Anatomia Interna

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Anatomia Interna
O conhecimento da morfologia dos canais radiculares é um dos requisitos básicos para se atingir os objetivos do preparo químico-mecânico: a completa remoção do tecido pulpar, dos microrganismos e da dentina infectada, além da adequada modelagem, propiciando condições ideais para o selamento da cavidade pulpar e reparo dos tecidos perirradiculares.
Pode-se inferir, portanto, que é a anatomia do sistema de canais radiculares (SCR) que ditará os parâmetros sob os quais o tratamento endodôntico deve ser realizado, tendo impacto direto sobre seu índice de sucesso.
- Métodos de estudo da anatomia do SCR:
	• Métodos Convencionais: 
O estudo da anatomia interna dos dentes humanos só despertou o interesse dos pesquisadores ao final do século XIX. Até então, apenas dados referentes à anatomia externa dos dentes haviam sido registrados, uma vez que o método de análise utilizado era o da simples observação. Em razão da natureza opaca dos tecidos dentais, esta mesma abordagem não era passível de ser aplicada no estudo da anatomia interna. Então, diferentes metodologias foram desenvolvidas no sentido de permitir a visualização da anatomia interna dos dentes.
György Carabelli foi eternizado na literatura odontológica pela descrição de uma cúspide adicional na face palatina da cúspide mesiopalatina dos molares superiores, o tubérculo de Carabelli, mas foi também o primeiro autor, em 1842, a fornecer descrição detalhada do número e localização dos canais radiculares de todos os grupos de dentes. Trinta anos depois, Mühlreiter publicou o primeiro estudo sistemático sobre a anatomia do canal radicular, após a secção dos dentes em diferentes planos. Algumas décadas mais tarde, Black sistematizou a terminologia odontológica, detalhando a anatomia interna e externa dos dentes. Em 1894, Alfred Gysi publicou uma coleção de microfotografias em que secções histológicas de dentes humanos demonstravam a complexidade do SCR. Então, até o fim do século XIX, a abordagem metodológica predominante para o estudo da anatomia interna era baseada no seccionamento e observação dos dentes.
No início do século XX, Preiswerk introduziu uma nova técnica que consistia na injeção de metal fundido na cavidade endodôntica com a posterior desmineralização do dente, obtendo-se o modelo metálico de sua anatomia interna. Em 1908, Fischer modificou o método para estudar as ramificações do canal principal, injetando uma solução de celuloide dissolvida em acetona que, após seu endurecimento e a descalcificação do dente, possibilitava a obtenção de réplicas da porção apical do SCR. No entanto, em razão desta solução ser frágil após endurecimento, as réplicas das ramificações mais delicadas fraturavam-se facilmente. Posteriormente, este método foi aperfeiçoado e a anatomia interna de diferentes grupos dentários foi replicada a partir da injeção de parafina e de silicone. Contudo, um dos principais marcos no estudo da anatomia interna dos dentes humanos ocorreu com a publicação dos trabalhos de Walter Hess. A partir da injeção de borracha líquida no interior da cavidade pulpar e sua posterior vulcanização, os dentes eram desmineralizados e modelos tridimensionais dos canais obtidos. De forma geral, o autor concluiu que os canais radiculares reproduziam a forma externa da raiz; que a forma e o número de canais eram determinados pelas paredes dentinárias e influenciados pela idade; que os dentes frequentemente diferiam quanto ao número de ramificações apicais; e que canais laterais poderiam ser encontrados em todos os dentes.
Em 1914, o anatomista alemão Werner Spalteholz desenvolveu um processo para tornar órgãos humanos translúcidos denominado diafanização, o qual foi posteriormente adaptado por Prinz no estudo da anatomia do canal radicular. Basicamente, o método consistia em tornar transparentes os tecidos duros dos dentes, possibilitando visualizar os canais radiculares por meio da injeção de materiais fluidos, como a liga fundida de Wood, corantes ou gelatina associada a um corante. Alguns anos depois, estudando 1.339 dentes pelo método de diafanização com injeção de tinta nanquim, Okumura foi o primeiro a classificar os canais radiculares de acordo com sua distribuição anatômica. Nas décadas seguintes, a morfologia do SCR foi descrita usando-se diferentes metodologias, como a confecção de modelos em cera, radiografia convencional, radiografia digital, injeção de resina, avaliação macroscópica, secção em diferentes planos, avaliação microscópica, técnicas de diafanização, métodos radiográficos usando substâncias de contraste e microscopia eletrônica de varredura. Entre os diversos estudos da anatomia interna dos dentes que utilizaram métodos convencionais, merecem destaque os trabalhos desenvolvidos por Pucci e Reig, Green, Piñeda e Kuttler, Vertucci, De Deus e Pécora.
O conjunto destes trabalhos estabeleceu os pressupostos para o entendimento e discussão dos principais aspectos relacionados à anatomia interna dos dentes e sua inter-relação com o tratamento endodôntico. Conforme foi aumentando o conhecimento sobre a anatomia interna dos dentes, confirmou-se sua complexidade e sua influência em todas as etapas do tratamento endodôntico, desde o diagnóstico, passando pelo preparo químico-mecânico e obturação, refletindo finalmente no prognóstico.
Mesmo assim algumas destas técnicas apresentam algumas limitações, como: métodos radiográficos e de secção dos dentes fornecem apenas uma imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional. Os cortes seriados usados em estudos histológicos são de difícil preparo, podendo haver perda ou alteração das características morfológicas do canal durante o processo de descalcificação. As técnicas de modelagem por meio de injeção de diferentes materiais, com posterior remoção dos tecidos circundantes por desmineralização produzem mudanças irreversíveis nas amostras e muitos artefatos, não refletindo com precisão a morfologia do canal, além de não permitir a análise tridimensional da anatomia interna e externa simultaneamente. A injeção de metal fundido sob pressão pode ocasionar microfraturas que seriam confundidas com ramificações naturais do canal. Assim, em virtude das limitações previamente elencadas, almejou-se o desenvolvimento de métodos não destrutivos e que possibilitassem uma avaliação precisa da cavidade pulpar em seu aspecto tridimensional.
• Métodos Computacionais: 
Em 1986, Mayo et al. introduziram na Endodontia o método computacional como ferramenta de pesquisa para avaliar o SCR, adaptando uma técnica que permitia a geração de modelos tridimensionais. Após injetar solução de contraste no canal radicular de pré-molares, foram tomadas seis radiografias de cada espécime em diferentes ângulos. Ao combinar estas imagens, usando recursos computacionais, a representação gráfica obtida do SCR possibilitou o cálculo do seu volume e diâmetro. Apesar da significativa discrepância dos resultados obtidos, essencialmente causada pela limitação tecnológica relacionada ao processamento computacional existente à época, o método foi considerado promissor, sendo posteriormente aperfeiçoado por outros autores
Após alguns anos, uma nova proposta de análise tridimensional do canal radicular foi introduzida por Berutti. Neste método, as imagens de cinco secções transversais da raiz mesial de primeiros molares obtidas em intervalos de 1 mm, antes e após o preparo químicomecânico, foram digitalizadas. Utilizando recursos computacionais, estas imagens foram sobrepostas, alinhadas e interpoladas, obtendo-se os modelos tridimensionais da raiz e dos canais. Posteriormente, este método foi aprimorado por outros autores reduzindo a espessura das secções transversais. Além da possibilidade de gerar modelos tridimensionais da anatomia interna e externa, este método permitia a análise de parâmetros morfológicos como espessura, contorno, diâmetro, perímetro, área, superfície e volume do canal. Apesar do avanço em relação aos métodos tradicionais, ela ainda era uma abordagem destrutiva e, como se demonstrouposteriormente, a espessura das secções transversais e a perda de material durante o procedimento de corte influenciava os resultados.
O desenvolvimento da tomografia computadorizada (TC) em 1973 trouxe um avanço significativo na medicina diagnóstica, por ser um método não invasivo, não destrutivo e permitir a obtenção de modelos tridimensionais de estruturas internas do organismo, além da análise de inúmeros parâmetros por métodos computacionais. Na Endodontia, Tachibana e Matsumoto foram os primeiros a avaliar sua viabilidade para fins de pesquisa. Os autores concluíram que, em razão do alto custo, do excessivo tempo de processamento computacional e da baixa resolução espacial (0,6 mm), gerando imagens imprecisas para análise, a TC teria utilidade limitada em Endodontia. Posteriormente, com a melhoria dos recursos computacionais, outros sistemas de geração de imagens digitais foram utilizados para avaliar a anatomia do SCR, como a TC helicoidal, a TC por abertura afinada, a TC de coerência óptica, a TC de feixe cônico, e a ressonância magnética. No entanto, para o estudo detalhado e preciso da anatomia interna dos dentes, estes sistemas de processamento digital ainda tinham como principais limitações o custo e a baixa resolução espacial. Uma década depois do desenvolvimento da TC, Elliott e Dover desenvolveram um dispositivo de alta resolução, a microtomografia computadorizada (micro-TC) e, usando resolução de 12 μm, reproduziram tridimensionalmente a concha do caramujo Biomphalaria glabrata. O termo “micro” neste dispositivo indica que o tamanho dos pixels obtidos nas secções transversais está em escala micrométrica, ideal para o estudo do SCR. Além disto, significa também que o aparato é menor que os aparelhos de tomografia médica, sendo indicado para avaliação de pequenos objetos. Atualmente, a micro-TC é considerada a ferramenta de pesquisa mais importante no estudo da anatomia interna dos dentes.
• Microtomografia Computadorizada:
No campo das pesquisas in vitro na Endodontia, a micro-TC foi usada pela primeira vez na reconstrução da anatomia externa e interna de quatro primeiros molares superiores, além da análise qualitativa das alterações morfológicas ocorridas no SCR após instrumentação e obturação, usando-se uma resolução isotrópica de 127 μm. Neste estudo, os autores apresentaram imagens de modelos tridimensionais da anatomia interna e externa dos dentes com um detalhamento inatingível pelos métodos anteriores. A primeira análise quantitativa que utilizou a micro-TC objetivou correlacionar a anatomia interna e externa de molares superiores usando uma resolução de 33 μm. No entanto, seu potencial para análise de diferentes parâmetros como volume, área de superfície, diâmetro e circularidade, foi descrito apenas no ano seguinte a partir da avaliação da morfologia interna de 12 molares superiores. Porém, foram necessários mais de 18 anos, desde seu desenvolvimento, para que esta tecnologia estivesse acessível a diferentes grupos de pesquisa e estudos mais detalhados da anatomia interna dos dentes, utilizando amostras maiores, começassem a ser publicados.
Resumidamente, estes estudos avaliaram as diferentes configurações do SCR na raiz mesiovestibular dos primeiros molares superiores, em pré-molares e molares inferiores com três raízes, em molares superiores com duas raízes palatinas, em caninos e pré-molares inferiores birradiculares, em pré-molares inferiores e molares com canais em forma de C, em dentes apresentando sulcos radiculares e istmos. Outros autores ainda avaliaram as variações anatômicas do SCR em diferentes grupos dentários como incisivos inferiores, caninos inferiores, primeiros pré-molares inferiores e molares superiores. Os dados quantitativos obtidos em estudos da anatomia interna usando métodos convencionais incluem a mensuração de parâmetros como área, diâmetro e perímetro, a partir de algumas poucas secções transversais da raiz. Com o advento da micro-TC, estes mesmos parâmetros, além de vários outros, podem ser obtidos automaticamente em centenas de secções em um mesmo dente. Nos estudos convencionais, as formas bi e tridimensionais do canal radicular são classificadas qualitativamente como arredondada, achatada, oval, irregular, cônica, cilíndrica etc. Apesar da fácil aplicabilidade, a avaliação qualitativa apresenta subjetividade que pode levar a resultados imprecisos. Alguns algoritmos utilizados na avaliação das imagens obtidas com a micro-TC, como o fator de forma, a circularidade e o structure model index (SMI), possibititam a descrição matemática da forma e da convexidade do canal radicular. Além disto, a micro-TC ainda permite o cálculo preciso do volume e da área de superfície do canal. Assim, a micro-TC tem se tornado cada vez mais importante no estudo da anatomia interna dos dentes, pois consiste em uma técnica precisa, reprodutível, não destrutiva e que pode ser utilizada tanto para análise quantitativa quanto qualitativa. Por outro lado, suas principais limitações se referem ao considerável tempo dispendido no escaneamento e reconstrução das imagens, ao alto custo do equipamento e à complexidade dos procedimentos técnicos, que exigem longa curva de aprendizado, além do conhecimento profundo de análise computacional.
- Anatomia da Cavidade Pulpar:
	A cavidade pulpar pode ser definida como um espaço que abriga a polpa dentária, estando normalmente situada na porção central dos dentes. Didaticamente, ela pode ser dividida em câmara pulpar e canal(is) radicular(es). A câmara pulpar corresponde à porção coronária da cavidade pulpar e os canais se localizam em sua porção radicular. A porção coronária da cavidade pulpar é facilmente identificada nos dentes multirradiculares, mas, na quase totalidade dos dentes com canal único, seu limite com a porção radicular não é nítido, uma vez que há uma continuidade natural entre eles.
	• Câmara Pulpar:
A câmara pulpar é uma cavidade única, geralmente volumosa, que aloja a polpa coronária e ocupa internamente o centro da coroa, assemelhando-se em forma à superfície externa do dente. Nos dentes anteriores, a câmara pulpar é contígua ao canal radicular; no entanto, em dentes posteriores, geralmente apresenta o formato de um prisma quadrangular irregular com seis lados: o teto, o assoalho e as quatro paredes axiais, que recebem seus nomes de acordo com a face do dente para as quais estão voltadas, sendo identificadas como mesial, distal, vestibular e lingual (ou palatina). O teto da câmara pulpar tem forma côncava e está localizado abaixo da superfície oclusal, nos dentes posteriores, ou da margem incisal, nos dentes anteriores. Geralmente, apresenta reentrâncias que correspondem às cúspides, aos mamelões, tubérculos ou outras saliências na coroa, os chamados divertículos pulpares. O assoalho da câmara pulpar é a face oposta ao teto da câmara. No assoalho, estão localizadas as entradas dos canais, os orifícios, aberturas que conectam a câmara pulpar aos canais radiculares, especialmente em dentes com múltiplos canais. Com a progressão da idade, a contínua deposição de dentina secundária ou terciária, além da formação de calcificações distróficas, nódulos pulpares ou outros processos degenerativos, promovem a redução progressiva do volume da câmara pulpar, alterando sua configuração original, o que pode bloquear os orifícios dos canais radiculares.
A presença de canais acessórios que atingem o ligamento periodontal, a partir da câmara pulpar, na região de furca de dentes multirradiculares, denominados canais cavointerradiculares, também podem ocorrer. Sua existência está relacionada às manifestações clinicopatológicas observadas como rarefações ósseas envolvendo estruturas periodontais na região de furca de dentes multirradiculares. Vertucci e Williams observaram a presença de um único canal cavointerradicular em 13% dos primeiros molares inferiores. Em sua maioria, estes canais originavam-se no centro do assoalho pulpar enquanto, em outros espécimes, foram observados nas extremidades mesial e distal. Posteriormente,Vertucci e Anthony observaram a presença deste canal em 36% dos primeiros molares superiores, em 12% dos segundos molares superiores, em 32% dos primeiros molares inferiores e em 24%dos segundos molares inferiores. Estudos recentes com micro-TC demonstraram a presença de canais cavointerradiculares em pré-molares inferiores com três raízes e caninos inferiores birradiculares.
• Canal Radicular:
O canal é a parte da cavidade pulpar localizada na porção radicular do dente; ela se afunila progressivamente em direção ao ápice, seguindo o contorno externo da raiz. O canal principal geralmente tem a forma cônica e é oval na sua secção transversal, apresentando diâmetro maior em seu orifício. Didaticamente, pode ser dividido em três porções ou terços denominados cervical, médio e apical. Podem ainda apresentar variações quanto ao número, à forma, direção e configuração. Dificilmente apresentam secção arredondada, excetuando-se nas proximidades do ápice radicular. Geralmente são achatados ou ovais no sentido mesiodistal ou vestibulolingual, acompanhando a direção das raízes.
A anatomia do SCR, muitas vezes, é complexa e a presença de um canal reto com forame único é exceção. Considerando-se a variedade de configurações reportadas em relação à configuração do SCR, diferentes sistemas de classificação foram propostos. Estas classificações consideram o quantitativo de canais radiculares existentes no assoalho da câmara pulpar de cada raiz, seguido daqueles que surgem ao longo do seu curso e que saem na região apical. 
° Classificação do SCR:
Vertucci et al., por sua vez, verificaram maior complexidade do SCR a partir do estudo da anatomia interna de 200 pré-molares superiores, identificando oito diferentes tipos:
• Tipo I: um canal se estende da câmara pulpar ao ápice (configuração 1).
• Tipo II: dois canais distintos deixam a câmara pulpar, mas convergem perto do ápice para formar um canal radicular (configuração 2-1).
• Tipo III: um canal deixa a câmara pulpar e se divide em dois no corpo da raiz; então, os dois se fundem para formar um canal (configuração 1-2-1).
• Tipo IV: dois canais distintos se estendem da câmara pulpar ao ápice (configuração 2).
• Tipo V: um canal deixa a câmara pulpar e se divide, próximo ao ápice, em dois canais distintos (configuração 1-2).
• Tipo VI: dois canais distintos deixam a câmara pulpar, fundem-se no corpo da raiz e se dividem novamente em dois canais próximo ao ápice (configuração 2-1-2).
• Tipo VII: um canal deixa a câmara pulpar e se divide em dois, que então se fundem, no corpo da raiz, e se divide novamente em dois canais distintos próximos ao ápice (configuração 1-2-1-2).
• Tipo VIII: três canais distintos que se estendem da câmara pulpar ao ápice (configuração 3).
Apesar do detalhamento destas classificações, com o passar do tempo, outros tipos de configurações do SCR em uma mesma raiz foram relatados em diferentes grupos raciais.
° Canais Acessórios:
Dependendo do grupo dentário estudado, o canal radicular pode apresentar, com frequência, ramificações diminutas que o comunicam à superfície externa da raiz, os chamados canais acessórios. Quando o canal acessório está localizado no terço cervical ou médio da raiz, geralmente estendendo-se horizontalmente a partir do espaço do canal principal, convencionou-se denomina-lo canal lateral. Os canais acessórios contêm tecido conjuntivo e vasos, sendo formados pelo entrelaçamento de vasos de origem periodontal no epitélio da bainha epitelial de Hertwig durante o processo de calcificação radicular. Clinicamente estes canais são significativos, pois servem de via de passagem de irritantes, principalmente da polpa necrótica para o periodonto, sendo difíceis de acessar, limpar, descontaminar e obturar, quando o tratamento endodôntico é indicado.
Os canais laterais geralmente não são visualizados no exame radiográfico convencional, mas pode se suspeitar de sua presença quando há espessamento localizado no ligamento periodontal ou presença de lesão na superfície lateral da raiz. As avaliações morfológicas demostraram que seu diâmetro maior (10 a 200 μm) é até três vezes menor que o diâmetro médio do forame principal nos molares superiores e inferiores. Embora esta diferença explique a razão pela qual a periodontite apical é observada com muito mais frequência do que a periodontite lateral, canais acessórios com diâmetros maiores permitem também que um processo inflamatório se difunda da polpa para o periodonto e vice-versa, ao passo que a quantidade de irritantes bacterianos presentes em pequenas ramificações pode ser insuficiente para induzir doença a ponto de ser discernível radiograficamente. Clinicamente, é relevante que, em sua quase totalidade, os canais laterais não sejam passíveis de ser instrumentados. Desta forma, seu conteúdo só pode ser neutralizado por meio de irrigação eficaz com solução antimicrobiana com capacidade de solvência adequada. Este procedimento pode ser ainda complementado pela utilização de medicação intracanal entre sessões.
° Istmos:
O istmo é uma área estreita, em forma de fita, que conecta dois ou mais canais radiculares. Estudos em dentes posteriores demonstraram a presença de tecido necrótico e biofilme nos istmos, mesmo após o preparo químico-mecânico dos canais radiculares, indicando que os métodos de desinfecção têm ação limitada nessas regiões. O conhecimento da morfologia dos istmos é essencial para o tratamento endodôntico cirúrgico e não cirúrgico, contudo, eles podem apresentar diferentes configurações e sua prevalência depende do grupo dentário, do nível da raiz e da idade do paciente.
° Canal Radicular Apical: 
Anatomicamente, esta região compreende a porção apical do canal principal, o forame apical e ramificações, como canais acessórios e delta apical, assumindo grande importância durante o preparo e obturação do SCR, em razão de sua complexidade. A principal característica desta região é sua variabilidade e imprevisibilidade, o que tem alimentado inúmeras controvérsias a respeito do limite apical de instrumentação e obturação, da dimensão do alargamento apical, bem como da realização de procedimentos complementares como a patência apical e a ampliação foraminal. A porção apical do canal radicular que apresenta menor diâmetro e que, às vezes, coincide com a zona de união entre a dentina e o cemento, é chamada de constrição apical ou forame menor. A topografia da constrição apical não é constante e, quando presente, normalmente se localiza de 0,5 a 1,5 mm a partir de um ponto de referência virtual no centro do forame. A partir da constrição apical, o canal se amplia à medida que se aproxima do forame apical (forame maior), estrutura que separa o término do canal da superfície externa da raiz. O forame apical é a principal abertura do canal radicular na região apical através do qual os tecidos da polpa e do ligamento periodontal se comunicam e por onde penetram os vasos sanguíneos que vão suprir a polpa dentária, enquanto o ápice anatômico é a ponta ou a extremidade da raiz. O forame não apresenta formato uniforme e, na maioria dos dentes, se encontra lateralmente à superfície da raiz, em uma distância que pode variar de 0,2 a 3,8 mm do ápice anatômico. Dependendo do elemento dentário, o forame apical pode coincidir com o ápice anatômico em 6,7 % a 46 %das vezes e o seu diâmetro médio varia de 0,21 a 0,39 mm.
O ápice radicular pode ainda conter o delta apical, definido como múltiplas derivações do canal principal que se encontram próximas no mesmo ápice radicular e que originam o aparecimento de várias foraminas, em um quantitativo que pode variar de 1 a 16 em uma mesma raiz. A maior prevalência de forames múltiplos foi observada na raiz mesial dos molares inferiores (50%), seguida pelos pré-molares superiores (48,3%) e pela raiz mesiovestibular dos molares superiores (41,7%). Clinicamente, a presença de configurações complexas na região apical, como a existência de múltiplos portais de saída que podem abrigar biofilme bacteriano, tecido necrótico e túbulos dentináriosinfectados, tem impacto direto no índice de sucesso do tratamento endodôntico não cirúrgico. Além disto, em caso de cirurgia, a anatomia apical pode ser alterada com a exposição de istmos. Neste caso, o uso de microscópio auxiliaria na visualização e pontas especiais de ultrassom, no preparo, de forma que o istmo seja incorporado ao retropreparo, assegurando um selamento adequado.
- Ramificações do canal radicular
Lateral: Sai do principal ao terço médio/cervical da raiz e desemboca no periodonto lateral.
Secundário: Sai do principal ao terço apical da raiz.
	Acessório: Sai do secundário ao cemento apical.
	Colateral: Corre paralelo ao principal na mesma raiz.
	Recorrente: Do principal ao principal
	Delta apical: Múltiplas terminações do principal.
	Cavo inter-radicular: Ramificação a nível de assoalho da câmara.
- Morfologia da cavidade pulpar nos grupos dentários.