Câncer de mama e seu rastreamento - AS MULHER

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AS V – MULHER – SP 02
Na população feminina, quais são as principais causas de morte?
As causas de morbidade e mortalidade vão variar de acordo com muitos fatores, em especial com a faixa etária.
Dos 13 aos 18 anos
Acidentes (lesões não intencionais)
Dos 19 aos 39 anos
Neoplasias malignas
Acidentes (lesões não intencionais)
Dos 40 aos 64 anos
Neoplasias malignas
Cardiopatias 
Acidentes (lesões não intencionais)
A partir dos 65 anos
Cardiopatias
Neoplasias malignas
Doenças cerebrovasculares
Doenças crônicas das vias respiratórias inferiores
Doença de Alzheimer
Influenza e pneumonia
Diabetes melito
Nefrite, síndrome nefrótica e nefrose
Acidentes (lesões não intencionais)
Septicemia
De acordo com a faixa etária, quais são os exames de rotina e sua periodicidade? (câncer de mama e de colo uterino)
CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama é o que mais acomete mulheres em todo o mundo, constituindo a maior causa de morte por câncer nos países em desenvolvimento. No Brasil, é o segundo tipo mais incidente na população feminina. O País ainda apresenta falhas na abordagem dessa importante morbidade e seu diagnóstico e tratamento muitas vezes não são realizados em tempo oportuno, gerando menor sobrevida (em cinco anos) das pessoas diagnosticadas, em comparação com países desenvolvidos (50%-60% contra 85%).
Rastreamento é a realização de testes ou exames diagnósticos em populações ou pessoas assintomáticas, com a finalidade de diagnóstico precoce, para reduzir a morbidade e mortalidade da doença, agravo ou risco rastreado, ou seja, viabiliza a identificação de indivíduos que têm a doença, mas que ainda não apresentam sintomas
 No Brasil, a estratégia preconizada para o rastreamento de câncer de mama é a mamografia a cada dois anos para mulheres entre 50 e 69 anos (preconizado pelo MS).
O exame clínico das mamas não tem benefício bem estabelecido como rastreamento, devendo ser realizado no caso de queixas mamárias, como parte inicial da investigação. A Atenção Básica realiza prioritariamente ações de prevenção e detecção precoce e atua, em relação ao câncer de mama, nos seguintes níveis de prevenção: 
• Prevenção primária: intervém sobre fatores de risco modificáveis para o câncer de mama, ou seja, estimula a manutenção do peso das pacientes em uma faixa saudável e a prática de atividades físicas e aconselha a redução do consumo de álcool e cessação do tabagismo.
 • Prevenção secundária: realiza rastreamento conforme indicação e coordena o cuidado dos casos positivos, fazendo a ponte com outros pontos da Rede de Atenção à Saúde quando necessário e apoiando a família de forma integral; dá atenção às queixas de alterações reportadas e realiza a investigação necessária visando à detecção precoce, encaminhando para a atenção especializada quando indicado.
• Prevenção terciária: auxilia a reabilitação, o retorno às atividades e a reinserção na comunidade; orienta cuidados; mantém o acompanhamento clínico e o controle da doença; orienta quanto aos direitos dos portadores de câncer e facilita o acesso a eles, quando necessário.
 • Prevenção quaternária: evita ações com benefícios incertos para a paciente e a protege de ações potencialmente danosas, não solicitando mamografia de rastreamento na população menor de 50 anos e maior de 70 anos ou com periodicidade menor de dois anos; não estimula o rastreamento; realiza rastreamento de forma individualizada, fornecendo informações claras quanto aos benefícios e riscos da ação e compartilhando as decisões com a usuária. 
Apesar do MS preconizar a mamografia a cada dois anos para mulheres entre 50 e 69 anos, o tratado de ginecologia recomenda que a mamografia seja feita a cada 1/2 anos a partir de 40 anos, anual a partir dos 50 anos.
Atualmente, existe intenso debate sobre qual a idade ideal para o início do rastreamento e qual a periodicidade. Isso deve-se ao fato de a mamografia ter maior benefício nas pacientes dos 50 aos 74 anos. A redução da mortalidade na faixa etária dos 40 aos 50 anos seria de 15 a 20%.11 O Instituto Nacional de Câncer (INCA) recomenda mamografias bianuais dos 50 aos 69 anos.12 Já a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) recomendam mamografia anual a partir dos 40 anos e sem limite de idade para interromper o rastreamento.13 Essa recomendação é baseada no fato de mais de 40% das pacientes com câncer de mama no Brasil serem diagnosticadas com menos de 50 anos. 
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
O rastreamento deve ser realizado a partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram atividade sexual, a cada três anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais. Os exames devem seguir até os 64 anos de idade. Conhecer as indicações de acordo com faixa etária e condições clínicas é importante para qualificar o cuidado e evitar o rastreamento em mulheres fora do preconizado e da periodicidade recomendada, evitando intervenções desnecessárias. A Atenção Básica, em especial a Estratégia Saúde da Família (ESF), tem importante papel na ampliação do rastreamento e monitoramento da população adscrita, realizando busca ativa dessas mulheres, de modo a impactar positivamente na redução da morbimortalidade por essa doença. É atribuição da Atenção Básica prestar cuidado integral e conduzir ações de promoção à saúde, rastreamento e detecção precoce, bem como acompanhar o seguimento terapêutico das mulheres nos demais níveis de atenção, quando diante de resultado de citopatológico de colo do útero alterado.
Segundo o tratado de ginecologia, o exame colpocitológico (pode fazer o rastreamento a cada 3 anos depois de três exames negativos sem história de neoplasia intraepitelial cervical 2 ou 3, imunossupressão, infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) ou exposição intrauterina ao dietilestilbestrol; ou a cada 3 anos depois de teste negativo para o DNA do papilomavírus humano e exame colpocitológico negativo.
Fatores de risco para o câncer de mama
São considerados fatores de risco para câncer de mama: envelhecimento (idade > 50 anos), fatores relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade ou primeira gravidez após os 30 anos), história pregressa ou familiar de câncer de mama, uso de álcool, tabaco (o tabaco é um fator com limitada evidência de aumento do risco de câncer de mama em humanos mas merece atenção), excesso de peso, sedentarismo, exposição à radiação ionizante, terapia de reposição hormonal (estrogênio-progesterona).
O médico da USF pode ou não solicitar a mamografia?
Importante destacar a necessidade de facilitar o acesso de mulheres dentro da faixa etária preconizada para as ações de rastreamento aos serviços de saúde. Com esse objetivo, cada localidade deve planejar seus processos de trabalho, incluindo estratégias que podem envolver a flexibilização da agenda das equipes para as ações de rastreamento, a realização de busca ativa nos domicílios e espaços comunitários, e a solicitação de mamografia de rastreamento por parte de médicos e enfermeiros. Essas estratégias se tornam mais relevantes para grupos que tem mais dificuldade de acesso aos serviços de saúde ou que apresentam maiores vulnerabilidades e singularidades, como mulheres com deficiência, lésbicas, bissexuais, transexuais, mulheres negras, indígenas, ciganas, mulheres do campo, floresta e águas, em situação de rua, profissionais do sexo e mulheres privadas de liberdade.
Para que a Atenção Básica (AB) possa cumprir seu papel na Rede de Atenção à Saúde, é fundamental que a população reconheça que as unidades básicas de saúde (UBS) estão próximas a seu domicílio e podem resolver grande parte de suas necessidades em saúde. Para isso, gestores e trabalhadores possuem a tarefa de organizar os serviços de modo que eles sejam, de fato, acessíveis e resolutivos às necessidades da população. Por meio do acolhimento, compreendido como uma escuta atenta e qualificada, que consideraas demandas trazidas pelo usuário, a equipe de saúde define as ofertas da UBS para o cuidado e estabelece critérios que definem as necessidades de encaminhamento desse usuário para outro ponto da Rede de Atenção à Saúde. 
Seu propósito não é abarcar todas as possibilidades de arranjos e práticas de cuidado em saúde, nem nos demais níveis de atenção, mas trazer ofertas para o fortalecimento da Atenção Básica como importante ponto de atenção – de coordenação do cuidado e porta de entrada preferencial no sistema –, que opera dentro de um arranjo maior de Redes de Atenção à Saúde, a fim de ampliar o acesso, melhorar a qualidade dos serviços, os resultados sanitários e a satisfação dos usuários, com uso racional dos recursos do SUS.
Cada protocolo aborda um tema clínico e é elaborado com base em diversos saberes, a fim de garantir um cuidado integral sob a ótica da clínica ampliada, considerando que aspectos biológicos, psíquicos, socioeconômicos, culturais, espirituais e ambientais exercem determinação sobre o processo saúde-doença dos indivíduos e, portanto, os profissionais de saúde devem acionar recursos diversos para o cuidado.
REFERÊNCIAS
Berek, Jonathan S. Berek e Novak : tratado de ginecologia.15. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2014;
Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 230 p. : il. ISBN 978-85-334-2360-2
ELIAS, Simone; FACINA, Gil; ARAðJO NETO, Joaquim Teodoro de (Org.). Mastologia: condutas atuais. Barueri: Manole, 2016. 1 v.
FREITAS, Fernando et al. Rotinas em ginecologia. 7 ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. 729 p. ISBN 978-85-8271-407-2.