O PAPEL DO ENFERMEIRO GESTOR NA ADMINISTRAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA RELACIONADO À QUEDA.

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PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
GESTÃO DE SERVIÇOS DE ENFERMAGEM
CLAUDIA MARIA ARAÚJO AZEVEDO CUNHA
O PAPEL DO ENFERMEIRO GESTOR NA ADMINISTRAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA RELACIONADO À QUEDA.
	
RIO DE JANEIRO
2018�
CLAUDIA MARIA ARAÚJO AZEVEDO CUNHA
	
O PAPEL DO ENFERMEIRO GESTOR NA ADMINISTRAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA RELACIONADO À QUEDA.
Monografia apresentada à Faculdade UnYLeYa como exigência parcial à obtenção do título de Especialista em gestão de serviços de enfermagem.
 
 Nome do Orientador: Jaqueline C.de Oliveira.
RIO DE JANEIRO
2018
CLAUDIA MARIA ARAÚJO AZEVEDO CUNHA
	
O PAPEL DO ENFERMEIRO GESTOR NA ADMINISTRAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA RELACIONADO À QUEDA.
Monografia apresentada à Faculdade UnYLeYa como exigência parcial à obtenção do título de Especialista em gestão de serviços de enfermagem.
 
 Nome do Orientador: Jaqueline C.de Oliveira.
Aprovado pelos membros da banca examinadora em
___/___/___, com menção ___ (__________________)
Banca Examinadora
__________________________
__________________________
RIO DE JANEIRO
2018
Resumo
O papel do enfermeiro gestor na administração da segurança do paciente adulto
	Estratégias para a segurança do paciente em UTI adulto envolvem inúmeras intervenções em pontos chave da assistência em saúde que, diante de sua ocorrência, implicam em danos ao paciente e incrementos nos custos em saúde. Os objetivos gerais, teve como preceito compreender o papel do enfermeiro gestor na terapia intensiva, na prevenção de quedas, junto à sua equipe. O estudo teve como objetivos específicos, identificar como um enfermeiro gestor pode otimizar sua equipe na prevenção de quedas em UTI, avaliar a importância dos indicadores de qualidade da UTI, demonstrar ferramentas que colaboram diretamente para um trabalho gerencial holístico. Esse estudo justifica-se pela necessidade de se desenvolver estratégias gerenciais na prevenção de quedas em pacientes de UTI, otimizando o trabalho na equipe, diminuindo os escores desse evento. Trata-se de um a estudo descritivo, por meio de uma pesquisa bibliográfica de artigos científicos foram selecionados a partir do tema acessados na base de dados online, Scielo, BDENF e LILACS via portal BVS, como critérios de inclusão os artigos publicados entre os anos de 2010 até 2015. Foram utilizados os descritores como norteadores da pesquisa, sendo eles: Gestão, terapia intensiva, enfermeiro, quedas.
Abstract 
The role of the nurse manager in the management of adult patient safety
 Strategies for patient safety in adult ICUs involve numerous interventions at key points of health care that, in view of their occurrence, imply damage to the patient and increases in health costs. The general objectives were to understand the role of the nurse manager in the intensive therapy, in the prevention of falls, with his team. The specific objectives of the study were to identify how a nurse manager can optimize his team in the prevention of ICU falls, evaluate the importance of ICU quality indicators, and demonstrate tools that collaborate directly for a holistic managerial work. This study is justified by the need to develop management strategies in the prevention of falls in ICU patients, optimizing the work in the team, reducing the scores of this event. It is a descriptive study, through a bibliographical research of scientific articles were selected from the theme accessed in the online database, Scielo, BDENF and LILACS via the VHL portal, as inclusion criteria the articles published between the years from 2010 to 2015. The descriptors were used as guiding factors of the research, being: Management, intensive therapy, nurse, falls.
Sumário
Introdução................................................................................................1
ReferencialTeórico...................................................................................3
2.1 Definição de queda............................................................................3
2.2 Tipos de quedas ...............................................................................4
2.3 Escala de queda de Morse............................................................... 4
2.4 Fator de exclusão na utilização da Escala de Quedas de Morse......5
2.5 Competências requeridas ao enfermeiro no exercício da gestão......5
2.6 Pensamento estratégico.....................................................................6
2.7 O desafio de desenvolver pessoas ....................................................6
2.8 Gestor local e o treinamento da equipe..............................................7
2.9 Indicadores de 	qualidade..............................................................8
3.0 Qualidade da Assistência e Risco de Quedas....................................9
4.0 Desenvolvimento..............................................................................10
4.1 Descrição dos Indicadores................................................................11
5.0 Considerações finais.........................................................................13
6.0 Referências
 
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1-Introdução
	Estratégias para a segurança do paciente em UTI adulto envolvem inúmeras intervenções em pontos chave da assistência em saúde que, diante de sua ocorrência, implicam em danos ao paciente e incrementos nos custos em saúde. Entre essas estratégias, prevenir o risco de quedas é fundamental na promoção da segurança, bem como se destaca como uma das metas internacionais da Aliança Mundial para Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde.
	A qualidade dos serviços de enfermagem em UTI adulto compreende não só a formação do enfermeiro, o processo de restauração da saúde do cliente ou, quando isto não é possível, a melhoria das condições de vida, as orientações quanto ao autocuidado, à simplificação e a segurança nos procedimentos de enfermagem, mas também o resultado do produto hospitalar, medido por meio da qualidade da documentação e do registro de todas as ações de enfermagem. Ou seja, a qualidade do registro das ações assistenciais reflete a qualidade da assistência e a laboriosidade do trabalho. E, com base nesses registros, pode-se permanentemente construir melhores práticas assistenciais, além de implementar ações que visem melhorias nos resultados operacionais (SENTONE, 2005; FONSECA et al., 2005; CARRIJO, 2007). O processo de reavaliar indicadores pode permitir ao gestor de saúde encontrar respostas para questões gerenciais, assistenciais, financeiras e legais, mostrando a qualidade/resultados da assistência prestados e possibilitando a implementação de ações de melhoria, baseadas em padrões de qualidade, em terapia intensiva.
 Mesmo sabendo-se que falhas no cuidado de pacientes ocorrem frequentemente, o fato de o termo “ocorrência iatrogênica” trazer na sua concepção algo que não é bom e que envolve questões de erro da pessoa que participa do processode cuidar, fez com que somente nos últimos anos fosse observado um aumento no número de estudos referentes aos eventos adversos da internação.
	A qualidade na assistência à saúde consiste na obtenção de maiores benefícios com os menores riscos para o paciente e com o menor custo. 
	Os gestores hospitalares de UTIs adulto têm aderido, substancialmente, a ferramentas e ações que garantam qualidade da prestação dos serviços realizados em suas organizações, com o intuito de garantir ao paciente que todos os esforços estão voltados para maximizar os cuidados e benefícios e minimizar os riscos inerentes aos procedimentos hospitalares e 
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diminuírem a incidência de quedas. (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005; FIGUEIREDO et al., 2012). 
	Portanto, partindo-se desse pressuposto, criou-se a pergunta: Qual o papel do enfermeiro gestor na segurança do paciente adulto, em terapia intensiva, relacionado à queda? 
	Os objetivos foram delineados ao longo do estudo e na visão geral teve-se como preceito compreender o papel do enfermeiro gestor na terapia intensiva, na prevenção de quedas, junto à sua equipe.
O estudo teve como objetivos específicos, identificar como um enfermeiro gestor pode otimizar sua equipe na prevenção de quedas em UTI, avaliar a importância dos indicadores de qualidade da UTI, demonstrar ferramentas que colaboram diretamente para um trabalho gerencial holístico.
Esse estudo justifica-se pela necessidade de se desenvolver estratégias gerenciais na prevenção de quedas em pacientes de UTI, otimizando o trabalho na equipe, diminuindo os escores desse evento 
 Trata-se de um a estudo descritivo, por meio de uma pesquisa bibliográfica de artigos científicos foram selecionados a partir do tema acessados na base de dados online, Scielo, BDENF e LILACS via portal BVS, como critérios de inclusão os artigos publicados entre os anos de 2010 até 2015.
	Procurou-se alcançar o objetivo, obtendo informações sobre a atuação do enfermeiro gestor na administração da segurança do paciente adulto em terapia intensiva relacionado à queda.
Foram utilizados os descritores como norteadores da pesquisa, sendo eles: Gestão, enfermagem, terapia intensiva, quedas.
 
	
	
 	
	
	
		 
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2.0 Referencial Teórico 
	A qualidade é entendida como o uso eficiente dos recursos físicos e humanos, com o mínimo de risco ao cliente e alto grau de satisfação aos usuários.
	Nesse contexto, para o alcance da qualidade do cuidado, a otimização dos recursos existentes em UTI e a alocação de pessoal de enfermagem qualificado para a assistência, são quesitos fundamentais, uma vez que a equipe de enfermagem superestimada implica em alto custo e, quando reduzida, pode ocasionar menor eficiência do serviço prestado.
	Quedas entre pacientes em terapia intensiva têm alta prevalência e estão associadas a riscos de alta morbimortalidade. Apesar disso, pouca ênfase é dada na identificação, prevenção e gerenciamento adequado desses pacientes em termos de risco de queda.
	A ocorrência de eventos iatrogênicos ou incidentes negativos, como é o caso das quedas, são episódios potencialmente prejudiciais ao paciente crítico, porque podem causar danos/injúrias de Influência do dimensionamento da equipe de enfermagem na qualquer gravidade – inclusive irreversíveis e fatais – acometendo a segurança e a manutenção da qualidade assistencial. Dentre os eventos iatrogênicos, a infecção hospitalar também se destaca como um evento grave, haja vista que é uma das principais causas de óbito em UTI.
2.1 Definição de queda.
	Segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) versão 2.0 (ICN, 2011, p.42) Cair é: “realizar: descida de um corpo de um nível superior para um nível inferior devido a desequilíbrio, desmaio ou incapacidade para sustentar pesos e permanecer na vertical”, que se traduz pelo “evento ou episódio – Queda”. De acordo com Saraiva (2008, p.29), a queda pode ainda ser compreendida 
como “um deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de correção em tempo útil”.
	Sendo as quedas uma preocupação enquanto indicador da qualidade em saúde uma vez que são a segunda causa de morte por acidente a nível mundial (OMS, 2012), os enfermeiros têm um papel fundamental na formação e criação de ambientes seguros e normas que visem a sua prevenção. 
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2.2 Tipos de quedas
	Quedas acidentais: Ocorrem por fatores externos à pessoa, acontecendo a clientes sem risco de queda, não se podendo prever ou antecipar. Estes tipos de quedas não podem ser previstas pela escala e as estratégias para a sua prevenção passam por minimizar os riscos ambientais (Morse, 2009)
	Quedas fisiológicas não antecipáveis: Ocorrem em indivíduos sem fatores de risco para a queda. Não sendo, portanto, possíveis de prever, até que a primeira ocorra de fato. Estas podem ocorrer devido a fatores fisiológicos como convulsões, perda de força, ou fraturas patológicas (que ocorrem pela primeira vez). Correspondem a cerca de 8% do total das quedas (Morse, 2009).
Quedas fisiológicas antecipáveis: Ocorrem em indivíduos com alterações fisiológicas e que apresentam risco de queda. Estes tipos de quedas constituem quase 80% do total de quedas e são as potencialmente preveníveis com a utilização da EQM (Morse, 2009).
	 
2.3 Escala de queda de Morse
	Janice Morse, autora da Escala de Quedas de Morse, iniciou a construção da escala num projeto piloto em 1985, tendo passado por várias fases da construção desta até 1989, quando publica o artigo “Development of a Scale to Identify the Fall-Prone Patient” (Morse et. al, 1989). Em1997 publica o livro “Preventing Patient Falls” o qual sofre uma revisão com a segunda edi- ção em 2009. A escala encontra-se a ser aplicada a nível internacional. Em Portugal é utilizada em vários centros hospitalares e a Direção-Geral da Saúde indica a necessidade de se avaliar o risco de queda como uma intervenção adequada e personalizada para a prevenção (DGS, 2011).
	É constituída por seis itens com duas ou três possibilidades de resposta para cada um. A cada uma das respostas corresponde uma pontuação. De acordo com a avaliação efetuada a soma das pontuações obtidas em cada um dos seis itens resulta num score que indica o risco de queda. Essa pontuação varia de 0 a 125 pontos. 
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A escala deve ser vista como um todo e preenchida na sua totalidade. Deve de ser aplicada a todos os clientes com mais de 18 anos. O resultado obtido é indicativo do risco de queda, quanto maior o score maior o risco. Considera-se alto risco de queda quando o resultado obtido, através da aplicação da escala, é igual ou superior a 45 pontos.
A nível institucional a avaliação do risco de queda através da EQM deve ser efetuada no momento da admissão assim como quando existe alteração da condição clínica docliente ou quando existe uma queda. A autora recomenda que a periodicidade para aplicação da escala seja uma vez por turno.
 
	 
2.4 Fator de exclusão na utilização da Escala de Quedas de Morse
	Clientes com impossibilidade funcional de cair, ou seja, que não possuam atividade motora. A queda é um tipo de autocuidado, logo pressupõe ação. Assim, a um cliente tetraplégico, em coma, sedado ou sem atividade motora não se aplica a EQM. 
2.5 Competências requeridas ao enfermeiro no exercício da gestão 
	O termo “gestor” está se disseminando de forma significativa em nosso meio. Hospitais privados têm utilizado o termo para definir o enfermeiro responsável por dirigir uma Unidade Assistencial ou de Apoio, por exemplo, Enfermeiro Gestor da UTI, Gestor do Centro Cirúrgico, Gestor do Setor de Auditoria, entre outros. Para o SUS, o termo “gestor” é utilizado para dar maior abrangência a atividade, englobando aspectos estratégicos e de articulação política, enquanto “gerente” se refere ao administrador de unidade. Porém, o enfermeiro sempre será o responsável pelo gerenciamento da assistência de enfermagem prestada ao paciente e família. Conforme Greco (2004), o mercado profissional espera do enfermeiro a competência para atuar com conflitos, enfrentar problemas, negociar, dialogar, argumentar, propor e alcançar mudanças, com estratégias que o aproximem da equipe e do cliente, contribuindo para a qualidade do cuidado
Cunha e Ximenes Neto (2006) em artigo que contempla reflexões e pesquisas sobre o tema colocam que, dentre as competências citadas em artigos e estudos publicados encontram-se a liderança, a motivação da equipe, o relacionamento interpessoal e a comunicação. Os autores 
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citam também as competências gerenciais que fazem parte de um modelo criado pelo Nursing Leadership Institute nos Estados Unidos após entrevistar enfermeiros gestores americanos.
. Seis competências principais foram identificadas e desdobradas: 1). Poder pessoal; 2) Efetividade interpessoal; 3) Gestão financeira; 4) Gestão de Recursos Humanos; 5). Cuidados com o staff; com o paciente e consigo mesmo e 6) Pensamento sistematizado
 Segundo Resende (2000) apud Benito (2005), as competências gerenciais possuem nove subcompetências: Técnicas: produzem desempenho econômico - Intelectuais: combinam conhecimento e habilidade; Cognitivas: combinação da intelectual com domínios cognitivos; Relacionais: habilidade nas relações e interações; Sociais-políticas: relações e participação na sociedade; Didático-pedagógicas: voltada para educação e ensino; Metodológicas: aplicação de técnicas e meios de organização de atividades; Liderança: capacidade de influenciar e conduzir pessoas; Empresariais-organizacionais: formas de organização e gestão empresarial.
 Reconhece-se que em uma instituição hospitalar a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), por atender a populações com necessidades terapêuticas especiais, as quais demandam alta tecnologia e recursos humanos em larga escala, é o local no qual ocorrem os maiores gastos para o atendimento.
Desse modo, é fundamental que, associada à redução de custos e ao aumento da produtividade a busca pela qualidade vise à promoção/manutenção da segurança do cliente. Ressalta-se que o número de trabalhadores de enfermagem e sua qualificação por categoria profissional devem ser previstos pelo enfermeiro, por meio da metodologia do dimensionamento de pessoal de enfermagem.
.	 Tal abordagem consiste em um instrumento gerencial para o planejamento da assistência de qualidade, em razão de auxiliar na adequação do quadro de pessoal às necessidades da clientela e às características do Serviço de Enfermagem e da instituição.
A ocorrência de eventos iatrogênicos ou incidentes negativos, como é o caso das quedas, são episódios potencialmente prejudiciais ao paciente crítico, porque podem causar danos/injúrias de influência do dimensionamento da equipe de enfermagem na qualquer gravidade – inclusive irreversíveis e fatais – acometendo a segurança e a manutenção da qualidade assistencial.
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2.6 Pensamento estratégico
	 A visão de um gestor é fator determinante em suas ações cotidianas. A forma, amplitude e flexibilidade como o enfermeiro enxerga e percebe o mundo, a organização em que trabalha e seu próprio papel têm impacto na qualidade de sua atuação como gestor. Para o exercício eficaz da gestão o enfermeiro deve compreender os fenômenos envolvidos na articulação dos fatores macro e micro estruturais da organização, assim como a simbologia, os significados e os sentidos envolvidos para os diversos atores. A pesquisa de Silva (2000) mostra que as questões macroestruturais parecem ainda não fazer parte do universo gerencial dos enfermeiros em geral, denotando falta de visão estratégica, visão política e de negócios.
	A qualidade gerencial do enfermeiro depende do entendimento de que, as organizações de saúde definem estratégias para serem bem-sucedidas no mercado alvo em que atuam, sejam elas públicas ou privadas ou ambos. Este conjunto de estratégias só será viabilizado até a ponta dos processos operacionais e assistenciais se as pessoas forem envolvidas e se sentirem integradas e responsáveis pelos resultados obtidos. E estes resultados serão a medida do sucesso da gestão, sejam eles assistenciais, financeiros, sociais ou educacionais que atuam, sejam elas públicas ou privadas ou ambos. 
A implementação de programas de prevenção de queda tem demonstrado sucesso e são compostos de três elementos: identificação do risco para queda, implementação de técnicas de prevenção e reavaliação do paciente para manter ou incluir novos fatores de risco (HICHIO,2004). Com isso, espera-se diminuir as taxas de quedas e as complicações decorrentes dessas em pacientes hospitalizados. A queda é considerada como indicador de qualidade da assistência de enfermagem e é também um dos indicadores monitorado pelo programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), que visa a melhoria da qualidade assistencial, tendo como objetivo a excelência no atendimento hospitalar. 2.7 O desafio de desenvolver pessoas 
Em plena era da informação e do conhecimento, desenvolver pessoas na área da saúde requer do enfermeiro uma série de competências pessoais como líder, além do pleno entendimento do outro. O tempo escasso, o duplo vínculo empregatício e outras mudanças sociais implicam na revisão e reavaliação dos métodos clássicos de ensino aprendizagem. Portanto, compreender o que motiva o outro, o significado e relevância dos conceitos que se quer ensinar para o profissional devem ser permeados por esta sensibilidade do líder gestor. 
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2.7 O desafio de desenvolver pessoas. Em plena era da informação e do conhecimento, desenvolver pessoas na área da saúde requer do enfermeiro uma série de competências pessoais como líder, além do pleno entendimento do outro. O tempo escasso, o duplo vínculo empregatício e outras mudanças sociais implicam na revisão e reavaliação dos métodos clássicos de ensino aprendizagem. Portanto, compreender o que motiva o outro, o significado e relevância dos conceitos que se quer ensinar para o profissional devem ser permeados por esta sensibilidadedo líder gestor. 
2.8 Gestor local e o treinamento da equipe
Outro paradigma que se encontra em transição se refere à descentralização e corresponsabilidade pelo treinamento e educação das equipes locais para o gestor de área, antes totalmente atribuída ao Departamento de RH e/ou Educação Continuada. O treinamento em serviço passa a ser mais valorizado assim como o ensino à distância, principalmente o mediado por computadores. Entretanto, nenhum recurso tecnológico substituirá o poder do relacionamento na equipe. O enfermeiro gestor auxiliará seus colaboradores na medida em que desenvolver sua própria inteligência emocional, a intra e a interpessoal.
A intra emocional diz respeito ao conhecimento de si mesmo, ao reconhecimento de como as emoções emergem e como são trabalhadas a favor do próprio indivíduo, ou não. 
 
Já a sociabilidade tem a ver com a inteligência interpessoal. Munari e Bezerra (2004) ressaltam que o profissional que trabalha sua competência interpessoal possui maior capacidade em lidar com problemas, desafios, em potencializar talentos e gerir trabalho em um clima de confiança e satisfação. Ele deixa de olhar apenas para si, podendo tornar-se capaz de compreender a complexidade das relações entre seres humanos, além disso, há uma
melhora no desempenho global das organizações, gerando mais lucros e/ou serviços de melhor qualidade. 
 
	
 
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O cuidado é percebido como essência da enfermagem e permeia todos os esforços para ajudar o indivíduo a manter o seu bem-estar, recuperar-se de uma doença ou prevenir que ela se instale. Sendo assim, a manutenção da segurança do paciente no decorrer da internação.
 A individualidade e imprevisibilidade dos cuidados de enfermagem ressalvam a importância do papel SC. O enfermeiro com o apoio de “ (…) estratégias e processos de orientação, ajuda e acompanhamento das práticas clínicas” (Fonseca, 2006, p.11), terá maior confiança nos cuidados que presta, refletindo-se na qualidade dos mesmos. Um dos desafios que se coloca à enfermagem, enquanto ciência e profissão do futuro, prende-se nos padrões de qualidade, com reflexo na melhoria do exercício profissional dos enfermeiros (Nunes, 2006).Nesta linha orientadora, a OE assumiu como atividade prioritária o domínio das competências na execução dos sistemas de melhoria contínua da qualidade. Para dar resposta a esta exigência, a OE definiu em 2001 os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem, publicando Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Neste documento, a qualidade em saúde é encarada como uma tarefa multiprofissional, considerando que, “ (…) nem a Risco de Queda: Contributos para um Modelo de Supervisão Clínica em Enfermagem - 33 - qualidade se obtém apenas do exercício profissional dos enfermeiros, nem o exercício profissional dos enfermeiros pode ser negligenciado, ou deixado invisível, nos esforços para obter qualidade em saúde” (OE, 2001, p.4). Os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem estão na base.
Alguns exemplos desses trabalhos são os de Janice Morse no Canadá em 1987, 1989, 1996, 2006 e 2008; Giggi Udén e colaboradores na Suécia em 1999; Jennifer Dempsey na Austrália em 2004; Cornelia Heinze e colaboradores na Alemanha em 2006 e em 2008; Mayumi Kato e colaboradores no Japão em 2008; Mirolijub Jakovljevic na Eslovénia em 2009; Carmela Lovallo e colaboradores na Itália em 2010. Em Portugal, a preocupação com a prevenção de quedas emergiu dos processos de acreditação hospitalar. Algumas instituições hospitalares começaram a desenvolver estudos de incidência e prevalência de quedas, procurando implementar programas de prevenção e desenvolvendo sistemas de notificação de risco. Podemos destacar os trabalhos desenvolvido pelo Centro Hospitalar do Porto, EPE e pela Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE desde 2000; o Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE - Hospital de Santa Marta desde 2001; o Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE desde 2005; o Hospital Nossa Senhora do Rosário desde 2007, entre outros.
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Na área da prevenção de quedas, podemos identificar um conjunto de medidas que podem ser implementadas pelos enfermeiros gestores em UTI. 
 
Vários estudos apontam-nos para intervenções na área da avaliação dos doentes, identificando os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos; a monitorização do risco de queda; a atuação com precaução, vigiando a ação do doente; a adoção de uma atitude preventiva - eliminando e/ou minimizando o impacto dos fatores de risco, promovendo a segurança e prevenindo os acidentes. Num estudo desenvolvido por Reis et al. (2004), concluiu-se que a incidência de quedas diminui quando existe uma monitorização e avaliação deste indicador, uma vez que permite a adequação das intervenções de enfermagem às necessidades do doente.	 Ramos (2008) reforça a perspectiva anterior ao referir que a maioria das quedas pode ser prevenida. Sendo a prevenção das quedas um foco sensível aos cuidados de enfermagem, os enfermeiros são responsáveis pela monitorização do risco, pela avaliação do doente, identificação dos fatores de risco intrínsecos e extrínsecos e a adoção de medidas preventivas ajustadas à necessidade do doente. Para tal, inicialmente deve desenvolver-se ações de formação e sensibilização dos profissionais de saúde sobre esta problemática. Já a sociabilidade tem a ver com a inteligência interpessoal. Munari e Bezerra (2004) ressaltam	que o profissional que trabalha sua competência interpessoal possui maior capacidade em lidar com problemas, desafios, em potencializar talentos e gerir trabalho em um clima de confiança e satisfação. Ele deixa de olhar apenas para si, podendo tornar-se capaz de compreender a complexidade das relações entre seres humanos, além disso, há uma melhora no desempenho global das organizações, gerando mais lucros e/ou serviços de melhor qualidade. 
O cuidado é percebido como essência da enfermagem e permeia todos os esforços para ajudar o indivíduo a manter o seu bem-estar, recuperar-se de uma doença ou prevenir que ela se instale. Sendo assim, a manutenção da segurança do paciente no decorrer da internação hospitalar em UTI adulto é uma das principais responsabilidades atribuídas ao enfermeiro, que deve buscar todos os recursos disponíveis para efetivá-la.
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Já a sociabilidade tem a ver com a inteligência interpessoal. Munari e Bezerra (2004) ressaltam que o profissional que trabalha sua competência interpessoal possui maior capacidade em lidar com problemas, desafios, em potencializar talentos e gerir trabalho em um clima de confiança e satisfação. Ele deixa de olhar apenas para si, podendo tornar-se capaz de compreender a complexidade das relações entre seres humanos, além disso, há uma melhora no desempenho global das organizações, gerando mais lucros e/ou serviços de melhor qualidade. 
O cuidado é percebido como essência da enfermagem e permeia todos os esforços para ajudar o indivíduo a manter o seu bem-estar, recuperar-se de uma doença ou prevenir que ela se instale. Sendo assim, a manutenção da segurança do paciente no decorrer da internação
 Os autores Todd e Skelton (2004) e Huang (2004) destacam a importânciade intervenções no âmbito do conhecimento e aprendizagem de habilidades, distinguindo o treino de marcha e equilíbrio, e o uso adequado de dispositivos de apoio à deambulação enquanto estratégias de sucesso das abordagens multifatoriais para a prevenção de quedas. De forma a avaliar todo o processo de implementação do protocolo de prevenção de quedas pela equipa de enfermagem, consideramos pertinente compreender não só as diferenças na monitorização do risco de queda mas também no processo de implementação de intervenções de enfermagem.
 Alguns autores, nomeadamente Santos et al. (2003), RNAO (2005) e Saraiva et al. (2008), referem que as intervenções de enfermagem devem ir ao encontro das caraterísticas individuais dos doentes, implementando medidas que procurem controlar os fatores intrínsecos e eliminar os fatores extrínsecos, salvaguardando o princípio que nem todos os fatores de risco são passíveis de serem modificados ou eliminados. No caso dos fatores extrínsecos, as estratégias de intervenção devem centrar-se na adequação das estruturas que envolvem o doente às suas necessidades. 
A monitorização do risco de queda na admissão é o primeiro procedimento a adotar para garantir a qualidade e a segurança dos cuidados prestados ao doente, com vista a prevenir quedas durante o internamento. Se o procedimento de colheita e análise dos dados não for corretamente realizado, a monitorização do risco de queda será desajustada às necessidades do doente podendo por em causa a sua segurança.
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Já a sociabilidade tem a ver com a inteligência interpessoal. Munari e Bezerra (2004) ressaltam que o profissional que trabalha sua competência interpessoal possui maior capacidade em lidar com problemas, desafios, em potencializar talentos e gerir trabalho em um clima de confiança e satisfação. Ele deixa de olhar apenas para si, podendo tornar-se capaz de compreender a complexidade das relações entre seres humanos, além disso, há uma melhora no desempenho global das organizações, gerando mais lucros e/ou serviços de melhor qualidade. 
O cuidado é percebido como essência da enfermagem e permeia todos os esforços para ajudar o indivíduo a manter o seu bem-estar, recuperar-se de uma doença ou prevenir que ela se instale. Sendo assim, a manutenção da segurança do paciente no decorrer da internação hospitalar em UTI adulto é uma das principais responsabilidades atribuídas ao enfermeiro, que deve buscar todos os recursos disponíveis para efetivá-la.
Segundo Ottoni (2009) indicador é uma medida direta de qualidade, uma chamada que identifica ou dirige a atenção para assuntos específicos de resultados. Assim, indicadores são conceituados como uma medida quantitativa que pode ser usada para monitorar e avaliar a qualidade de cuidados providos ao usuário e às atividades dos serviços (TRONCHIN et al., 2009). 
	A construção de um indicador é um processo que varia diante de sua complexidade e a sua qualidade depende das propriedades dos componentes utilizados em sua formulação e da precisão dos sistemas de informação empregados. Os indicadores são instrumentos valiosos para a gestão e avaliação da situação de saúde, em todos os níveis. Tendem a facilitar o monitoramento de objetivos e metas, estimular o fortalecimento da habilidade analítica das equipes e promover o desenvolvimento do capital intelectual dos ativos intangíveis (ANGELO; DEMARCHI; LIMA, 2011). 
Os indicadores podem ser classificados de acordo com as três dimensões de avaliação de qualidade em saúde descrita há mais de 40 anos por Donabedian (2005). São elas: a) estrutura: planta física, equipamentos, recursos humanos, normas e rotinas; b) processos: utilização de recursos, tanto no aspecto quantitativo como no qualitativo; c) resultados: consequência das atividades desenvolvidas nas instituições de saúde.
	Existem atributos essenciais que necessitam ser considerados na construção e validação de um indicador, como: validade, confiabilidade, objetividade, importância, 
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disponibilidade, mensurabilidade, simplicidade, clareza e comparabilidade. A ausência dessas características tende a colocar em questionamento a necessidade de mensuração do mesmo (KURCGANT; TRONCHIN; MELLEIRO, 2006; HINRICHSEN et al., 2011).	
Os critérios para a escolha dos indicadores necessitam estar baseados em sua relevância para a instituição em atendimento à sua missão, nas necessidades dos pacientes/clientes, com ênfase no perfil; nos tipos de serviços que a instituição oferece, nos processos que apresentam alto risco aos pacientes/clientes, nos procedimentos de amplo volume, nas áreas pré-estabelecidas pelo planejamento estratégico e na sua utilização no monitoramento de melhorias da qualidade (VITURI; MATSUDA, 2009).
 Para avaliar a qualidade da assistência, é necessário que sejam traduzidos os conceitos e as definições gerais, da melhor maneira, em critérios operacionais, parâmetros e indicadores, validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e resultados.
 
 
3.0 Qualidade da Assistência e Risco de Quedas
 
	A anotação de enfermagem é o registro do cliente em 24 horas no ambiente hospitalar, contendo dados sobre sua saúde e dados administrativos. Assim sendo, promove a informação da assistência prestada ao cliente e a equipe multiprofissional, servindo de instrumento para auditoria. Este tipo de anotação é adotada para fundamentar o processo de enfermagem na instituição, deve ser valorizada, uma vez que é um dos elementos para se avaliar os cuidados prestados ao cliente, para mensurar tanto o processo como os resultados da assistência de enfermagem (CARVALHO, 2005).
	Os registros ou anotações de enfermagem consistem na forma de comunicação escrita de informações pertinentes ao cliente e aos seus cuidados. Entende-se que os registros são elementos indispensáveis no processo de cuidado humano visto que, quando redigidos de maneira eficaz retratam a realidade a ser documentada, possibilitam à comunicação permanente, podendo destinar-se a diversos fins como pesquisas, auditorias, processos jurídicos, planejamento (MATSUDA et al., 2006; CARRIJO, 2007). Esses devem traduzir o máximo de conhecimento sobre as condições de saúde dos indivíduos sob sua responsabilidade incluindo-se aqui tanto os referentes a procedimentos quanto as necessidades e reclamações dos pacientes.
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	 Ramos (2008) reforça a perspectiva anterior ao referir que a maioria das quedas pode ser prevenida. Sendo a prevenção das quedas um foco sensível aos cuidados de enfermagem, os enfermeiros são responsáveis pela monitorização do risco, pela avaliação do doente, identificação dos fatores de risco intrínsecos e extrínsecos e a adoção de medidas preventivas ajustadas à necessidade do doente. Para tal, inicialmente deve desenvolver-se ações de formação e sensibilização dos profissionais de saúde sobre esta problemática.
Para Saraiva et al. (2008) o risco de queda é diretamente proporcional ao número de fatores existentes. Desta forma, se conseguirmos eliminar ou diminuir o impacto de algum fator de risco, a probabilidadede ocorrer uma queda é menor. 
	Para Caldevilla e Costa (2009) a redução das quedas nos internamentos hospitalares depende da prestação de cuidados por profissionais de saúde competentes, que utilizam estratégias baseadas na melhor evidência científica, recorrendo à avaliação do risco de queda e à sua sinalização. Para além disso, é essencial comunicar o risco de queda à restante equipa de saúde, adotando estratégias baseadas em protocolos de atuação adaptados às necessidades de cada doente, agindo num contexto multidisciplinar. Na área da saúde, a preocupação com a qualidade tem vindo a manifestar-se desde os primórdios, no entanto, os avanços tecnológicos e o contexto social da década de 60 fomentaram esta temática nos cuidados de saúde.	 Desde esse período foram desenvolvidos vários processos que procuraram implementar sistemas de melhoria da qualidade. Porém, em meados dos anos 80 que a Organização Mundial de Saúde (OMS) impulsionou esta temática na área da saúde, recomendando aos países a procura incessante pela melhoria da qualidade dos cuidados prestados nas instituições de saúde (WHO, 2004). Desde então, a qualidade tem vindo a ser um aspeto sistematicamente considerado nos sistemas de saúde por todo o mundo, apostando-se em estratégias focalizadas nos utentes, na excelência, na efetividade e na eficiência dos cuidados prestados (Mezomo, 2001).
	Pela sua complexidade, dinâmica e subjetividade, a qualidade possibilita uma multiplicidade de interpretações, devendo ser analisada e definida no contexto de um sistema de saúde e de uma sociedade em constante evolução, de acordo com as condições económicas e o de desenvolvimento de cada população. No entanto, alguns autores procuraram traduzir os atributos do conceito e defini-lo. 
	Para Biscaia (1998), a qualidade é um conjunto integrado de atividades planeadas que abrange os diversos níveis de cuidados, sendo baseada na definição de metas explícitas e na avaliação do desempenho, tendo como objetivo a melhoria contínua dos cuidados de saúde e a satisfação de todos. Para Mezomo (2001), a qualidade é um conjunto de propriedades de um 
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serviço que o torna adequado à missão de uma organização, a qual foi concebida para dar resposta às necessidades e expetativas dos clientes. A qualidade é designada por Delgado (2009) como uma forma de estar, de conviver e de atuar, procurando permanentemente os melhores resultados a partir de um melhor desempenho. Nos cuidados de saúde, a qualidade surge como uma exigência, emergindo como um atributo e uma dimensão incontornável na prestação dos mesmos. A qualidade em saúde é proativa, procurando não só dar resposta às necessidades do doente, mas agindo numa atitude preventiva, reunindo como atributos a efetividade, a eficiência, a aceitabilidade e a equidade, e não apenas a exigência única da aceitabilidade; esta é orientada para as necessidades dos doentes. (Biscaia, 1998). Um sistema de qualidade em saúde deve procurar corrigir os erros do próprio sistema, reduzir a variabilidade indesejada e ter como finalidade major a melhoria contínua da qualidade, desenvolvendo-se num quadro de responsabilidade e participação coletiva de todos os intervenientes (Prisco e Biscaia, 2001). O enfermeiro gestor de UTI adulto deve estar presente no treinamento de sua equipe, tanto de enfermeiros assistenciais, quanto dos técnicos de enfermagem, orientando quanto aos maiores riscos que um paciente crítico possa apresentar, no que se refere ao evento adverso da queda, nunca deixando que somente a educação continuada faça esse papel.
	Gerenciar uma UTI adulto é uma tarefa que exige integração com toda equipe, estando presente e atuante, para que a segurança do paciente se torne prioridade, nesse caso, quanto ao que se refere à queda.
4.0 Desenvolvimento 
A implantação de sistemas de gestão da qualidade pode trazer inúmeros benefícios às organizações, sendo a certificação uma parte da busca pela melhoria da qualidade. Conceituar qualidade em saúde é dito como algo complexo, o que implica necessidade de entendimento dos profissionais acerca da lógica desse processo. Atualmente, uma ferramenta de avaliação considerada artifício de orientação política, nos sistemas de saúde, é a acreditação hospitalar. (NETO, A. Q,2006) 
Conceitua-se indicador como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se está relacionado, ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistência e as atividades de um serviço (JCAHO, 1992). 
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Os indicadores são, ainda, compreendidos como dados ou informações numéricas que buscam quantificar as entradas (recursos ou insumos), as saídas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e da organização como um todo. Esses são empregados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo do tempo e podem ser classificados em: simples. As quedas são a principal causa de lesões entre as pessoas com 65 anos de idade ou mais, seguido por acidentes de trânsito, queimaduras e incêndios, afogamentos e intoxicações alimentares. Mais de 84% de todos os eventos adversos associados aos pacientes que retardam sua alta hospitalar estão associados a quedas. Aproximadamente 30% dos pacientes hospitalizados que caem sofrem lesões, das quais, cerca de 10% são graves, como fraturas, hematomas subdurais, hemorragia que podem levar a óbito (HITCHO, 2004).
 4.1 Descrição dos Indicadores
4.1.1 Incidência de Queda de Paciente
 
 Definição: relação entre o número de quedas e o número de pacientes-dia, multiplicado por 1000. Fórmula para Cálculo: x 000 nº de pacientes dia nº de quedas Incidência de Queda de Paciente − = responsável pelo dado: Enfermagem Frequência de Levantamento: () diário () semanal (X) mensal () Anual Dimensão da coleta: (X) Todas as unidades da Instituição () em unidades específicas. Quais? ________________________ Observações: Queda = situação na qual o paciente, não intencionalmente, vai ao chão ou a algum plano mais baixo. • O registro da queda será classificado de acordo com a faixa etária do paciente. A faixa etária é um dos fatores de risco, porém não influencia no registro de queda e nem na classificação da mesma. As implicações desse registro para a prática da assistência incluem a realização de um protocolo de avaliação de risco, podendo assim ser respaldado pela prescrição de enfermagem; • O registro da ocorrência deve ser feito imediatamente após a assistência prestada ao paciente; • considerar no levantamento os fatores de risco: idade menor que 5 anos e/ou maior que 65 anos; agitação/confusão; déficit sensitivo; distúrbios neurológicos; em uso de sedativos ou pós-sedação; dificuldades de marcha.
 Segundo Bernardes (2013), primeira medida é a obrigatoriedade de todos os hospitais do país, públicos e privados, criarem os Núcleos de Segurança do Paciente. Estes núcleos deverão promover ações para a implantação da gestão de risco no serviço de saúde, com vistas à segurança do paciente, e a integração e articulação multiprofissional nos processos de 
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gerenciamento e gestão de riscos. Sua missão é, também, entre outros pontos, implantar e acompanhar o uso dos Protocolos de Segurança do Paciente (BRASIL, 2013).
Os riscos de eventos adversos na assistência em saúde existem em diferentes ambientes onde essa assistênciaé oferecida. Dentre esses diferentes ambientes, destaca-se a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) que, por suas características, é considerada um cenário assistencial de alto risco. Esta unidade tem por peculiaridade um cuidado que é intensivo, ou seja, deve ser prestado de forma rápida, envolve muitos procedimentos, produz um grande volume de informações, é realizado por um número grande e variado de profissionais que, em face de gravidade dos pacientes (MELLO; BARBOSA, 2013). O dimensionamento de pessoal de enfermagem pode ser definido como um processo sistemático que fundamenta o planejamento e a avaliação do quantitativo e qualitativo do pessoal de enfermagem necessário para prover os cuidados de enfermagem (MAGALHÃES; DALL’AGNOL; MARCK, 2013).
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) estabelece parâmetros para o dimensionamento de pessoal de enfermagem nas instituições de saúde, com base na aplicação de um Sistema de Classificação de Pacientes, como critério para se estabelecer o perfil de cada paciente internado nas unidades hospitalares, as horas mínimas de assistência e a distribuição dos profissionais para cada tipo de cuidado (COFEN, 2004).	
A notificação é necessária para o desenvolvimento de estratégias que reduzem o risco de incidentes evitáveis no sistema de saúde. Todavia, poucos profissionais notificam seus erros e menos ainda são os que os analisam, o que implica na dificuldade de aprendermos com os erros cometidos, e mais ainda, de prevenirmos no futuro ocorrências semelhantes (LAGE, 2010). Tal comportamento é consequência da cultura de punição que cerca a ocorrência de erros no sistema de saúde. Neste contexto, concordando com Brasil (2013), todas as organizações que se preocupam com a segurança do paciente, devem analisar os dados notificados, bem como, desenvolver uma cultura de segurança na organização, para que possa gradativamente conhecer a realidade local e propor estratégias direcionadas para uma prática segura. 
O Institute of Medicine (IOM) define como qualidade do cuidado em saúde "o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual" (WACHTER, 2010). Existem dimensões determinadas para a qualidade em sistemas em serviços de saúde, e estas são: segurança do paciente, objetivos centrados no paciente, efetividade, eficiência oportunidade, e equidade.
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Portanto, a segurança é um dos seis princípios da qualidade, assim, constitui um subconjunto da qualidade (WACHTER, 2010).
 No entanto, existem ferramentas que podem mensurar a qualidade de uma empresa, como, por exemplo, os sistemas de acreditação, já a mensuração da SP depende da notificação de cada profissional, o que ainda é distante do desejado (WACHTER, 2010).
 Percebe-se pelos princípios da qualidade, que este é um conceito bem mais abrangente que prestação de cuidados baseados em evidências, como muitos profissionais chegam a acreditar. A definição do IOM é mais abrangente e trata princípios importantes para os pacientes (objetivos centrados no paciente) e para a sociedade (equidade). Sabe-se que qualidade é mais que prestação de assistência baseada na ciência, mas a medicina baseada em evidências é uma ferramenta para a aferição e a melhoria da qualidade (WACHTER, 2010). 
No ambiente hospitalar, os incidentes adversos são indesejáveis em qualquer unidade, porém podem assumir dimensões ainda maiores quando acontecem com pacientes graves, internados em unidade de terapia intensiva. Por esta razão, uma das medidas de segurança que o enfermeiro e a equipe de enfermagem devem prover refere-se à prevenção de quedas dos pacientes durante o período de internação, as quais são motivo de preocupação para os profissionais de saúde e administradores, pois em geral elas acontecem inesperadamente e levam a um desvio da qualidade do cuidado, com consequências imprevisíveis para o paciente, para a equipe de enfermagem e para a instituição. Os indicadores são instrumentos reguladores da qualidade assistencial que obedecem a padrões estabelecidos e periodicamente revistos, tendo por base as componentes da organização - a estrutura, o processo e o resultado. Estes quantificam as entradas (recursos), saídas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e da organização como um todo (Teixeira et al., 2006). A aplicação de indicadores nos diferentes cenários permite a comparabilidade interna e externa das instituições com relação aos seus processos de trabalho, contribuindo dessa forma para a tomada de decisão e para avaliação desses serviços por parte dos seus gestores (Tronchin et al., 2006 cit por Teixeira et al., 2006). 
As temáticas da segurança e da qualidade nos serviços de saúde têm sido, nos últimos anos, uma prioridade para os gestores e profissionais de saúde. A gestão pela qualidade e segurança assume nos sistemas de saúde um papel central, focalizando se nos utilizadores e caracterizando-se pela excelência, efetividade e eficiência dos cuidados de saúde prestados.
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5.0 Considerações finais
Os resultados encontrados no estudo abordam as funções gerenciais no cuidado direto e indireto do enfermeiro gerente para o paciente de terapia intensiva, na segurança do paciente em relação à queda.
Os sujeitos do estudo apontam que apesar dos enfermeiros gestores desenvolverem o cuidado indireto de enfermagem o foco do trabalho é o cuidado direto ao paciente. Portanto, apesar de estar na gerência o objetivo do enfermeiro gestor é de facilitador para um cuidado de enfermagem de qualidade e de segurança ao paciente.
É possível observar que existe uma lacuna na comunicação com a equipe e com outros enfermeiros considerando a falta de entrosamento na equipe e a resistência à mudança dos enfermeiros gestores. Entretanto, eles buscam motivar a equipe, administrar os conflitos e coordenar os recursos humanos e materiais para proporcionar um cuidado de qualidade e de segurança ao paciente relacionado à queda em terapia intensiva.
Nesse estudo é possível observar a visão dos enfermeiros gestores sobre a prevenção de quedas em terapia intensiva, trabalhando na administração dos fatores de risco, na educação continuada e treinamentos, na utilização da tecnologia, no gerenciamento de pessoal suficiente para garantir a segurança do paciente relacionada à queda.
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Os objetivos específicos e gerais foram alcançados através do estudo, pois possibilitou demonstrar que o enfermeiro gestor em uma terapia intensiva, com as ferramentas disponíveis e com a boa gestão de sua equipe, consegue diminuir e prevenir a incidência de quedas.
Dessa forma o estudo foi satisfatório para avaliarmos o quanto o papel do gestor de terapia intensiva, na prevenção de quedas é essencial para garantir a segurança do paciente.
 As quedas em contexto hospitalar são um fenómeno que assume contornos com uma relevância cada vez mais significativa, uma vez que, acarreta um conjunto de consequências físicas, psicológicas, sociais e económicas com impacto negativo na qualidade de vida do doente e família. É igualmente importante destacar que, enquanto indicador da qualidade dos cuidados em saúde e critério de qualidade do exercício profissional, o fenómeno de enfermagem cair representa um domínio com relevância na prática clínica, sendo por isso, uma área sensível aos cuidados de enfermagem. 
O presente estudo veio também reforçar a importância de prestar cuidados com base na melhor e mais atual evidência científica, recorrendo a guias de boas práticas e protocolos de atuação adaptados às características da população. No entanto, estes suportes teóricos não20
podem ser sinónimo de cuidados padronizados e rígidos, devendo ser encarados como guias facilitadores da tomada de decisão, salvaguardando a individualidade e as necessidades de cada doente.
Compreendemos que a adoção de medidas preventivas para tais eventos, tanto no que 
se refere à capacitação e treinamento dos profissionais como na adequação da infraestrutura da unidade, com vistas a uma assistência de enfermagem com qualidade. Indicam ainda que ainda que não basta a melhoria de segmentos isolados na busca de qualidade, mas é preciso somar esforços para o alcance de um objetivo comum, ou seja, a melhoria da assistência, com a aplicação de um cuidado mais individualizado e holístico. 
 
 	 
 
 
 
 
 
6.0 Referências
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