Aula 08 GESTÃO DE CONTRATOS E TERCEIRIZAÇÃO

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GESTÃO DE CONTRATOS E TERCEIRIZAÇÃO
Aula 08: A Agência Nacional de Saúde (ANS) 
e as Operadoras de Saúde no Brasil
GESTÃO DE CONTRATOS E TERCEIRIZAÇÃO
 Aula 08: A Agência Nacional de Saúde (ANS) e as Operadoras de Saúde no Brasil
Conteúdo Programático desta aula
Nesta aula, você irá:
 
Conhecer Agência Nacional de Saúde (ANS);
Identificar as atribuições e principais serviços da ANS;
Conhecer as principais ações da ANS perante as Operadoras de Saúde no Brasil;
Compreender a atuação da ANS enquanto Agência de Regulação dos Planos de Saúde; e
Conhecer algumas informações e avaliações sobre as Operadoras de Saúde.
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Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
É a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.
 
O que é uma agência reguladora?
“As agências reguladoras foram criadas para fiscalizar a prestação de serviços públicos praticados pela iniciativa privada. Além de controlar a qualidade na prestação do serviço, estabelecem regras para o setor.”.
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Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
O que é uma agência reguladora?
Segundo o Art. 3o da Lei 9.961/2000 - http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9961.htm - (Lei de criação da Agência), a ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
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Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
 
A atividade da ANS, conforme seu Regulamento é juridicamente condicionada pelos princípios da legalidade, finalidade, razoabilidade, moralidade, impessoalidade, imparcialidade, publicidade, celeridade e economia processual.
 
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O que é Regulação?
A regulação pode ser entendida como um conjunto de medidas e ações do Governo que envolve a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público.
 
 
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Missão da ANS
 
Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. 
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Visão da ANS
 
Contribuir para a construção de um setor de saúde suplementar, cujo principal interesse seja a produção da saúde e que:
 
seja centrado no cidadão;
realize ações de promoção da saúde e prevenção de doenças;
observe os princípios de qualidade, integralidade e resolutividade;
inclua todos os profissionais de saúde;
respeite a participação da sociedade; e.
esteja adequadamente articulado com o Ministério da Saúde.
 
 
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Competências Organizacionais da ANS
  
Regulação da Saúde Suplementar: 
conjunto de políticas e diretrizes gerais, ações normatizadoras e indutoras, que visam à defesa do interesse público e à sustentabilidade do mercado de assistência suplementar à saúde.
 
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Competências Organizacionais da ANS
  
Qualificação da Saúde Suplementar: 
conjunto de políticas, diretrizes e ações que buscam a qualificação: do setor, em relação ao mercado regulado; das operadoras, nas dimensões Atenção à Saúde, Econômico- Financeira, Estrutura e Operação;  institucional, em relação ao próprio regulador; e satisfação dos beneficiários.
 
 
 
 
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Competências Organizacionais da ANS
  
Articulação Institucional: 
conjunto de políticas, diretrizes gerais e ações que otimizem as relações institucionais internas e externas viabilizando a efetividade do processo regulatório.
 
 
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De acordo com a sua Lei de criação, compete à ANS, dentre outras:
 
propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU) para a regulação do setor de saúde suplementar;
estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras (fixação de critérios para credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
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De acordo com a sua Lei de criação, compete à ANS, dentre outras:
 
estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;
estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;
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De acordo com a sua Lei de criação, compete à ANS, dentre outras:
 
estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;
autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o Ministério da Fazenda;
autorizar o registro dos planos privados de assistência à saúde;
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De acordo com a sua Lei de criação, compete à ANS, dentre outras:
 
fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento;
aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;
zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar;
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São diversos os serviços oferecidos e disponibilizados pela ANS, dentre os quais podemos destacar:
 
 
Consulta às Operadoras com Registro na ANS
(http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/consulta_operadoras/default.asp)
 
Pela consulta é possível verificar se determinada empresa é uma operadora de planos e possui registro junto à ANS. O resultado da consulta informa, dentre outros, os dados da operadora e o total de seus beneficiários.
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São diversos os serviços oferecidos e disponibilizados pela ANS, dentre os quais podemos destacar:
 
Guia ANS de Planos de Saúde
(http://portabilidade.ans.gov.br/guiadeplanos)
 
Ferramenta de pesquisa que fornece dados de toda a base de planos de saúde individuais/familiares e coletivos por adesão em comercialização no país, a partir das informações encaminhadas pelas operadoras.
 
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A Regulação dos Planos de Saúde – focos da ANS
 
Ampliação das coberturas assistenciais, não admitindo qualquer tipo de exclusão ou de exceção, mesmo em planos exclusivamente ambulatoriais, o que, naturalmente, levou ao atendimento de uma demanda maior por procedimentos de complexidade, antes realizados no setor público;
 
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A Regulação dos Planos de Saúde – focos da ANS
Expansão dos direitos dos usuários e proibição de rompimento unilateral dos contratos nos planos individuais, proibição da recontagem dos prazos de carência, da seleção de risco e da exclusão indiscriminada de usuários. Mesmo os contratos antigos não podem ser rescindidos unilateralmente;
 
Rigoroso monitoramento de preços e das condições de reajuste, com regras de proteção ao consumidor.
 
 
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A Regulação dos Planos de Saúde – focos da ANS
Estabelecimento do pagamento de multas pelo não cumprimento contratual e pela desobediência da legislação regulamentadora;
 
Integração do sistema de saúde suplementar ao SUS, estabelecendo as normas de ressarcimento pela utilização dos recursos públicos;
 
Exigências de solidez empresarial, impedindo Operadoras de recorrer à concordata e de seus credores pedir falência. As Operadoras somente podem ser liquidadas a pedido da ANS.
  
 
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Qualificação das Operadoras
 
A avaliação de desempenho das operadoras é realizada através do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), calculado a partir de indicadores definidos pela própria Agência. Esses indicadores são agregados em quatro dimensões, sendo que cada uma possui um peso diferente na formação do IDSS:
  40% para a dimensão Atenção à Saúde;
  20% para a dimensão Econômico-financeira;
  20% para a dimensão Estrutura e Operação; e.
  20% para a dimensão Satisfação do Beneficiário.
O IDSS varia de zero a um (0 a 1) e cada operadora recebe uma nota que a enquadrará em uma faixa de avaliação,
  
 
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Índice de Reclamações das Operadoras de Planos Privados
 
O índice tem por objetivo auxiliar os consumidores a avaliarem a atuação das operadoras de planos privados de saúde, permitindo a comparação entre empresas e entre operadoras de diferentes portes, facilitando a decisão sobre a compra de um plano de saúde ou a permanência em uma determinada operadora.
 
O Índice de Reclamações é calculado a partir do total de reclamações que a Agência recebe dos consumidores de planos de saúde.
  
 
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RESUMINDO
Nesta aula, você:
 
Conheceu Agência Nacional de Saúde (ANS);
Identificou as atribuições e principais serviços da ANS;
Conheceu as principais ações da ANS perante as Operadoras de Saúde no Brasil;
Compreendeu a atuação da ANS enquanto Agência de Regulação dos Planos de Saúde; e
Conheceu algumas informações e avaliações sobre as Operadoras de Saúde.
 
Ampliação das coberturas assistenciais, não admitindo qualquer tipo de exclusão ou de exceção, mesmo em planos exclusivamente ambulatoriais, o que, naturalmente, levou ao atendimento de uma demanda maior por procedimentos de complexidade, antes realizados no setor público;
 
Expansão dos direitos dos usuários e proibição de rompimento unilateral dos contratos nos planos individuais, proibição da recontagem dos prazos de carência, da seleção de risco e da exclusão indiscriminada de usuários. Mesmo os contratos antigos não podem ser rescindidos unilateralmente;
 
Rigoroso monitoramento de preços e das condições de reajuste, com regras de proteção ao consumidor.
 
Estabelecimento do pagamento de multas pelo não cumprimento contratual e pela desobediência da legislação regulamentadora;
 
Integração do sistema de saúde suplementar ao SUS, estabelecendo as normas de ressarcimento pela utilização dos recursos públicos;
 
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Ampliação das coberturas assistenciais, não admitindo qualquer tipo de exclusão ou de exceção, mesmo em planos exclusivamente ambulatoriais, o que, naturalmente, levou ao atendimento de uma demanda maior por procedimentos de complexidade, antes realizados no setor público;
 
Expansão dos direitos dos usuários e proibição de rompimento unilateral dos contratos nos planos individuais, proibição da recontagem dos prazos de carência, da seleção de risco e da exclusão indiscriminada de usuários. Mesmo os contratos antigos não podem ser rescindidos unilateralmente;
 
Rigoroso monitoramento de preços e das condições de reajuste, com regras de proteção ao consumidor.
 
Estabelecimento do pagamento de multas pelo não cumprimento contratual e pela desobediência da legislação regulamentadora;
 
Integração do sistema de saúde suplementar ao SUS, estabelecendo as normas de ressarcimento pela utilização dos recursos públicos;
 
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Ampliação das coberturas assistenciais, não admitindo qualquer tipo de exclusão ou de exceção, mesmo em planos exclusivamente ambulatoriais, o que, naturalmente, levou ao atendimento de uma demanda maior por procedimentos de complexidade, antes realizados no setor público;
 
Expansão dos direitos dos usuários e proibição de rompimento unilateral dos contratos nos planos individuais, proibição da recontagem dos prazos de carência, da seleção de risco e da exclusão indiscriminada de usuários. Mesmo os contratos antigos não podem ser rescindidos unilateralmente;
 
Rigoroso monitoramento de preços e das condições de reajuste, com regras de proteção ao consumidor.
 
Estabelecimento do pagamento de multas pelo não cumprimento contratual e pela desobediência da legislação regulamentadora;
 
Integração do sistema de saúde suplementar ao SUS, estabelecendo as normas de ressarcimento pela utilização dos recursos públicos;
 
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Ampliação das coberturas assistenciais, não admitindo qualquer tipo de exclusão ou de exceção, mesmo em planos exclusivamente ambulatoriais, o que, naturalmente, levou ao atendimento de uma demanda maior por procedimentos de complexidade, antes realizados no setor público;
 
Expansão dos direitos dos usuários e proibição de rompimento unilateral dos contratos nos planos individuais, proibição da recontagem dos prazos de carência, da seleção de risco e da exclusão indiscriminada de usuários. Mesmo os contratos antigos não podem ser rescindidos unilateralmente;
 
Rigoroso monitoramento de preços e das condições de reajuste, com regras de proteção ao consumidor.
 
Estabelecimento do pagamento de multas pelo não cumprimento contratual e pela desobediência da legislação regulamentadora;
 
Integração do sistema de saúde suplementar ao SUS, estabelecendo as normas de ressarcimento pela utilização dos recursos públicos;
 
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Ampliação das coberturas assistenciais, não admitindo qualquer tipo de exclusão ou de exceção, mesmo em planos exclusivamente ambulatoriais, o que, naturalmente, levou ao atendimentode uma demanda maior por procedimentos de complexidade, antes realizados no setor público;
 
Expansão dos direitos dos usuários e proibição de rompimento unilateral dos contratos nos planos individuais, proibição da recontagem dos prazos de carência, da seleção de risco e da exclusão indiscriminada de usuários. Mesmo os contratos antigos não podem ser rescindidos unilateralmente;
 
Rigoroso monitoramento de preços e das condições de reajuste, com regras de proteção ao consumidor.
 
Estabelecimento do pagamento de multas pelo não cumprimento contratual e pela desobediência da legislação regulamentadora;
 
Integração do sistema de saúde suplementar ao SUS, estabelecendo as normas de ressarcimento pela utilização dos recursos públicos;
 
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