REQUERIMENTO DE LICENÇA DE ENGENHO DE PUBLICIDADE mais med

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REQUERIMENTO 
CARACTERIZAÇÃO
Tipo de Solicitação: Requerimento de Licença de Engenho de Publicidade
Data da Solicitação: 27/12/2018
DADOS DO PROPRIETÁRIO DO ENGENHO DE PUBLICIDADE
Nome: FARMACIA MAISMED LTDA ME
Nome Fantasia: Farmácia MaisMed
Endereço: Rua nova paraíba, 422 – Armazém - América
CEP: 49080-380
Município: Aracaju-SE
CPF/CNPJ: 24.186.432/0001-05
Telefone: (79) 9976-0570
Email: farmaciamaismed@hotmail.com
DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO ENGENHO DE PUBLICIDADE
Nome: Joyce Santana Dantas
Endereço: Rua Gararu, nº 742, Bairro Suíssa
CPF: 050.482.955-60
Telefone: (79) 9 9867-8164
Email: joycedantas@hotmail.com.br
RNP 2716679630
FORMA DE INSTALAÇÃO DO ENGENHO DE PUBLICIDADE
Engenho 1: Está localizada na edificação em forma de empena cega, instalada no primeiro pavimento da edificação, conforme projeto;
Engenho 2: Está localizado em área lateral do imóvel, destinada a fins comerciais, instalada na grade da edificação;
VERIFICAR ANEXO COM MEDIÇÕES FORNECIDAS
TERMO DE RESPONSABILIDADE
ESTAR CIENTE DA LEGISLAÇÃO EM VIGOR E QUE AS INFORMAÇÕES E DOCUMENTOS APRESENTADOS SÃO A EXPRESSÃO DA VERDADE, BEM COMO QUE ESTAREI SUJEITO A RESPONDER CIVIL E CRIMINALMENTE EM CASO DE INFORMAÇÃO INVERÍDICAS OU DESCUMPRIMENTO DA LEI;
ESTAR FORMALMENTE AUTORIZADO PELO PROPRIETÁRIO DO IMÓVEL OU DO MOBILIÁRIO PARA INSTALAÇÃO DO ENGENHO DE PUBLICIDADE;
Data: __/__/_____			Assinatura: _________________________