PEDIATRIA 5 Infecções Respiratórias

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- Infecções Respiratórias Agudas -
Diagnóstico sindrômico: dificuldade para respirar, coriza, tosse, dor de ouvida, coriza, estridor, obstrução nasal, taquipneia. 
O diagnóstico de uma doença respiratória aguda é puramente anatômico (sinusite – seios da face; amigdalite – amígdalas; etc). Para localizar a doença na árvore respiratória é preciso avaliar dois dados clínicos:
Freqüência Respiratória: avaliar se a criança está taquipnéica, definido por:
< 2 meses: FR≥60 irpm
2-12 meses incompletos: FR≥50 irpm
1 a 5 anos incompletos: FR≥40 irpm
5-8 anos incompletos: FR>30 irpm
> 8 anos: FR>20 irpm
Avaliar presença de ESTRIDOR: ruído respiratório INSPIRATÓRIO, que não necessita de estetoscópio (obstrução parcial das vias aéreas de condução extras pleurais).
Estas características permitem classificar as infecções respiratórias em três grandes síndromes:
Infecção de vias aéreas superiores: SEM taquipneia ou estridor
Infecção Periglótica: com estridor independente da FR
Infecção de via aérea inferior (pneumonia): COM taquipneia e sem estridor
Infecções das Vias Aéreas Superiores – SEM taquipneia ou estridor
Resfriado comum
Otite Média Aguda (complicação do resfriado comum)
Sinusite Aguda (complicação do resfriado comum)
(Faringo)amigdalite bacteriana
Resfriado comum
É a única doença respiratória que não tem nome de sítio anatômico; é proveniente das fossas nasais e nasofaringe
Doença VIRAL causada pelos vírus:
- Rinovírus: responsáveis pela grande maioria dos casos. Este vírus tem mais de 100 sorotipos, e a infecção por um sorotipo não confere imunidade para outros, por isso a pessoa pode ter resfriados sucessivos a vida inteira.
- Coronavírus: segundo mais comum. Eles e o rinovírus são vírus que causam doenças quase que exclusivamente de fossas nasais e nasofaringe, não atingindo outras partes do trato respiratório.
- Influenza: pode atingir todas as partes do trato, inclusive fossas nasais e nasofaringe.
- Parainfluenza: típico causador da laringite, mas também pode causar só o resfriado comum.
- Vírus sincicial respiratório: é o que mais causa pneumonia, mas pode causar só um resfriado comum.
Clínica
- Coriza + obstrução nasal: já são suficientes para caracterizar resfriado
- Secreção amarelada: é COMUM de doença viral, não significa doença bacteriana. No início do resfriado é comum a presença de coriza hialina, mas com a morte celular, vira amarelada
- Roncos: ruídos que ocorrem tanto na ins quanto na expiração. Quando difusos é marcador de obstrução nasal (por condução)
- Tosse: presente em 30% dos casos. É predominantemente noturna, pois durante o dia o nariz escorre para fora das fossas nasais, e durante a noite escorre para a orofaringe (gotejamento nasal posterior), desencadeando a tosse.
- Hiperemia da orofaringe: causada por respiração oral em função de constipação nasal
- Ausência de febre ou febre baixa: se for por rinovírus, particularmente em crianças menores que 2 anos de idade pode dar febre alta, portanto este dado não pode ser seguido à risca.
Tratamento
- Antipiréticos: todos menos AAS, pois na infecção por Influenza o uso de AAS pode induzir a síndrome de Reye (encefalopatia aguda associada à insuficiência hepática).
- Aumentar a oferta de líquidos: hidratação é o melhor mucolítico, além de melhorar o ressecamento de orofaringe
- SF nasal: para casos de obstrução nasal. Tem dois objetivos: 1) mecânico, lavando as fossas nasais; 2) induz espirro e possibilita expulsão da secreção
- NÃO usar: descongestionantes, mucolíticos, anti-histamínicos ou anti-inflamatórios
Complicações
- Otite média aguda: Abaixo de 5 anos de idade as crianças tem de 6-8 episódios de resfriado e destes 5-30% dos casos evoluirão para OMA. Isso acontece, pois o ouvido médio tem comunicação direta com a nasofaringe pelo óstio da tuba auditiva. Quando existe o resfriado, ocorre edema da mucosa da nasofaringe e obstrução do óstio com acúmulo de secreção mucóide no interior do ouvido médio – meio de cultura bacteriana.
- Sinusite aguda: ocorre em 5-13% das crianças resfriadas com menos de 5 anos de idade
Otite Média Aguda
Causa: complicação de resfriado comum ou por disfunções no ouvido médio que levem a acúmulo de secreção mucóide no ouvido médio
Bactérias causadoras em ordem:
Streptococcus pneumoniae: ainda é o mais comum, mas reduziu após vacinação Pneumo
Haemófilo não tipável: não é Haemófilo B, por isso a vacina NÃO reduz sua ocorrência.
Moraxella catarralis
Com a proliferação bacteriana, ocorre acumulo de neutrófilos no ouvido médio e a secreção mucóide dá lugar ao pus. A produção constante de pus aumenta a pressão dentro do ouvido médio, pressionando para fora o tímpano inflamado (otalgia). Se a mãe não levar a criança ao médico, pode ocorrer perfuração timpânica espontânea para drenagem.
Clínica
- Otalgia: distensão do tímpano inflamado (no lactente leva à irritação, leva muito a mão ao ouvido)
- Otorréia purulenta: nos casos que existe perfuração timpânica (cicatriza sozinha depois).
Otoscopia normal: tímpano TRANSPARENTE permite visualizar o cabo do martelo; tímpano BRILHANTE reflete a luz, permitindo a visualização de um triângulo luminoso; tímpano CÔNCAVO, faz uma “barriga” para dentro do ouvido.
Exame físico
- Otoscopia: hiperemia e opacificação timpânica, não permitindo a visualização do cabo do martelo nem o triângulo luminoso; tímpano fica abaulado (“barriga para fora”) em função do acúmulo de secreção no ouvido médio.
- Otorréia recente: se for crônica pensar em outros diagnósticos.
Abaulamento timpânico: de todos os dados alterados acima é o mais ESPECÍFICO para o diagnóstico de OMA. O simples choro pode ocasionar hiperemia timpânica e a simples disfunção tubária com acumulo de secreção mucóide sem infecção pode levar à opacificação timpânica.
Tratamento – é controverso
- OMA é uma doença com elevadíssimo percentual de cura espontânea (80% dos casos), sem nem haver perfuração. Por isso, há protocolos que preferem observar a criança por 48h-72h para avaliar a evolução do caso antes de instituir a antibioticoterapia – é muito controverso. 
- Sempre levar em consideração:
Idade:
< 6 meses: ATB sempre (se certeza ou não)
6m-2anos: certeza ATB, não certeza: apenas nos casos graves (febre alta, dor intensa)
>2 anos: apenas ATB se grave e certeza, reavaliar em 48h 
Certeza diagnóstica: 
Início súbito
Sinais de efusão: membrana timpânica abaulada, mobilidade reduzida, nível líquido ou otorreia
Sinais inflamatórios: hiperemia, otalgia.
Gravidade: febre, dor intensa.
- Droga de escolha: 
Amoxicilina 45mg/kg/dia – dose inicial
Amoxicilina em dose dobrada (90-100mg/kg/dia) por 10 dias: indicada em menores de 2 anos, frequentam creche, ou que fizeram uso de ATB recente – só não cobre Moraxella (mas é a que tem melhor cura espontânea)
- Falha terapêutica: definida se houver persistência de febre, otalgia ou otorreia 48-72h após a instituição do tratamento adequado. Deve-se pensar em germe produtor de B-lactamase (Haemófilo produtor ou Moraxela), por isso, deve-se trocar o ATB por amoxicilina + clavulanato
- Três casos devem ser tratados já inicialmente com amoxicilina + clavulanato:
Uso de amoxicilina nos últimos 30 dias
Otite Média Aguda de repetição com falha terapêutica constante só com amoxicilina
Associação com conjuntivite purulenta: é por Haemófilo (pode ser produtor de B-lactamase)
Complicações: 
 Perfuração timpânica: normalmente não causa sequela
 Otite média serosa: não desaparecimento de nível líquido após 3 meses encaminha para o otorrino
 Mastoidite
- Infecção das células aéreas da mastóide (apófise mastóide do osso temporal)
- Clínica: sinais inflamatórios sobre a apófise mastóide (dor, calor, rubor e tumefação)
- Riscos: 1) Osteomielite do osso temporal – para curar tem que tirar o osso; 2) infecção do SNC
- Conduta: internação + ATB (amoxicilina + clavulanato) venoso
- Alternativos: Ampicilina + subactan; cefuroxina (cefalosporina de 2 geração resistente à B-lactamase)
Sinusite aguda
Em menores de 5 anos só existeseio maxilar ou etmoidal, portanto somente essas são as sedes de sinusite nessas crianças. O frontal (começa formação com 6 anos de vida) e o esfenoidal só se desenvolvem a partir dessa idade.
Pode ser complicação de resfriado comum
Clínica:
- “É um resfriado que não cura”: se a criança esta resfriada a mais de 10-14 dias, existe uma grande chance de não ser somente um resfriado e deve-se pensar em sinusite, especialmente se houver TOSSE
- Tosse: é o principal sintoma. Predominantemente noturna por gotejamento pós nasal
- Cefaléia: pode estar ausente, especialmente em menores de 5 anos (NÃO tem seio frontal)
Diagnóstico: é clínico, SEM necessidade de exames de imagem
Agentes etiológicos: mesmos da OMA (Streptococcus pneumoniae, Haemófilo não tipável, Moraxella catarralis)
Tratamento: amoxicilina com dose normal (45-50mg/kg/dia), exceto pelo tempo de tratamento, que deve ser estendido – usar o ATB até uma semana após a melhora clínica (geralmente dá entre 14-21 dias, mas não existe um tempo certo). 7 dias a mais depois que ela melhorar!!!
Complicações: celulite orbitária GRAVE! (edema e vermelhidão de pálpebra, proptose, dor a movimentação do olho, edema da conjuntiva ocular).
Diagnóstico Diferencial: Corpo estranho (rinorreia unilateral, fétida, sanguinolenta); Rinite alérgica (Prurido e espirros, mucosa pálida, eosinófilos); Rinite sifilítica (1-3meses de vida, obstrução intensa, secreção sanguinolenta, destruição maciça da mucosa e cartilagem das fossas nasais).
(Faringo)amigdalite Bacteriana
Causada pelo estreptococo B-hemolítico do grupo A – Streptococcus pyogens risco de FEBRE REUMÁTICA
Tem um padrão completamente diferente das doenças anteriores:
- Pico de incidência entre 5-15 anos de idade
- O estreptococo B-hemolítico do grupo A NÃO causa faringoamigdalite em menores de 2 anos
- É doença bacteriana desde o início e NÃO uma complicação de resfriado
Clínica e exame físico
- Febre alta e dor importante: não é regra, mas é o que ocorre geralmente.
- Dor abdominal: presente no primeiro dia
- Odinofagia
- Exsudato amigdaliano (NÃO é patognomônico de faringoamigdalite bacteriana)
- Hiperemia dos pilares anteriores
- Petéquias em palato (muito mais significativo que o exsudato)
- Adenomegalia cervical anterior e submandibular (1 linfonodo aumentado e doloroso)
Confirmação de infecção estreptocócica
- Hemograma: leucocitose por aumento de neutrófilos e desvio à esquerda
- Estreptoteste: teste rápido para identificar presença de estreptococo na orofaringe. Tem baixa sensibilidade e alta especificidade (se der negativo não exclui o diagnóstico, mas se vier positivo confirma o diagnóstico de doença estreptocócica sem necessidade de outros exames)
- Cultura de orofaringe: já foi o padrão ouro, não é mais, pois existe portador são de estreptococo. (demora 3 dias)
Diagnóstico diferencial
- Difteria: pensar se o indivíduo não for vacinado contra difteria (pentavalente) + febre baixa (37,7ºC) + sinais de toxemia intensa desproporcional à febre >> NÃO é pus na orofaringe, mas sim uma pseudomembrana aderida à mucosa necrosada (fica progressivamente acinzentada). Com um swab, o pus é facilmente retirável e a membrana não (NÃO deve ser feito este teste com swab, pois mobilizar a membrana absorve mais toxina diftérica, piorando o quadro).
- Faringite viral: pode dar pus igualzinho à da doença estreptocócica, e é mais freqüente. 3 tipos:
* Adenovírus: pus na amígdala sem petéquias no palato em criança pequena (<2 anos) ou maiores de 2 anos com sinais catarrais (coriza e obstrução nasal) e conjuntivite >> febre faringoconjuntival.
*Mononucleose: infecção por EBV. Pode dar um quadro igualzinho. Na prova temos dicas para pensar neste diagnóstico: linfadenite generalizada + esplenomegalia + hemograma (leucocitose com linfocitose e altos graus de atipias linfocitárias >20%) + exantema maculopapular difuso após uso de amoxicilina (80% dos casos)
* Herpangina: não tem pus, mas sim úlceras no palato ou periamigdaliano. Causado por Coxsackie. Síndrome mão-pé-boca
* pfapa (febre periódica, estomatite aftosa, faringite, adenite): faringite de repetição (todo mês), aftas, cultura negativa. Tto: responde a corticoide (1 dose)
Tratamento (posso começar até 9 dias após inicio do quadro para proteção da febre reumática)
- Droga de escolha: penicilina benzatina dose única ou amoxicilina por 10 dias
- Alternativa: azitromicina por 5 dias (reservado à paciente alérgico à penicilina) ou eritromicina por 10 dias
Complicações
- Febre reumática
- GNDA ou GNPE: não é previnível pelo tratamento
- Abscesso periamigdaliano: acomete mais adolescente do que crianças menores. Ocorre quando a doença ultrapassa a loja amigdaliana e acomete o palato, formando inicialmente uma hiperemia e em seguida se organiza em abscesso. Pensar quando: 1) não consegue mais deglutir nem mesmo saliva (“paciente chega com um lenço”); 2) Trismo: não consegue abrir a boca 3) desvio de úvula >>> Conduta é internação + ATB venoso (é polimicrobiano com estrepto, estáfilo e anaeróbico, por isso usar amoxicilina + clavulanato, clindamicina); após 48 horas sem melhora clínica significativa proceder à drenagem com punção por agulha e aspiração do abscesso. Complicações: drenagem espontânea levando a broncoaspiração
- Abscesso retrofaríngeos (não é complicação específica da faringoamigdalite): inflamação/infecção dos linfonodos que ocupam o espaço retrofaríngeos. Comum em crianças menores de 6 anos. Clínica: IVAS ou amigdalite >> evolui com essa adenite: febre alta, adinofagia importante, disfagia, sialorreia, dor a mobilização do pescoço (torcicolo), estridor. DX: radiografia (espaço entre coluna de ar e corpo vertebral aumentado). Tto: internação + ATB parenteral (streptp+ anaeróbio + estafilo) + avaliar necessidade de drenagem. Complicações: obstrução de via aérea, drenagem espontânea levando a broncoaspiração, mediastinite. 
Infecções Periglóticas – COM estridor
Epiglotite aguda
Doença bacteriana supraglótica (obstrução acima do orifício glótico) extremamente rara e grave. 
Agentes etiológicos:
- Haemófilos influenza B: já foi o principal agente, mas está desaparecendo pela vacinação
Responsáveis pela manutenção dos casos de epiglotite atualmente- Estrepto beta hemolítico do grupo A
- Pneomococo
- Estafilo aureus
Clínica
- Inicio agudo com evolução muito rápida: é bacteriana desde o início, podendo causar obstrução das vias aéreas em horas de evolução – “evolução fulminante”. 
- Febre alta e toxemia
- “Dor de garganta”: é geralmente a queixa da criança 
- Odinofagia progressiva: sólidos >> líquidos >> saliva (sialorreia)
- “Posição em tripé”: muito característico desta doença. A criança fica de pé, hiperextende o pescoço, projeta a mandíbula para frente e a língua para fora
Exame físico: estridor + posição de tripé
ATENÇÃO: se tiver estridor e posição de tripé NÃO deve prosseguir o exame físico, a criança não deve ser deitada e não deve usar abaixador de língua, pois pode desencadear um laringoespasmo com obstrução completa das vias aéreas de forma súbita
Diagnóstico: é clínico de urgência
Sinal do polegar ao RX (não é para solicitar o exame, diagnóstico clínico) 
Conduta:
- Intubação orotraqueal precoce por profissional habilitado, pois o edema intenso torna o processo MUITO difícil >>> caso não tenha profissional habilitado no serviço proceder à cricotireoidostomia ou traqueostomia.
- ATB: amoxicilina + clavulanato por 7 dias a 10 dias (ou ampicilina + subactam ou cefuroxima)
Laringotraqueobronquite aguda
Doença subglótica extremamente comum, benigna e viral
Agentes: parainfluenza (75% dos casos); adenovírus; vírus sincicial respiratório e influenza
Clínica
- Doença arrastada com dias de evolução (inicialmente semelhante ao resfriado comum), pródromos catarrais. 
- Crupe viral: tosse metálica ou “de cachorro”
- Afonia, rouquidão: tem acometimento das cordas vocais
- Estridor: para definir tratamento é importante diferenciar os dois tipos de estridor – 1) leve: é o mais comum, não estandopresente no repouso, somente em casos de agitação ou choro; 2) em repouso: audível ao repouso, mais grave.
Diagnóstico: Radiografia (sinal da torre do campanário, sinal da ponta de lápis) 
Tratamento
- Estridor leve: usar sintomáticos igual resfriado comum. O uso de corticóide é controverso.
- Estridor em repouso:
*Nebulização com adrenalina: “é uma medicação mágica, com melhora absurda dos sintomas”, porém tem ação apenas por 2 horas.
* Dexametasona: 1 dose, deve ser associado ao uso de adrenalina, pois tem efeito prolongado (demora 6 horas para fazer efeito): Deixa a criança observação para caso necessário repetir a nebulização com adrenalina. 
* Critério de alta: sem estridor ou estridor leve após observação de no mínimo 2 horas (ter certeza de que o corticóide está fazendo efeito)
Complicações: 
 Larintraqueíte bacteriana: piora clínica, febre alta, resposta inexistente à nebulização com adrenalina. Tto: internação + ATB parenteral (oxa+vanco).
Diagnóstico Difenrencial:
 Laringite estridulosa / crupe espasmódica: despertar súbito, sem pródromos. Resolução espontânea, sem causa bem definida, alergia? Emocional? 
Infecções das Vias Aéreas Inferiores – COM taquipneia e sem estridor
Pneumonia Bacteriana
É a doença mais grave do trato respiratório e geralmente é a que causa óbito.
Alguma coisa, em geral IVAS, desestabiliza a via aérea e faz com que bactérias da nasofaringe atinjam o pulmão
Etiologia: 
< 2 meses: sepse neonatal (strepto B e gram negativos entéricos)
Em crianças > 2 meses o Streptococcus pneumoniae é o mais comum, seguido de Haemophilus influenzae (não tipável) e Staphylococcus aureus (menos de 1% dos casos, mas é o mais grave de todos).
Clínica:
- Pródromos catarrais (coriza e obstrução nasal) com piora súbita marcada por...
- Febre alta: não é critério obrigatório, pode ter febre baixa. Ela não é o melhor dado clínico para diferenciar pneumonia e resfriado comum
- Piora da tosse: é um bom marcador clínico, muitos autores falam que se durante o exame a criança não tosse nenhuma vez o diagnóstico de pneumonia é pouco provável.
- Taquipneia: é o marcador clínico mais sensível de pneumonia
- Sinais Clássicos:
* Aumento do frêmito toraco-vocal
* Submacicez à percussão
* Broncofonia
* Estertor creptante: somente no início ou final do quadro de pneumonia. 
- Sinais de gravidade:
* Tiragem subcostal: retração inspiratória do gradil costal nos pontos de inserção do diafragma
* Batimento de aleta nasal: dilatação da narina durante a fase inspiratória
* Gemidos
* Cianose
Radiografia:
- Confirma o diagnóstico, mas se vier normal não afasta a pneumonia, pois as alterações radiológicas são tardias >>> não é necessário para dar diagnóstico.
- Consolidação lobar: é SUGESTIVO de bacteriana; infiltrado alveolar: é SUGESTIVO de viral ou atípica >> não é diagnóstico etiológico de certeza, apenas sugestivo.
- Avalia extensão e presença de complicações
* Derrame pleural: apagamento do seio costofrênico e presença da parábola de Damoiseal (linha côncava na base pulmonar)
* Pneumatocele: imagem cística de paredes FINAS (não há processo inflamatório) não é necrose de parênquima, pode ser ar ou dilatação da via aérea. Volta ao normal depois de 1-2 meses. CAUSA mais COMUM: pneumococo
* Abscesso pulmonar: Imagem cística de paredes ESPESSAS (tem processo inflamatório) e dentro do abscesso há, geralmente, um nível hidroaéreo. Causa mais comum em estafilococo. 
Tratamento
- Tratamento hospitalar quando for pneumonia GRAVE, definida por:
* Idade < 2 meses
* Comprometimento respiratório: batimento de aleta nasal, tiragem, cianose, gemido.
* Comprometimento do estado geral grave: alteração do nível de consciência (hipercapnia?), incapacidade de ingerir líquidos, vômitos persistentes, sinais de desidratação 
* Doença grave associada
* Complicações radiológicas
>> ATB hospitalar: Penicilina cristalina IV. Os casos de pneumonia extensa ou muito grave (evoluindo muito rapidamente para insuficiência respiratória) são sugestivos de estafilococos, então iniciar com oxacilina + ceftriaxona (ou cloranfenicol)
- Tratamento ambulatorial nos demais casos com amoxicilina dose normal VO por 10 dias (para a sociedade brasileira de pneumologia o tempo de tratamento não é fixo, deve ser feito 3-5 dias após a melhora clínica), ou Penicilina procaína IM dose única diária.
Complicação
- Derrame pleural parapneumônico: todo derrame parapneumônico é um exsudato. Na pneumonia pode ser de dois tipos:
* Inflamatório/exsudativo/não-complicado: não há infecção do espaço pleural, apenas exsudato por inflamação da pleura. Durante a punção sai um líquido citrino. Deve-se solicitar exames bioquímicos para diferenciar se é inflamatório ou infeccioso >> será infeccioso se: pH < 7,2, Glicose < 40 mg/dL, presença de bactérias ao gram. 
* Infeccioso/fibronopurulento/complicado/empiema: a bactéria alcança o líquido pleural e torna o derrame purulento. Se durante a punção sair pus, não precisa de pedir mais nenhum exame bioquímico, o diagnóstico de empiema está fechado. Deve-se apenas pedir gram e cultura.
>> Derrame pode ser puncionado se tiver maior que 1 cm de espessura na incidência de Laurel.
>> Se infeccioso: o tratamento somente com ATB não adianta. Deve-se fazer drenagem torácica e iniciar penicilina IV.
Etiologia: diante de uma criança com pneumonia com derrame pleural a agente mais provável é o PNEUMOCOCO, pois é o mais freqüente de todos. Porém, o ESTAFILOCOCO faz mais derrame que o pneumococo (50-80% dos casos de pneumonia estafilocócica evoluem para derrame).
Falha terapêutica: febre ou taquipneia após 48-72 horas de tratamento
- Principalmente causada por empiema >> deve ser feito raio-x. Se fechar o diagnóstico de empiema deve ser feito drenagem do tórax e NÃO trocar o ATB, continuar com penicilina.
- Se não for empiema ou se após a drenagem não houve melhora >> trocar ATB para oxacilina + ceftriaxona
Bronquiolite viral
Na pneumonia bacteriana o acometimento é alveolar e a bactéria se espalha para alvéolos adjacentes, sem necessidade de atingir os brônquios e bronquíolos. Na bronquiolite o acometimento é célula a célula a partir da via aérea superior em direção aos bronquíolos >>acometimento de vias aéreas
Mais comum nos primeiros dois anos de vida.
Agente: vírus sincicial respiratório (mais comum), influenza, parainfluenza, metapneumovírus, adenovírus (é o que tem maior probabilidade de evolução para cronicidade dando “brionquiolite obliterante”, com obstrução bronquiolar permanente, semelhante a DPOC)
Clínica: febre, tosse, taquipnéia e SIBILOS >> o ar pode entrar com alguma facilidade e não consegue sair (tem APRISIONAMENTO DE AR, aumento o resíduo expiratório)
Radiografia: tem o achado característico de hiperinsuflação pulmonar em função do aprisionamento de ar e pode ter atelectasias (com desvio da traquéia para o lado atelectasiado)
Fígado e baço palpáveis: isso ocorre por rebaixamento diafragmático em função da hiperinsuflação. Não existe megalias, apenas fica palpável.
Critérios de internação igual aos de pneumonia
Tratamento – tem muitas controvérsias.
- Oxigênio: é a única droga que é indiscutivelmente usada
- B2 agonista: pode ser feito um teste terapêutico, se houver resposta mantém a prescrição, se não houver, suspende.
- Nebulização com salina hipertônica: é extremamente controverso. Fazer teste semelhante ao B2.
- NÃO USAR CORTICÓIDE
Por que não é asma? Não se pode fazer diagnóstico de asma nos dois primeiros anos de vida. A sibilância pode ser transitória ou se manter por toda a vida e só após os dois anos pode fechar o diagnóstico. Pra prova: bronquiolite dá em < 2 anos de idade, não é sibilância frequente/intermitente (acaba com o fim do quadro), não responde a B2.
Pneumonia afebril do lactente
Ocorre no primeiro trimestre de vida (1-3 meses), pois a criança é infectada no canal de parto (parto normal)
Agente: Clamídia tracomatis
Clínica:
- Conjuntivite: 50% dos pacientes tem conjuntivite associada ou tiveram no período neonatal
- Inícioinsidioso, afebril.
- Tosse intensa
Hemograma: eosinofilia
Coqueluche: é um diagnóstico diferencial importante com pneumonia afebril do lactente, principalmente pelo quadro de tosse intensa antes dos dois meses de idade (idade em que a criança ainda não foi vacinada com a pentavalente). Pra prova: o hemograma da coqueluche tem reação leucemóide tipo linfoide e não tem conjuntivite.
Tratamento: macrolídeos – eritromicina, claritromicina ou azitromicina (trata tanto coqueluche quanto pneumonia afebril)
Pneumonia atípica clássica
Faixa etária: escolares e adolescentes (> 5anos)
Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae
Febre baixa, cefaleia, mialgia, faringite, otalgia (miringite bolhosa)
Tosse intensa piorando progressivamente
Achados radiológicos inespecíficos.
Crioaglutininas elevadas (50% dos casos)
Tratamento: macrolídeos (eritromicina, claritromicina ou Azitromicina) 
Asma
Quando pensar em asma? Sibilância recorrente (3 episódios em 2 meses ou sibilância por 30dias nos 2 primeiros anos de vida); HF de asma; dermatite atópica ou rinite alérgica e eosinofilia >4%.
 Critérios maiores: 
1- Um dos pais com asma 
		2- Dermatite atópica
Critérios menores: 
 1- Rinite alérgica
		2- Sibilância não relacionada a resfriado. 
		3- Eosinofilia > 4%.
Pelo menos 1 maior e 2 menos.
Classificação da asma:
	Parâmetros
	Asma controlada
	Parcialmente controlada
	Não controlada
	Sintomas dia
	Até 2 vezes por semana
	≥ 3 vezes na semana
	
≥3 dos parâmetros de asma parcialmente controlada
	Limite atividade física
	Nenhum
	Qualquer
	
	Sintomas noturnos
	Nenhum
	Qualquer
	
	Medicação de alívio
	Até 2 vezes na semana
	≥ 3 vezes na semana
	
	PEF ou VEF1
	Normal
	<80% do predito
	
Tratamento: corticoide inalatório, B2 de longa duração para maiores de 5 anos, antileucotrienos, teofilina, bambuterol (>2 anos de idade)
Classificação da crise de asma: Leve/moderada // Grave // Muito grave
Geral
Estado mental
Dispneia
Fala
Musculatura acessória
Sibilos
FR
FC
PFE%
Sat O2
PaO2
PaCO2
Tratamento da crise: Leve/moderada // Grave B2 de ação curta (1 nebulização a cada 20 min), O2 se saturação <95%, corticoide sistêmico se paciente já utiliza ou se é crise grave. Depois do primeiro ciclo e avalio resposta se resposta incompleta faço mais um ciclo de 3 nebulizações e associo brometo de ipratrópio. Posso utilizar ainda se não tiver resposta sulfato de magnésio, beta agonista IV e xantinas
Tuberculose
Micobacterium tuberculosis
Transmissão: gotículas pequenas de salina
Complexo primário de Ranke (nódulo caseoso): dependendo da imunidade do hospedeiro e virulência do bacilo >>>> 90% bloqueiam a infecção nesse momento >> 5% desenvolvem forma primária e 5% forma pós-primário (novo contato com o bacilo ou um estado de imunossupressão com reativação do complexo primário) 
Diagnóstico:
 Baciloscopia (coloração de ziehl-neelsen): 2 amostras a segunda 24h após a primeira, 50-80% positivos >> menores de 10 anos normalmente são abacilíferas 
RX de tórax: linfoadenomegalia mediastinal e hilar e menos comumente miliar. 
TC de tórax
PPD: Técnica de mantoux
	Clínica
	RX de tórax
	Contato com BK
	PPD/TT
	Nutrição
	Febre ou sintomas >15 dias (tosse, adinamia, emagrecimento, sudorese)
+ 15 PONTOS
	Adenomegalia hilar / padrão miliar / condensação sem melhora > 15 dias
+ 15 PONTOS
	Próximo nos últimos 2 anos
+ 10 PONTOS
	≥ 10 mm vacinados < 2anos
≥ 5mm não vacinados ou vacinados > 2 anos ou imunossuprimidos
+ 15 PONTOS
	Desnutrição grave
+ 5 PONTOS
	Assintomáticos
0 PONTOS
	Condensação u infiltrado < 15 dias
+ 5 PONTOS
	
	
	
	IRA que melhora com ATB 
-10 PONTOS
	Normal
-5 PONTOS
	Ocasional ou negativo
0 PONTOS 
	
	Eutrófico ou desnutrido não grave
0 PONTOS
40 Pontos: certeza: iniciar tto 
30-35 pontos: pode ser indicativo de TB: iniciar tt
< 30 pontos: Continuar acompanhando. Não iniciar tto. 
Tratamento: < 10 anos 3 drogas: RIP ( 2meses RIP // 4 meses RI)
 		> 10 anos: RIPE
Etambutol não pode ser feito em menores de 10 anos porque causa atoxia ocular que não tem como ser avaliada em menores de 10 anos. 
Fibrose cística
Doença autossômica recessiva que leva a alteração no canal condutor de cloreto
Causa alterações no trato respiratório, gastrointestinal (pâncreas), genitourinário, glândulas sudoríparas. 
Teste do suor: dosagem de cloreto ( > 60 mEq/L = POSITIVO // 60 e 40 mEq/L = DUVIDOSO // < 40 mEq/L:NORMAL): 2 testes positivos
Triagem neonatal: Dosagem de enzima pancreática refluída em função da obstrução dos ductos. >70ng/dL = POSITIVO Repetir após 30 dias e confirmar com teste de suor
Tratamento: Antibioticoterapia, mucoliticos, nebulização, lipase.
Síndromes Obstrutivas das vias aéreas
Atresia de Coanas: se for bilateral faço diagnóstico assim que bebe nasce não consegue respirar
 Tentar passar sondinha pela narina ou TC para documentar
Corpo Estranho: secreção fétida unilateral, as vezes sanguinolenta. 
Laringomalácia: imaturidade da laringe, durante a inspiração ela colaba e causa quadro de insuficiência respiratória.
Corpo estranho na árvore brônquica: quadro aguda heimlich. 
Síndrome da Morte Súbita do Lactente
Fatores de Risco: 
 Pré-natais: CIUR, não teve acompanhamento pré-natal adequado, prematuridade, PIG, intervalo pequeno entre primeira e segunda gestação. 
 Tabagismo
 Uso de álcool e drogas
 Sono: berço plano, sem muita coisa, evitar a posição de prona, nem de lado! 
 Amamentação: Menor incidência
Tratamento: profilaxia posição supina, próxima a mãe, evitar muitas coisas no berço, evitar tabagismo no mesmo domicilio e da mãe.