Resumo Cuidados paliativos

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Cuidados paliativos 
cuidados paliativos - dor
Cuidado paliativo é para todo paciente que tem uma doença grave que ameaça a vida
Forma de cuidados do paciente / familia / cuidados
Considerações éticas:
Aboradagem que promove a qualidadde de vida dos pacientes e seus familiares diante de doencas que ameacam a continuidade da vida atravess de prevencao e alivio do sofrimento.
DOR: componentes da dor 
Nocicepcao
Dor
Sofrimento - é a resposta afetiva gerada no encefalo
Comportamento dolorosos – dificuldade tecnica medica em lidar com esses comportamentos
A – fibra A dor aguda e fibra C dor crônica
Corno dorsal da medula espinal
Canais de Na – despolarização da MP
Referencias: 
Trato espinotalamico lateral - dor aguda (cruza e sobe)
Trato espinoreticulotalamico – dor crônica
Só a partir do tálamo que se sente a dor
 Tipos de dor:
Aguda X crônica
Classificação: 
Nociceptiva – localizada sobre a superfície, visceral
Inflamatória – elevado grau de lesão 
Neuropática – pode se tornar crônica
Anamnese: fale-me de sua dor, onde você sente a dor, quando começou, irradiação, como é sua dor, fatores de melhoras e piora, impacto na sua vida.
Exame físico: percussão, ausculta, sensibilidade local, palpação, inspeção.
Síndromes dolorosas: 
Dor do câncer – pela doença ou pelo tratamento
Dor funcional – sem causa reconhecida
Síndrome dolorosa regional complicada – lesão medular ou SNC
Dor fantasma – dor percebida em membro amputado
Dor óssea
Dor pleurítica 
Plexopatias
Dor visceral 
Dor retal
TRATAMENTO FARMACOLOGICO:
Tratamento de dor livre: anti-inflamatórios não esteroidais
Mecanismo de ação: inibição da enzima cicloxigenase (COX) mediadora da conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas e tromboxano
Ação dos AINES (ação anti-inflamatória, analgesia, toxidade GI e renal):
Reduzem a inflamação e reduzem o estimulo aos nociceptores
Na medula inibem a COX presente na medula espinal que diminui a sensibilização do SNC
 Ácido araquidônico
 Cicloxigenase
Modula a função Prostaglandina inflamação e dor 
Renal e paqueraria 
 Proteção da mucosa GI
Farmacocinética: alta disponibilidade VO, pico de ação 1-3h, metabolismo hepático, tem dose teto, inibidores não seletivos de COX são mais indicados, inibidores de COX2 tem alto risco cardiovascular, atenção a função renal, VO intravenosa e retal.
Efeitos colaterais: 
GI inibe COX 1 reduz proteção gástrica aumenta o risco de ulcera peptídica *usar inibidor de prótons
Hematológicos a COX1 das plaquetas participa da formação do tromboxano A2, medeia a agregação plaquetaria – são antiagregantes plaquetarios em doses baixas 
Renais e hemodinâmicas A inibição das prostaglandinas inibe a vasodilatação renal, diminui a taxa de filtração glomerular.
Como fazer uma receita?
Acetominofero:
Paracetamol
Não tem efeito periférico 
Acredita-se que atua no COX3
Biodisponibilidade de 60-90%
Início de ação 15-30 min
Pico de ação 40-60 min
Meia vida 2-4 h
Metabolizado no fígado 
Posologia até um 1 grama de 6/6 horas (dose máxima 4 gramas)
Dipirona:
Inibidor não seletivo de COX pode atuar também na COX 3 (SNC) 
Biodisponibilidade de 90% 
EV, VO, VR
Início de ação 30-60 min
Pico de ação 60-120 min
Meia vida 2-4 horas
Metabolismo hepático 
Posologia até 1 grama de 6/6 horas (dose máxima 4 gramas)
Risco de aplasia de medula (muito baixo)
Codeína:
É um pró fármaco da morfina 
Metabolismo hepático pela enzima CYP2D6 do sistema citocromo P450 ativação
*pacientes caucasianos não tem essa enzima 5-10% 
Só age depois que passa pelo fígado 
Em uso de paroxetina ou fluoxetina tem pouca analgesia
Dose habitual 30-60 mg 6/6 h
Dose máxima 240 mg
Só VO pico de efeito em 1 hora 
Meia vida 2-4 horas
Atentar para a dose máxima do paracetamol se associado no comprimido 
Tramadol: 
VO, IV, subcutâneo
Agonista dos receptores Mi
É um pro fármaco da morfina 
Bom para neuropatias e dor nociceptiva
Aumenta a liberação de serotonina e inibe recaptação de serotonina e noradrenalina
Biodisponibilidade 75% VO
Metabolismo hepático 
Pico em 2h e meia vida em 6 h
Posologia 50-100 mg 6/6 h dose máxima 400mg/ dia
Apresentação de liberação controlada VO e EV
DOR TRATAMENTO 
 Ação dos opioides agonistas do receptor Mu (fala mi ) (?)
Bloqueia o canal de cálcio
Aumenta a condutância do canal de potássio (liberação)
Mu: analgesia, sedação, vomito, depressão respiratória, euforia, prurido, anorexia, retenção urinaria, dependência física, obstipação (devem ser passados com laxantes)
- Hidrofílicos: morfina, codeína e oxicodona 
* tem um metabolito ativo que só o rim excreta, M6G que causa mioclonia(tremor), delírio e convulsões 
*Paciente renal crônico/ agudo deve ter uma dose menor para prescrição da morfina 6/6h ou 8/8h
- Lipofílicos: fentanil, tromadol, metadona
* age rápido passa pela barreira hematoencefalica e passa pelo fígado sem metabolito 
Morfina: 
Biodisponibilidade de 70%
Tempo de ação 6 min EV (SC 30min e VO 60min)
Dose EV = SC = 1/3VO ou seja 10mg=10mg=30mg
Com dor controlada pode pular dose da madrugada para não atrapalhar sono
Titulação EV nos quadros mais graves ou agudos, reavaliação a cada 10 min
Ex: morfina 2 mg EV de 4/4 h ( 6x dia) = dose resgate é a dose diária total (2mg x 6= 12 mg) dividido por 6 ( 1/6 da dose total) = 2 mg 
Uso oral Comprimido 10 mg: Dimorf Comprimido 30 mg: Dimorf Solução oral 10 mg/mL: Dimorf Cápsula de liberação prolongada 30 mg: Dimorf LC Cápsula de liberação prolongada 60 mg: Dimorf LC Cápsula de liberação prolongada 100 mg: Dimorf LC Uso injetável Injetável (solução) 0,2 mg/1 mL: Dimorf Injetável (solução) 1 mg/1 mL: Dimorf Injetável (solução)10 mg/1 mL
Metadona: 7X mais eficiente que a morfina
Bloqueia a recaptação pré-sináptica de serotonina 
Caráter neuropático (da fisgada queimação)
Demora de 8 a 72 h para atingir platô 
Não associar com opioides menos quando precisar controlar a dor o mais rápido possível aí pode associar, se tiver vomito sinal de intoxicação, sinal para parar medicação 
8/8 horas geralmente
Apresentação 5 e 10 mg VO e 10 mg EV
Oxicodona:
 Ótima para pós-operatório 
12/12 h
Só VO, liberação controlada 10, 20 e 40 mg
Fentanil: 100 x mais eficiente que a morfina
Via trasndermica 
Dura 72 h
Convenio paga se escrever que é consequência da radioterapia ou quimioterapia
Buprenorfina:
Transdemico 
De 7 em 7 dias troca 
Bom para paciente que não tolera VO por algum sintoma 
Efeitos colaterais: obstipação, xerostomia (boca seca)
Mudar quando dor não controlada, cria tolerância a dose ou mudança no tipo de dor
Seguir a tabela de conversão e reduzir 1/3 da tose, tolerância cruzada
Ex: morfina 7mg x metadona 1 mg
Adjuvantes para dor: para levar menor dose de opoide 
 Atua no mecanismo da dor crônica 
Aumenta limiar da dor 
Tetraciclanos: inibem recaptação de serotonina e noradrenalina principalmente amitriptilina e nortiptilina (menos efeito colateral em idosos e menos glaucoma)
Inibidores duais serotonina e noradrenalina: neuropatia pós quimio e fibromialgia
Anticonvulsivantes: gaba pentina bloqueia canal de cálcio e aumenta limiar da dor 6/6 h u 8/8h
Corticoides: dor óssea e para infiltração de tumor ele desinflama e aumenta o apetite, 1 vez ao dia
Deve ser tomado de manhã para respeitar o ciclo circadiano e não pode parar de tomar abruptamente tem que ser aos poucos.