aula uniferj

Prévia do material em texto

Cuidados em Terapia 
Intensiva 
Evandra Morinigo Alves 
Enfermeira Espc. Urgencia e Emergencia
Docente do Curso Bacharel em Enfermagem da Uniderp
Responsável Técnica do Centro de Terapia Intensiva do 
Hospital Unimed Campo Grande
• Archie Cochrane (1913-1988): publicou em 1972 
um livro sobre a necessidade de identificar a 
efetividade das intervenções em saúde.
• No Brasil, é bastante difundida na Medicina.
• Na Enfermagem, é um movimento em construção.
Prática Baseada em Evidência (PBE)
A PBE é um processo de busca, avaliação e
aplicação de evidências científicas para o
tratamento e gerenciamento da saúde
(HAMER,1999).
PBE é a combinação da experiência individual,
clínica ou profissional com a melhor evidência
externa disponível para gerar uma prática com
resultados positivos para o cliente ou paciente
(THE JOANNA BRIGGS INSTITUTE, 2004).
Medicina Baseada em Evidência 
(BEM)
A medicina baseada em evidências
(MBE) é o uso consciencioso, explícito e
criterioso da melhor evidência para a
tomada de decisão sobre o cuidado
individual de pacientes. A prática da MBE
significa a integração da competência
clínica individual com a melhor evidência
externa disponível, proveniente de
revisão sistemática (SACKETT et
al.1996).
Enfermagem Baseada em Evidência 
(EBE)
• EBE é a integração da melhor evidência
disponível, da competência do enfermeiro e
dos valores e preferências dos indivíduos,
famílias e comunidade atendidos por esse
profissional (SIGMA THETA TAU, 2004).
Etapas da PBE
 Formular questão clínica;
 Buscar a melhor e mais relevante evidência para
responder a questão formulada (incluir primeiro
revisões sistemáticas, metanálises ou diretrizes
clínicas);
Avaliação crítica da evidência (validade, relevância e
aplicabilidade);
Evidência + competência profissional + avaliação das
condições do paciente + preferências do paciente;
Avaliação da mudança resultante da implementação da
evidência.
Melnyk; Fineout-Overholt, 2005
Etapas da EBE
Conversão das informações da prática em 
questionamentos;
 Investigação na literatura, buscando evidências 
relevantes;
Avaliação crítica das evidências (validade, 
generalização);
Melhor evidência + competência do enfermeiro + 
preferência do paciente;
Execução avaliada do cuidado (pares, auditoria, 
etc). Fleming, 1998
Qual é o sistema de aquecimento cutâneo
mais efetivo para a prevenção de hipotermia
do paciente submetido a cirurgia de
transplante de fígado no intra-operatório?
Palavras-chave:
 hypothermia, intraoperative period, warming
systems, liver transplantation
• Livros
• Periódicos
• LILACS
• MEDLINE
• PUBMED
• CINAHL
• EMBASE
• Evidence based-nursing
• Evidence based-medicine
• Cochrane Library
MEDLINE LILACS CINAHL
Hypothermya / intraoperative
period / liver transplantation
5 0 88.347
Hypothermya / warming
systems / liver transplantation
1 2 81.582
Hypothermya / liver
transplantation
274 2 4
Hypothermya 31.491 498 2.286
Liver transplantation 57.322 624 1.528
Objetivo: comparar dois sistemas de
aquecimento
Ensaio clínico controlado randomizado.
Grupo controle (12 pacientes aquecidos com
o sistema de ar forçado aquecido) e
experimental (12 pacientes aquecidos com o
sistema de circulação de água aquecida)
Anestesia geral
O sistema de circulação de água aquecida foi
mais efetivo na manutenção da normotermia
do paciente.
Janicki et al., 2002.
 A qualidade da evidência é um aspecto crucial na
PBE; o profissional de saúde deve ser capaz de
fazer julgamentos reconhecendo o bom e o ruim;
saber a força e fraquezas para poder generalizar a
evidência; avaliar e utilizá-la criticamente, não
tomá-la com absoluta confiança (HUMPHRIS,
1999).
•Revisão sistemática
•Metanálise
•Ensaios clínicos randomizados controlados
•Diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos 
randomizados controlados
Nível 1
•Pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado
Nível 
2
•Ensaios clínicos bem delineados sem randomizaçãoNível 3
•Estudos de coorte
•Estudos de caso-controle bem delineadosNível 4
•Revisão sistemática de estudos descritivos e 
qualitativosNível 5
•Um único estudo descritivo ou qualitativoNível 6
•Opinião de autoridades
•Relatório de comitês de especialistas Nível 7
MELNYK; FINEOUT-
OVERHOLT, 2005
• Geralmente se utiliza o duplo-cegamento é
um método de ensaio clínico realizado
em seres humanos onde nem o examinado
(objeto de estudo) nem o examinador sabem
o que está sendo utilizado como variável em
um dado momento. É comumente usado
como critério de validação de práticas
experimentais quantitativas em ciência.
• Avaliação dos resultados obtidos
• Análise dos dados obtidos; muitas vezes é
necessário o conhecimento estatístico
Carrinho de Emergência 
Carrinho de Emergência 
Complexidade ?
Responsabilidades:
Enfermeiro & Farmacêutico ? 
PADRONIZAÇÃO DOS 
CARROS DE EMERGÊNCIA 
- Médicos e enfermeiros devem estar preparados
para atender, de forma sistematizada e
padronizada, uma situação de emergência. Para
que isso ocorra, o treinamento da equipe é
fundamental, e todo o material necessário para
esse momento deve estar disponível de forma
imediata.
PADRONIZAÇÃO DOS 
CARROS DE EMERGÊNCIA 
• Treinamento da equipe
• Conferência diária 
• Logística 
• Farmácia em CTI , CC e PS
• Registro da intercorrência (Diário )
• Análise da Intercorrência
• Plano de ação
• Escala de deteriorização (MEWS)
O QUE É O MEWS? 
É uma escala de alerta, baseada num sistema de
atribuição de pontos (scores) aos parâmetros vitais,
sendo a sua principal finalidade a identificação
precoce do risco de deterioração do paciente. Essa
escala permite uma melhor comunicação, oferece
autonomia profissional aos enfermeiros e melhora a
relação enfermagem-médico que se repercute no
melhor atendimento ao paciente.
MEWS
Eventos adversos mais comum 
relacionado a PCR evitável no 
cenário da Terapia Intensiva
• DVA
• Hipopotassemia
• Hiperpotassemia
• Hipoglicemia 
• FA 
• Hipoxia
• Fadiga de Alarmes 
Registro da PCR
• Durante ao atendimento a RCPC a equipe 
deverá estar treinada e cada membro ciente de 
sua posição;
• O recomendável que no momento da RCPC um 
membro da equipe seja o responsável por 
registrar passo a passo do atendimento
• O objetivo principal é identificar falhas no 
atendimento e elaborar um plano de ação.
Desfibrilador 
• O conceito de desfibrilação foi introduzido em
1899 por Prevost e Batelli após uma experiência
onde foi aplicado um choque de alta voltagem
no coração de um cachorro com fibrilação
ventricular.
Desfibrilador 
• A desfibrilação, é a interrupção da 
fibrilação, requer a re‐sincronização
das células do músculo cardíaco
Desfibrilador 
• A cardioversão elétrica consiste na aplicação
de um choque de corrente elétrica contínua,
sincronizada com o complexo QRS do
eletrocardiograma (ECG), sobre o tórax para
a reversão de arritmias cardíacas
Monofásico
• Os desfibriladores monofásico podem fornecer até 360
joules de energia ao paciente, dentro de uma escala de
valores que inicia em 5 joules. Dessa forma, o
equipamento permite tratar toda a gama de pacientes,
desde pediátricos até adultos obesos
Bifásico
• Choques bifásicos são mais eficazes, em níveis
de energia de 200 joules ou menos são no
mínimo tão seguros e efetivos quanto choques
monofásicos com as tradicionais energias entre
200 e 360 joules.
• Choques bifásicosem 200 joules ou menos são
agora classificados como uma recomendação
Classe II (evidência muito boa).
Riscos, Segurança e Gerenciamento
de Risco
• Nunca utilizar o equipamento em atmosferas inflamáveis
ou com alta concentração de oxigênio
• Deve ser instalado numa rede elétrica adequada,
observando‐se normas brasileiras, principalmente no que
tange o aterramento;
• Baterias devem ser trocadas somente por outras de
mesma especificação técnica;
• Falta ou falhas no gerenciamento adequado, conforme
recomendado no Manual de Operação do fabricante,
podem originar eventos adversos.
Riscos, Segurança e Gerenciamen
to de Risco
• Erros na operação e falta de manutenção podem ser
considerados os principais aspectos da segurança
relacionados aos desfibriladores externos.
• Deve ser verificado quanto à corrente de fuga. A
verificação dos valores permissíveis de corrente de fuga,
as medições após as operações de reparo dos
equipamentos e a periodicidade dos testes serão de
atenção do setor de engenharia clínica ou manutenção.
• Ficar atento quanto aos Recall
Riscos, Segurança e Gerenciamen
to de Risco
• Teste de segurança Elétrica
• Calibração
• Manutenção Preventiva
• Educação permanente e continuada
Módulos obrigatório 
• Cabo de energia;
• Cabo de ECG; 
• Pás para monitoração via pás (eletrodos de 
desfibrilação);
• Gel condutor.
Módulos Opcionais 
• Oximetria
• Capnografia
• PNI
Transporte Interno de Pacientes 
Graves
• O transporte é um período de instabilidade e
grandes riscos para o paciente, sobretudo com
relação a hemodinâmica e ventilação;
• Deve-se pesar os riscos potenciais e os benefí-
cios
• Se o procedimento ou o teste diagnóstico sob
consideração não for alterar a condução do caso
ou prognóstico, o transporte deve ser
questionado e possivelmente cancelado.
Transporte Interno de Pacientes 
Graves
O transporte intra-hospitalar consiste basicamente 
em três fases
Preparo
Transito
Chegada 
Preparo
• Analisar a mudança que o procedimento ou o
exame trará para o manuseio do paciente;
• Estabilizar o paciente: cuidado com a
hemodinâmica, ventilação, acesso às vias aéreas,
oxigenação, acesso venoso, SSVV, drogas
vasoativas e sedativas. Avaliar necessidade de
proceder à intubação traqueal ou sedar um
paciente agitado e combativo.
Preparo
• Equipe de transporte: mínimo de duas pessoas –
Obrigatório a presença do Enfermeiro e
médico. Fisioterapeutas devem acompanhar
pacientes em ventilação mecânica.
• Equipamentos e acessório: Maca de transporte
(com suporte para bombas de infusão e cilindro
de oxigênio), Vias aéreas e ventilação
monitorização, Medicação para reanimação
cardiorrespiratória
Preparo
• Cateteres e drenos (observar sempre obstrução;
esvaziar coletores de urina, gástrico e outros)
• Cuidado com o dreno torácico em selo d’água:
fechá-lo quando não estiver em posição inferior
à do paciente
• Comunicação (com elevador e setor de destino,
para evitar atrasos durante o trânsito)
Trânsito
• Evitar atrasos durante o transporte;
• Seguir o caminho mais curto; comunicar-se com
o setor de destino;
• Monitorizar PA, FC, freqüência respiratória
(FR), saturação de SpO2 e ECG (o médico deve
sempre repetir um exame clínico sumário: nível
de consciência, sinais vitais e ausculta
respiratória).
Chegada
• Estabilizar o paciente (verificar os sinais vitais,
reconectar ao monitor da UTI, acoplar ao
ventilador, considerar gasometria arterial)
• Prevenir complicações (podem acontecer até
quatro horas após o transporte).
Complicações Fisiológicas
• Hipo ou hipertensão
• Hipo ou hipercapnia,
• Hipóxia, 
• Acidose ou alcalose, 
• Broncoespasmo, 
• Disritmias cardíacas, 
• Pneumotórax 
(barotrauma),
• Broncoaspiração,
• Hipertensão 
intracraniana e
• Convulsões.
• Isquemia miocárdica
Complicações Técnicas
• Desconexão do ECG 
ou do tubo traqueal,
• Obstrução ou 
mobilização do tubo 
traqueal e até 
extubação, 
• Oclusão ou perda de 
cateteres e drenos, 
• Término da fonte de 
O2, 
• Fim da energia das 
baterias, 
• Defeito na maca de 
transporte e 
• Atraso no setor de 
destino
Tríade indispensável
• Estabilidade
• Equipamentos 
• Rota planejada
Gerenciamento de risco na 
Terapia Intensiva
• Índice de gravidade 
• Eventos adversos 
(Iatrogenias)
• Fórmulas relevantes para o 
cuidados 
Índice de gravidade 
Como parâmetro de classificação dos pacientes de UTI,
a gravidade da doença tem sido um dos mais ressaltados
por possibilitar:
Avaliação de custos/benefícios
Avaliação de performance da UTI
Possibilidade de critério para admissão e alta dos
pacientes.
Índice de gravidade
 Índices de gravidade foram elaborados com o objetivo
de descrever quantitativamente o grau de disfunção
orgânica de pacientes seriamente enfermos.
A gravidade da doença é traduzida em um valor
numérico que, por meio de cálculos matemáticos,
permite estimar a probabilidade de morte hospitalar,
sendo, por isso, também conhecidos como índices
prognósticos.
Dentre os vários índices de gravidade disponíveis e 
reconhecidos internacionalmente, os sistemas APACHE 
e o SAPS têm sido os mais utilizados nas UTIs. 
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE)
Simplified Acute Physiological Score (SAPS)
O SAPS foi desenvolvido em 1984 como um
método independente para simplificar o sistema
APACHE.
Os autores utilizaram, em sua primeira versão, 14
variáveis selecionadas por um consenso de
especialistas:
Exercícios/Fórmulas relevantes 
• Apache II
• Swifti
• Nas 
• Taxa de mortalidade
• Taxa de permanência
• Indicadores
Iatrogenias
• Define-se iatrogenia ou afecções iatrogênicas
como decorrentes de uma intervenção, correta
ou não e justificada ou não, da qual resultam
conseqüências prejudiciais ao paciente.
• Os primeiros registros de iatrogenia datam de
civilizações antigas, os Incas usavam a
trepanação craniana para “afastar” as doenças
mentais.
Iatrogenias
• Definir, compreender e quantificar indicadores
apropriados na enfermagem é fundamental para
avaliar a qualidade dos serviços
• Indicadores clínicos são definidos como
medidas quantitativas que podem ser usadas
como guias para monitorar e avaliar a qualidade
de importantes cuidados ao paciente.
EPIDEMIOLOGIA
• Em breve revisão no sistema MedLine, nos 
últimos dez anos, foram publicados no mundo 
cerca de 3180 artigos médicos versando sobre 
iatrogenia, o que significa, em média, sete novos 
artigos por semana. 
• Erro médico = Falha em uma ação pretendida 
ou o uso de um inadequado planejamento para 
atingir um objetivo.
• Erro médico grave = Causa lesão ou potencial
de causar lesão. Incluem eventos adversos
evitáveis, erros graves interceptados, erros graves
não-interceptados.
• Erro médico grave interceptado = Quando é
percebido antes de atingir o paciente
• Erro médico grave não-interceptado = Um erro
médico não interrompido, mas por causa do acaso
ou porque o paciente teve reservas suficientes para
superar o erro, não causa lesões clinicamente
detectáveis
• Evento adverso = Qualquer lesão ligada a um ato
médico evitável ou inevitável, por exemplo o
aparecimento de eritema cutâneo após
antibioticoterapia.
• Evento adverso inevitável = Lesão inevitável
secundário a um cuidado apropriado.
• Evento adverso evitável = Lesão secundária a um
sério erro não reconhecido e interceptado no
momento do ato.
Evento adverso não evitável• Insuficiência renal aguda causando óbito
secundário a medicamento nefrotóxico, utilizado
na dose correta, com indicação precisa; paciente
com leucemia mielóide crônica que desenvolve
quadro de Anticorpo Versus Hospedeiro após o
uso de tacrolimus
Evento adverso evitável
• Choque séptico em paciente utilizando acesso 
venoso central, que se apresenta com sinais de 
infecção e má conservação.
• Hipoventilação súbita gerando necessidade de 
intubação em paciente que acabou de receber 
benzodiazepínico em altas doses. Revertido com 
flumazenil.
Evento adverso evitável
• Obstipação Intestinal em paciente que utilizou 
analgésico opióide, porém que manteve o uso 
por tempo superior ao necessário por falha de 
avaliação diária da prescrição para sua 
interrupção.
Erro grave não interceptado
• Paciente com infarto do miocárdio que após 
implante do stent inicia uso inadequado de 
antiagregante plaquetário. Neste caso o erro é 
percebido com atraso, mas sem prejuí- zo para o 
paciente
Erro grave interceptado
• Paciente apresentando ulcera esofágica e
sangramento gastrintestinal com a necessidade
de receber octreotide 50 µg/h, porém o médico
prescreve 500 µg/h, questionado pelo
farmacêutico clinico antes de sua dispensa.
Discussão de casos reais 
Referências 
• file:///C:/Users/Admin/Downloads/D2013_10003621013_21136015_1.pdf
• http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2003/site/043e48.pdf
• http://www.anvisa.gov.br/boletim_tecno/boletim_tecno_fev2011/PDF/matriz_desfi
bri_que_temos04fev2011.pdf
• http://www.scielo.br/pdf/rlae/v9n5/7804.pdf
• http://www.amib.com.br/rbti/download/artigo_2010616173958.pdf
• http://www.scielo.br/pdf/rlae/v9n5/7804.pdf
• http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n1/a15v18n1
OBRIGADA!!!!