Malária: doença tropical

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• Doença provocada por hemoparasita que se 
distribui em regiões tropicais e subtropicais; 
• Nome vulgar: paludismo, impaludismo, febre 
palustre, maleita ou sezão; 
• Descrita por Hipócrates (460-370 a.C.); 
• O agente etiológico da doença é do gênero 
Plasmodium e podem ser das seguintes 
espécies: 
o P. vivax: causa a terça benigna; 
o P. falciparum: causa a terça maligna, tipo 
mais grave da malária que pode ser fatal; 
o P. malariae: causa a quartã benigna; 
o P. ovale: presente somente na África. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Atinge áreas tropicais e subtropicais 
• O vetor possui 80 espécies de mosquitos do 
gênero Anopheles; 
• O Brasil possui 4 espécies importantes: 
o Anopheles (Nyssorhynchus) darlingi 
o A. (N.) aquasalis 
o A. (Kerteszia)cruzii 
o A. (K.) bellator 
• Para que exista malária numa região são 
necessários três elos principais: 
o Gametóforo; 
o Mosquito transmissor; 
o Homem susceptível. 
MORFOLOGIA 
• Esporozoítos: forma infectante humana, 
aspecto alongado com núcleo central; 
• Forma exo-eritrocítica (esquizontes): massa 
citoplasmática irregular com milhares de 
núcleos. 
• Merozoítos – invadem somente hemácias, 
forma assexuada, fase intra e extracelular; 
• Formas eritrocíticas: compreendem os 
trofozoíto jovem, trofozoíto maduro, 
esquizonte e gametócitos; 
• Microgameta (célula sexuada masculina): célula 
flagelada originária do processo de 
exflagelação; 
• Macrogameta (célula sexuada feminina): 
possui fenda para penetração do 
microgameta; 
• Oocineto: forma alongada, vermiforme, 
móvel; 
• Oocistos: estruturas esféricas contendo 
esporozoítos; 
HÁBITAT 
Varia de acordo com a fase do ciclo dos 
plasmódios: 
• Homem: 
o Fase pré-eritrocítica ocorre nos 
hepatócitos; 
o Fase eritrocítica ocorre nas hemácias; 
• Mosquito 
o Estômago e glândulas salivares. 
TRANSMISSÃO 
• Picadas de fêmeas do mosquito do gênero 
Anopheles, infectados com esporozoítos do 
Plasmodium sp; 
o O vetor se infecta através da picada do 
homem infectado; 
• Transfusão sanguínea; 
• Compartilhamento de seringas contaminadas; 
• Acidentes laboratoriais; 
 
 
• Congênita (raramente descrita); 
Vetor 
• Anopheles (Nyssorhychus) darlingi: 
o Espécie transmissora da malária em todo 
o Brasil; 
o Antropófilo susceptível 
ao plasmódio; 
o Hematofagismo 
doméstico e silvestre 
(crepúsculo vespertino 
e matutino); 
o Criadouros – águas límpidas e ensolaradas 
ou parcialmente sombreadas; 
• Anopheles (Nyssorhychus) aquasalis: 
o Região costeira do país: Amazonas até São 
Paulo; 
o Criadouro: coleção de água com ligeira 
concentração salina (NaCl); 
• Anopheles (Kerteszia) cruzii: 
o Região sul do país: desde SP; 
o Criadouro: sobreposição de folhas de 
bromélias (áreas sombreadas); 
• Anopheles Kerteszia Bellator: 
o São Paulo até o Rio Grande do Sul; 
o Criadouro: sobreposição de folhas de 
bromélias (exposição solar); 
CICLO BIOLÓGICO 
Ciclo no humano 
• A infecção malárica se inicia pela inoculação de 
esporozoítos infectantes pelo fêmea do 
Anopheles, ficando na pele por 
aproximadamente 15 minutos antes de cair 
na corrente sanguínea; 
• Os esporozoítos irão se mover para as células 
hospedeiras através de uma proteína 
chamada de circum-esporozoito (CS), e irão 
se ligar a célula hospedeira através de outra 
proteína adesiva chamada TRAP; 
• Eles irão migrar por várias células até chegar 
aos hepatócitos, onde vão iniciar o 
desenvolvimento parasitário; 
• Após atingir os hepatócitos, os esporozoítos 
irão se diferenciar em trofozoítos pré-
eritrocíticos. Estes se multiplicam por 
esquizogonia (reprodução assexuada – 
processo em que uma célula se fragmenta e 
dá origem a outras), dando origem a milhares 
de merozoítos que invadirão os eritrócitos; 
• Esta é a primeira fase do ciclo e se chama 
exo-eritrocítica, pré-eritrocítica ou tissular e, 
portanto, precede o ciclo sanguíneo do 
parasito; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• O ciclo er itrocítico inicia-se quando os 
merozoítos tissulares invadem os eritrócitos, 
através do reconhecimento de receptores 
específicos; 
o O P. falciparum reconhece glicoforinas que 
são glicoproteínas presentes no eritrócito 
e invade hemácias de todas as idades; 
o Já o P. vivax, reconhece a glicoproteína do 
grupo sanguíneo Duffy e só invade 
reticulócitos; 
o Já o P. malariae invade preferencialmente 
hemácias maduras; 
• O desenvolvimento intra-eritrocítico também 
se dá por esquizogonia, com formação de 
merozoítos que invadirão novos eritrócitos; 
• Depois de algumas gerações de merozoítos, 
ocorre a diferenciação do parasito em 
estágios sexuados, os gametócitos, que não 
irão se dividir mais e que seguirão o seu 
desenvolvimento no mosquito vetor, dando 
origem aos esporozoítos; 
• O ciclo sanguíneo se repete sucessivas vezes, 
a cada 48h nas infecções por P. falciparum, P 
vivax e P. ovale e a cada 72h nas infecções pelo 
P. malariae; 
• A hemoglobina é a fonte de nutrição dos 
trofozoítos, porém outros componentes 
metabólicos como glicose, metionina, purinas e 
pirimidinas e PABA também são necessários 
ao seu desenvolvimento; 
• A digestão da hemoglobina ocorre dentro de 
um vacúolo digestivo e forma um pigmento 
malár ico (hemozoína). Após o término da 
esquizogonia, a hemácia parasitada se rompe 
e libera esse pigmento no plasma, o qual é 
fagocitado pelas células de Kupffer no fígado 
ou macrófagos. 
 
Ciclo no inseto 
• Durante o repasto sanguíneo de um humano 
infectado, a fêmea do Anopheles ingere as 
formas sanguíneas do parasito, mas somente 
os gametócitos é que irão evoluir dentro do 
inseto, dando origem ao ciclo sexuado 
(esporogônico); 
• No intestino médio do mosquito o processo de 
gametogênese ocorre, o zigoto é formado e 
depois passa a se movimentar, sendo 
chamado de oocineto; 
• O oocineto se encista e após alguns dias, o 
oocisto se rompe e os esporozoítos são 
liberados por todo o corpo do inseto, até 
atingir as glândulas salivares, para serem 
injetados no humano no momento do repasto 
sanguíneo. 
RESPOSTA IMUNE 
Resposta inata: 
• Inerente ao hospedeiro (independe do 
contato prévio com o parasito); 
• Resistencia absoluta: protege completamente 
o indivíduo da doença. Um exemplo é o homem 
não ser suscetível aos plasmódios aviários e 
de roedores; 
• Resistência relativa: há o desenvolvimento do 
parasito, mas o processo infeccioso é limitado. 
Um exemplo é a infecção com plasmódios 
simianos, as quais são controladas antes de 
apresentar manifestações clínicas definidas; 
O que determina a resistência? 
• Fatores genéticos; 
• Indivíduos que possui uma ausência de 
receptores na superfície de eritrócitos 
(antígeno do grupo sanguíneo Duffy – P vivax) 
não desenvolvem a doença 
 
 
• Anemia falciforme: 
• Condição em que as hemácias em formato de 
foice possuem um nível de potássio diminuído 
que irá resultar na morte ao parasito; 
• Deficiência da enzima glicose-6-fosfato 
desidrogenase; 
• Oxidação do eritrócito que gera um composto 
chamado de metemoglobina que irá ser tóxico 
ao parasita, levando-o a morte; 
Resposta adquirida: 
• Recém-nascidos: 
o Transferência passiva de anticorpos 
maternos (IgG) se configura como uma 
das principais formas de resistência dos 
recém-nascidos; 
o Excesso de hemoglobina; 
o Dieta alimentar dos recém-nascidos 
deficiente em PABA também impede o 
desenvolvimento do parasito; 
• Adultos: 
o Premunição (imunidade antiparasita); 
o Exposição contínua ao parasito (vários 
anos); 
o Imunidade não esterilizante (parasitemia 
abaixo do limiar de patogenicidade); 
Mecanismo de resposta imune adquirida 
• Esporozoítos: induzem uma resposta que 
resulta na produção de anticorpos anti-CS 
(circum esporozoítos) e assim, bloqueiam a 
motilidade do esporozoíto; 
• Forma intra-hepática: resposta célula 
citotóxica e mediada por citocinas (IFN-y, IL-
1, IL-6 e TNF-a); 
• Forma eritrocítica:participação de anticorpos 
opsonizantes que irão promover a fagocitose 
de eritrócitos infectados; 
• Anticorpos citofiíliicos: estimula a liberação de 
TNF-a e impede o desenvolvimento 
parasitário; 
PATOGENIA 
Apenas o ciclo eritrocítico é responsável pelas 
manifestações clínicas e patologia da malária. A 
passagem pelos hepatócitos não é patogênica; 
Macrófagos esplênicos captam pigmento malárico 
circulante (hemozoína) e removem as hemácias 
infectadas – ativação de receptores da resposta 
imune inata e liberação de citocinas que circulam 
e induzem os paroxismos inflamatórios clássicos 
= ataque malárico; 
Anemia por hemólise de eritrócitos não 
infectados/absorção de hemácias alteradas por 
macrófagos... 
Febre e mal-estar= liberação de pirogênio 
endógeno pelos monócitos e macrófagos / 
liberação de citocinas TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8; 
Deposição de imunocomplexos e componentes do 
complemento causando lesão capilar e alterando 
a permeabilidade dos capilares – perda maciça de 
proteínas 
QUADRO CLÍNICO 
• O período de incubação da malária varia de 
acordo com a espécie de plasmódio: 
o 9 a 14 dias – P. falciparum; 
o 12 a 17 dias – P. vivax; 
o 18 a 40 dias – P. malariae; 
• A fase inicial sintomática é caracterizada por 
mal-estar, cefaleia, cansaço e mialgia e 
geralmente precede a febre clássica da 
malária; 
• O ataque paroxístico agudo (acesso malárico), 
coincidente com a ruptura das hemácias e 
 
 
geralmente acompanhado de calafrio e 
sudorese e dura de 15 minutos a 1h, sendo 
seguida de uma fase febril. Depois de um 
período de 2 a 6h, a febre abaixa e o paciente 
apresenta sudorese profusa e fraqueza 
intensa. Algumas horas depois, os sintomas 
desaparecem e o paciente se sente melhor; 
• Após a fase inicial, a febre assume um 
caráter intermitente relacionado com o 
tempo de ruptura das hemácias. A 
periodicidade dos sintomas está relacionada 
com o tempo de duração dos ciclos 
eritrocíticos de cada plasmódio. 
Malária não complicada: 
• O acesso malárico é associado à intensa 
debilidade física, náuseas e vômitos; 
• Ao exame físico, o paciente apresenta-se 
pálido e com baço palpável; 
• Febre associada à história de viagem para 
área endêmica de malária; 
• Mialgia, fraqueza e anemia. 
Manifestações crônicas: 
• Esplenomegalia reativa da Malária; 
• Hepatomegalia; 
• Anemia (destruição de eritrócitos); 
• Leucopenia; 
• Plaquetopenia; 
• Síndrome nefrótica da malária quartã: ocorre 
em infecções não tratadas pelo P. malariaae, 
e apresenta proteinúria acentuada, edema e 
hipoalbunemia. 
Malária grave e complicada: 
• Adultos não imunes, crianças e gestantes 
podem apresentar manifestações mais 
graves da infecção; 
• Os indicadores de pior prognóstico são 
hipoglicemia, convulsões, vômitos repetidos, 
hiperpirexia (febre muito elevada), icterícia e 
distúrbio da consciência e podem preceder as 
seguintes formas clínicas da malária grave e 
complicada: 
• Malária cerebral : forte cefaleia, hipertermia, 
vômitos e sonolência; em crianças ocorrem 
convulsões. O paciente evolui para coma com 
pupilas contraídas; 
• Edema pulmonar agudo: comum em 
gestantes e se caracteriza por 
hiperventilação e febre alta; as formas mais 
graves apresentam intensa transudação 
alveolar e redução da PA de oxigênio 
(Síndrome da angústia respiratória do adulto); 
• Hipogl icemia: comum em crianças e está 
associada, geralmente, com a malária 
cerebral; 
• Icterícia: aumento da bilirrubina sérica devido 
a hemólise excessiva ou comprometimento da 
função hepática; 
• Hemoglobinúria: caracterizada pela hemólise 
intravascular aguda maciça; o paciente 
apresenta urina colúria acentuada, vômitos 
biliosos e icterícia intensa. Necrose tubular 
aguda com insuficiência renal é a complicação 
mais frequente e pode ser fatal. 
DIAGNOSTICO 
• Cl ínico: 
o Anamnese: resgatar informações sobre a 
área de residência, relato de viagens e 
possível exposição ao parasito, histórico de 
transfusões sanguíneas ou uso de agulhas 
contaminadas; 
 
 
o O tipo de acesso, a anemia e a 
esplenomegalia podem levar também ao 
diagnóstico clínico de malária; 
• Laboratorial: 
o Parasitológico: pesquisa de parasito no 
sangue periférico pelo método da gota 
espessa ou pelo esfregaço sanguíneo; 
o Imunológico: imunofluorescência indireta, 
ELISA; 
o PCR (Reação em cadeia da polimerase): 
detecção de DNA do parasito nas 
amostras. 
TRATAMENTO 
P. vivax, P. ovale e P. malariae: 
• Malárias benignas: 
o Cloroquina: atua sobre as formas 
sanguíneas e sobre gametócitos; 
o Primiquina: atua sobre esquizontes 
teciduais (P. ovale e P. vivax) e gametócitos 
(todas as espécies); 
Obs: uso profilático - destruição de esporozoítos 
(antes da penetração); 
P. falciparum: 
• Associação de quinina com doxiciclina (primeira 
escolha); 
• Mefloquina: esquizonicida sanguíneo; 
• Fitoterápico: artemisina (Artemia annua) - 
esquizonicida sanguíneo; 
• Casos graves: derivados de artemisina 
(primeira opção); 
• Após melhora: mefloquina e antibiótico; 
Infecção mista 
• Pacientes infectados por P. falciparum e P. 
vivax 
• Administrar esquizonicida sanguíneo para o P. 
falciparum associado a primaquina; 
• Em infecções mistas de P. falciparum e P. 
malariae o tratamento é feito para o P. 
falciparum. 
Gravidez 
• P. Vivax: apenas cloroquina (recaídas durante 
a gestação); 
• P. falciparum: apenas quinina em monoterapia 
+ clindamicina 
PROFILAXIA 
• Tratar o homem doente, eliminando o 
parasito; 
• Proteger o homem sadio, através da 
quimioprofilaxia (mefloquina) em áreas 
endêmicas, telar janelas, repelentes, 
mosquiteiros, roupas protetoras etc.; 
• Combate ao transmissor: na fase adulta 
(inseticidas residuais) e larvicida biológico 
(Bacillus turigiensis e B. sphericus); 
• Borrifação de inseticidas nas paredes dos 
domicílios; 
• Educação em saúde: conscientização da 
população.