es lo mas importante. Las pinzas deber sujetarse en un :. m '(k) . ' paquete, y las puntas y las hojas deben cubrirse para evi- tar una perforaci6n accidental del paquete. Los paquetes deben ser etiquetados, fechados y marcados con adhesive de seguridad de esterilizaci6n o indicadores (Fig. 9). El instrumental, paftos y guantes para el autoclave pue- den ser empaquetados en bolsas de nylon, o bolsas de pa- pel (Kraft). El 6xido de etileno no penetrara el nylon o el papel. El material debera ser empaquetado en bolsas de polietileno y sellado. Paquetes de instrumental (Fig. 1-6) Juego blisico (de castracion) (Fig. 1) 1 bandeja de acero inoxidable 1 pinzas de mano de dientes de raton 1 pinzas de mano Rusas 1 pinzas de mano Brown-Adson 2 bisturies Bard-Parker del n? 3 3 pinzas de Carmalt 3 pinzas de Rochester-Pean 8 pinzas de pai\os Backhaus 4 pinzas de tejidos de Allis 3 pinzas Halstead Mosquito rectas y 3 curvas Ganchos de castrar 1 tijera Mayo de 6 pulgadas recta y 1 curva 1 tijera curvas de Metzembaun de 8 pulgadas 1 portagujas Mayo-Hegar. Fig. 1. Equipo basico: (a) torundas; (b) separa- dores de Senn; (c) pinzas de pal\os de Backhaus; (d) mango de bisturi de Bard-Parker; (e)a tijeras rectas de Mayo (puntas romas); (e)l tijeras de su- turas (punta roma y cortante); (eh tijeras curvas de Mayo (puntas romas); (t) tijeras de Metzem- baum; (8) portagujas de Mayo-Hegar; (h)t pin- zas de arterias de Kelly; (h)l pinzas de mosquito rectas y curvas; (h)3 pinzas de Kocher; (i) san- cho de castraci6n; (j) sonda acanalada; (k) pin- zas de Allis; (l)a pinzas de mano de Brown-Adson; (1)2 pinzas de dientes de rata; (lh pinzas de rna- no rusas; (m) corta . alam bres. Paquete para sutura de beridas 1 pinzas de dientes de rat6n 1 bisturi Bard-Parker del n? 3 3 pinzas de mosquito curvas 3 pinzas de mosquito rectas 1 tijeras de Mayo curvas 4 pinzas de tejidos de Allis 4 pinzas de panos Backhaus Equipo de toracotomia (Fig. 2) Equipo de cirugia basica Retractor costal de Finochietto Separadores maleables Pinzas de arterias Mixter de angulo recto Pinzas de Satinsky o clamp de bronquios Knapp-Beck Jlg. l Equipo de toracotomia: (a)t retractor eos- tal est!indar de Finochietto; (a)l retractor costal pediatrico de Finochietto; (b)l pinzas de angulo recto de Mixter, de 14 em pediatricas; (bh pin- zas de angulo recto de Mixter de 23 em estan- dar; (bh pinzas de angulo recto de Mixter, de 28 em estandar (c) clips bulldog de Dieffenbach; (d)1 pinzas de Brown-Adson; (d)l pinzas de Ewald; (e) tijeras de Velson; (f) clamp de Satinsky para Ia cava; (g) clamp bc"nquial de Kapp-Beck- Thompson. Fig. 3. Equipo onopedico: (a) osteotomo; (b) martiUo de huesos de Richard; (c) pinzas de hue- so de Lane; (d) lima de huesos; (e) gubia de l.em- pert; (f) retractor de Scnn, acabado en gancho o en hoja. Tijeras de Metzembaum de 8 pulgadas Portagujas de 10 pulgadas Equipo de ortopedia (Fig. 3) Equipo basico Cufta de Jacob Barrenas Pinzas de huesos Gubia Agujas de Kirschner Clavos de Steinmann Alambre trenzado Osteotomo Elevador peri6stico Legra Equipo basico ASIF (Fig. 4) Equipo tornillos ASIF (Fig. 5) Equipo placas ASIF (Fig. 6) Thladro (•I 10 ATLAS DE TECNICAS QUIRURGICAS CANINAS Fig. 4. Instrumental de ASIF (sistema de 3,5 mm): (a) destornilhidor; (b) medidor de profundidad; (c) por- tabr~ (d)avellanador; (e) pasamachos; (f) brocas; . (g) grifa; (h) gu{a de brocas. Fig. S. Placas y tornillos ASIF: (a) placas patr6n; (b) placas de compresi6n dinamica; (c) placa semitubu- Iar; (d) tornillos de cortical y esponjas; (e) pinzas de tomillos; (f) caja de tornillos. Fla. 6. Equipo de placas de ASIF. Fla. 7. (a) R!traclor mastoideo de Weitla· ner; (b)• gubia de Lempert; (b)l gubia de Beyer; (bh gubia de Lempert; (c) ganchos, sondas y CUR!tas (Gage); (d) pinzas de ma· no de Ewald; (e) mango de bisturf de Bald· Parker n° 7; (f) elevador peri6stico de Bard- Parker; (g) separador de Senn. Eqwpo de laminectomfa (Fig. 7) . Equipo basico Retractor de Gelpi (no aparece ilustrado) Desperiostizador Retractor de Weitlaner Gubia de umpert Gubia de Beyer Thladro de Hill Ganchos de fenestraci6n (Gage) Curetas (Gage) Juego basico para oftalmologfa (Fig. 8) Especulo ocular de Barraquer Tijeras de 5 pulgadas Tijeras conjuntivales de Pooley " Tijeras corneales de Castroviejo Bisturi con hoja del n~ 12 Pinzas de San Martin Pinzas peq uefias ·con dientes de rat6n Pinzas corneales de Barraquer Portagujas de Castroviejo Hemostatos Mosquito-Halstead Vectis de Snellen 12 ATLAS DE TECNICAS QUIRURGICAS CANINAS Fig. 8. Equipo oftalmico: (a) cubeta de Ga- lli; (b) blefarostatos; (c) pinzas de Allis; (d) pinzas mosquito rectas y curvas; (e) porta- gujas de Castroviejo; (I) pinzas con dien- tes de rata; (g) pinzas de S. M artln; (h) pin- zas de capsula de Arruga; (i) pinzas de Ba- rraquer; (j) tijeras conjuntivales de Pooley; (k) tijeras de 4 pulgadas; (I) tijeras cornea- les de Castroviejo. Fig. 9. Paquetes quirU!gicos de autoclave: (a) papel; (b) papel; (c) nylon; (d) caja de acero, envuelta en un paflo. N6tese Ia iden- tificacion, fecha y Ia cinta marcadora sen- sible al calor. Materiales de sutura Habria que recordar aqui que todo material de sutura es un material extrano y, por lo tanto, el organismo y los tejidos reaccionaran contra el. Para.·minimizar el trauma tisular y la inflamaci6n, el material de sutura debe ser de Ia mejor calidad y del calibre perfecto. Las suturas deben ser colocadas con respecto a la integridad tisular. El uso de suturas que abarquen grandes zonas de tejido, por ejem- plo, formando una estrangulaci6n, deben evitarse a toda costa. El material de sutura puede clasificarse atendiendo a sus propiedades, tanto si son absorbibles como si no lo son, segun sean monofilamento o multifilamento, o si se trata de un producto natural o sintetico. Es conveniente uti- lizar Ia clasificaci6n de absorbible o no absorbible. El ma- terial de sutura ideal debe ser fuerte, barato, inerte, facil para utilizar, y que de seguridad a los nudos. Debe ser fa- INSTRUMENTAL QUIRURGICO 13 cilmente esterilizable y tener una buena vida inedia. Ob- viamente el material de sutura ideal no existe, pero se han hecho gmndes descubrimientos en los ultimos aflos para mejorar Ia cantidad y calidad disponibles. utiliza un nylon fino, y Ia sutura puede desprenderse hacia el interior del intestino. En forma semejante, Ia seda pue- Sutums absorbibles Tal y como se definian originalmente, las suturas absor- bibles eran hebras esteriles preparadas a partir de cohige- no de mamiferos. El catgut comenzo a ser el mas utiliza- do. Sin embargo, Ia introduccion de materiales sinteticos absorbibles, Dexon (1960) (Davis y Geck) y el Vicryl (1975) (Ethicon), ha modificado esta definici6n. El catgut es un filamento enrollado de colageno obtenido a partir del in- testino delgado (de Ia submucosa de los ovidos ode Ia se- rosa de los b6vidos). Se trata con sales cromicas para re- tardar Ia fagocitosis en el interior de los tejidos. En 7 dias, el cromo incrustado en el catgut ha perdido el 60 OJo de su fuerza original. La absorci6n completa porfagocitosis pue- de, sin embargo, llevar algunas semanas o incluso meses. Otros materiales colagenos naturales que pueden ser usa- dos son los tendones y las fascias. La primera sutura sintetica absorbible en ser desarrolla- da fue el APG (Acido poliglicolico-Dexon), Ia cual es un polimero del acido glicolico. Finas fibras del material es- tan trenzadas en haces de varios grosores. Este procedimien- to produce un material muy fuerte, f~cil de manejar, com- pletamente absorbible y enteramente excretado. Las sutu- ras son inertes, no antigenicas y apirogenas. Las suturas de APG se absorben por hidrolisis, y su absorci6n es mi- nima los primeros 14 dias tras Ia implantacion; pero a los 7 dias mantienen el 80 % de fuerza de retencion. Se movi- lizan totalmente a los 100-120 dias. El Poliglactin 910 (Vicryl) es un copolimero de glicolato y lactato. Sus pro- piedades fisicas de manejo y absorci6n son similares al APG. Sin embargo, este es menos hidr6filo porIa presen- cia de grupos metilicos proyectandose desde Ia cadena del polimero. Sutums no absorbibles Las fibras naturales como Ia seda, el !ino, y el algodon t- tienen una buena fuerza de tensi6n pero son abrasivos. Tie- nen todas elias atracci6n por capilaridad y no deberian uti- lizarse en Ia piel. El alambre puede ser de acero inoxida- ble, plata o tantalio, y esta disponible en monofilamento o en forma trenzada. Los nylon (poliamidas) pueden ser mono o polifilamentos y en forma de monofilamento no son capilares. Mantienen el50 % de su fuerza durante mas de 6 meses. El nylon monofilamento ha sido ampliamente utilizado en Ia cirugia veterinaria, a pesar oe que es mas bien fragil, consti.tuyendo una sutura excelente para pie! y fascia. Los materiales sinteticos mas nuevos estan hechos lal · :. I ·_ · lbl lei f (d) (f) c~:r [ ~]~ ' ~:.::~ c ' lei (g) ',, de poliolefinas (Dermalene, Davis y Geck), y poliesteres (Dacron, Ticron, Davis y Geck; Tevdek, Ethibond, Ethi- con). Los productos revestidos de Teflon proporcionan es- casa seguridad al nudo, y como minimo se recomienda anu- dar cuatro veces cada nudo. En algunas situaciones, las suturas no absorbibles pue- den ser excretadas. En Ia sutura de cierre del intestino se Fig. 10. Patrones de sutura: PieL (a) simple interrumpida; (b) simple con- tinua; (c) continua cerrada; (d) colchonero horizontal-interrumpida; (e) colchonero vertical; (f) cerca-lejos-cerca; (f) cruzado. 14 (a) (b) (c) (e) ATLAS DE TECNICAS QUIRURGICAS CANINAS .. '.''. · <J· · ... - ..... · . .. de sobresalir en ·ta cavidad oral, y las suturas no absorbi- bles ultrafinas pueden fragmentarse y fagocitarse. Tamaiios y tipos de suturas sugeridos para ser utilizados en el perro (Segtin Bellenger, 1982) Thmafto de Tejido sutura (metrico) Tipo de sutura Piel 1,0-0,7 Fascia · 3,5-2,0 Gastrointestinal 2,0-1,5 Urinario 2,0-1,5 Utero 2,0-1,5 Tend6n 3,5-2,0 Ligaduras 3,0-2,0 Vascular 1,0-0,7 • A.S.: absorbibles sinteticos. Patrones de sutunt Suturas cutaneas Nyion y polipropileno monofila- mento. Suturas trenzadas recu- biertas de poliester o nylon Nylon; polipropileno; poliester o acero inoxidable Catgut cr6mico; nylon; polipropi- leno Catgut cr6mico; A.S~ Catgut cr6mico; A.S~ Nylon; fihra carbona; acero Catgut cr61nico; A.S~ Polipropileno; nylon; seda; polies- ter recubierto Hay una gran variedad de patrones disponibles para Ia cirugia de pequefl.os animates. Debe utilizarse en cada ca- so, el mejor material de .sutura para colocar en aposicion y no comprimir al tejido. Sutura floja, nudo apretado (Fig. lOa - lOg). Suturas viscerales El patron basico es Ia reinversion para poner en aposi- cion las superficies serosas; como demostraron Halsted y otros, son las superficies serosas las que permiten el sella- do. En muchos casos, solo se necesita una fila de puntos. Las modificaciones incluyen Ia anastomosis intestinal y Ia sutura .de Gambee {Fig. lla - llg). (f) Fig. 11. Patrones de sutura: Suturas visce- rales. (a) Lembert; (b) Halsted; (c) Cushing; (d) Connell; (e) Crushing; (f) Gambee. Parte B Anestesia y fluidoterapia NICHOLAS H. DODMAN Introduccion, 16 Anestesia, 16 Evaluacion preoperatoria del paciente, 16 Preparacion preopemtoria del paciente, 16 Medicacion preanestesica, 17 Induccion de la anestesia, 17 Mantenimiento de la anestesia, 18 Relajantes musculares, 19 Maquinas de anestesia y circuitos, 19 Maquinas de anestesia, 19 Circuitos anestesicos, 20 Accidentes anestesicos y urgencias, 21 Shock, 21 Parada cardiaca, 21 Arritmias, 22 Pallo ventilatorio, 22 Espasmo laringeo, 22 Vomito, 22 lnyeccion perivascular de tiopental, . 22 ' Hipotermia, 22 · Fluidoterapia, 23 Balance de fluidos y electrolitos en el animal normal, 23 Como se presenta la deficiencia, 23 Diagnostico de la alteracion, 23 Tratamiento, 24 Via de administracion, 24 Thsa de transfusion, 24 Monitorpcion, 24 16 ATLAS DE TECNICAS QUIRURGICAS CANINAS Introduccion El proposito de este capitulo es revisar los metodos co- rrientes de contencion quimica y anestesia en el perro, y relacionarlos con las circunstancias en las que pueden ser empleados con mas frecuencia. Esto incluye datos sobre las tecnicas preoperatorias e intraoperatorias, asi como me- didas de mantenimiento. Tambien se analizanin los apara- tos de anestesia, y el tratamiento de las emergencias ocu- rridas bajo Ia anestesia y Ia fluidoterapia. Anestesia Evaluacion preoperatoria del paciente La exploraci6n y Ia historia clinica permiten hacer una estimaci6n del grado de riesgo· implicado en Ia anestesia de un determinado paciente. Debe realizarse una breve ex- ploraci6n preoperatoria teniendo «in mente» los puntos mas sobresalientes de Ia historia. Un historial que sugiera una enfermedad sistemica, o bien hallazgos anormales en el examen preoperatorio, precisara una investigaci6n mas detallada antes de que se lleve a cabo Ia anest~sia. Preparacion preoperatoria del paciente La preparaci6n rutinaria requiere el ayuno de comida du- rante 12 horas, y de agua alrededor de 2 horas antes de Ia inducci6n de Ia anestesia. Cuando una enfermedad siste- mica o traumatismo, origine un trastorno de Ia fisiologia normal del paciente, Ia preparaci6n preoperatoria adecua- da debe de reducir el riesgo anestesico e incrementar Ia pro- babilidad de una recuperaci6n rapida y sin complicaciones. Enfermedad cardiaca Cuando Ia enfermedad cardiaca esta acompanada de in- tolerancia a! ejercicio, el animal debe considerarse como de alto riesgo anestesico. En casos de fallo cardiaco con- gestivo, el reposo y los diureticos pueden producir una dra- matica mejoria. Puede estar indicada Ia digoxina. Enfermedad pulmonar Hay dos categorias de enfermedades pulmonares: obs- tructiva y restrictiva. La enfermedad pulmonar obstructiva (por ej.: bronqui- tis), se trata mejor con reposo, terapeutica antibiotica de am plio espectro y broncodilatadores. La mejoria puede tar- dar bastantes dias, pero merece Ia pena esperar para Ia ci- rugia si esta puede retrasarse. La enfermedad pulmonar res- trictiva no siempre responde a Ia terapeutica. Cuando las restricciones se deben al acumulo de fluido o aire en el es- pacio intrapleural, puede hacerse una toracocentesis para aliviar rapidamente el problema respiratorio; d~be realizarse antes de Ia anestesia. Enjermedad renal La forma mas comun de enfermedad renal es Ia nefritis cronica intersticial. La clave del manejo afortunado de es- tos pacientes es el mantenimiento de un equilibrio hidrico adecuado. Estos pacientes tienen una incapacidad de pro- ducir orina concentrada y pueden volverse uremicos rapi- damente si Ia ingestion de agua es reducida. Espreciso per- mitirles un libre acceso al agua durante el tiempo de pre- medicaci6n para paliar sus incrementadas necesidades hi- dricas. Un gotero endovenoso de soluci6n electrolftica iso- t6nica es aconsejable durante Ia operacion, y debe conti- nuarse basta que el paciente comience a beber normal mente otra vez. Un fallo al observar estas simples medidas de pre- caucion puede tener como resultado una crisis uremica que normalmente toma Ia forma de un malestar postoperato- rio que puede llegar a producir Ia muerte en pocos dias despues de Ia intervenci6n. Enfermedad hepatica Muy poco puede hacerse para mejorar Ia condici6n de los pacientes con una enfermedad hepatica avanzada. Si su condici6n es aguda yes posible resolverla con tratamien- to, entonces Ia cirugia debe ser retrasada. La cirugia de ur- gencia en esta categoria de pacientes es extremadamente peligrosa. Enfermedad pancredtica En los perros con una historia de intolerancia al ejerci- cio o de colapsos, deberia realizarse una estimaci6n de Ia glucosa en sangre antes de Ia cirugia. Cuando se detecta un nivel de glucosa en sangre anormalmente bajo,· Ia pre- paraci6n preoperatoria debe incluir una infusion endove- nosa de una soluci6n al5-10 OJo de glucosa, y es necesaria Ia monitorizacion del nivel de glucosa en sangre antes y despues de Ia cirugia. Los diabeticos estabilizados deben tener el nivel de glu- cemia cuidadosamente monitorizado durante Ia anestesia. Un gotero endovenoso de glucosa al 10 OJo debe de colo- carse antes de Ia anestesia y debe de tenerse a mano insuli- na soluble. La glucemia se mantiene tan cerca de lo nor- mal como sea posible, valorando si es necesario insulina o glucosa. Si se puede programar Ia anestesia para las pri- meras horas de Ia manana, el paciente puede tomar su do- sis usual de insulina tan pronto como se recupere, y des- pues se le permite comer. Casos traumdticos La terapia preoperatoria depende de Ia extensi6n del trau- ma. Los casos menos graves, como las fracturas simples de hueso largo no suelen requerir tratamiento, pero en se- mejantes casos es mejor retrasar Ia cirugia por algunos dias para permitir el restablecimiento de las perdidas de flui- dos consecuentes a! magullamiento y a Ia formaci6n del hematoma. Sin embargo, los pacientes politraumatizados van a requerir una terapeutica preoperatoria extensa, diri- gida principalmente bacia Ia restauraci6n y mantenimien- to de Ia funcion cardiopulmonar normal, y al control del dolor. De nuevo es mejor retrasar Ia cirugia algunos dias, ANESTESIA Y FWIDOfERAPIA 17 si es posible, para permitir Ia estabilizaci6n cardiopulmo- nar y Ia resoluci6n de condiciones tales como contusiones pulmonares y neumot6rax !eve. · Medicacion preanestesica La premedicaci6n es una parte importante de cualquier regimen anestesico. Su prop6sito es hacer todo el proceso anestesico mas seguro y mas agradable para el paciente. Los tipos de drogas utilizadas incluyen sedantes, narc6ti- cos, analgesicos y parasimpaticoliticos. Sedantes Estos: (a) facilitan Ia inducci6n y mantenimiento de Ia anestesia, (b) reducen las necesidades anestesicas, y (c) ayu- dan a una suave recuperaci6n. 1. Acepromacina: es ampliamente utilizada. Dosis: 0,05-1 mg/kg peso vivo, IM o IV. Sedaci6n suave con un efecto maximo duradero de unas 2 horns. Debe evitarse, o al menos utilizarse con precau- cion, en pacientes hipovolemicos. En pacientes con marcada arritmia sinusal en reposo, Ia acepromacina puede causar sincopes asociadas con una profunda bradicardia (Ia atropina administrada al mismo tiempo que Ia acepromacina prevendra una crisis de ese ti- po). Disminuye el control de los ataques en epilepticos (es mejor evitar Ia acepromacina en perros que tienen una his- to ria de ataques). La actividad adrenolitica e hipotermica de Ia aceproma- cina disminuye Ia temperatura corporal durante Ia aneste- sia. Algunas razas de perros (por ej.: Boxer o Setter Irian- des) parecen ser excesivamente susceptibles a Ia acci6n cen- tral sedante de Ia acepromacina. Esto, en si mismo, no es un gran problema, pero debe tenerse en cuenta que una do- sis reducida parece a menudo adecuada. 2. Xilacina: Ofrece algunas ventajas sobre Ia acepro- macina. Sedaci6n mas profunda. Su efecto es mas seguro. Un problema asociado con su uso es que origina v6mi- tos en una proporci6n significativa de pacientes. El ayuno adecuado Ia premedicaci6n con atropina y una baja dosis de xilacina (0,5 mg/kg p.v. IM) reducir.in considerablemente el problema. Debido a sus propiedades emeticas, esta con- traindicada en pacientes con obstruccion intestinal. Pro- duce bradicardia y un aumento transitorio de Ia presion sanguinea. La bradicardia puede prevenirse con el pretra- tamiento con atropina. Analgesicos narc6ticos Usados como premedicaci6n, bien para: (a) suplemen- tar la analgesia intraoperatoria cuando se utilizan tecnicas equilibradas de anestesia, o (b)·por su efecto analgesico du- rante la cirugia. Las drogas comunmente usadas para este prop6sito son la morfina, la petidina y la pentazocina. 1. Morfina: Debe de conocerse lo siguiente: Probablemente sigue siendo Ia droga de elecci6n por su acci6n mantenida (mas de 4 horas). La dosis es de 0,5 mg/kg p.v. IM. 2. Petidina: De utilizaci6n rara en el perro. La dosis es de 2 mg/kg p.v. IM. 3. Pentazocina: De corta duraci6n en el perro. La dosis es de 2 mg/kg p.v. IM. Combinaciones neuroleptoanalgesicas Combinaciones tales como etorfina/metotrimeprazine (Inmovi16n de pequei'los animales), y fentanilo/ fluaniso- na (Hypnorm), pueden ser utilizadas para premedicar pe- rros rebeldes. Una dosis mas baja se utiliza como agente unico para operaciones menores. La dosis de cualquier agente de inducci6n endovenosa usado posteriormente, es requcida en proporci6n al nivel de depresi6n producida en el Sistema Nervioso Central. Parasimpatico/fticos 1. Atropina: Es el parasimpaticolftico mas ampliamente utilizado en Ia practica anestesica de pequefios animales: Previene o alivia la bradicardia de origen parasimpatico. Reduce Ia salivaci6n. Previene los efectos indeseables muscarinicos de Ia neos- tigmina cuando se utiliza esta ultima para neutralizar los efectos de los relajantes musculares competitivos. La dosis es de 0,04 mg/kg p.v. IM, IV o SC. Algunas cirujanos veterinaries administran atropina ru- tinariamente antes de Ia anestesia, pero otros prefieren re- servarla para situaciones en las cuales esta especificamen- te indicada. Lo ultimo parece ser lo mas razonable, par- que cuando el tono vagal ha sido abolido, hay evidencia de que las disrritmias cardiacas de origen simpatico son mas probables. Se requiere especificamente el efecto vago- litico cuando la intervenci6n puede producir un incremen- to de Ia actividad vagal (por ejemplo, cirugia ocular). La salivaci6n excesiva raramente es un problema durante la anestesia, a menos que se utilice eter. lnduccion de Ia anestesia Barbituricos ~ 1. Tiopental: Con este anestesico: La dosis en un perro sano sin premedicar es alrededor de 20 mg/ kg p.v. IV. La premedicaci6n con acepromacina reduce Ia dosis de inducci6n a aproximadamente 10 mg/kg p.v. Dicha dosis es siempre inferior si se ha utilizado xilacina como preme- dicaci6n. La relaci6n dosis-respuesta del tiopental depen- de de factores como: enfermedad cardiovascular, hepatica o renal, hipovolemia, hipertiroidismo, y edad avanzada. En tales casos es mejor administrar una pequena dosis de prue- ba y observar su efecto. Salvo en operaciones cortas, el tiopental no debe de ser utilizado para mantener Ia e.nestesia, porque es acumula- tivo. Si se utilizan mas de dos o tres dosis, para mantener Ia anestesia puede prolongarse Ia recuperaci6n. Algunas razas (Oalgos, Salukis,Afg'anos), asi como ani- males j6venes y emaciados pueden tener una recuperaci6n larga tras Ia administraci6n de una dosis unica de tiopen- 18 ATLAS DE TECNICAS QUIRURGICAS CANINAS tal debido a Ia relativa escasez de grasa corporal en estos animales. El tiopental es irritante y una inyecci6n perivascular pue- de causar una seria ulcera. Esas ulceras son menos proba- bles si se utiliza Ia soluci6n al 2,5 o/o. Tras una inyecci6h perivascular, el area debe infiltrarse con soluci6n salina o con un anestesico local para reducir el riesgo de ulceraci6n. 2. Metohexitona: Se ha de saber lo siguiente: En un N-metil barbiturato. Dos veces mas potente que el tiopental (la dosis usada en cualquier situaci6n es aproximadamente la mitad que Ia de tiopental endovenoso). Se metaboliza nipidamente por el higado y por eso Ia duraci6n de su acci6n es ultracorta .. La perdida de conciencia aparece a los 5-8 minutos de una dosis anestesica completa. Debido a su nipido metabolismo, noes acumulativa, y una repetici6n de la dosis es aceptable como metodo de prolongar la anestesia. No produce irritaci6n celular significativa y las ulceras cutaneas son improbables tras la inyecci6n perivascular. Causa mas depresi6n respiratoria que el tiopental. Puede originar excitaci6n y temblores en la inducci6n y durante la recuperaci6n. · La excitaci6n puede minimizarse por una premedicaci6n con sedantes. 3. Pentobarbital: No hay raz6n que justifique el que esta droga siga utilizandose. Tiene la ventaja de producir una anestesia de duraci6n media (30 minutos) tras una in- yecci6n de 30 mg/kg p.v. IV, pero presenta un prolongado periodo de recuperaci6n. Agentes por inhalacion Hay algunas circunstancias en las cuales la inducci6n por anestesicos volatiles puede ser preferible a la utilizaci6n de barbituricos. Se utiliza una mascarilla facial conectada a un circuito. El metodo mas seguro y menos molesto es perniitir al ani- mal respirar oxigeno primero, incrementar entonces lacon- centraci6n del agente anestesico volatil, gradualmente basta un nivel suficiente como para inducir la anestesia. Son de- seables los flujos altos porque esto causa una nipida des- nitrogenaci6n del paciente y permite un control mas preci- so de la concentraci6n inspirada. En la inducci6n, Ia con- centraci6n de anestesico en los pulmones es siempre mas bajo que Ia indicada en el vaporizador, pero el flujo alto de gas fresco origina una concentraci6n alveolar que se acerca a la indicada en el vaporizador mas nipidamente. Los agentes anestesicos mas utilizados son: eter, halotano, metoxifluorano, enflurano, isoflurano, 6xido nitroso y ci- clopropano. Cualquier anestesico vohitil puede emplearse para inducir la anestesia. El halotano es probablemente el mejor y una concentraci6n del 3 al4 o/o de halotano inducira Ia aneste- sia en 5 mi&lltos o menos. El isoflurano aparece como una gran promesa para el futuro, debido a su mas rapida in- ducci6n y recuperaci6n. Mantenimiento de Ia anestesia Despues de Ia inducci6n es usual el intubar al animal y mantener Ia anestesia utilizando un agente inhalatorio. Las tecnicas de respiraci6n espontanea son satisfactorias para Ia mayoria de los anestesicos, y la esencia de cada tec- nica determinada es mantener la anestesia al minimo nivel compatible con la cirugia que se esta haciendo. La aneste- sia equilibrada es mas segura para los pacientes de alto Ties- go. Aqui, la narcosis es producida utilizando una baja con- centraci6n de un agente inhalatorio, y la relajaci6n mus- cular, a la vez que la supresi6n de los movimientos reflejos esta asegurada por Ia utilizaci6n de un relajante muscular especffico. La ventilaci6n intermitente positiva (VIP) se ha- ce necesaria como parte integral de la anestesia equilibra- da, puesto q\]e los musculos respiratorios estan paralizados. Lfquidos volatiles 1. Dietil eter: Es seguro, pero tiene el inconveniente de ser inflamable y explosivo. Tiene un olor picante y es irritante del tracto respirato- rio. Estimula la respiraci6n en los primeros pianos de Ia anestesia. El sistema cardiovascular es relativamente estable durante Ia anestesia. El eter no sensibiliza el coraz6n a los efectos de las catecolaminas. La relajaci6n muscular es buena durante Ia anestesia por eter. Potencia los relajantes musculares no depolarizantes. La concentraci6n requerida para el mantenimiento de la anestesia es del 2 al 5 %. 2. Halotano: Este liquido volatil tiene las siguientes pro- piedades: Potente. No irritante. El sistema respiratorio se deprime en todos los pianos de anestesia por halotano. Origina una hipotensi6n arterial durante Ia anestesia (hay una relaci6n directa entre el descenso de Ia presion s~mgui nea·y la profundidad de la anestesia). Tiene la propiedad indeseable de sensibilizar el coraz6n a los efectos de las catecolaminas circulantes y puede ori- ginar arritmias cardiacas. 3. Metoxiflurano: Puede describirse asi: Sus propiedades fisicas son tales que Ia concentraci6n maxima de vapor que puede ser suministrada bajo condi- ciones clinicas normales es del 3 %. Su solubilidad sanguinea alta hace la inducci6n y recu- peraci6n relativamente lentas. La analgesia postoperatoria es buena. Deprime Ia respiraci6n proporcionalmente ala profun- didad de la anestesia. El sistema circulatorio permanece bastante estable du- . rante Ia anestesia. El coraz6n se sensibiliza minimamente a las catecolami- nas. La concentraci6n de mantenimiento es del 0,3 % (en equilibria). Es potencialmente nefrot6xico como resultado de una biotransformaci6n en ion fluor libre. ANESTESIA Y FW lDOfERAPIA 19 4. Enjlurano: Tien~ las propiedades siguientes: Es uno de los nuevas agentes inhalatorios. Es un anestesico inhalatorio no inflamable, potente, que experimenta solo minimas biotransformaciones. Se asemeja en su estruct.ura quimica al metoxiflurano, pero tiene propiedades mas parecidas al halotano. La inducci6n de Ia anestesia puede obtenerse n\pidamen- te utilizando una concentraci6n inspiratoria del 4-6 o/o. La anestesia se puede mantener con una concentraci6n del 2-3 %. La relajaci6n muscular es buena. El corazon se sensibiliza minimamente a las catecolami- nas. La mayor desventaja es Ia aparici6n de contracciones musculares t6nico-c16nicas durante Ia anestesia. Los cam- bios del EEG indican irritabilidad nerviosa. 5. lsojlurano: Puede ser descrito de Ia siguiente forma: Tiene propiedades qufmicas y farmacol6gicas similares a las del halotano y enflurano. · :!'fo causa los movimientos involuntarios o los ataques caracteristicos de su is6mero, el enflurano. Olor picante. · Baja sensibilizaci6n del coraz6n a las catecolaminas. Buena relajaci6n muscular. Las concentraciones de inducci6n y mantenimiento son similares a las del enflurano. Gases I. Oxido nitroso: lncoloro con un cierto olor, mas bien agradable. No inflamable ni explosivo. No irritante. Baja toxicidad. Baja potencia (en el perro el valor de Ia concentraci6n alveolar minima C.A.M. requerida para prevenir Ia respues- ta a un estfmulo quirurgico en el 50 % de los pacientes, es del 188 % ). Debe ser suplementado con otro agente para mantener Ia anestesia. La nipida difusi6n fuera de Ia sangre puede originar hi- poxia en Ia recuperaci6n inmediata (aplicar oxfgeno puro en los primeros 3-5 minutos tras cerrar el 6xido nitroso). 2. Ciclopropano: lncoloro con un olor parecido al ajo. Inflamable y altamente explosivo cuando se mezcla con aire u oxigeno. Tiene un bajo coeficiente de solubilidad en sangre y es potente, por eso Ia inducci6n es nipida (el valor del C.A,M es del 17,5 %). La recuperaci6n es nipida incluso tras Ia anestesia prolongada. El coraz6nse sensibiliza a los efectos de las catecolami- nas circulantes y tambien aumenta Ia producci6n de cate- colaminas, por lo que Ia aparici6n de arritmias es frecuente. Relajantes musculares Los relajantes musculares se aplican por'via endoveno- sa al paciente inconsciente para producir una relajaci6n muscular completa y abolir movimientos reflejos. Puesto que los musculos intercostales ·y el diafragma se alteran, es necesaria una VIP. La idea de utilizar relajantes museu- lares durante Ia cirugia produce temor en algunos clfnicos, pero no hay ninguna buena raz6n para ello, ya que en esen- cia, todo lo que se necesita es una inyecci6n extra y una expresi6n intermitente del bal6n de oxigeno. Utilizando re- lajantes musculares puede hacerse una cirugia con un ni- vel de anestesia mucho mas suave de lo que seria de otro modo permisible; pero uno debe asegurarse de que se man- tiene e/ estado de inconsciencia. Vn animal que esta bajo Ia influencia de los relajantes musculares y a punta de re- cuperar Ia consciencia mostrara los signos siguientes: - lagrimaci6n - salivaci6n - taquicardia - incremento de Ia presion sanguinea Hay dos tipos de relajantes musculares: los no depolari- zantes (competitivos) y los depolarizantes. El unico depo/arizante utilizado en Ia clinica es Ia succi- nilcolina. En el perro, Ia dosis de 0,3 mg/kg produce una paralizaci6n de 20 minutos. A los 30 segundos de inyectar Ia droga aparece una fasciculaci6n transitoria. La relaja- ci6n completa sigue a los 10-15 segundos. La transmisi6n neuromuscular se reanuda cuando una cantidad suficien- te de Ia droga ha sido hidrolizada por colinesterasa plas- matica para permitir Ia repolarizaci6n de las membranas postsimipticas. Los relajantes musculares depolarizantes no pueden ser antagonizados. La succinil-colina puede utili- zarse como relajante muscular en una anestesia equilibra- da, administrando dosis suplementarias aproximadamen- te a intervalos de 20 minutos para mantener Ia relajaci6n. Las dosis suplementarias deben ser 113 de Ia original. Los re/ajantes no depolarizantes duran mas de 30 minu- tos .y pueden ser efectivos mas de 1 hora, (dependiendo del relajante utilizado y Ia dosis administrada). El Pancuro- nio es el mas empleado; a una dosis de 0,08 mg/ kg produ- cira una relajaci6n de duraci6n suficiente para Ia mayoria de los procedimientos quirurgicos. AI igual que otros rela- jantes musculares no depolarizantes, su acci6n debe ser neutralizada al final de Ia operaci6n mediante Ia adminis- traci6n IV de una pequei'la dosis de neostigmina. La dosis ~pe neostigmina se va aumentando hasta que se recupera Ia respiraci6n espontanea. Antes de ser administrada Ia neostigmina, debe aplicarse atropina IV para contrarres- tar los efectos muscarfnicos no deseados de Ia droga. Maquinas de anestesia y circuitos Maquinas de anestesia Los componentes basicos de cualquier maquina de anes- tesia son las bombonas de gas, las valvulas reductoras, el banco medidor de flujo, y uno o mas vaporizadores. Bombonas de gas l. ' Bombonas de oxigeno: con un c6digo de color (ne- gro) con una pequefia secci6n blanca en el extrema de Ia 20 ATLAS DE TECNICAS QUIRURGICAS CANINAS valvula; en la bombona esta comprimido el gas. El mano- metro de capacidad indica la cantidad que hay en la born- bona. 2. Bombonas de 6xido nitroso: con un c6digo de co- lor (azul), esta liquido en la bombona. El contenido de la bombona es apreciable por el peso. Todas las bombonas se encuentra.n convenientemente ro- tuladas, de forma que solo puedan acoplarse a la corres- pondiente toma de la maquina. Vdlvulas reductoras Tienen las siguientes funciones: Reducir la presion de la bombona a un nivel mas mane- jable. Hacer innecesarios los ajustes frecuentes del medidor de flujo, por ofrecer una presion relativamente constante. Facilitar los ajustes en fino del medidor de flujo. Medidoi-es de flujo Los medidores de flujo mas modernos son los rotame- tros. Tienen las siguientes caracteristicas: Cada uno esta calibrado para un gas particular y solo 1 sirve para ese gas. El flujo se controla por una valvula de aguja en Ia base del medidor de flujo. El tubo del rotametro va en disminucion, siendo mas am- plio en el extrema superior que en el inferior. Cuanto mas altos se encuentren los flotadores, mayor es el espacio anular alrededor de ellos, y consecuentemen- te mayor es el flujo. La precision es de ± 2 OJo. Se ven afectados por elladeado y la electricidad estatica. Vaporizadores Un buen vaporizador «hace)) una maquina de aneste- sia. Idealmente debe estar calibrado y debe ser preciso pa- ra una amplia gama de flujos. No ofrecera una alta con- centracion de vapor cuando se comience a abrir, y no de- be verse afectado por el movimiento, las bajas presiones o los cambios de temperatura del anestesico que contiene. El Fluotec Mark III es un vaporizador asi. Se trata de un vaporizador de halotano de flujo y temperatura compen- sados, calibrado en tantos por ciento de halotano y exacto durante largos periodos de tiempo o utilizado durante la V.I.P. Hay vaporizadores de este tipo que pueden ser utili- zados con metoxiflurano (Pentec, Cyprane Ltd.), eter (Et- hertec, Cyprane Ltd) y enflurano (Enfluratec, Cyprane Ltd). Idealmente debe ser revisado cada afio para mantenerlo en condiciones optimas. Circuitos anestesicos Los circuitos pueden se cerrados o semicerrados. Circuitos cerrados Las caracteristicas distintivas son: Entrada de gas fresco. Absorci6n de dioxido de carbona. Saco reservorio. (Balon .de oxigeno). Valores unidireccionales (para la medida del ciclo). Se afiade el oxigeno al circuito para satisfacer las nece- sidades metab6licas del paciente y el di6xido de carbona es absorbido por cal sodada. Deben anadirse pequefias can- tidades de anestesico al circuito junto con el gas fresco, a fin de mantener la anestesia, puesto que hay una continua captaci6n del agente anestesico por los pulmones, a lo lar- go de todo el periodo de anestesia. Los dos sistemas que pueden utilizarse para un circuito cerrado de anestesia son: el de vaiven y el circular. L Vaiven. Ventajas: menos resistencia que el circular y facilmente esterilizable. Desventajas: el aparato incrementa progresivamente el espacio muerto durante toda la anestesia si se utiliza la cal sodada; inhalaci6n de polvo irritante; algunos de los gases respirados pueden escaparse de Ia cal sodada a no ser que el cilindro este bien ajustado. 2. Circular. Ventajas: El espacio muerto del aparato (de tipo endotraqueal o conector en Y) se mantiene constante. Poco riesgo de inhalaci6n de polvos irritantes. Desventajas: el circuito de tamafio mediano no debe uti- lizarse en animales de menos de 15 kg de peso, por la resis- tencia al flujo de gas y por la mala mezcla de gases. Circuitos semicerrados Pueden utilizarse dos sistemas: con y sin absorcion. l. Con absorci6n: los circuitos anteriores, circular y de vaiven, pueden utilizarse como circuitos semicerrados. Para hacer esto, se abre una valvula del circuito y asi aumenta el flujo de gas fresco por encima de lo requerido para un circuito cerrado, pero hay una continua perdida de gas por la valvula. La concentracion de anestesico en el circuito se acerca (pero nunca alcanza) ala concentraci6n del vapori- zador, si este estci fuera del circuito. El aumento de flujo del gas fresco dota a este sistema de una mayor capacidad de respuesta, con lo cual es mas facil controlar la profun- didad de la anestesia. esta ventaja solo se puede lograr a experisas de un incremento del gasto de oxigeno y aneste- sico, y del aumento de la poluci6n del quir6fano (a menos que los gases sean expulsados). 2. Sin absorci6n: el segundo tipo de circuito semice- rrado se basa en unflujo elevado de gas fresco con el fin de eliminar el dioxido de carbona espirado y, por ello, ha- ce innecesaria la presencia de la cal sodada. Estos circui- tos tienen un espacio muerto despreciable y baja resisten- cia al flujo de gas, lo que los hace preferibles para perros y gatos pequeiios. Pieza en T de Ayre (Fig. 12): este sistema particular re- quiere un flujo de gas fresco del doble del· volumen respi- ratorio por minuto del paciente (Volumen respiratorio por minuto = kg peso vivo por 0,2 litros). Durante Ia espira- ci6n, el gas fresco y el gas respirado pasan al interior de un tubo reservorio. Durante la pausa espiratoria el gas fres- co desaloja esta mezcla de gases del t.ubo reservorio. El vo- lumen del tubo debe ser al menos igual al volumen final para prevenir que el aire atmosferico sea aspirado. Una mo· dificaci6n util de Ia pieza en T de Ayre es la adicion de un saco reservorio abierto por un extrema en la porci6n ANESTESIA Y FLUIDafERAPIA 21 Tubo reservorio Fig. 12. Pieza en T de Ayre. Valvula Tubo corrugado Fig. 13. Circuito Magill. Fig. 14. Circuito de Bain (coaxial). Saco reservorio abierto-cerrado ' Gas Valvula Saco reservorio distal del tubo reservorio, que facilita Ia presion positiva de ventilacion y Ia monitorizacion respiratoria. Circuito Magill (Fig. 13): este circuito requiere una tasa de flujo fresco igual al volumen respiratorio por minuto del paciente. Durante Ia espiracion, el gas espirado vuelve atras por el tubo ondulado y tambh!n algo escapa por Ia valvula de exceso de flujo. El gas espirado nunca alcanza el saco reservorio, puesto que Ia capacidad del tubo ondu- lado es mas grande que el maximo volumen final espira- do'. Durante la pausa espiratoria, el gas fresco barre el gas espirado afuera por Ia valvula de sobreflujo. Circuito Bain (coaxial) tFig.14): e-&te tetcer t\'JY.) de dr- cuito semicerrado, sin absorcion, esta disponible desde hace poco tiempo. Es mejor pensar en este circuito como una pie- za en T plegada sobre si misma. El gas .fresco es distribui- do a traves del interior del tubo coaxial, pasando el espa- cio anular alrededor del cual se dispone el tubo reservorio. este circuito es particularmente util cuando se esta hacien- do cirugia de Ia cabeza y cuello, puesto que solo un tubo ligero conecta el animal a Ia maquina de anestesia, haciendo facil el acceso quirurgico. Accidentes anestesico y urgencias Shock El shock es un fallo circulatorio. Durante Ia cirugia puede sobrevenir como resultado de una hemorragia no tratada. Si Ia hemorragia es inferior a! 15 fi/o del volumen sangui- neo, y si los reflejos autonomos responsables de Ia reaco- modacion a! volumen sanguineo se ven perjudicados por una profundidad indebida de anestesia, el rendimiento car- diaco y Ia presion arterial sistemica pueden mantenerse por medio de mecanismos reflejos. Aun asi, es una buena me- dicta reemplazar perdidas si ocurren; de no hacerlo, el shock puede volverse refractario a! tratamiento. Parada cardiaca En muchos casos, Ia parada cardiaca es reversible y se puede esperar Ia supervivencia si se adopta un tratamiento rapido y eficiente. El factor mas importante en el tratamien- to de esa condicion es Ia velocidad con Ia que se aplican la~·medidas restauradoras. . Los factores que predisponen a Ia parada cardiaca son: Hipoventilacion. Hipovolemia. Hipotermia. Tono parasimpatico incrementado. Tono simpatico incrementado. Medidas preventivas l. Asegurar un via de aire adecuada por medio de un tubo endotraqueal. 2. Estar seguros de que Ia mezcla anestesica inspirada contiene como minimo un 30 li!o de oxfgeno. 3. Reemplazar las perdidas hematicas ocurridas durante Ia operacion. 4. Utilizar un colchon caliente para animales de me- nos de 5 kg. 22 ATLAS DE TECNICAS QUIRURGICAS CANINAS 5. Premedicar con atropina cuando haya posibilidad de estimulaci6n vagal. 6. Las drogas sedantes preanestesicas deben de admi- nistrarse para minimizar la excitaci6n en la inducci6n. Signos de parada cardiaca: 1. Cese de Ia respiraci6n vol'untaria. 2. Ausencia de pulso periferico. 3. Dilatact6n pupilar. 4. Ausencia de sonidos cardiacos a Ia auscultaci6n. 5. Cianosis o palidez de las mucosas. 6. No hay hemorragia en el campo operatorio. Manejo 1. Ventilaci6n con oxigeno. 2. Compresi6n cardiaca externa. 3. Compresi6n cardiaca interna (si Ia externa es inefec- tiva). 4. Bicarbonate. El pH desciende a 7 en aproximada- mente un minuto. Este debe ser corregido con una solu- ci6n al8,4 fJ!o de bicarbonate s6dico 1-1,5 mllkg IV lomas rapido posible. A partir de entonces, 0,1 mllminuto/kg IV. Hay dos tipos de parada cardiaca: asistolia y fibrilaci6n ventricular. El tratamiento inicial para ambas es como el descrito, pero Ia terapeutica auxiliar difiere. La asistolia puede responder a Ia adrenalina intracardiaca o endove- nosa (diluci6n 1:10.000). La fibrilaci6n se trata mejor por desfibrilaci6n con corriente electrica. Arritmias Las alteraciones del ritmo cardiaco pueden aparecer en cualquier plano de Ia anestesia. Son frecuentemente in6- cuas y pasan sin ser observadas a menos que haya una mo- nitorizaci6n constante del ECG. Las que tienen una signi- ficaci6n clinica son las taquiarritmias extremas y las bra- diarritmias extremas. Las arritmias asociadas con una ac- tividad simpatica incrementada son mas probables en pre- sencia de ciertos anestesicos por inhalaci6n que «sensibili- zan al coraz6m> a los efectos de Ia adrenalina. La hipoxia e hipercapnia causan estimulaci6n del SN simpatico, por ello las arritmias son comunes cuando Ia respiraci6n esta deprimida. Algunas pueden resolverse simplemente esta- bleciendo un intercam bio respiratorio adecuado. Las bra- diarritmias pueden ocurrir en cualquier animal, pero apa- recen corrientemente en perros con un tono vagal incre- mentado. El tratamiento con atropina es normalmente efectivo. Fallo ventilatorio Cualquier factor que deprima el centro respiratorio, Ia transmisi6n nerviosa de los musculos respiratorios o el mo- vimiento libre de Ia pared toracica (incluido el diafragma), predispone al fallo ventilatorio. En un paciente que respi- ra aire, esto causa hipoxemia e hipercapnia. Sin embargo, si comienza a respirar una atmosfera enriquecida en oxi- geno, asi como durante Ia anestesia inhalatoria, Ia hiper- capnia puede presentarse por si misma. El tratamiento es ventilar los pulmones con oxigeno mientras se corrige Ia causa del fallo ventilatorio. Espasmo larfngeo El espasmo laringeo es poco corriente en el perro. Esta causado por una estimulaci6n mecanica o quimica de Ia laringe en Ia anestesia ligera y, a pesar de que normalmen- te se autolimita, puede producir un grado potencialmente peligroso de hipoxia (con hipercapnia asociada). Por otra parte, Ia obstrucci6n respiratoria puede llevar a un edema pulmonar. El tratamiento del espasmo laringeo es Ia intu- baci6n y Ia ventilaci6n, lo puede requerir Ia previa admi- nistraci6n de una droga relajante muscular; se utiliza suc- cinilcolina por su relativamente rapida acci6n. Vomito Ocurre en Ia anestesia suave y usualmente es anunciado por Ia aparici6n de arcadas. La cabeza y cuello del animal deben ponerse hacia abajo para proteger Ia via aerea. Si ocurre Ia aspiraci6n, Ia via respiratoria debe limpiarse de restos, debe instituirse el tratamiento subsiguiente con an- tibi6ticos de amplio espectro y corticosteroides. lnyeccion perivascular de tiopental La inyecci6n perivenosa accidental puede causar necro- sis tisular masiva y ulceras. El tratamiento consiste en di- luir Ia soluci6n inyectada con un gran volumen de suero salino, o inyectar un volumen igual de soluci6n anestesica local en el Iugar. Este ultimo causa Ia precipitaci6n
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