Ulcera peptica

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ÚLCERA PEPTICA
Mariana Anacleto
HISTÓRIA CLÍNICA: 
L.N.L., homem, 40 anos, professor, casado, procedente de Santo André. Relata dor intermitente na parte superior do abdome há 2 meses. Dor persistente, intensidade de dor entre 6 e 7, incômoda, com irradiação para as costas. A dor o desperta durante a noite e é aliviada pela ingestão de alimentos e leite, além de melhorar parcialmente com o uso de ranitidina. Paciente apresentou um episódio semelhante, porém de menor intensidade, cerca de 5 anos atrás, tratado com omeprazol. 
ANAMNESE: 
Identificação: LNL, 40 anos, sexo masculino, casado, professor, natural e procedente de Santo André. 
QP: “dor na boca do estômago há 2 meses”
HPMA: L.N.L., homem, 40 anos, professor, casado, procedente de Santo André. Relata dor intermitente na parte superior do abdome há 2 meses. Dor persistente, intensidade entre 6 e 7, incômoda, com irradiação para as costas. A dor o desperta durante a noite e é aliviada pela ingestão de alimentos e leite, além de melhorar parcialmente com o uso de ranitidina. Paciente relata náuseas, vômitos e hematêmese em borra de café. Paciente apresentou um episódio semelhante, porém de menor intensidade, cerca de 5 anos atrás, tratado com omeprazol. 
ISDA: Náuses, hematêmese, vômito. Paciente relata constante uso de anti-inflamatório devido a dores musculares de atividade física. Paciente apresentou um episódio semelhante, porém de menor intensidade, cerca de 5 anos atrás, tratado com omeprazol. 
Antecedentes pessoais: etilista social. Paciente relata constante uso de anti-inflamatório devido a dores musculares de atividade física. Apresentou um episódio semelhante, porém de menor intensidade, cerca de 5 anos atrás. 
Antecedentes familiares: pai e mãe diabéticos. Pai veio a óbito devido IAM.
EF: No exame físico o paciente apresentou desconforto abdominal crônico na região superior do abdome, Apresentou-se em mal estado geral.
PA: 120 mmhg x 80 mmhg 
FR: 17 rpm
FC: 78 bpm
Temperatura: 37º C
Nega alergia medicamentosa
Vacinação em dia 
MECANISMOS FISIOPATÓLOGICOS 
Etiologia: H. pylori ou uso de anti-inflamatórios não-esteroidais são as principais causas. 
As úlceras duodenais estão quase sempre associadas à infecção por H pylori, e as úlceras gástricas ao uso de AINEs.
Causas mais raras:  isquemia gástrica (responsável pelas "úlceras de estresse fisiológico" que ocorrem comumente em pacientes de unidades de terapia intensiva com falência múltipla de órgãos), síndrome de Zollinger-Ellison (uma síndrome de hipersecreção de ácido gástrico causada por um tumor neuroendócrino de secreção gástrica), alguns medicamentos, infecções (citomegalovírus em pacientes com vírus da imunodeficiência humana [HIV] e vírus do herpes) e doença de Crohn.
Epidemiologia:  responsável por 190.000 hospitalizações e 5.000 mortes nos Estados Unidos a cada ano. O risco de desenvolver uma úlcera durante a vida é de aproximadamente 10% para o sexo masculino e 4% para o sexo feminino.
- desequilíbrio entre fatores que podem danificar o revestimento mucoso gastroduodenal e os mecanismos de defesa que normalmente limitam a lesão. 
- H pyllori: gastrite associada predomina no antro. Desta atividade inflamatória resulta a produção de citocinas como fator de necrose tumoral (TNF) e interleucina-8, que influenciam a liberação de somatostatina e gastrina pelas células D e G. 
Além disso, a alta concentração de amônia resultante da ação da urease produzida pelo microrganismo reduza sensibilidade das células D antrais ao ácido, reduzindo efeito inibitório sobre a liberação de gastrina. O resultado final destas alterações é a hipersecreção de ácido pelo estômago, achado comum nos pacientes com úlceras duodenais ou duodenites
Portanto: comprometimento da secreção de somatostatina e, consequentemente, na maior liberação de gastrina, resultando na  hipersecreção de ácido gástrico.
- AINEs: ocorre a redução sistêmica da síntese de prostaglandinas através da inibição da cicloxigenase (COX), aumentando o risco de sangramento por atividade antiplaquetária. 
As prostaglandinas endógenas regulam o fluxo sangüíneo da mucosa, a regeneração de epitélio e a secreção de muco, bicarbonato e HCl. Sua inibição enfraquece a defesa mucosa contra agentes da luz predispondo a lesões. 
EXAMES COMPLEMENTARES​
Hemograma completo: Solicitado somente se o paciente parece clinicamente anêmico ou apresenta evidência de hemorragia digestiva. Auxilia a determinar se o paciente deve ser internado, mas não auxiliará no diagnóstico da úlcera.
Endoscopia digestiva alta
Teste de sangue oculto nas fezes negativo
Teste rápido para Helicobacter pylori ou teste antígeno fecal
Exame a ser considerado: nível de gastrina sérica em jejum
ASPECTOS MACROSCÓPICOS​
Morfologia- Robbins 
Lesões descritas como úlceras gástricas agudas variam em profundidade desde erosões superficiais causadas por lesão epitelial superficial até lesões mais profundas que penetram a mucosa. Úlceras agudas são arredondadas e tipicamente com menos de 1 cm de diâmetro. A base da úlcera é frequentemente manchada de marrom a preto por eritrócitos extravasados digeridos por ácidos, em alguns casos associados a inflamação transmural e serosite local. Embora essas lesões possam ocorrer isoladamente, mais frequentemente várias úlceras estão presentes no interior do estômago e duodeno. Úlceras de estresse agudas são bem demarcadas, com mucosa adjacente essencialmente normal, embora possa haver derrame de sangue para a mucosa e submucosa, e alguma reação inflamatória. A cicatrização e o espessamento dos vasos sanguíneos que caracterizam as úlceras pépticas crônicas estão ausentes. A cura com reepitelização completa ocorre dias ou semanas após os fatores prejudiciais serem removidos.
As úlceras pépticas são quatro vezes mais comuns no duodeno proximal do que no estômago. ​
As úlceras duodenais geralmente ocorrem a alguns centímetros da valva pilórica e envolvem a parede anterior do duodeno. ​
Úlceras pépticas gástricas são predominantemente localizadas próximas da interface do corpo e antro.​
As úlceras pépticas são solitárias em mais de 80% dos pacientes. ​
Lesões de menos de 0,3 cm de diâmetro tendem a ser superficiais, enquanto aquelas com mais de 0,6 cm apresentam probabilidade de ser mais profundas​
A úlcera péptica clássica é um defeito definidamente em saca-bocado, redondo a oval​
A base das úlceras pépticas é lisa e limpa como resultado da digestão péptica de exsudato, e ao exame histológico é composta de tecido de granulação ricamente vascularizado. 
ASPECTOS MICROSCÓPICOS
A necrose das células epiteliais por ação da secreção cloridopéptica. Os restos necróticos misturam-se com a fibrina e passam a constituir o material fibrinoide.​
hiperplasia de células parietais, respostas secretórias excessivas ou inibição prejudicada de mecanismos estimuladores, como a liberação de gastrina.​
Mucosa gástrica normal:
 Ulcera: A base da ulcera necrótica (Seta)- composta de tecido de granulação.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Câncer esofágico ​
Câncer de estômago​
Doença do refluxo gastroesofágico ​
Gastroparesia​
Cólica biliar​
Pancreatite aguda
Dispepsia não ulcerativa ​
Doença celíaca ​
Síndrome do intestino irritável​
Dor pleurítica​
Pericardite