SP3 - DISPNEIA, DOR TORACICA E EDEMA (FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLINICO, DIAGNÓSTICO, ESCORE PROGNÓSTICOINTERNAÇÃO, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE)

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1. DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, 
QUADRO CLINICO, DIAGNÓSTICO (ESCORE 
PROGNÓSTICO/INTERNAÇÃO), DIAGNÓSTICO, 
TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES DA PAC 
A pneumonia é a resultante da complexa interação 
entre agentes agressores e a resposta do hospedeiro 
no parênquima pulmonar. Geralmente cursa com 
distúrbios inflamatórios agudos ao nível de alvéolos, 
interstícios e bronquíolos distais com frequente 
invasão dos espaços aéreos por microrganismos 
patogênicos e polimorfonucleares neutrófilos, 
linfócitos, macrófagos, citocinas e outras células e 
substâncias inflamatórias. 
A pneumonia é considerada como adquirida na 
comunidade (PAC) quando acomete pacientes fora do 
ambiente hospitalar ou em até 48 horas de eventual 
internação. 
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a 
pneumonia é a principal causa infecciosa de morte no 
mundo e a terceira causa geral, com cerca de 3,5 
milhões de óbitos anualmente entre 2000 e 2012. Em 
2010, a pneumonia e a influenza juntas foram a nona 
causa de morte nos Estados Unidos. Tem incidência 
estimada entre 5,16 e 6,11 casos entre 10 mil adultos 
ao ano. Cerca de 12 a 20 % necessitam de internação, 
sendo que 5 a 10 % destes em unidade de terapia 
intensiva (UTI). O risco de morte é de 0,1 a 5% para os 
pacientes não internados, podendo exceder 50% 
naqueles internados em UTI. No Brasil, estima-se que 
ocorreram 35,15 internações por 10 mil habitantes em 
2012, dos quais 61.272 pacientes vieram a falecer. 
Possivelmente o número de Pneumonias bacterianas 
128 óbitos por pneumonia seja maior, já que alguns 
casos de sepse têm como foco inicial o pulmão, além 
da pneumonia estar envolvida como evento final de 
vida em vários pacientes crônicos (p. ex., com 
neoplasias e quadros demenciais). Segundo banco de 
dados do DATASUS ocorreram 692.759 internações por 
pneumonia no Brasil em 2013, sendo maior número de 
casos entre maio e agosto, meses mais frios. 
Pneumonia é importante causa de morbidade, 
mortalidade e gastos em pesquisas nos Estados 
Unidos. Apresenta maior incidência em extremos 
etários (abaixo de 5 e acima de 60 anos). É considerada 
a principal causa de morte em idosos, especialmente 
acima de 80 anos. 
Os pulmões são suscetíveis a ação de vários fatores e 
mecanismos agressores, e de uma forma mais ampla as 
pneumonias podem ter causas físicas (radiação), 
químicas (quimioterápicos), serem atribuídas à ação ou 
presença de agentes infecciosos bacterianos, virais, 
fúngicos, parasitários (protozoários ou helmintos) ou a 
alterações imunoalérgicas. Atualmente, poderíamos 
afirmar que as pneumonias decorrem ainda da 
combinação entre essas diferentes causas. 
 
ATENÇÃO! 
Do ponto de vista clínico, a pneumonia adquirida na 
comunidade (PAC) caracteriza-se pelo aparecimento 
de manifestações agudas do aparelho respiratório 
(tosse e ao menos mais um entre expectoração, dor 
torácica e dispneia), pela presença de sinais focais ao 
exame físico do tórax na dependência da extensão do 
comprometimento pulmonar (estertores crepitantes e 
macicez à percussão torácica) e por pelo menos um 
sinal de comprometimento sistêmico (sudorese, 
calafrios, febre igual ou superior a 38º C, tremores ou 
mialgias) 
 
ETIOLOGIA 
Na maioria das ocasiões não se consegue identificar o 
agente etiológico da PAC, mas os principais agentes 
etiológicos são bacterianos. As informações sobre 
viagens para locais onde ocorrem epidemias, contatos 
com aves, animais, cavernas, doenças crônicas, 
características sobre as atividades ocupacionais e 
sobre doenças na família podem nos fornecer 
preciosas pistas diagnósticas e orientar a terapia 
empírica inicial. Especialmente, por exemplo, 
antecedentes de internações e/ou uso de 
antimicrobianos recentes podem significar maior risco 
de infecções por microrganismos resistentes. 
Entre as bactérias destacam-se: Streptococcus 
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, 
Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, 
Staphylococcus aureus, Legionella pneumoniae, 
Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. 
Entre os agentes não bacterianos, destacam-se os vírus 
(influenza, parainfluenza, respiratório sincicial, 
adenovírus, coronavírus e mais recentemente, 
bocavírus). Mais raramente são encontrados fungos e 
parasitas. 
 
ASPECTOS DA FISIOPATOGENIA 
As vias de acesso de agentes agressores aos alvéolos 
são: 
 Via aérea, após microaspiração (mais comum) 
ou aspiração maciça de secreções orofaríngeas 
contaminadas e/ou inalação de 
microrganismos presentes no ar (p. ex., M. 
tuberculosis). 
 Via hematogênica a partir de outro local de 
entrada ou com infecção. 
 Por contiguidade ou continuidade de uma área 
vizinha com infecção. A sequência 
fisiopatogênica se inicia com a adesão de 
microrganismos ao epitélio respiratório, onde 
se multiplicam, colonizando-o. No trato 
respiratório superior, o epitélio possui 
receptores para vários microrganismos da 
microbiota normal local, que competem e 
impedem a colonização de microrganismos 
patogênicos. 
O acesso aos receptores e a susceptibilidade à 
colonização pode sofrer influência de fatores genéticos 
próprios do hospedeiro, do agente agressor e do meio 
ambiente. Assim, por exemplo, pacientes com fibrose 
cística (fator do hospedeiro) são mais frequentemente 
colonizados por P. aeruginosa. Infecções virais 
concorrentes podem induzir modificações na resposta 
do hospedeiro e favorecer a colonização por alguns 
agentes bacterianos (agente agressor modifica 
resposta do hospedeiro). O uso de antimicrobianos 
modifica a microbiota e favorece a colonização por 
agentes resistentes e às vezes patogênicos (fator 
externo). 
Para chegar aos alvéolos, os microrganismos 
superaram múltiplos obstáculos, como os batimentos 
ciliares e a força da tosse que desloca microrganismos 
aderidos ao muco. Sobreviveram à ação de enzimas e 
anticorpos IgA e citocinas liberados localmente, 
resistiram ou se evadiram da fagocitose e outros 
mecanismos locais de defesa do hospedeiro. Após 
colonização no trato respiratório inferior, os agentes 
infecciosos atuam produzindo substâncias, invadindo 
células e desencadeando a resposta inflamatória que 
resultará na pneumonia. Como exemplo, S. 
pneumoniae produz pneumolisina e enzimas 
implicadas na destruição celular, além de apresentar 
cápsula para dificultar a fagocitose e ação de 
macrófagos de defesa. 
Em pessoas com alterações nos mecanismos de 
proteção a chance de ocorrência de pneumonia 
aumenta muito, como em pessoas com doenças 
neurológicas que alteram o reflexo de tosse ou 
portadores de doenças crônicas, especialmente 
cardiovasculares e respiratórias, diabetes melito, 
alcoolismo, extremos etários, insuficiência renal, 
portador de neoplasia, tabagista e em tratamento com 
imunossupressores ou quimioterápicos. 
A resposta inflamatória na PAC depende de fatores 
como a patogenicidade e duração do estímulo do 
agente agressor, balanço entre resposta inflamatória e 
anti-inflamatória do hospedeiro. Ressalta que a 
resposta imune inata evita a invasão e disseminação 
inicial do agente patogênico e que diferentes processos 
envolvidos nesta resposta podem ser afetados por 
polimorfismos genéticos. 
 
QUADRO CLÍNICO 
A forma de apresentação clínica da PAC varia em 
função de características do hospedeiro, como idade, 
estado imunológico e presença de comorbidades. Os 
achados clínicos não permitem a distinção entre os 
diversos agentes etiológicos, uma vez que a resposta 
inflamatória e o estado imunológico do hospedeiro são 
os seus principais determinantes. Dessa maneira, a 
denominação de pneumonia típica ou atípica, baseada 
na apresentação clínica, não deve ser utilizada como 
parâmetro de presunção do agente etiológico. 
Entretanto, uma história detalhada de exposição, 
viagens, hábitos de vida, história médica pregressa e 
alguns achados clínicos e radiológicospodem sugerir 
agentes etiológicos específicos e, dessa forma, permitir 
a utilização de esquemas antimicrobianos 
direcionados. 
A maioria dos pacientes com PAC apresenta febre, 
calafrios, tosse, dispneia e, ocasionalmente, dor 
torácica. A tosse é o sintoma mais comum da PAC, 
podendo ser seca ou vir acompanhada de 
expectoração. O escarro pode ser purulento, hemático, 
com cor de tijolo ou ferruginoso na pneumonia 
pneumocócica, ao passo que na pneumonia por K. 
pneumoniae pode apresentar coloração vermelho-
escura. No caso de abscesso pulmonar, o escarro é 
malcheiroso e pútrido, indicativo da presença de 
anaeróbios. 
Algumas formas de apresentação, embora não 
patognomônicas da causa, são clássicas. Pacientes com 
pneumonia pneumocócica comumente apresentam 
calafrios, febre, escarro mucopurulento e dor torácica 
ventilatório-dependente. Diarreia pode surgir em 
casos de pneumonia causada por clamídia ou legionela. 
Tosse seca, otalgia, miringite bolhosa e 
ocasionalmente a presença de estado mental alterado 
podem sugerir pneumonia causada por micoplasma. 
Cefaleia é comum nos pacientes com pneumonia por 
legionela. A pneumonia por clamídia é frequentemente 
precedida por infecção prolongada no trato 
respiratório superior com laringite, simulando uma 
infecção viral. 
Ao exame físico, os sinais mais comuns de pneumonia 
são taquipneia e taquicardia. A temperatura corporal 
está comumente elevada. O uso de musculatura 
acessória, cianose, confusão, taquipneia e hipotensão 
indicam disfunção respiratória grave. Bradicardia 
relativa (p. ex., temperatura axilar de 38,3º C e 
frequência cardíaca menor do que 110 bpm) em 
paciente não usuário de fármacos inotrópicos 
negativos é um achado que pode sugerir infecção por 
Legionella sp.. 
Na ausculta pulmonar, podem estar presentes 
crepitações protoinspiratórias e roncos. Sinais de 
consolidação como macicez à percussão, aumento do 
frêmito toracovocal e diminuição ou abolição dos sons 
respiratórios podem estar presentes em consolidações 
maiores. Sinais de consolidação lobar são comumente 
encontrados na pneumonia bacteriana. Sinais de 
derrame pleural devem ser procurados. 
A presença de confusão mental constitui fator preditor 
independente de mau prognóstico, devendo ser 
avaliada de forma objetiva. O Escore de Teste Mental 
Abreviado é o instrumento mais utilizado e envolve 10 
perguntas simples, pontuando cada resposta correta 
com um ponto. Um escore de oito pontos ou menos 
define a sua presença. 
Em pacientes idosos, as manifestações de pneumonia 
podem ser pouco específicas. Manifestações 
respiratórias e febre podem estar ausentes, e um 
estado mental alterado pode ser a única modificação. 
 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
Para o diagnóstico de PAC deve-se considerar a 
combinação de aspectos clínicos, de imagem e 
laboratoriais. 
PAC caracteriza-se pela presença de quadro 
respiratório agudo com tosse que pode ser 
inicialmente seca e evoluir para produtiva; dispneia ou 
taquipneia e graus variáveis de dor torácica do tipo 
pleurítica. Frequentemente há pelo menos um sinal de 
comprometimento sistêmico (sudorese, calafrios, 
febre igual ou acima de 38ºC, tremores ou mialgia). A 
febre pode estar ausente em 20% dos casos, podendo 
ocorrer hipotermia, sobretudo em pacientes idosos e 
lactentes, que costumam se apresentar com queda do 
estado geral. Os idosos apresentam desorientação 
e/ou piora de uma condição subjacente, como 
insuficiência cardíaca. Um aumento da frequência 
respiratória, acima de 24 irpm tem sido observado em 
45 a 70% dos pacientes e pode ser o sinal mais sensível 
no idoso; a taquicardia também é comum. Em 
pacientes com tosse crônica ocorrem mudanças da 
coloração e das características do escarro. 
Ao exame físico, podem ser identificados os sinais de 
consolidação pulmonar, como crepitações, som 
bronquial ou macicez. Entretanto, esta forma clássica 
de apresentação não é a mais frequente e as evidências 
de consolidação são observadas em apenas 1/3 dos 
casos. Em decorrência das limitações dos achados 
clínicos e dos diagnósticos diferenciais, exames de 
imagem devem ser realizados, como radiografias de 
tórax em pelo menos duas incidências. Os achados 
radiográficos clássicos no tórax podem ser de três 
tipos: 
 Pneumonia lobar: quando há ocupação de 
alvéolos contíguos através dos poros de Kohn 
e dutos de Lambert. 
 Broncopneumonia: quando há ocupação de 
condutos aéreos pulmonares e parênquima 
circunvizinho. 
 Pneumonia intersticial: quando afeta os 
tecidos intersticiais. 
Podem contribuir para o diagnóstico de PAC a presença 
de novo infiltrado, de cavitações ou de derrames 
pleurais. As cavitações surgem a partir de áreas 
destruídas por ação de enzimas produzidas em 
infecções por bactérias anaeróbias, S. aureus e M. 
tuberculosis, por exemplo. Derrame pleural decorre de 
processo inflamatório justapleural e pode evoluir para 
empiema. 
A extensão do comprometimento guarda relação com 
a gravidade do quadro. 
As radiografias são úteis no diagnóstico inicial e na 
avaliação de casos graves, em portadores de doenças 
crônicas, naqueles com sintomas persistentes ou 
resposta não satisfatória ao tratamento para 
identificar possíveis complicações. Diante de uma PAC 
associada a complicações, em pacientes com doença 
estrutural pulmonar associada ou suspeita de 
neoplasia e nos casos mais graves, convém realizar a 
tomografia computadorizada helicoidal para melhor 
definição de outras lesões e achados (diagnóstico 
diferencial) quando disponível. O exame 
ultrassonográfico, devido ao custo e à facilidade de 
realização, em comparação com tomografias e 
ressonâncias, pode ser útil especialmente em casos 
com derrames para realização de toracocentese 
dirigida para coleta de derrame pleural. 
 
TESTES LABORATORIAIS 
Há exames para avaliação das condições clínicas e 
respiratórias do paciente e outros para identificação 
etiológica. Os materiais a serem examinados são 
sangue, líquidos e secreções dos pacientes obtidos por 
punção direta ou outras técnicas (p. ex., toracocentese, 
lavado broncoalveolar). 
Os exames básicos usados para avaliação das 
condições clínicas podem ajudar a definir a 
necessidade de internação, o tratamento de suporte 
de acordo com as disfunções encontradas e auxiliar no 
ajuste de doses dos medicamentos escolhidos. Os 
exames incluem hemograma, dosagem de eletrólitos, 
bioquímica (ureia e creatinina) e avaliação da 
saturação de oxigênio. O hemograma tem baixa 
sensibilidade e especificidade no diagnóstico de 
pneumonia e na identificação do agente etiológico. 
Mostra-se útil como critério de gravidade e de resposta 
terapêutica. Leucopenia geralmente denota mau 
prognóstico, independente do agente etiológico. 
Podem ser acrescidos de outros exames conforme a 
necessidade e a gravidade de cada paciente. 
Os exames usados para identificação etiológica têm 
relevância epidemiológica e incluem hemoculturas, 
culturas de líquidos e/ou secreções, dosagens de 
anticorpos e pesquisas de antígenos por diferentes 
técnicas. Estes exames são especialmente úteis na 
avaliação de pacientes graves e podem permitir ajustes 
na escolha de antibióticos, incluindo o 
reescalonamento. 
 Hemoculturas: recomenda-se a coleta de pelo 
menos 2 amostras (sendo uma para 
anaeróbios, que amplia o crescimento de 
outros microrganismos) e devem ser 
analisadas em conjunto com outras 
informações para evitar equívocos, como 
falso-positivos. 
 Cultura de líquido pleural: ou material obtido 
por toracocentese. 
 Escarro: são úteis na pesquisa de bacilo álcool- 
-ácidorresistente (BAAR), P. jiroveci. A cultura 
quantitativa de bactérias aeróbias tem baixo 
valor preditivo, mesmo com quantificação de 
neutrófilos e células epiteliais. (Considera-se 
uma amostra válida aquela que contém acima 
de 25 neutrófilos e abaixo de10 células 
epiteliais). 
Se o paciente estiver intubado, coletar 
aspirado endotraqueal quantitativo. 
 Lavado broncoalveolar: a cultura quantitativa 
do lavado broncoalveolar (LBA) coletado por 
meio da realização de broncoscopia é um 
método com boa especificidade especialmente 
naqueles casos graves e internados em terapia 
intensiva. As amostras com contagem superior 
a 104 unidades formadoras de colônia (UFC) 
são consideradas significativas. 
 Testes sorológicos e pesquisa de antígenos: 
são úteis naqueles pacientes com PAC grave, 
com pouca resposta ao tratamento ou 
suspeitos de estarem acometidos por 
legionelas, micoplasmas ou clamídias. 
 
 Mycoplasma pneumoniae: sorologia com 
titulação de IgG e IgM tem uma sensibilidade 
de 30 a 60%, mas tem baixa especificidade e 
passam a se tornar positivos apenas após 7 a 
10 dias de doença. 
 Chlamydophila pneumoniae: sorologia é 
diagnóstica com aumento de quatro vezes nos 
títulos de IgG ou IgM entre a fase aguda e 
convalescença ou única sorologia com IgG ≥ 
512 ou IgM ≥ 16. 
 Legionella pneumophila: pesquisa de antígeno 
urinário tem sensibilidade de 70% e 
especificidade de 100%. Sorologia com 
titulação de IgG e IgM demonstrando título de 
IgG superior a 1:128 em único exame ou 
elevação de 4 vezes entre coleta na fase aguda 
e convalescença tem sensibilidade de 40 a 60% 
e especificidade de 96 a 99%. 
Excepcionalmente, pode ser realizado o exame 
anatomopatológico de material de biópsia. O 
diagnóstico por meio de cultura e avaliação 
histopatológica do tecido pulmonar tem sido 
considerado um padrão-ouro para diagnóstico de 
pneumonia. A obtenção da amostra pode ser feita por 
meio de biópsia transbrôquica (durante realização de 
broncoscopia) ou biópsia a céu aberto (solicitada 
cirurgião torácico). 
Na amostra de tecido pulmonar devem ser solicitados 
os seguintes exames: 
 Cultura quantitativa para bactérias aeróbias. 
 Pesquisa e cultura de bacilo álcool-
ácidorresistente (BAAR). 
 Pesquisa e cultura de fungos. 
 Pesquisa de P. jiroveci. 
Estudo histopatológico (colorações de hematoxilina--
eosina, Grocott, Ziehl-Neelsen; imuno-histoquímica). 
 
ESCORES PROGNÓSTICOS 
São úteis para definição de exames a serem realizados 
e como critérios para internação. 
O importante é identificar rapidamente aqueles 
pacientes que podem não evoluir bem. Para pacientes 
adultos imunocompetentes têm sido propostos vários 
algoritmos preditores de maior ou menor gravidade na 
broncopneumonia. Muitos autores têm buscado, além 
do diagnóstico precoce, a identificação rápida de 
fatores e critérios de gravidade para melhor definir 
quem e quando internar e tratar mais agressivamente. 
Os mais conhecidos são o Pneumonia Severity Score 
(PSI) de Fine e colaboradores, CURB65 (Consenso 
britânico), SCAP (Severe Community-Acquired 
Pneumonia) e SMART-COP (sigla mneumônica para 
lembrar pressão arterial Sistólica, envolvimento 
Multilobar à radiografia de tórax, Albumina sérica 
baixa, frequência Respiratória aumentada, 
Taquicardia, Confusão e Oxigenação). 
 
Escore de Gravidade de Pneumonia- PSI (Pneumonia 
Severity Index) 
Descrito por Fine e colaboradores, possui foco principal 
na identificação de pacientes de baixo risco, no qual o 
tratamento ambulatorial seria a escolha. Constitui-se 
de duas etapas, em que a primeira foca características 
demográficas, história e exame físico. Caso nesta etapa 
nenhum dos dados for confirmado o paciente é 
definido como risco baixo e o tratamento poderá ser 
feito ambulatorialmente. 
Entretanto, se na primeira etapa algum dado for 
positivo, passa-se para a segunda, que mais complexa, 
considera dados laboratoriais e radiológicos. Cada uma 
destas informações, bem como as avaliadas na 
primeira etapa, recebe pontuação especifica sendo 
então o paciente classificado em cinco classes, cada 
uma com o risco aproximado de mortalidade. 
Tendo em vista que são muitos aspectos a serem 
analisados no PSI, a sua aplicabilidade no dia-a-dia é 
pouco prática, principalmente em atendimento 
primário (postos de saúde). Além disso, pode 
subestimar a gravidade em pacientes jovens e sem 
comorbidades. 
 
 
 
Escore CURB - 65 
Escore, criado pela British Thoracic Society, de fácil 
memorização e aplicabilidade, já que aborda dados 
quase que exclusivamente do exame físico. 
Assim como PSI, também é útil para predizer 
mortalidade em pneumonias adquiridas na 
comunidade. 
A ênfase principal é na identificação de pacientes 
graves, embora sua maior limitação seja a não inclusão 
de dados que possam acrescentar mais risco, como a 
avaliação da saturação de oxigênio e da presença 
eventual de comorbidades que o paciente apresente. 
Abaixo segue o significado da sigla CURB-65: 
C - Confusion - Confusão Mental 
U - Uremia - Uréia plasmática acima de 50mg/dl 
R - Respiratory Rate - Frequência Respiratória maior ou 
igual a 30mrpm 
B - Blood Pressure - Pressão Arterial Sistólica < 
90mmHg ou Pressão Arterial Diastólica menor ou igual 
a 60mmHg 
65 - Idade maior ou igual a 65 anos 
Para cada item do anagrama que seja positivo se 
considera 1 ponto. De acordo com o resultado obtido, 
se classifica o risco de acordo com as categorias 
apresentadas na figura 1. 
 
 
 
Escore CRB - 65 
O CRB-65 é a simplificação do CURB-65 para o CRB- 65, 
ou seja, não está incluído o item de avaliação da 
Uremia. Isso facilita a tomada de decisões, caso o 
médico não possua acesso fácil a exames laboratoriais, 
podendo definir a conduta somente com a pontuação 
referente aos dados da anamnese e do exame físico, 
conforme a Figura 2. 
 
 
As diretrizes da American Thoracic Society/Infectious 
Diseases Society of America (ATS/IDSA) de 2007. 
 
 
Systolic blood pressure, Multilobar involvement, 
Albumin, Respiratory rate, Tachycardia, Confusion, 
Oxygenation, and pH (SMART-COP). 
 
Severe Community-Acquired Pneumonia (SCAP). 
 
 
Os três últimos instrumentos estão relacionados à 
pneumonia grave e internação em UTI. 
Recomenda-se que o paciente com PAC seja avaliado 
objetivamente na sala de emergência quanto a 
gravidade inicial e identificação precoce do risco de 
evolução para desfechos graves, como necessidade de 
admissão à UTI, desenvolvimento de sepse grave, 
necessidade de suporte ventilatório invasivo ou não 
invasivo, de suporte inotrópico ou do risco de falência 
terapêutica (SCAP, SMART--COP ou ATS/ISDA 
simplificado, embora necessitem ainda maior 
validação externa). 
Na ausência de PAC grave, ou seja, sem indicações 
socioeconômicas de internação, sem doenças 
associadas descompensadas, hipoxemia, 
impossibilidade de ingestão oral de medicamentos, 
sem presença de pelo menos 2 pontos no escore CURB-
65, ou de pelo menos 1 no escore CRB-65, ou ainda 
mais que 70 pontos no PSI, o médico assistente deve 
considerar o tratamento ambulatorial para pacientes 
com PAC. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A PAC pode ter como diagnósticos diferenciais causas 
infecciosas e não infecciosas. Pacientes com sintomas 
respiratórios e achados de imagem com consolidação 
pulmonar devem ter como hipóteses outras: edema 
pulmonar cardiogênico e não cardiogênico, 
tuberculose pulmonar, atelectasias, embolia 
pulmonar, bronquiectasias, câncer de pulmão, doença 
metastática pulmonar. 
Outras causas menos comuns incluem: pneumonia em 
organização criptogênica (POC), corpo estranho, 
doenças ocupacionais, pneumonia eosinofílica, 
doenças pulmonares fibrosantes, hemorragia alveolar, 
sarcoidose, proteinose alveolar, linfoma, criptococose, 
hitoplasmose, pneumocistose, dentre outras. 
O local de acometimento da lesão pulmonar, a 
presença ou não de imunodeficiência, as exposições 
ambientais e principalmente, a evolução do paciente, 
com melhora clínica e radiológica completa no período 
estimado, dita a necessidade de avaliação 
complementar ou não. 
Éimportante ressaltar que, muitas vezes, a 
diferenciação de pneumonia de doenças não 
infecciosas (como a insuficiência cardíaca) é difícil, e 
biomarcadores, como o peptídeo natriurético cerebral 
(BNP) e a procalcitonina, podem auxiliar evitando o uso 
indevido de antibióticos. 
 
PROPOSTAS TERAPÊUTICAS 
Antibioticoterapia precoce (até 4 horas após o 
diagnóstico) está relacionada a redução de 
mortalidade nas formas de pneumonias graves. O 
período do tratamento é definido de acordo com a 
gravidade, agente etiológico, complicações associadas 
e evolução clínica do paciente. 
A figura 2 apresenta as principais recomendações para 
terapia antimicrobiana empírica para os pacientes com 
PAC, de acordo com as nova recomendação brasileira 
para o manejo de PAC de 2018. 
 
 
PAC ambulatorial: 
Os pacientes deverão receber tratamento domiciliar se 
houver garantia do uso do antibiótico prescrito. Para 
pacientes hígidos, macrolídeos e betalactâmicos são 
alternativas. A cobertura antibiótica para patógenos 
atípicos nos casos de PAC de menor gravidade ainda é 
controversa, e vários estudos não mostraram 
vantagens com essa conduta. As recomendações 
norte-americanas, europeias, britânicas e latino-
americanas diferem quanto ao tratamento dos casos 
ambulatoriais devido a diferentes posições quanto a 
resistência antimicrobiana. Assim, a nova 
recomendação brasileira para o manejo de PAC de 
2018, alega que, em nosso meio, os dados mais 
recentes apontam que a resistência à penicilina do 
pneumococo não deve ser uma preocupação para os 
casos menos graves, e sugerem uso de monoterapia 
com β-lactâmico ou macrolídeo para os pacientes 
ambulatoriais, sem comorbidades, nenhum uso 
recente de antibióticos, sem fatores de risco para 
resistência e sem contraindicação ou história de alergia 
a essas drogas. 
Para pacientes com comorbidades (DPOC, doença 
hepática ou renal, câncer, diabetes, insuficiência 
cardíaca congestiva, alcoolismo ou imunossupressão), 
aqueles que fizeram uso de antibióticos nos últimos 3 
meses, ou provindos de regiões onde a taxa local de 
resistência aos macrolídeos é superior a 25% (por 
exemplo, nos EUA e em alguns outros países) a escolha 
entre um betalactâmico + macrolídeo ou 
fluoroquinolona respiratória por pelo menos 5 dias são 
as sugestões. A amoxicilina-clavulanato pode ser usada 
na suspeita de infecção por gram-negativos (Klebsiella, 
Haemophilus), apesar de não possuir maior atividade 
contra pneumococo e não cobrir germes atípicos. 
 
PAC tratada em enfermaria: 
A monoterapia com o uso de uma fluoroquinolona 
respiratória isolada (levofloxacino, moxi- -floxacino ou 
gemifloxacino) ou a associação de um β-lactâmico a um 
macrolídeo têm sido recomenda-das por diretrizes 
para o tratamento de pacientes com PAC internados 
em enfermaria (Figura 2) devido a boa cobertura e 
bons resultados no tratamento dos quadros 
infecciosos, porém persiste a preocupação com o 
surgimento subsequente de organismos 
multirresistentes. A monoterapia com macrolídeo está 
contraindicada devido à alta prevalência de resistência 
do S. pneumoniae a esta classe de antibióticos (estudo 
de 2014 demonstra resistência à eritromicina 
encontrada em relação ao S. pneumoniae de 17,2% em 
todas as faixas etárias). A escolha da cobertura para 
germes atípicos continua controversa. Entretanto, a 
recomendação atual é o emprego de β-lactâmico 
associado a um macrolídeo ou fluoro-quinolona 
respiratória isolada. Um β-lactâmico isolado pode ser 
usado somente se houver exclusão confirmada de 
Legionella sp. 
 
PAC tratada em UTI: 
Em PAC grave e choque séptico, a utilização de terapia 
combinada, em comparação com a mo-noterapia 
oferece maior benefício ao paciente. Em uma revisão 
sistemática e meta-análise, a associação entre β-
lactâmicos e macrolídeos foi superior à associação β-
lactâmico com quinolonas mas estudos randomizados 
devem ser realizados para a confirmação desses 
resultados. As explicações seriam uma possível 
coinfecção por patógenos atípicos e/ou efeitos 
imunomodulatórios dos macrolídeos e/ou sinergismo 
de fármacos. 
Para a escolha da terapia combinada deve-se verificar 
se o paciente apresenta fatores de risco para 
patógenos específicos, para melhor escolha 
antimicrobiana. Para P. aeruginosa a presença de 
doença estrutural pulmonar (DPOC com VEF1 < 30%, 
bronquiectasias ou fibrose cística), neutropenia (< 
1.000/mm³), uso crônico de corticosteroides (> 10mg 
de prednisona ao dia ou equivalente), uso recente de 
antibioticoterapia por mais de 7 dias nos últimos 30 
dias, internação hospitalar recente nos últimos 7 dias, 
são fatores de risco. 
Na ausência de fatores de risco para pseudomonas 
poderá ser utilizada a associação de betalactâmico 
(ceftriaxona ou cefuroxima) associado a macrolídeo 
(azitromicina ou claritromicina) ou betalactâmico 
(ceftriaxona ou cefuroxima) e quinolona respiratória 
(levofloxacino ou moxifloxacino). Já na presença de 
fatores de risco para pseudomonas, a preferência dá-
se pela o uso de quinolonas respiratórias, piperacilina-
tazobactam, meropenem e/ou polimixina B (em 
monoterapia ou terapia combinada). 
Para community-acquired methicillin-resistant S. 
aureus (CA-MRSA, S. aureus adquirido na comunidade 
e resistente a meticilina), os fatores de risco que 
merecem consideração são: internação hospitalar em 
até 90 dias antes do episódio de pneumonia, uso prévio 
de antibióticos há 90 dias, imunossupressão. Os 
medicamentos de escolha para o seu tratamento são 
aqueles que inibem a produção de toxina: 
clindamicina, linezolida ou vancomicina, que podem 
ser utilizados em monoterapia, associados entre si 
(linezolida e clindamicina ou vacomicina e 
clindamicina) ou à rifampicina no caso de cepas 
resistentes. 
As doses dos antibióticos estão descritos na Figura 3. O 
tempo ideal de tratamento ainda é muito discutido. A 
avaliação da gravidade e das comorbidades é feita por 
meio de parâmetros clínicos (ausência de febre por 48-
72 horas, melhora clínica) e de parâmetros de resposta 
laboratorial (queda da leucocitose, PCR e 
procalcitonina). Para pacientes que apresentam boa 
resposta clínica, pode-se suspender a terapia ao final 
do 7º dia. 
Pacientes com PAC e suspeita de pneumonia viral por 
influenza A subtipo H1N1, além do uso de antiviral, é 
necessário cobertura para pneumococo e S. aureus, em 
casos de suspeita de coinfecção. 
O uso de corticosteroide por via sistêmica em 
pacientes com PAC grave mostrou redução do número 
de dias de internação, menores taxas de falha 
terapêutica, de progressão radiológica e de 
necessidade de ventilação mecânica. Embora os 
trabalhos recentes forneçam dados sobre a utilidade 
dos corticosteroides na PAC grave, são necessários 
mais estudos para esclarecer seus efeitos sobre a 
mortalidade, dose e tempo de tratamento. O algoritmo 
1 sugere o perfil de pacientes que deveriam receber 
associação de corticoterapia em vigência de PAC. 
 
 
COMPLICAÇÕES 
As complicações mais comuns são derrame pleural, 
que pode evoluir para empiema e necessitar de 
drenagem e cuidados para minimizar sequelas, como 
espessamento pleural. 
Pequenas bolhas (pneumatoceles) e cavitações podem 
evoluir para bronquiectasias e o paciente ficar sujeito a 
infecções de repetição. Alguns pacientes podem 
apresentar pneumotórax e necessitar de drenagem 
torácica. 
Outros evoluem com atelectasias causadas por rolhas 
de secreções. 
A necrose do parênquima pode levar à formação de 
tecido fibrótico e aumentar a chance de sequelas mais 
graves que, esporadicamente, resultem em 
tratamento cirúrgico (lobectomia). 
 
2. PROGRAMAS DE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA 
PREVENÇÃO DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS 
A partir da identificação de situações, doenças e 
pacientes que apresentem maior chance de 
desenvolverem pneumonia, devem ser planejadas 
medidas para minimizara ocorrência da infecção. 
Entre as mais eficientes estão as vacinas. Estudos com 
a utilização de vacinas anti-influenza evidenciaram 
redução no número e na gravidade de complicações 
respiratórias em pessoas acima de 60 anos no Brasil. 
Jackson e colaboradores comprovaram a efetividade 
da vacina contra pneumococo em reduzir a ocorrência 
de bacteriemias em pessoas acima de 65 anos, mas não 
encontraram redução no número de pneumonias. No 
entanto, Skull e colaboradores (2007) não obtiveram 
proteção para pessoas acima de 65 anos 
institucionalizados. 
A vacinação é importante para vários grupos de 
pacientes, independentemente de faixa etária 
(diabéticos e portadores de doenças respiratórias 
crônicas ou infectados pelo HIV). 
 
Controle do tabagismo: O principal objetivo dos 
Programas de Controle do Tabagismo (PCT) é 
proporcionar melhores condições de vida para as 
pessoas por meio da progressiva redução da produção, 
comercialização e consumo do tabaco, que resultará na 
redução de danos e melhoria da saúde. 
Três propostas devem ser priorizadas na elaboração de 
um PCT: 
 Prevenção: para os jovens não se iniciarem no 
tabagismo 
 Proteção da fumaça ambiental do tabaco: para 
evitar o tabagismo passivo 
 Cessação: para incentivar e dar condições aos 
fumantes de pararem de fumar 
A Política Nacional de Promoção da Saúde inclui o 
controle do tabagismo como um dos temas centrais e 
incentiva financeiramente as ações para a criação de 
ambientes mais saudáveis. As vigilâncias sanitárias dos 
municípios podem e devem ser capacitadas para as 
ações de controle do tabagismo, orientando a 
população e os estabelecimentos comerciais sobre a 
importância dos ambientes saudáveis, ou seja, sem 
fumaça de derivados de tabaco. 
Assim, o cumprimento da Lei Federal nº 9.294/96, que 
dispõe sobre o uso de derivados de tabaco em recintos 
de uso coletivo, deve ser incluído entre as atividades 
fiscalizadas pela Vigilância Sanitária Municipal, após 
um período de processo educativo sobre a importância 
de ambientes 100% livres de fumaça. A Agência 
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o Instituto 
Nacional do Câncer (Inca) e a Secretaria de Vigilância 
em Saúde (SVS), por meio das Secretarias Estaduais de 
Saúde, são os responsáveis por essas ações e podem 
orientar na implementação delas no plano local. As 
medidas de proteção da saúde por meio de ações 
educativas e regulatórias para ambientes livres de 
fumaça devem ser prioritárias em todas as unidades de 
saúde, escolas e ambientes de trabalho de todos os 
municípios brasileiros. 
Pelas reconhecidas consequências do tabagismo para a 
saúde humana, o tratamento do tabagismo deve ser 
valorizado e priorizado nas unidades de saúde da 
mesma forma que o tratamento para hipertensão ou 
diabetes. 
O tratamento do fumante é baseado na abordagem 
cognitivo-comportamental, modelo de intervenção 
centrado na mudança de crenças e do comportamento 
associado a elas, que leva o indivíduo a desenvolver 
estratégias de enfrentamento das situações de risco. 
Em pacientes com alto grau de dependência, essa 
abordagem pode ser acompanhada de tratamento 
farmacológico para aliviar os sintomas da síndrome de 
abstinência e facilitar o processo de mudança. 
O Consenso de Tratamento do Fumante estabelece os 
critérios que definem se o paciente deverá receber 
medicamentos para minimizar os sintomas da 
síndrome da abstinência – adesivos de nicotina, 
bupropiona e goma de nicotina. Esses medicamentos 
são disponibilizados pelo Ministério da Saúde se os 
profissionais da equipe estiverem capacitados para a 
abordagem intensiva do fumante, conforme 
estabelecido no Plano de Implantação do Tratamento 
do Fumante no SUS. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) criou a 
Convenção-Quadro para Controle do Tabagismo 
(CQCT), primeiro Tratado Internacional de Saúde 
Pública com esta finalidade, que congrega mais de 170 
nações. 
Exercício físico: Antes do início de qualquer programa 
de atividade física, é necessário que seja feita avaliação 
clínica pela equipe de saúde de forma a individualizar e 
adequar os exercícios físicos às necessidades e 
limitações de cada pessoa. 
Na pessoa com asma, um programa regular de 
atividade física pode melhorar sobremaneira a 
mecânica respiratória e ventilação pulmonar, 
condicionando-a para o melhor enfrentamento das 
exacerbações. No entanto, esses programas devem ser 
adaptados e compostos por exercícios respiratórios 
diafragmáticos, caminhadas, corridas curtas (quando 
não resultam em perda do controle respiratório), 
exercícios posturais e de alongamento, devendo-se 
sempre atentar para a ocorrência de broncoespasmos 
induzidos pelo exercício. Essas ações têm caráter 
preventivo sobre as alterações torácicas e posturais 
típicas de pessoas com asma. A reabilitação pulmonar 
(RP) pode ser desde prevenção secundária quanto 
terciária, com efeitos significativos em vários domínios. 
A RP melhora a dispneia em pacientes com DRC 
(doença respiratória crônica), melhora a qualidade de 
vida e traz benefícios psicossociais aos pacientes, reduz 
o número de hospitalizações, é custo-efetiva em 
pacientes com DPOC. 
 
Vacinação: contra a gripe e pneumonia em crianças, 
idosos, portadores de doenças crônicas, assim como os 
cuidadores destes pacientes.