Objetivo 1 PED

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Objetivo 1 – Descrever o exame físico normal do recém-nascido a termo;
Diz-se que um recém-nascido é a termo quando tem de 37 semanas a menos de 42 semanas completas (259 – 293 dias) de gestação. Nesse sentido, o exame inicial de um recém-nascido deve ser realizado o mais rapidamente possível após o parto. Os recém-nascidos (RNs) devem ter sua temperatura, pulso, frequência respiratória, cor, tipo de respiração, tônus, atividade e nível de consciência monitorado até sua estabilização.
Depois de uma evolução estável na sala de parto, um segundo exame mais detalhado deve ser realizado dentro das 24 horas após o nascimento. Se a criança permanecer no hospital por mais de 48 horas, um exame detalhado de ser feito dentro das 24 horas que antecedem a alta hospitalar. Nenhuma criança deve receber alta sem um exame final, pois algumas anomalias, particularmente os sopros cardíacos, com certa frequência eles aparecerem e desaparecerem no período neonatal imediato. Além disso, sempre podem ser notados indícios de alguma doença recém adquirida. A frequência cardíaca (normal: 120 a 160 batimentos/min), frequência respiratória (normal: 30-60 movimentos respiratórios/min), temperatura, peso, comprimento, circunferência cefálica e dimensões de qualquer anomalia estrutural visível ou palpável devem ser notados. A pressão sanguínea deve ser determinada se o neonato parecer doente ou apresentar sopro cardíaco. A oximetria de pulso é realizada por alguns médicos para analisar gravidades do canal arterial – doença cardíaca congênita dependente.
EXAME FÍSICO GERAL
O recém-nascido apresenta ao termo uma estatura média de 50cm (sexo masculino) ou 49cm (sexo feminino). O peso de nascimento é muito variado, relacionado com o tempo de gestação e com uma série de condições pré-natais de difícil apreciação, como nutrição e doenças maternas, alterações placentárias e outras. No hospital das clinicas, na curva de crescimento realizada (Ramos e cols.) em 1983, a mediana de peso com 40 semanas foi de 3.325g (meninas: 3.245g, meninos: 3.401g). Para uma mesma idade concepcional, os recém-nascidos de cor negra ou amarela são de menor peso. As proporções entre os segmentos corpóreos do recém-nascido são peculiares: a cabeça equivale a um quarto e os membros inferiores a um terço do comprimento total.
No aspecto geral, necessitam ser mencionados o estado de hidratação e o estado de consciência, que apresentam características próprias do recém-nascido. O estado de hidratação é avaliado principalmente pela perda de peso, febre, e mucosas secas. O turgor dos tecidos não é bom índice, dada a relativa pobreza de tecido subcutâneo. O mesmo vale para o exame da fontanela nos primeiros dias, em que pode haver cavalgamento dos ossos do crânio.
O estado de consciência é de difícil avaliação, desde que o recém-nascido de primeiros dias durma a maior parte do tempo e que suas respostas sensoriais sejam pobres. As conclusões que se tiram do exame do estado de consciência devem ser procuradas no conjunto dos achados de fácies, postura e principalmente atividade.
Fácies
Das inúmeras fácies características que têm sido descritas em Pediatria, algumas podem ser identificadas no recém-nascido e é útil tê-las na lembrança. A síndrome de Down, do primeiro arco braquial (hipoplasia de mandíbula, síndrome de Pierre Robin), a agenesia renal bilateral, o filho de mãe diabética, as trissomias do 18 e 13-15, podem ser diagnosticadas no primeiro exame. Assimetria de face deve ser pesquisada por possível lesão traumática do nervo facial.
Choro
O recém-nascido em repouso raramente chora. O choro é normal e sonoro de timbre variável. O recém-nascido com lesão cerebral grave pode apresentar um grito monótono, agudo, intermitente, de valor diagnóstico. Alterações especificas e mensuráveis do choro têm sido descritas em RNs intensamente ictéricos, se mostrando úteis na detecção de efeitos da hiperbilirrubinemia sobre os nervos cranianos envolvidos.
Pele, anexos e cor
Os recém-nascidos de cor branca são levemente rosados e os de cor preta tendem ao avermelhado, com as bordas justaungueais e a pele do escroto ou dos pequenos lábios pigmentada. A palidez acentuada é importante, pois pode significar a existência de hemorragias sérias ou de doença hemolítica por incompatibilidade materno-fetal. Doença hemorrágica do recém-nascido também pode causar anemia grave. Cianose de extremidades é comum em RNs, principalmente em prematuros. Cianose generalizada necessita de diagnóstico e tratamento, a icterícia é um sinal a ser pesquisado. Dificilmente aparece antes de 24 horas de vida, exceto em doenças hemolíticas do RN.
Além disso, a textura da pele do recém-nascido é delicada e muito lisa, adquire facilmente aspecto marmóreo quando exposta ao frio. Alterações congênitas graves, como epidermólise bolhosa e ictiose, são reconhecíveis ao nascimento.
Vérnix – o vérnix caseoso é um material cremoso esbranquiçado, composto de descamação de secreção sebácea, que recobre o RN em quantidades variáveis, podendo ser quase nulo no pós-maturo. Acumula-se nas dobras da pele e em geral sua remoção se segue de descamação da epiderme.
Edema – geralmente localizado, pode ser notado em mãos ou pés, ou em outra parte do corpo, e corresponde à apresentação obstétrica, especialmente genitais em parto pélvico.
Milium – pode ser encontrado particularmente na fronte, nas asas do nariz e nas regiões genianas. Consiste de pequenos pontos brancos de 1mm, geralmente agrupados em um grande número.
Hemangiomas capilares – frequentes, principalmente na nuca, fronte e pálpebra superior. Costumam sumir em alguns meses, podendo os da nuca permanecer por mais tempo.
Eritema tóxico do recém-nascido – frequente, nos primeiros dias, aparecem na pele do RN pequenas lesões eritematopapulosas, esparsas, que recebem o nome de “eritema tóxico”, de patogenia pouco conhecida.
Anexos – lanugo, uma penugem fina e longa, está presente em geral nos prematuros pequenos e aparece com frequência em crianças maiores na face, orelhas e dorso. Esta penugem cai em cerca de uma semana, podendo permanecer por mais tempo. As unhas em geral passam as pontas dos dedos.
Postura
Depende muito da postura dentro do útero, que é reproduzida pelo RN. As condições de tono muscular também influenciam na postura. No decúbito dorsal, os RNs de termo mantêm-se, em geral, com a cabeça voltada para um dos lados, os membros superiores frequentemente fletidos, os inferiores semifletidos e as mãos cerradas. Geralmente mantêm a cabeça na linha mediana durante o choro. Modificações acentuadas desse padrão sugerem lesão neurológica central ou periférica, como edema ou hemorragia cerebral, anoxia etc. A postura considerada normal geralmente se instala de 24 a 60 horas após o nascimento. Nessa ocasião, ela é um dado útil para o diagnóstico da maturidade do recém-nascido.
Atividade espontânea
Varia muito no recém-nascido. Os nascidos de termo têm atividades maiores. Os movimentos dos membros inferiores são mais irregulares e os dos superiores tendem a ser mais simétricos. É difícil estabelecer qual o estimulo que desencadeia os movimentos. Os RNs dormem cerca de 20 horas por dia na primeira semana.
Cabeça
Ao nascimento, o perímetro cefálico é 1 a 2cm maior que o torácico. Essa diferença tende a ser mais acentuada quanto mais imatura é a criança. Não raro, esses perímetros podem ser iguais, principalmente em crianças de peso elevado. Os nascidos de termo apresentam perímetro cefálico de 34cm, medido em uma linha que passa pela protuberância occipital e pela região mais proeminente da fronte. No prematuro, encontram-se perímetros de 33cm ou menos. Em prematuro pequeno, o encontro de perímetro cefálico igual ou quase igual ao torácico deve fazer pensar na possibilidade de microcefalia, que deve ser afastada ou confirmada pela medida sistemática do perímetro, por exemplo, a cada dois dias, e pela pesquisa de microcefalia secundária. Nos nascimentos de parto pélvico, a cabeça é caracteristicamente lisa e bem formada.
A cranioestenose,
ou seja, soldadura precoce de sutura entre ossos do crânio, pode, excepcionalmente, estar presente desde o período de recém-nascido e explicar certos perímetros cefálicos anormalmente pequenos.
Macrocefalia – pode ser causada por hidrocefalia, ou hidranencefalia, ou ser idiopática.
Fontanela anterior – de dimensões muito variáveis, é importante na pesquisa de coleção sanguínea intracraniana ou de meningite, casos em que pode estar abaulada.
Craniotabes – é uma zona de tábua óssea depressível, com consistência classicamente comparada à de uma bola de pingue-pongue, encontrada com frequência em recém-nascidos normais. Em criança de mais de três meses é, em geral, patológica e significa, na maior parte dos casos, presença de raquitismo.
Couro cabeludo – os cabelos são algumas vezes escassos, outras abundantes. Nos prematuros, frequentemente são escassos e semelhantes à lã, enquanto tendem a ser sedosos nos de termo.
Bossa serossanguínea ou caput succedaneum – é um aumento de espessura do couro cabeludo, geralmente difuso, constituído de líquido plasmático extravasado que se coleciona no subcutâneo, na região correspondente à apresentação obstétrica. Pela palpação da bossa serossanguínea obtém-se o sinal “godet” e os limites são imprecisos, cobrindo a extensão de um ou vários ossos do crânio.
Olhos
Permanecem fechados a maior parte do tempo nos primeiros dias. Abrem-se mais facilmente em resposta a um movimento “de balanço” do que pela força. A pálpebra superior pode apresentar uma prega interna um pouco menor que o clássico epicanto daqueles com síndrome de Down. Essa prega desaparece em um a três meses.
As pálpebras são frequentemente edemaciadas, devido à “conjuntivite argêntica” que se segue muitas vezes à instilação de nitrato de prata nos olhos com fins profiláticos. Os supercílios e os cílios são pouco nítidos, de fios curtos e delgados.
Microftalmia pode ser encontrada em casos de toxoplasmose congênita, citomegalia e embriopatias como a rubeólica e a actínica. As escleróticas são azuladas devido à sua delgadez, podendo ser mais intensamente azuis na osteogênese imperfeita. No glaucoma congênito, as escleróticas são azuladas, e os globos oculares, maiores e mais tensos que o normal. O sinal do “sol poente” pode ser visto em prematuros normais e mesmo em nascidos de termo, mas é mais frequente em hidrocéfalos, em encefalopatia bilirrubínica e em lesões de tronco cerebral.
Já o estrabismo é comum em RNs normais e pode persistir de 3 a 6 meses, quando se desenvolve coordenação dos movimentos oculares. A catarata pode sugerir síndrome da rubéola congênita, menos frequente toxoplasmose e, eventualmente galactosemia. As pupilas reagem normalmente à luz, podendo haver anisocoria em lesões obstétricas extensas do plexo braquial.
Orelhas
Os pavilhões nos recém-nascidos, são muito moles e moldáveis. Algumas vezes, podem encontrar-se orelhas exageradamente protrusa, que podem requerer cirurgia plástica. As orelhas podem informar sobre a maturidade do RN.
A inserção das orelhas pode ser anormal. É baixa, em geral, na agenesia renal bilateral, na síndrome de Down e em anomalias do primeiro arco branquial. Em outras doenças, podem ser encontradas alterações da forma das orelhas, como a síndrome de Marfan, em que elas são proeminentes e com pontas afiladas. O conduto auditivo externo é tortuoso, e o tímpano, dificilmente visível.
Nariz 
É geralmente achatado na sua base e situado mais alto na face. Sua ponta é arredondada, podendo ser exageradamente largo e dirigida para cima na condrodistrofia e no gargulismo. Obstrução intensa e constante das vias aéreas superiores no recém-nascido deve fazer pensar na possibilidade de oclusão congênita das coanas, que deve ser pesquisada pela oclusão da boca e de cada narina, separadamente, de preferência à passagem de cateter pelas narinas.
Em relação a coriza intensa pode ser encontrada em RNs de mães tratadas com reserpina. Coriza mucossanguinolenta sugere sífilis congênita.
Boca, faringe e mandíbula 
O exame da boca no RN é mais fácil que na criança maior, por falta de oposição do paciente. A visualização da orofaringe, porém, é difícil, mas muito importante, pela necessidade de se surpreender eventual malformação.
A salivação do RN é normalmente pobre. Um excesso de saliva ou muco na boca impõe pesquisa de atresia do esôfago. Os lábios mostram tubérculo labial, no meio do lábio superior, geralmente bem desenvolvido. Na parte anterior do palato duro dos RNs pode encontrar-se, nos primeiros dias, uma ou duas lesões, em geral erosivas, com halo avermelhado, chamadas aftas de Bednar, geralmente devidas a atrito exagerado quando dos procedimentos de limpeza da boca do RN após o parto.
Também são classicamente descritas formações no palato duro, junto à rafe mediana, com o nome de “pérolas Epstein”. São pequenas formações esbranquiçadas do tamanho da cabeça de alfinete, devidas a acúmulos localizados de células epiteliais, que desaparecem em dias ou semanas.
Orofaringe – nos primeiros dias devida, pode apresentar-se normalmente avermelhada. As amigdalas palatinas não são visíveis e irão hipertrofiar-se somente após contato com microrganismos. A úvula deve ser sempre visualizada, pois pode ser sede de malformações.
Língua – apresenta-se relativamente lisa, sendo as papilas filiformes pouco desenvolvidas. Em relação ao tamanho da boca e da face, a língua é relativamente maior nos RNs que em outras idades. O frênulo lingual varia em tamanho, dentro de limites extensos. Anquiloglossia congênita ou “língua pressa” verdadeira é muito rara. O maxilar inferior é geralmente pouco desenvolvido no recém-nascido.
Micrognatia – pode, às vezes, integrar outras síndromes de anomalia do desenvolvimento do primeiro arco branquial. Além disso, a criança pode nascer com dentes, em geral, malformados. Estes caem em pouco tempo, deixando uma excrescência carnosa, que jazia sob um esmalte delgado. Se os dentes são bem formados, podem criar problemas para o aleitamento ao seio, requerendo a extração. O perigo de aspiração de dentes prestes a cair faz com que a extração seja urgente.
Pescoço:
O pescoço é relativamente curto. As anormalidades não são comuns, embora possam existir bócio, higroma cístico, resquícios de fendas branquiais, teratomas, hemangiomas e lesões do músculo esternocleidomastóideo, que são presumivelmente traumáticas ou devidas a uma posição fixa intraútero, com produção de hematoma ou fibrose, respectivamente. As clavículas devem ser palpadas em busca de fraturas.
Tórax
A hipertrofia da mama é frequente e pode haver leite (mas não se deve espremer). Assimetria, eritema, enduração e dor à palpação são sugestivos de mastite ou abscesso de mama. Apurar a presença de mamilos extranumerários, de mamilos invertidos e de aumento da distância entre os mamilos com tórax em escudo; estes últimos sugerem síndrome de Turner.
Pulmões
Pode-se aprender muito observando a respiração. Alterações na frequência e no ritmo são características e variam de acordo com a atividade física da criança, o estado de vigília e a presença de choro. Como os movimentos são rápidos, a frequência respiratória deve ser contada por um minuto completo, com o RN em repouso, mas de preferência acordado. Sob essas circunstâncias, a frequência respiratória normal de um RN a termo é de 30-60 incursões/min; nos prematuros, a frequência é maior e a variação mais ampla. Uma frequência maior que 60 incursões/min durante períodos de respiração regular geralmente é indicativa de doença cardíaca, pulmonar ou metabólica (acidose). Recém-nascidos prematuros podem apresentar a respiração de Cheyne-Stokes, conhecida como respiração periódica ou irregularidade completa. Respiração em suspiros irregulares (gasping), algumas vezes acompanhada de movimentos espasmódicos da boca e do queixo, é uma forte indicação de disfunção grave do centro respiratório.
A respiração da criança recém-nascida é quase inteiramente diafragmática; assim, durante a inspiração, o tórax se move discretamente para seu interior,
enquanto ocorre protrusão do abdome. Se o bebê estiver quieto, relaxado e com cor boa, esse “movimento paradoxal” não traduz necessariamente uma ventilação insuficiente. Por outro lado, se houver aumento do trabalho respiratório com retrações, é uma evidência importante de síndrome de desconforto respiratório, pneumonia e anomalias ou distúrbios mecânicos dos pulmões. Um gemido fraco, intermitente ou persistente, choro lamuriento ou grunhido durante a expiração sugerem doença cardiopulmonar grave ou sepse e exigem atenção imediata. Quando são benignos, os grunhidos desaparecem espontaneamente entre 30 e 60 minutos após o nascimento. Os batimentos de asas do nariz e a retração do músculo intercostal ou do esterno são sinais comuns de doença pulmonar.
Coração
A variação normal de tamanho e forma do tórax dificulta a estimativa do tamanho do coração. A localização do coração deve ser determinada para detecção de dextrocardia. Sopros transitórios benignos geralmente traduzem um ducto arterial em fechamento.
Embora inicialmente as cardiopatias congênitas possam não apresentar sopros, mais tarde uma parte substancial dos lactentes com sopros detectados no exame neonatal de rotina, têm malformação subjacente. A avaliação cardíaca por ecocardiografia é essencial quando existe a possibilidade de uma lesão significativa. 
O pulso pode variar por vezes de 90 batimentos/min, no sono relaxado, até 174 batimentos/min, durante atividade. A frequência cardíaca persistentemente elevada de uma taquicardia supraventricular (>220 batimentos/min) pode ser mais bem determinada com o uso de monitor cardíaco ou eletrocardiograma que pela ausculta. RNs prematuros cuja frequência cardíaca de repouso geralmente é de 140-150 batimentos/min podem apresentar bradicardia sinusal de início súbito. Em ambos, ao ser admitido ou na alta do berçário, o pulso dos recém-nascidos deve ser palpado nas extremidades superior e inferior para detectar coarctação da aorta.
A medida da pressão arterial pode ser um recurso valioso para o diagnóstico em crianças doentes. 
Abdome
O fígado geralmente é palpável, algumas vezes até 2 cm abaixo do rebordo costal. Geralmente, o tamanho e a localização aproximada de cada rim podem ser determinados na palpação profunda. 
Os gases normalmente estão presentes no reto, visíveis por radiografia, por volta das 24 horas de vida. A parede abdominal normalmente é delicada (especialmente, em RN prematuros), e a presença de diástese do músculo reto abdominal e hérnia umbilical são comuns, particularmente em crianças negras.
Massas não usuais devem ser investigadas imediatamente com ultrassonografia. Patologia renal é a causa mais frequente de massas abdominais em recém-nascidos. 
Distensão abdominal ao nascimento ou logo após sugere obstrução ou perfuração do trato gastrointestinal, muitas vezes como resultado de íleo meconial; distensão mais tardia, sugere obstrução intestinal baixa, sepse ou peritonite. O abdome escavado em RNs sugere hérnia diafragmática.
 Os defeitos da parede abdominal produzem onfalocele quando elas ocorrem através do umbigo e gastrosquise quando elas acontecem lateralmente à linha média. As onfaloceles estão associadas a outras anomalias e síndromes como a de Beckwith-Wiedemann, gêmeos siameses, trissomia do 18, meningomielocele e ânus imperfurado. A onfalite é uma inflamação aguda local do tecido periumbilical, que pode se estender até a parede abdominal, o peritônio, a veia umbilical ou os vasos de sistema porta, ou fígado, com a possibilidade de resultar posteriormente em hipertensão portal. O cordão umbilical deve ter duas artérias e uma veia. A artéria umbilical única aumenta o risco de uma anomalia renal oculta.
Genitais
Os genitais e as glândulas mamárias normalmente respondem aos hormônios maternos adquiridos por via transplacentária e podem produzir aumento e secreção mamária em ambos os sexos, bem como proeminência da genitália feminina, frequentemente com secreção não purulenta considerável. Um hímen imperfurado pode resultar em hidrometrocolpo e tumoração abdominal baixa. Nos RNs a termo os testículos podem estar na bolsa escrotal ou serem palpáveis no trajeto. Crianças negras geralmente apresentam pigmentação escura no escroto antes que o resto da pele adquira sua cor permanente.
O prepúcio do RN normalmente é estreito e aderente. Hipospadias e epispadias graves sempre devem levantar a suspeita de anormalidade dos cromossomos sexuais ou de que a criança possa ser uma menina com masculinização da genitália, com o clitóris aumentado, o que pode ser a primeira evidência de uma síndrome adrenogenital. 
Ânus
A eliminação de alguma quantidade de mecônio geralmente ocorre nas primeiras 12 horas após o nascimento; 99% dos RNs a termo e 95% dos RNs prematuros eliminam mecônio dentro de 48 horas após o nascimento. O ânus imperfurado nem sempre é visível e pode necessitar de uma avaliação por toque retal, com a inserção delicada do dedo mínimo ou da passagem de sonda retal. A eliminação de mecônio não descarta o ânus imperfurado se houver uma fístula retovaginal. Uma fosseta ou irregularidade com espessamento da pele, frequentemente presente na linha média sacrococcígea, pode ser confundida com atual ou potencial sinus neurocutâneo.
Extremidades
No exame das extremidades, os efeitos da postura fetal podem ser notáveis e sua causa e caráter transitório devem ser explicados para a mãe. Tais informações são particularmente importantes após os partos com apresentação pélvica. As mãos e os pés devem ser examinados em busca de polidactilia, sindactilia e padrões anormais de dermatoglifos, como prega simiesca.
O quadril de todos os RNs deve ser examinado com as manobras específicas para descartar luxação congênita do quadril.
Escala de APGAR
É um teste feito no recém-nascido logo após o nascimento, avalia-se seu estado geral e vitalidade e ajuda a identificar se é necessário qualquer tipo de tratamento ou cuidado médico extra após o nascimento.
Na avaliação são considerados 5 grandes grupos de sinais vitais:
1. Atividade (tônus muscular)
0 = Músculos flácidos;
1 = Dobra os dedos e movimenta os braços ou pernas;
2 = Movimenta-se ativamente.
2. Batimento cardíaco
0 = Sem batimento cardíaco;
1 = Inferior a 100 batimentos por minuto;
2 = Superior a 100 batimentos por minuto.
3. Reflexos
0 = Não responde a estímulos;
1 = Faz caretas quando estimulado;
2 = Chora vigorosamente, tosse ou espirra.
4. Cor
0 = O corpo tem coloração pálida ou azul-acinzentada;
1 = Coloração rosada no corpo, mas azulada nos pés ou mãos;
2= Coloração rosada em todo o corpo.
5. Respiração
0 = Não respira;
1 = Choro fraco com respiração irregular;
2 = Choro forte com respiração regular.
No final, essa pontuação é somada para obter um valor único, que poderá variar entre 0 e 10.
O normal é que um bebê saudável nasça, no mínimo, com uma pontuação de 7 ao primeiro minuto. O surgimento de uma pontuação inferior que 7, ao 1º minuto, é mais comum em bebês que nasceram:
Após uma gravidez de risco;
Por cesárea;
Após uma complicação no parto;
Antes das 37 semanas.
 A maior parte dos bebês com valor inferior a 7 na escala de APGAR é saudável e, por isso, esse valor aumenta ao longo dos primeiros 5 a 10 minutos de vida. No entanto, quando o resultado se mantém baixo pode ser necessário ficar internado numa unidade de neonatologia, para receber cuidados mais específicos e garantir que está se desenvolvendo da melhor forma possível.
O valor baixo de APGAR não prediz qualquer tipo de resultado sobre inteligência, personalidade, saúde ou comportamento da criança no futuro.
REFERÊNCIAS
SAÚDE, Tua. Indice de APGAR. 2018. Disponível em: <https://www.tuasaude.com/escala-de-apgar/>. Acesso em: 08 fev. 2019.
KLIEGMAN, Robert M. O Feto e o Recém-nascido: Exame físico do Recém-nascido. In: KLIEGMAN, Robert M. et al. Nelson, Tratado de PEDIATRIA. 19. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. Cap. 88. p. 532-536. Nelson, textbook of pediatrics, 19th
ed.
RAMOS, José Lauro Araujo; CORRADINI, Helcio Bahia; VAZ, Flávio Adolfo Costa. O Recém-Nascido: Conceitos e Cuidados Básicos: Exame físico do recém-nascido. In: MARCONDES, Eduardo et al. Pediatria Básica: PEDIATRIA GERAL E NEONATAL. São Paulo: Sarvier, 2002. Cap. 4. p. 330-334.