Pneumonia Adquirida na Comunidade

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PNEUMONIA
DEFINIÇÃO
Pneumonia é definida como doença inflamatória aguda de causa infecciosa que acomete os espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos.
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 horas da admissão à unidade assistencial 
O que determina gravidade não é ausculta nem rx
EPIDEMIOLOGIA
Doença comum e potencialmente GRAVE que permanece como maior causa de morbimortalidade
Brasil 2011 – 700.000 internações
Diferentes estudos mostram sobre PAC:
DOS QUE INTERNAM 5 a 10 % vão para uti
Mortalidade geral 1%
Internações por PAC e influenza no Brasil, alguma diminuição desde 2010
Mortalidade por faixa etária: muito grande acima de 60 anos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Sintomas: mais comum ->
Tosse e expectoração
Dispneia
Dor torácica
Febre
Nos idosos:
Confusão
Delírios
Quedas
Alteração da capacidade funciona
Piora de doença pré-existente
Exame físico:
PP é frequência respiratória (normal exclui)
Estertores, Roncos, alteração de percussão, associação com derrame pleural
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Radiografia de tórax (PA e perfil) amplamente acessível
Presença de opacidade: padrão ouro;
Consolidação lobar, infiltrado intersticial e cavitações
US de tórax; operador dependente, muito sensível para detectar consolidação, pode até ser melhor que o RX em alguns casos, para DP é ótimo
Tomografia de tórax (se o paciente estiver piorando)
 
A progressão radiológica pode ocorrer para qualquer etiologia; (até pneumococo não tratado ou se resistente) – não se faz de rotina RX de controle
A resolução radiológica ocorre de maneira relativamente lenta; (alguns podem demorar até 2 meses)
Quando pedir RX de controle?
O raio-x deve ser repetido após 6 semanas do início dos sintomas:
Fumantes com mais de 50 anos;
Persistência dos sintomas;
Achados anormais no exame físico;
Diagnóstico Microbiológico
Não deve retardar a instituição do tratamento em função da realização de exames para a identificação etiológica;
Streptococcus pneumoniae é a causa mais comum em todo o mundo
Influenxa é a causa viral predominante em adultos
Vai fazer a coleta de escarro concomitante ao inicio do tratamento empírido
Escarro
Bacterioscopia e cultura; 1 escarro só
Hemocultura
PAC grave e no caso de pacientes internado snão-respondedores à terapêutica instituída
Testes de antígeno urinário
Legionella e S. pneumoniae – uso mais em estudos
Sorologias
Biomarcadores
Proteína C reativa
Proteína de fase aguda em resposta a inflamação e infecção
Monitoramento de melhora, deve cair 3° ou 4d
Marcador independente de PAC e pode ser usada para abordagem da resposta ao tratamento no 3° ou 4° dia
Procalcitonina
Negativou = cessar ATB independente do tempo de tratamento
Biomarcador de INFECÇÃO BACTERIANA,
Estimar gravidade da PAC na admissão;
TRATAMENTO
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
Não avaliar saturação – se tiver baixa – interna pq precisa de oxigênio
Idoso com FR Cr alta – interna também, apesar de ter só idoso
CURB 65
4 ou 5 avaliar UTI
PSI
Mais completo, aplicação mais difícil, leva em consideração gasometria, sódio, comorbidades -> DEFINE LOCAL DE TRATAMENTO; 
SCAP
DETERMINA INDICAÇÃO DE DVA + VM; Se > 10 pontos 
SCAP não define local de tratamento
LOCAL
1° Definir local de tratamento – CURB, PSI E SCAP;
Ambulatorial
Enfermaria
UTI
o pneumococo permanece o agente mais comum
ESQUEMA TERAPÊUTICO - ATB
Ambulatorial
Previamente hígido -> macrolídeos ou beta lactâmico 
Comorbidades ou uso ATB prévio (<3 meses)-> β-lactâmico + Macrolídeo OU QUINOLONA
Paciente tem que melhorar em até 48 horas 
Tempo de Tratamento varia de 5 a 7 d***
Internados enfermaria
Ceftriaxona (3G) ou Ampicilina/Sulbactam + Macrolídeo
Ceftriaxona ou Clavulin
Quinolona Respiratória
Esquema sem ser quinolona é de 7 a 10d, quinolona é 5 a 7d
Admitidos em UTI
Ceftriaxona ou ampicilina/Sulbactam + Macrolídeo
Ceftriaxona + Quinolona
7 a 14d
Novidade*** Uso de corticoides (melhora sintomática)
2°: + CORTICOIDE
Após definição do local + início de ATB adequado associar CTC (hidrocortisona, PDN ou M-PDN)
Falha terapêutica
Ambulatorial
definida como troca do atb ou internação
Nos hospitalizados
classificada em precoce ou tardia ponto de corte 72h
Conversão para terapia oral - Critérios
Deglutição adequada para comprimidos e líquidos:
Sinais vitais estáveis por mais de 24 horas:
Tax <38°C; 
FC < 100bpm; 
FR < 24irpm; 
PAS > 90mmHg
Critérios para alta hospitalar
Critério para conversão ATB para VO + 
estado mental basal + 
não evidência de descompensação das comorbidades + 
oxigenação adequada em ar ambiente ou se precisar é de menos de 2l/min
Vacinação 
aa pneumocócica 13 valente faz DU, não tem na rede pública, pneumo 23 são duas doses com 5 anos de intervalo, se as duas ocorreram antes dos 65 anos, tem que fazer mais uma dose após os 65 anos.
Resumo
Hipótese diagnóstica pelo exame clínico;
Iniciar antibioticoterapia empírica precoce;
Aplicar escores de gravidade;
Definir local de tratamento;
Lembrar de causas de falha terapêutica;
Saber aplicar escore de gravidade para determinar local de tratamento.
OBS: Ar no meio de uma consolidação sugere necrose
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