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PROCURAÇÃO 
FULANA DE TAL, (NACIONALIDADE), (PROFISSÃO), (ESTADO CIVIL), 
portadora da Cédula de Identidade (RG), inscrita no Cadastro de Pessoas Físicas do 
Ministério da Fazenda sob nº (CPF), residente e domiciliada no endereço 
(ENDEREÇO), nomeia e constitui como seu procurador o advogado (NOME DO 
ADVOGADO), inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil sob nº (OAB), 
(QUALIFICAÇÃO DO ADVOGADO), com escritório profissional no (ENDEREÇO 
PROFISSIONAL), a quem concede, com fulcro do art. 44 do Código de Processo 
Penal, os poderes das cláusulas “extra e ad judicia”, para o foro em geral, podendo, 
para tanto, transigir, desistir, fazer acordos, receber e dar quitação, firmar 
compromisso, substabelecer e tudo o mais que se fizer necessário para o fiel 
cumprimento deste mandato, especialmente PARA INGRESSAR EM JUÍZO COM 
QUEIXA CRIME contra TÍCIO, (QUALIFICAÇÃO), porque, há menos de 06 (seis) 
meses, precisamente no dia (DATA DO FATO), por volta das 07:30 horas, na rua 
(LOCAL DO FATO), na presença de terceiros, dirigiu-se à pessoa da outorgante, de 
seu cônjuge e de seus filhos, com palavras injuriosas e de baixo calão, chamando-a de 
“vagabunda, dizendo que ela não valia nada e que ela não passa de uma prostituta, que 
a outorgante e seu esposo são uma família de gente vagabunda, ladrões, maus 
pagadores, desonestos e que seu cônjuge é o corno frouxo e que seria o laranja da 
família de vagabundos porque ele só servia para isso”, incorrendo assim, em tese, na 
conduta descrita no artigo 140 (3X), na forma do artigo 70, todos do Código Penal, em 
conformidade com o Termo Circunstanciado número lavrado perante a 13ª Delegacia 
de Polícia da cidade do Rio de Janeiro. 
Ainda, no mesmo evento, além de TÍCIO ameaçar a integridade física da 
outorgante, caso ela não pagasse a quantia que o devia, desferiu 2 (dois) tapas em sua 
face, tendo, assim, praticado, em tese, o crime de INJÚRIA REAL, previsto no art. 
140, §2º, c/c art. 141, todos do Código Penal Brasileiro, motivando a propositura da 
presente Ação Penal de iniciativa Privada. 
LOCAL E DATA 
_____________________________ 
Outorgante: FULANA DE TAL 
OBS: A procuração para queixa-crime exige a descrição dos fatos, é exigência 
INDISPENSÁVEL. Se o advogado juntar uma procuração comum, e existindo a 
demora de 6 (seis) meses, ocorrerá a decadência.