Aula 19 e 20 - Malária enf

Prévia do material em texto

2015-02-22
1
Malária
Aula 23,24,25 e 26
Introdução
 Doença infecciosa, não contagiosa, de evolução crônica, 
com manifestações episódicas de caráter agudo, que 
acomete milhões de pessoas nas zonas tropicais e 
subtropicais do globo, sendo considerada a doença 
parasitária de maior letalidade mundial.
 Causada por parasito unicelular, do gênero Plasmodium, 
transmitidos pela picada de mosquitos do gênero 
Anopheles
 Paludismo, impaludismo, febre palustre, maleita, sezão...
Introdução
 A malária é considerada problema de saúde pública em 
mais de 90 países, onde cerca de 2,4 bilhões de pessoas 
(40% da população mundial) convivem com os risco de 
contágio.
 No Brasil, ocorrem dezenas de milhares de casos de 
malária por ano e 99% se localizam na Amazônia.
 500 mil casos por ano - no entanto, aqui a letalidade da 
moléstia é baixa e não chega a 0,1% do número total de 
enfermos.
 Estima-se 100.000 mortes/ano por malária, 
principalmente em crianças.
Histórico
 A sazonalidade e a febre intermitente da doença foram 
descritas pela 1º vez na era pré-cristã, por Hipócrates.
 O termo malária foi criado no sec. XIX, onde escritores 
italianos defendiam que a doença era causada pelos 
vapores nocivos (mau ar, “mal aria”) que saiam do 
pântano.
 O parasita causador da malária só foi observado em 1880 
pelo médico francês Charles Louis Alphonse, mas a sua 
morfologia só foi bem descrita em 1891 através de 
esfregaços corados pelo método de Romanowsky.
2015-02-22
2
Histórico
 Em 1885, Golgi e Cols descreveram o ciclo assexuado do
parasita.
 Em 1894, Manson colocou a hipótese de que o parasita
era transmitida pelo mosquito à semelhança do parasita
Wuchereria que estava estudando na altura.
 Ronald Ross, em 1897, descobriu oocistos em
mosquitos que haviam se alimentado num paciente
contaminado. Em 1898, Ross conseguiu transmitir o
parasita entre aves, usando o mosquito Culex.
Histórico
 Grassi, Bastianelli e Bignami, em 1898 e 1899 descobriram 
o desenvolvimento completo do parasita no mosquito 
Anopheles.
 Séc. XX – iniciou-se a discussão sobre as formas de 
controle da doença
 1942 – Inseticidas DDT (Dicloro-difenil-tricloroetano)
Agente Etiológico
 Filo: Protozoa
 Classe: Sporozoea
 Ordem: Coccidiida
 Sub-Ordem: Haemosporidiidea
 Família: Plasmodiidae
 Gênero: Plasmodium
 Espécies que afetam o ser humano: 
 Plasmodium vivax (terçã benigna),
 Plasmodium falciparum (terçã maligna),
 Plasmodium malarie (quartã benigna),
 Plasmodium ovale (terçã benigna).
Agente Etiológico
 Plasmodium vivax  agente da febre terçã benigna com 
ciclo febril que retorna a cada 48 horas.
 Plasmodium falciparum agente da febre terçã maligna 
com acessos febris que se repetem clinicamente 
com intervalos de 36 a 48 horas.
 Plasmodium malarie causa da febre quartã, que se 
caracteriza pela ocorrência de acessos febris a cada 
72 horas.
Morfologia
- Varia de acordo com o estágio de desenvolvimento.
- Podem apresentar-se na forma de esporozoítos,
merozoítos, trofozoítos, esquizontes, gametócitos,
oocineto e oocisto.
- Formas intracelulares incluem trofozoítos,
esquizontes, e gametócitos, e as formas extracelulares
capazes de invadir células são os esporozoítos,
merozoítos, e oocineto.
Morfologia
- Formas extracelulares (esporozoítos, merozoítos
e oocineto) possuem um complexo apical constituído
por organelos designados por roptrias e anel polar.
Para além disso possuem na zona apical os micronemas
e uma membrana externa simples e uma membrana
interna dupla.
2015-02-22
3
Morfologia
- Esporozoíto- Forma alongada com núcleo central 
e único
Morfologia
 Trofozoíto exo-eritrocítica- Forma arredondada e
desprovido dos organelos do complexo apical. Sofre
divisões celulares originando um esquizonte (ou
criptozoíto) que é constituído por milhares de núcleos
numa massa citoplasmática.
 Merozoítos- Resultam da divisão do esquizonte.
Semelhantes aos esporozoítos, no entanto, são formas
mais pequenas e arredondadas.
Merozoíto Morfologia
 Microgameta- é constituída por uma membrana que
envolve o núcleo e um único flagelo.
 Macrogameta- apresenta uma estrutura proeminente
na superfície por onde penetra o microgameta.
 Oocineto- Célula resultante da fusão dos gametas, tem
uma forma alongada, núcleo volumoso e excêntrico.
 Oocisto- Estrutura envolvida por uma cápsula com
grânulos citoplasmáticos. Pode originar em média 1000
esporozoítos.
Morfologia
 Hospedeiro 
vertebrado: 
 Esporozoíta
 Trofozoíta
 Esquizonte 
 Merozoíta
 Gametócitos
(microgametócito e 
macrogametócito)
 Hospedeiro 
invertebrado: 
 Microgameta/ macrogameta
 Zigoto *
 Oocineto *
 Oocisto *
 Esporozoíta
 Formas evolutivas
 * Estágios diplóides
Plasmodium vivax
 Parasita principalmente os reticulócitos  hemácias
jovens
 O número de merozoítos por esquizonte varia de 
14- 24.
 Formas encontradas no sangue:
 Merozoítas
 Trofozoítas
 Pré esquizontes
 Esquizontes
 Gametócitos
2015-02-22
4
*Plasmodium falciparum
 Parasita hemácias jovens e maduras
 Cada ciclo esquizogônico pode ser originados até 36 
merozoítas
 Formas aderidas nos vasos sanguíneos:
 Esquizontes
 Merozoítas
 Gametócitos
 Formas encontradas no sangue:
 Trofozoítas
 Esquizontes (formas graves) 
Plasmodium malariae
 Os merozoítas parasita hemácias maduras
 Os esquizontes originam de seis a 12 merozoítas
cada ciclo
 Formas encontradas no sangue:
 Merozoítas
 Trofozoítas
 Pré esquizontes
 Esquizontes 
 Gametócitos
Plasmodium ovale
 Os merozoítas parasita hemácias jovens
 Os esquizontes originam de seis a 12 merozoítas
cada ciclo
 Formas encontradas no sangue:
 Merozoítas
 Trofozoítas
 Pré esquizontes
 Esquizontes
 Gametócitos
2015-02-22
5
Vetor
 Mosquito pertencente à ordem dos dípteros, 
família Culicidae, gênero Anopheles (cerca de 400 espécies)
 Brasil: 
 Anopheles(Nyssorhynchus)darlingi,
 Anopheles(Nyssorhynchus)aquasalis,
 Anopheles(Nyssorhynchus)albitarsis,
 Anopheles(Kerteszia)cruzi,
 Anopheles(Kerteszia)bellator.
 Popularmente conhecidos como: “carapanã”, “muriçoca”, 
“sovela”, “mosquito-prego”,“bicuda”.
Vetor
 Desenvolve em água salobra, doce 
 Adulto: hábitos noturnos ou crepusculares
 Repasto sanguíneo Somente as fêmeas 
2015-02-22
6
Epidemiologia Mundial
 Uma das doenças parasitárias mais prevalentes no mundo 
 60% da população mundial exposta. 
 300-500milhões casos novos-ano
 700.000 a 2,7 milhões mortes/ano
 200-300 crianças morrem em decorrência da malária 
POR HORA
 Áreas de maior transmissão mundial: África sub-sahariana
> Índia > Sudeste Asiático > América do sul >América 
Central 
 90% das mortes correspondem a crianças com menos de 
5 anos moradoras das regiões da África sub-Saara.
Áreas de Risco para Malária: OMS - 2009
EPIDEMIOLOGIA DA MALARIA NO 
BRASIL
300 a 500 mil mortes / ano;
> 99% casos - Amazônia;
> Estados com maior número de casos: Pará e Amazonas;
Plasmodium vivax – espécie mais prevalente (>80% dos casos).
Destaca-se o trabalho de Carlos Chagas
sobre Malaria e todos os seus esforços para
diminuir os focos da doença no país e
conter o seu avanço.
No Brasil, as décadas de 1930 e 1940 forma
marcadas pelo surgimento de estruturas
sanitárias e campanhas de combate à malária.
Em 1941 o governo brasileiro criou o
Serviço Nacional de Malária com ações de
erradicação do mosquito e tratamento dos
doentes
Malária no Brasil A transmissão da malária está condicionada a 
determinados fatores que permitem não só o surgimento 
de novas infecções como também a perpetuação do 
agente causal:
 Presença do parasito,
 Presença do vetor,
 Presença do hospedeiro humano.
2015-02-22
7
Impacto da Malária no Brasil 
 40% das consultas ambulatoriais em RO
 20% das internações em RO
 1.400.000 dias de trabalho perdido/Brasil
 R$ 12.133.133,00/Ano/Brasil
 Letalidade < 1%
Transmissão
 Inoculação de esporozoítos durante a picada da fêmea de 
mosquito do gênero Anopheles.
 Outros mecanismos:
 Congênita
 Lesões com agulhas.
 Transfusão sanguínea.
 Transplantes de órgãos.
 Usuários de drogas endovenosas
Transmissão
 Os indivíduos não tratados adequadamente podem 
infectar mosquitos: P. falciparum até 1 ano; P. vivax até 2 a 3 
anos; P. malariae mais de 3 anos 
 O mosquito permanece infectado por toda vida 
 A transmissão por transfusão pode se dar até por 40 
anos com P. malariae
 No sangue armazenado, dura até um mês 
Ciclo Biológico
 No vertebrado (hospedeiro intermediário): ciclo 
esquizogônico ou assexuado
 No vetor (hospedeiro definitivo): ciclo esporogônico ou 
sexuado
2015-02-22
8
Ciclo Assexuado – Plasmodium spp.
- Esporozoítos são inoculados no homem pelo mosquito
Anopheles. Inicialmente, esses esporozoítos entram nas
células do hospedeiro mas sem que nelas se desenvolvam. (30
a 60 min)
- Depois chegam aos hepatócitos e aí começam a desenvolver-
se e diferenciam-se em trofozoítos pré-eritrocíticos.
- Trofozoítos começam a reproduzir-se por esquizogonia (tipo
merogonia), originando esquizontes, depois formam
merozoítos que invadem os eritrócitos. Dura entre seis e 16 dias
após a inoculação.
Ciclo Assexuado – Plasmodium spp.
 O desenvolvimento intra-eritrocítico do parasita se dá 
por esquizogonia ( merogonia) originando merozoítos
que invadem novos eritrócitos. 
 Depois de certas gerações de merozoítos, começa a
reprodução sexuada, em que merozoítos originam
gametócitos.
 Depois da picada do Anopheles, os gametócitos passam
para o mosquito e vão para o intestino.
Ciclo Sexuado – Plasmodium spp.
 Condições ambientais, como temperatura inferior a
30oC, aumento de pH e baixa pressão de CO2 estimulam
o processo de gametogénese, em que gametócito
feminino se diferencia em macrogameta e o gametócito
masculino em 8 microgametas.
 Os microgametas são flagelados e cada um fecundará um
macrogameta originado um ovo .
 Depois de 24h, o ovo começa a movimentar-se por
contracções, sendo designado por oocineto. Esse atinge a
parede do intestino médio e encista formando o oocisto.
Ciclo Sexuado – Plasmodium spp.
- O oocisto entra na fase de esporogonia e origina
esporozoítos, que são espalhados por todo o corpo
através da hemolinfa. Depois atingem as glândulas
salivares, sendo transmitidos aos homem durante a picada
e alimentação.
- O ciclo se repete sucessivas vezes, a cada 48 horas nas
infecções pelo P. falciparum, P. vivax e P. ovale e a cada 72h
nas infecções pelo P. malariae
Patogenia
 Somente as formas assexuadas do ciclo eritrocitário são 
responsáveis direta ou indiretamente pelas manifestações 
clínicas.
 Sem manifestação - Ciclo extra-eritrocítico (passagem pelo 
fígado) 
 Fenômenos: 
 1 – Destruição dos eritrócitos parasitados todos os tipos de 
malária 
 ANEMIA : 
 Destruição de eritrócitos não parasitados pelo sistema imune ou 
aumento eritrofagocitose esplênica 
 Participação de auto anticorpos com afinidade para o parasito e 
eritrócito 
 Disfunção da medula óssea estimulada por ação de citocinas
2015-02-22
9
Patogenia
 2 – Toxicidade resultante da liberação de citocinas
 Fase aguda –céls. Imunocompetentes produzem citocinas
–ação no parasito – prejudicial ao hospedeiro: 
 Febre – liberação de pirogênio endógeno por macrófagos e 
monócitos - ativado pelo parasito 
 Material glicolipídico e hemozoína  liberação de citocinas
(TNF e IL1 (IL6 e IL8) - Céls. do SMM e Céls. endoteliais 
Febre e mal - estar 
 Citocina – atua sobre o endotélio – Moléculas de 
citoaderência
 Gliconeogênese – Hipoglicemia 
Patogenia
 3 – Seqüestro dos eritrócitos parasitários na rede capilar 
 Citoaderência endotelial  Rosetas capilares cerebrais 
Obstrução da microcirculação  oxigênio p/ metabolismo 
anaeróbico e acidose lática 
 Rosetas: 
 Favorece a invasão de novos eritrócitos; 
 Funciona como escudo contra a resposta imune; 
 Diminui a velocidade do fluxo sanguíneo; 
 Favorece a anemia; 
 Auto aglutinação; 
 Associada a malária grave - malária cerebral / anemia grave 
Patogenia
 4 – Lesão capilar por deposição de imunocomplexos
 Rins – glomerulonefrite – perda de proteínas 
Período de Incubação
 P. falciparum – 12 dias
 P. vivax – 14 dias
 P. ovale – 14 dias
 P. malariae – 30 dias
Manifestações Clínicas
 Malária Branda ou não complicada: sintomas básicos -
fator de confusão no diagnóstico: febre, dor de cabeça, 
dor muscular, fraqueza e mal estar 
 Malária Severa: vários órgãos vitais, compromete vários 
sistemas - disfunção múltipla - Coração, rins, pulmões, 
fígado, cérebro 
 Malária Cerebral: agravamento da malária severa, acomete 
principalmente o cérebro. 
2015-02-22
10
2015-02-22
11
MALÁRIA CEREBRAL
 Síndrome clínica caracterizada por coma, ocorrido em até 
1 hora após o fim de acesso malárico ou relacionado a 
hipoglicemia; detectada a presença das formas assexuadas 
do P. falciparum no sangue periférico e há a exclusão de 
qualquer outra causa de encefalopatia. 
 Aspectos clínicos: Coma e Convulsão 
 Mais comum em crianças
 Retinopatia 
 Utilizada na distinção 
 Alterações de consciência 
Malária Cerebral
 Efeitos:
 Distúrbios neurológicos 
 Temporários ou permanentes 
 Funções cognitivas  memória atenção e fala 
 24% das crianças  250000 casos/ano 
 5% adultos 
 Mortalidade 
 +/- 20% casos 
 24h após os sintomas efeito das drogas 
Complicações da Malária
 Insuficiência renal aguda (IRA). 
 Síndrome nefrótica. 
 Anemia profunda. 
 Ruptura esplênica espontânea (ruptura do baço). 
 Síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA). 
 Edema pulmonar. 
 Hemorragias digestivas. 
 Alterações hepáticas. 
 Trombose: quando ocorre nos capilares do cérebro, pode ocorrer a 
malária cerebral, que nos estados mais graves provocam intensas 
dores de cabeça, delírio, convulsões, coma e óbito. 
 Peritonite. 
 Coagulação intravascular disseminada (CID). 
 Septicemia. 
Diagnóstico
 Diagnóstico Clínico
 Anamnese
 Sinais e sintomas (presuntivo)
 Diagnóstico Laboratorial
 Esfregaço delgado e gota espessa
2015-02-22
12
2015-02-22
13
2015-02-22
14
Diagnóstico
 QBC (Quantitative Buffy Coat): Concentração dos parasitos, 
pela centrifugação do sangue, em tubos de micro-hematócrito
combinada com a coloração dos ácidos nucléicos do parasito, 
pelo fluorocromo denominado laranja de acridina / Alto custo 
/ Teste específico e sensível, recomendado para triagens em 
bancos de sangue
 Métodos imunocromatográficos (teste em fita: ParaSight™-F, 
OptiMal®).
 Biologia molecular (PCR).
 Sorológicos ( imunofluorescência indireta, elisa, etc...). 
Diagnóstico diferencial
 Febre amarela
 Leptospirose
 Colecistite
 Meningoencefalite
 Septicemia
 Febre tifóide
 Dengue
 Hepatites
 Infecções respiratórias
 Pielonefrite
 Endocardite
 Febres hemorrágicas
Tratamento
 Objetivos:
 Interromper a esquizogonia sanguínea, responsável pelas 
manifestações clínicasda infecção e complicações; 
 Erradicar formas latentes do parasito (hipnozoítas), das 
espécies P. vivax e P. ovale, no ciclo tecidual, evitando as 
recaídas;
 Reduzir as fontes de infecção, eliminando as formas 
sexuadas dos parasitos;
2015-02-22
15
TRATAMENTO
 Quinina, Mefloquina e Halofantrina: agem sobre trofozoítos, gametócitos
e merozoítos sanguíneos – não agem sobre as formas teciduais.
 Cloroquina e Amo-diaquina: agem sobre as formas sanguíneas, exceto 
sobre os gametócitos.
 Primaquina, Plasmoquina e Pentaquina: agem sobre as formas teciduais e 
sobre os gametócitos – pouco eficientes contra as formas assexuadas 
sanguíneas. Muito tóxicos
 Pirimetamina: um dos mais poderosos agentes supressores da malária, 
agindo sobre formas sanguíneas e hepáticas. Apresenta baixa toxicidade e 
absorção lenta.
Resistência do Plasmodium falciparum aos antimaláricos 
Profilaxia e Controle
 Detecção e tratamento precoce dos infectados
 Medidas de proteção individual e coletiva
 Telagem de janelas e portas
 Inseticidas de ação residual 
 Impregnação de mosquiteiros com inseticida
 Desenvolvimento de novos fármacos
 Treinamento de Recursos Humanos
 Estruturação do sistema de saúde
 Desenvolvimento de Vacina
Vacina 
 Dificuldade de desenvolvimento de vacinas: complexo ciclo de vida do 
parasito
 Vacina contra a fase pré-eritrocítica
 Linhas de pesquisa:
 Vacina antiesporozoítica: imunidade pouco eficiente
 Vacina antimerozoítica: testes em humanos com resultados conflitantes
 Vacina antigametas: impedir o ciclo sexuado no mosquito – Útil em 
regiões de alta transmissão (ainda não testada em humanos)
2015-02-22
16