Plano de Reorganização da Hipertensão

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SANTOS
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAS E APLICADAS E SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
GABRIELA PALERMO LANZILOTTI
JULIO CESAR MATIAS
LETÍCIA SILVA
PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS 
SANTOS
2015
1. O PROGRAMA 
O Ministério da Saúde em articulação com as sociedades científicas, as federações nacionais dos portadores de diabetes e de hipertensão, as secretarias estaduais de saúde, através do Conass, e as secretarias municipais de saúde, através do Conasems decidiu implantar o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus. Esse plano foi criado a partir de dados de que as doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade na população brasileira. Não há uma causa única para essas doenças, mas vários fatores de risco, que aumentam a probabilidade da sua ocorrência.
 Disponível em: http://www.anad.org.br/profissionais/images/VI_Diretrizes_ Bras_Hipertens_RDHA_6485.pdf>. 
A hipertensão arterial e o diabetes mellitus representam dois dos principais fatores de risco, contribuindo decisivamente para o agravamento deste cenário, em nível nacional.
Quando diagnosticadas precocemente, essas doenças são bastante sensíveis, oferecendo múltiplas chances de evitar complicações; quando não, retardam a progressão das já existentes e as perdas delas resultantes. Investir na prevenção é decisivo não só para garantir a qualidade de vida como também para evitar a hospitalização e os consequentes gastos.
2. OBJETIVOS DO PLANO
O propósito do Plano é vincular os portadores desses agravos às unidades de saúde, garantindo-lhes acompanhamento e tratamento sistemático, mediante ações de capacitação dos profissionais e de reorganização dos serviços.
Instrumentalizar e estimular os profissionais envolvidos na atenção básica para que promovam medidas coletivas de prevenção primária, enfocando os fatores de risco cardiovascular e DM.
Reconhecer as situações que requerem atendimento nas redes secundária e/ou terciária.
Reconhecer as complicações da HA e do DM, possibilitando as reabilitações psicológica, física e social dos portadores dessas enfermidades.
3. ETIOLOGIA
 Uma vez caracterizado o quadro de Hipertensão Arterial (acima de 140 x 90 mmHg), na dependência da associação com fator causal desencadeante, esta pode ser classificada como sendo Primária ou Secundária. Na Hipertensão Arterial Primária, não se determina uma causa específica para o aparecimento da patologia. Enquanto, na Secundária, consegue-se diagnosticar um fator causal específico como a Hipertensão Arterial na gravidez.
4. EPIDEMIOLOGIA
Conforme levantamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia, publicado no volume 17 nº1 de 2010 da revista Brasileira de Hipertensão, os inquéritos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de HAS acima de 30%. Considerando-se valores de PA ≥ 140/90 mmHg, 22 estudos encontraram prevalências entre 22,3% e 43,9% (média de 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos .
Entre os gêneros, a prevalência foi de 35,8% nos homens e de 30% em mulheres, semelhante à de outros países
Revisão sistemática quantitativa de 2003 a 2008, de 44 estudos em 35 países, revelou uma prevalência global de 37,8% em homens e 32,1% em mulheres.
5. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO 
Visando oferecer maior consistência aos clínicos na definição do conceito, foi adotada a classificação definida no III Consenso Brasileiro de HA.
Assim, o limite escolhido para definir HA é o de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas aferições, realizadas em momentos diferentes.
É importante que a técnica para verificação da pressão arterial seja seguida rigorosamente para garantir valores mais próximos da realidade. Segue abaixo os procedimentos recomendados para a verificação da pressão arterial conforme a Associação Brasileira de Cardiologia: 
Vale ressaltar que para cada tipo de pessoa há dimensões diferentes do aparelho: 
 
6. AVALIAÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO 
Anamnese: deve ser orientada para os seguintes pontos:
Tabagismo, etilismo, ingestão excessiva de sal, obesidade, sedentarismo, estresse, doença renal e cardíaca;
Utilização de anticoncepcionais, corticoides, antiinflamatórios não-hormonais, estrógenos, drogas ilícitas, entre outros;
Sinais e sintomas de lesão em órgãos-alvo;
História familiar de hipertensão arterial, diabetes, doença renal.
Exame físico: deve contemplar a avaliação:
Pulsos carotídeos e o pulso dos 4 membros;
A pressão arterial, em ambos os membros inferiores;
Peso, altura, IMC;
Palpação e ausculta de abdome.
Avaliação clínico – laboratorial: os objetivos da investigação laboratorial do portador de hipertensão arterial são:
Confirmar a elevação da pressão arterial;
Avaliar lesões em órgãos-alvo (LOA);
Identificar fatores de risco para doença cardiovascular e co-morbidades;
Diagnosticar a etiologia da hipertensão.
Quando possível, conforme o III Consenso Brasileiro de HA, a avaliação mínima do portador de HA deve constar dos seguintes exames:
Urina (bioquímica e sedimento);
Creatinina sérica;
Potássio sérico;
Glicemia sérica;
Colesterol total;
Eletrocardiograma de repouso
7. ESTRATIFICAÇÃO DOS PORTADORES 
Risco baixo: inclui homens com idade menor de 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com hipertensão de grau I e sem fatores de risco.
Risco médio: inclui portadores de HA grau I ou II, com um ou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns possuem baixos níveis de pressão arterial e múltiplos fatores de risco, enquanto outros possuem altos níveis de pressão arterial e nenhum ou poucos fatores de risco.
Risco alto: inclui portadores de HA grau I ou II que possuem três ou mais fatores de risco e são também portadores de hipertensão grau III, sem fatores de risco.
Risco muito alto: inclui portadores de HA grau III, que possuem um ou mais fatores de risco, com doença cardiovascular ou renal manifesta. Para esse grupo, está indicada a instituição de imediata e efetiva conduta terapêutica.
8. TRATAMENTO
8.1 FARMACOLÓGICO
 
O medicamento anti-hipertensivo deve ser eficaz por via oral, ser bem tolerado e permitir a administração em menor número possível de tomadas, diárias, com preferência para posologia de dose única diária. 
Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos. 
Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão em estágio 2.
Respeitar o período mínimo de quatro semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos.
 Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos. 
Considerar as condições socioeconômicas.
8.1.1 AGENTES ANTI - HIPERTENSIVOS
 
Sua ação terapêutica é através de distintos mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertensão arterial. Basicamente, podem ser catalogados em cinco classes:
Diuréticos: o local de ação dessas drogas é o nefron (unidade morfofuncional do rim). O mecanismo exato pelo qual os diuréticos baixam a pressão ainda não está devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleção de sódio. Com a continuação da terapia, ocorre também diminuição da resistência vascular periférica. (Padronizado: Hidroclorotiazida).
Inibidores Simpáticos: estas drogas deprimem o tônus simpático do sistema nervoso central. (Padronizado: Clonidina e Alfametildopa [Principalmente para gestantes pois tem melhor efeito e não gera malformaçãofetal ).
Betabloqueadores: Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. (Padronizado: Propanolol)
Vasodilatadores Diretos: Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. Isto pode, por mecanismo de compensação, levar ao aumento da retenção de sódio e água. Esta é uma das razões porque essas drogas só devem ser usadas em associação prévia com betabloqueadores e diuréticos em hipertensão grave e resistente. (Padronizado: Minoxidil).
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA): esses compostos inibem a formação de angiotensina II, bloqueando a enzima conversora de angiotensina (ECA). Vale ressaltar que são drogas contra-indicadas na gestação ou em mulheres com risco de engravidar, pela possibilidade de malformação fetal. ( Padronizado: Captopril).
8.2 NÃO FARMACOLÓGICO
O plano prevê como principais estratégias para o tratamento não-farmacológico e prevenção da HAS os seguintes: 
Controle de peso: o excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão. Estima-se que 20% a 30% da prevalência da hipertensão pode ser explicada pela presença do excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de redução de peso. A meta é alcançar um índice de massa corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferência da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuição de 5% a 10% do peso corporal inicial já seja capaz de produzir redução da pressão arterial.
Adoção de hábitos alimentares saudáveis: a dieta desempenha um papel importante no controle da hipertensão arterial. Uma dieta com conteúdo reduzido de teores de sódio (<2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sódio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a pressão arterial em indivíduos hipertensos.
Redução do consumo de bebidas alcoólicas: a relação entre o alto consumo de bebida alcoólica e a elevação da pressão arterial tem sido relatada em estudos observacionais e a redução da ingestão de álcool pode reduzir a pressão arterial em homens normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcoólicas. Recomenda-se limitar a ingestão de bebida alcoólica a menos de 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres, preferencialmente com as refeições. Isso corresponde, para o homem, a ingestão diária de no máximo 720 ml de cerveja (uma garrafa); 240 ml de vinho (uma taça) ou 60 ml de bebida destilada (uma dose). Aos pacientes que não conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcoólicas.
Prática de atividade física regular: Pacientes hipertensos devem iniciar atividade física regular, pois além de diminuir a pressão arterial, o exercício pode reduzir consideravelmente o risco de doença arterial coronária e de acidentes vasculares cerebrais e a mortalidade geral, facilitando ainda o controle do peso. A recomendação da atividade física baseia-se em parâmetros de freqüência, duração, intensidade e modo de realização. Portanto, a atividade física deve ser realizada por pelo menos 30 minutos, de intensidade moderada, na maior parte dos dias da semana (5) de forma contínua ou acumulada. A orientação ao paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a atividade física nas atividades rotineiras como caminhar, subir escadas, realizar atividades domésticas dentro e fora de casa, optar sempre que possível pelo transporte ativo nas funções diárias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada é o mesmo daquela realizada de maneira contínua, isto é, os trinta minutos podem ser realizados em uma única sessão ou em duas sessões de 15 minutos (p.ex. manhã e tarde) ou ainda, em três sessões de dez minutos (p.ex. manhã, tarde e noite).
9. CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTO PARA REFERÊNCIA E CONTRA- REFERÊNCIA 
Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta especializada em unidades de referência secundária ou terciária, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referência e contra-referência.
São critérios de encaminhamento para referência e contra-referência:
 Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
 Insuficiência renal crônica (IRC)
 Suspeita de HA e diabetes secundários
 HA resistente ou grave
 HA e DM em gestantes
 HA e DM em crianças e adolescentes
 Edema agudo de pulmão prévio
 Complicações oculares
 Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético
 AVE prévio com déficit sensitivo e ou motor
 Infarto agudo do miocárdio prévio
 Diabéticos de difícil controle
 Diabéticos para rastreamento de complicações crônicas (se isto não for possível na unidade básica)
10. PREVENÇÃO DE DOENÇAS E COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES
PREVENÇÃO PRIMORDIAL: deve despertar na população a noção de cidadania, através de um conjunto de ações que podem ser feitas pelo líder da comunidade em parceria com a equipe da saúde, a fim de atingir a maior parte da população com facilidade. A noção de cidadania deve abranger o conhecimento e a luta de todos por condições dignas de moradia, trabalho, educação e lazer.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA: tem como objetivo remover fatores de risco, e essa tarefa é de competência da equipe de saúde na prevenção da HA e de suas complicações. Deve-se enfatizar a importância de hábitos saudáveis e já citados anteriormente.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: tem como objetivo detectar a doença e realizar o tratamento precoce da HA. A prevenção secundária visa alcançar a remissão da HA, quando possível; evitar o aparecimento de complicações e retardar a progressão do quadro clínico.
PREVENÇÃO TERCIÁRIA: tem por finalidade prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicações agudas ou crônicas e também evitar mortes precoces. Na prevenção secundária e terciária deve-se estimular a criação de grupos de indivíduos hipertensos, no sentido de facilitar a adesão ao tratamento, e se possível agregar ao grupo, profissionais como nutricionistas, psicólogo, entre outros.
11. ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO NA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários e supervisionar, de forma permanente, suas atividades;
2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento não medicamentoso, adesão e possíveis intercorrências ao tratamento, encaminhando o indivíduo ao médico, quando necessário;
3) Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabéticos;
4) Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos de hipertensos e diabéticos);
5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mínimos estabelecidos nos consensos e definidos como possíveis e necessários pelo médico da equipe;
6) Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências;
7) Encaminhar para consultas mensais, com o médico da equipe, os indivíduos não-aderentes, de difícil controle e portadores de lesões em órgãos-alvo (cérebro, coração, rins, olhos, vasos, pé diabético, etc.) ou com co-morbidades;
8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe, os indivíduos que mesmo apresentando controle dos níveis tensionais e do diabetes, sejam portadores de lesões em órgãos-alvo ou co-morbidades;
9) Encaminhar para consultas semestrais, com o médico da equipe, os indivíduos controlados e sem sinais de lesões em órgãos-alvo e sem co-morbidades;10) Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificação do pé em risco. Realizar, também, cuidados específicos nos pés acometidos e nos pés em risco;
11) Realizar glicemia capilar dos pacientes diabéticos, a cada consulta, e nos hipertensos não-diabéticos, uma vez ao ano.
12) Em crises hipertensivas cabem ao enfermeiro a monitorização da hipertensão arterial 
13) Na crise hipertensiva, é importante “a recomendação de não se reduzir abruptamente a pressão arterial é particularmente importante para se evitar redução de fluxo para órgãos nobres, como o cérebro” 4 . Deve-se promover a redução da pressão arterial de maneira lenta e progressiva, observando-se a ocorrência de deterioração, principalmente nas funções cerebral (cognitiva, estado de alerta), cardíaca (acentuação de isquemia coronariana) e renal (aumento de escórias nitrogenadas).
14) O papel do enfermeiro consiste em obter a história do paciente, fazer exame físico, executar o tratamento, aconselhando e ensinando a manutenção da saúde e orientado os pacientes para dar continuidade ao tratamento. 
12. CRISE HIPERTENSIVA E INTERVENÇÕES
Classicamente a crise hipertensiva tem sido definida como uma elevação abrupta e severa da pressão arterial, geralmente com pressão diastólica acima de 120 mmHg3‘4. Entretanto, mais importante que o nível absotuto da PA, é a ocorrência ou não de lesão aguda e progressiva em órgão-alvo.
É preciso, portanto, classificar a crise hipertensiva em duas situações distintas. Uma, chamada emergência hipertensiva, em que encontramos lesão aguda, em andamento em órgão-alvo5. Nestes casos, faz-se necessário o controle imediato da PA, em minutos a horas, para preservar a vida ou a função de órgãos vitais, preferindo-se o manuseio com drogas parenterais em unidade de tratamento intensivo (tabela 2). Em outras situações, chamadas de urgências hipertensivas, há necessidade de controle urgente, mas não imediato da PA, q ue poderá ser feito em até 24 horas, com uso de droga por via oral.
Seguena tabela abaixo os fármacos relacionados para o uso nestes quadros.
REFERÊNCIAS
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE. DEPARTAMENTO DE AÇÕES PROGRAMATICAS ESTRATEGICAS. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: Manual de hipertensão arterial e diabetes mellitus. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Revista Brasileira de Hipertensão. Rio de Janeiro, 2010. Vol 17, numero 1.