Resumo - Fisiopatologia da Dor e Analgesia

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Fisiopatologia da Dor 1
Fisiopatologia da Dor 
Até a quinta da semana que vem —> Entregar casos clínicos 
Classificação da Dor
Aguda —> Até 12 semanas 
Crônica —> Mais de 12 semanas 
Nociceptiva: Estimulada a partir de um dano tecidual
Somática: Pode ser “apontada”, sendo bem localizada
Visceral: Menos caracterizada pelo paciente
Neuropática: Ocorre a partir de uma disfunção das vias neuropáticas da dor
Mista/Complexa: Câncer como principal causa, gerando dor de ambas as formas;
O trauma estimula a liberação de substâncias pró-inflamatórias —> Histamina, 
serotonina, bradcinina, prostaglandinas… 
Ativação de fosfolipase A2, Leucotrienos e prostaglandinas
Prostaglandinas com estímulos capazes de sensibilizar nociceptores
Também geram uma resposta febril, pois os pirogênios exógenos 
estimulam a produção de pirogênios endógenos, gerando prostaglandinas 
que atuam no hipotálamo elevando o set-point do centro termorregulador
Ácido aracdônico podendo ser convertido em lipoxigenases (envolvidos em 
reações alérgicas) e em PGG2 (Pela ação das cicloxigenases), que originam 
troboxano A2 e prostaglandinas 
Cicloxigenase 1 (COX-1) —> Constitutiva 
Cicloxigenase 2 (COX-2) —> Tem sua produção induzida a partir de um 
estímulo (inflamação) 
Recrutamento de células com vasodilatação 
Estimulam o primeiro neurônio sensitivo (Nociceptores), estimulados, 
principalmente, pela bradicinina e pelas prostaglandinas —> Despolarização e 
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condução do impulso à membrana espinhal
Ao mesmo tempo em que ocorre a despolarização há um fluxo anterógrado de 
substância P e substância relacionado ao gene calcinonina —> Amplificação da 
sensação dolorosa —> Sensibilização periférica
A partir da cascata há uma redução do limiar doloroso, levando a sensibilização 
periférica
Leucotrienos com ação quimiotáxicas, enquanto as prostaglandinas causam dor, 
vasodilatação e febre
Fibras A-delta e C relacionadas à dor —> A-delta mais rápida entre elas
Fibras C não contém mielina —> Associada a dor crônica
Fibra A-Delta relacionada à dor aguda
Fibras A-beta relacionada à pressão
Segunda Sinapse
O primeiro neurônio libera substância P (Estímulo das fibras C) e glutamato (Fibras 
A-Delta) no corno posterior da medula
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Glutamato se liga nos receptores NMDA e AMPA —> Despolarização do 
segundo neurônio
Substância P se liga na neuroquinina, induzindo despolarização 
💡 Interneurônio libera GABA como responsável por inibir a dor, sendo a sua 
ativação o foco de alguns medicamentos, o qual está relacionado com a 
transmissão das fibras C 
 
Uma dor aguda não tratada leva a um excesso de substância P, danificando 
as estruturas neuronais e levando a uma dor crônica
Terceira Sinapse
O segundo neurônio sobre pelo trato neoespinotalâmico, ocorrendo a sinapse do 
tálamo para o córtex
Processamento da dor no córtex com geração de uma resposta inibitória da dor 
(Finalização da via aferente dolorosa)
Via Analgésica da dor
Com o processamento no córtex, uma resposta é gerada, com liberação de 
serotonina e noradrenalina descendo até o corno posterior da medula 
(Interneurônio) via neurônio descendente
O neurônio descendente estimula o interneurônio, o qual libera encefalina e 
endorfina (opioides endógenos)
Inibem o segundo neurônio 
Inibe a resposta dolorosa
💡 Os opioides (tramadol, morfina e codeina) agem bloqueando o segundo 
neurônio
Fisiopatologia da Dor 4
O estímulo mecânico da região traumatizada estimula os mecanoceptores que, não 
cruzam no corno posterior da medula, fazendo sinapse com o interneurônio e 
bloqueando a via das fibras C
Sensibilização Central
Células da glia regulam a concentração de glutamato 
Maior estímulo da glia —> Maior concentração de glutamato —> Maior 
estímulo doloroso nos receptores NMDA 
Despolarização precoce do segundo neurônio 
Inativação dos interneurônios
Quanto maior a concentração de substância P e glutamato, maior ativação da glia
Mais substância P —> Mais estímulo do neuroquinina —> Mais entrada de sódio
Mais glutamato —> Maior estímulo do AMPA —> Mais sódio na fenda
Carga muito negativa na fenda atrai o magnésio do receptor MNDA —> Deixa 
o receptor aberto —> Entrada grande de cálcio e de sódio —> Despolarização
Terapia da Dor
AINES com capacidade de reduzir os sinais cardinais da inflamação, além de 
atividade analgésica e antitérmica
Inibem as COXs, reduzindo a síntese de prostaglandinas e de tromboxano A2 
(Efeito anticoagulante), podendo ter uma inibição irreversível (Ácido 
acetilsalicílico), ligando-se a enzima sem dissociar-se, devendo haver 
renovação da enzima, ou reversível (demais AINES), que ligam-se às COXs, 
porém se dissociam 
Podem ser não-seletivos —> Ibuprofeno e naproxeno, ligando-se tanto a 
COX1 e COX2
Seletivos —> Ligam-se apenas à COX-2, como diclofenaco
Desequilíbrios na cascata de coagulação —> A COX-1 atua produzindo 
tromboxano A2 pró-coagulante, enquanto a COX-2 produz prostaglandina 
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anticoagulante, de modo que a redução de uma delas gera um desequilíbrio 
hemorrágico ou trombótico
Cascata do ácido aracdônico desviada para a via dos leucotrienos pela inibição 
das COX
Dipirona e Paracetamol —> Apresentam fraquíssima ação anti-inflamatória, não 
sendo classificados como tal;
Paracetamol: Assemelha-se ao AM404, que aumenta a concentração de 
endocanabinóides, de modo que, no SNC, o paracetamos é convertido em 
AM404, reduzindo a captação de endocanabinoides, aumentando a sua 
concentração e induzindo a via analgésica no córtex;
Dipirona: Produz metabólitos ativos que atuam de forma semelhante aos 
endocanabinoides, inibem a transmissão gabaérgica, induzindo a via 
descendente da dor (via analgésica)
Opióides —> Mecanismo triplo, atuando em nível supramedular, medular e 
periférico
Interagem na membrana dos interneurônios gabaérgicos no córtex, impedindo 
a secreção de GABA e a desativação da via descendente, ainda que esta 
esteja hiperestimulada
Inibe a via ascendente excitatória 
Interagem com receptores periféricos que impedem a liberação de substâncias 
inflamatórias
Avaliação da Dor
PQRST
Provocadores e Precipitantes
Qualidade da Dor
Região e Radiação 
Severidade e Sintomas Associados 
Tempo e Tratamento
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O paciente com dor crônica em cuidados paliativos tem sua dor crônica controlada 
se estivar em escala 3/10 abaixo, pois, muitas vezes, não será possível zerá-la;
Deve-se atentar às expressões faciais do paciente em UTI, contração de músculos, 
resistência à ventilação mecânica (tose, intolerância, luta…)
Escala da Dor
A associação de opioides não deve ser feita, visto que ambos terão o mesmo 
mecanismo de ação 
O uso de fármacos adjuvantes pode ser feito, como antidepressivos, 
anticonvulsivantes e antagonistas de NMDA, usados, principalmente, diante de 
dores neuropáticas
1º Degrau
Analgésicos não-opioides —> Dipirona e Paracetamol como base 
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AINES —> Geralmente quando a dano tecidual, não sendo muito indicado para 
tratar dores crônicas devido aos efeitos colaterais 
Uso pelo menor tempo possível, apenas para controlar o sintoma —> Dano 
renal, dano estomacal…
Fármacos adjuvantes —> Atuam na via moduladora da dor
Antidepressivos tricíclicos: Aumentam a produção de dopamina, elevando o 
limiar de dor
Amitriptilina: Muito utilizado no SUS (Sonolência e Apetite)
ISRS
Inibidores Duais (Serotonina e Noradrenalina): Maiores benefícios como 
adjuvante da dor)
Duloxetina e Desvenlafaxina 
 Anticonvulsivantes: Reduzem a excitabilidade dos neurônios
Corticoide: Bom adjuvantes para pacientes oncológicos, por atuar tanto na dor 
neuropática quanto na dor nociceptiva
Alfa 2 adrenérgicos ou Cetamina: Pacientes com dor em terminalidade, por 
inibirem o receptor NMDA
Canabidiol
2º Degrau 
Uso principalmente opioides fracos, como a Codeina e Tramadol 
Codeína 
Opioide natural
Maior efeito antitussígenos e constipante (Deve prescrever um laxante 
junto)
Prescrever a cada4 horas de 7,5 a 60 mg
Equipotência de 1/10 da morfina oral
Sem formulação parenteral
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Conversão hepática à morfina, de modo que, em pessoas com 
deficiência na enzima responsável pela conversão, não haverá 
resposta à dor;
Tramadol
Opioide sintético metabolizado em diversos metabólitos 
Inibe a receptação de noradrenalina e de serotonina, atentando-se ao uso 
juntamente com antidepressivos 
Maior biodisponibilidade por via oral 
50-100 mg VO/IV/SC de 6/6 horas
Dose máxima de 400 mg
1/6 a 1/10 da morfina oral
Se usado juntamente com ondasetrona, tem seu efeito analgésico reduzido
50mg de tramadol VO equivalem a 100mg de tramadol EV
Pacientes com câncer com dor moderada pode-se fazer doses baixas de morfina 
para evitar os efeitos colaterais do tramadol e da codeína 
3º Degrau 
Morfina e opioides fortes
Uso a cada quatro horas por ser o tempo médio de meia vida
Sempre dar preferência pela via oral, devido aos maiores riscos de de efeitos 
colaterais das outras vias, além do menor período de meia-vida
1H —> Ação por via oral 
30 min —> Ação por via subcutânea ou intramuscular
15 min —> Via endovenosa 
Importância dos intervalos regulares para manutenção da faixa terapêutica
Morfina de ação rápida
Dimorf ou Dolomoff
Comprimidos de 10 e de 30 mg
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Solução oral —> 32 gotas = 10 mg
Administrada a cada 4 horas, sendo ideal para titulação de dose
5 a 10 mg por via oral ou 2 a 3 mg por via subcutânea como doses iniciais 
Conversão oral/parenteral = 3/1
Parenteral
Ampolas de 2mg/2ml ou 10mg/ml
Metabolismo hepático e excreção renal 
Pode ser diluída 
Evitar uso em bolus 
Preferir via endovenosa contínuas ou subcutâneas 
Se virgem de opioides —> 5 mg VO = 1-2 mg IV/SC 
Morfina de longa duração 
Dimorf LC —> Cápsulas de 30, 60 e 100 mg
Uso a cada 8 a 12 horas, com ação iniciando de 3 a 4 horas após o uso 
Conversão rápida/longa = 1/1
Oxicodona
Alta biodisponibilidade
Duas vezes mais potente que a morfina 
Metadona
Excreção renal e fecal, sendo preferível para pacientes com insuficiência renal, 
pela excreção compartilhada
Metabolismo hepático 
Meia-vida longa e imprevisível 
Boa opção para dor neuropática por ser um antagonista do NMDA
Uso com cautela em pacientes cardiopatas
Posologia inicial com 5mg VO ou 2,5 mg IV/SC a cada 8 ou 12 h
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Relação metadona/morfina = 5/1
💡 Sintomas como náusea após dias de uso podem indicar toxicidade de 
quaisquer opióides, devendo ser investigado, entretanto, nos primeiros 
dias, é um efeito adverso.
Fentanil transdérmico 
Durogesic TD 
Início de ação de 12 a 48 h do uso, de modo que não devem ser retirados os 
opioides de ação rápida nas primeiras 12h
100 vezes mais potente que a morfina 
Conversão de 25 mcg/h = 60 mg de morfina
Resgate deve ser feito com morfina de ação rápida
Troca do adesivo a cada 3 dias
💡 A exceção, fora este, todos os resgates devem ser feitos com a mesma 
dose 
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Efeitos colaterais dos opioides
Náuseas e vômitos
Sonolência
Confusão mental 
Constipação intestinal 
Boca seca
sudorese 
Prurido 
Retenção urinária 
Depressão respiratória 
Toxicidade
Depressão respiratória (Usar Naloxone 0,04 mg IV a cada 3 min para reverter)
<8 ipm de FR
Miose
Mioclonias
Hiperalgesia 
Alodínea 
Conduta: Hidratação, redução de dose de 20 a 30% e rotação de opioide
Pacientes com insuficiência Hepática
Morfina: Reduzir dose de 3 a 5 vezes
Pacientes com Insuficiência Renal
Metadona = Segura e preferencial 
Morfina com dose redusida
Fentanil 
Doses de Resgate
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Equivale a 5 a 10% da dose diária total da droga
Se forem necessários mais de 2 resgates, deve-se reavaliar 
Uso em caso de dor igual ou maior que 5
Não utilizar opioides de liberação prolongada
Via oral preferencialmente 
Aguardar o tempo para o efeito máximo 
Ajuste Final
Aumento progressivo da dose até controle da dor (ESAS ≤3)
Conversão para opioides de ação prolongada 
Rotação de opioides em pacientes que carecem de doses altas
Usar adjuvantes para evitar grandes aumentos nas doses dos opioides
Reduzir 25% da dose do opioide novo para evitar tolerância cruzada 
Conversão de opioide fraco para forte não é necessário reduzir a dose