Aula 10 - Causalidade

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AULA 10 - Causalidade e fatores de risco, causa necessária e causa suficiente de doenças em populações. (16/05)
A principal finalidade da epidemiologia é orientar na prevenção e controle de doenças, e na promoção da saúde, identificando as causas e as formas de evitar a doença. Identificar as causas também é importante para o diagnóstico e tratamento. 
Antigamente a causa das doenças era explicada por concepções religiosas e desequilíbrios entre elementos. Em outro período da história, mais precisamente na idade média, acreditou-se que se na presença de um indivíduo doente, provavelmente outros também viriam a adoecer. No fim do século XVIII aplicou-se a causação social, atribuindo as doenças à hábitos alimentares, por exemplo, e o modelo de vida dos indivíduos. Já na metade do século XIX surgiu um elemento – o microrganismo – que funcionava uma causa quase que necessária para a ocorrência de doença. A presença de agente etiológico nem sempre é a causa daquela enfermidade, geralmente existem outros fatores que influenciarão sobre isso. 
A causa é qualquer evento, condição ou característica que desempenhe uma função essencial na ocorrência da doença. Essas características podem ser comportamentais, relacionadas ao hábito alimentar, educação ou condição física por exemplo. Na maioria das vezes em que um indivíduo expressa uma doença há um fator de associação envolvendo as prováveis causas – a existência de uma associação não implica em relação causal, como exemplos de associações causais temos, por exemplo, tabagismo e câncer de pulmão ou vibrião do cólera e cólera; como associações não-causais temos o consumo de café ou mancha amarela nos dedos e câncer de pulmão (pessoas que fumam geralmente tem dedo amarelo e isso poderia ser associado ao câncer de pulmão, mas não é uma associação causal porque não é biologicamente aceitável o dedo amarelo estar associado ao câncer de pulmão – outro exemplo é o fato de pessoas fumantes geralmente beberem café, o consumo de café está associado ao câncer de pulmão mas não justifica biologicamente a ocorrência da doença). 
Para que um microrganismo seja atribuído como causa de uma doença ele deve obedecer aos postulados de Henle-Koch. O agente deve estar presente em todos os casos da doença em questão (causa necessária); não deve ocorrer de forma casual em outra doença (especificidade do efeito); isolado do corpo e crescido em cultura, se inoculado em hospedeiros suscetíveis deve causar doença (causa suficiente). Entretanto existem críticas a esses postulados – em alguns casos a susceptibilidade a doença está relacionada à idade, se você isola um agente de um indivíduo jovem e inocula num adulto pode ser que ele não cause doença; certos fatores podem ter múltiplos efeitos (causam várias doenças); existem microrganismo muito fastidiosos; existem evidências empíricas da multicausalidade (se inocular um microrganismo em um animal magro e em outro normal pode ser que no magro a doença ocorra de forma mais acentuada, havendo então outros elementos envolvidos). 
O modelo contemporâneo compreende o conceito de multicausalidade das doenças, modelos ecológicos e a ideia de fatores de risco. Os fatores de risco são os fatores de exposição que antecedem a doença – um cão sempre se infesta por carrapato antes de ter uma Erliquiose, então infestação é um fator de risco. O tabagismo é um fator de risco que sempre está associado a doenças pulmonares, úlceras pépticas e doenças coronarianas (só que ao mesmo tempo, o sedentarismo, a genética, alta ingestão de sal, a hipertensão arterial e a hipercolesteremia também, então todos esses seis juntos compõem causas componentes – essa doença em questão não tem uma causa suficiente, isso costuma acontecer em doenças causadas por microrganismos, mas sim vários fatores influenciando). Um componente causal, isolado, raramente é causa suficiente. 
O termo risco é usado para descrever a probabilidade de que pessoas expostas a certos fatores (fatores de risco) adquiram subsequentemente uma determinada doença. Quanto mais vezes dentro de uma população o individuo é exposto aquele fator e desenvolve a doença, mais risco aquele fator oferece ao desenvolvimento da doença nas pessoas. O risco é medido por meio da taxa de incidência – se é percebido na população que existe um determinado fator que sempre está presente quando o individuo adoece, existe então um grau de incidência daquele fator na população que desenvolve a doença, quanto maior for o valor dessa relação, maior será o risco.
Incidência média: n° de casos novos / n° de indivíduos da população 
Taxa de incidência: risco absoluto. Essa medida analisa o impacto da doença dentro da população, se estão sendo observados novos casos, é possível avaliar a evolução da doença. 
Ex: 100 animais = 50 tinham carrapatos e 50 não tinham. 
50 com carrapatos = 30 desenvolveram erliquiose
50 que não tinham = 10 desenvolveram erliquiose. 
Qual a incidência de erliquiose na população que tinha carrapato e na que não tinha? A incidência aumentou de um grupo para outro? Sim. A incidência de quem tinha carrapato era de 30/50 e da que não tinha era 10/50, então o risco de ter erliquiose quando o animal tem carrapato é maior. 
Tem como ter uma medida de associação ainda mais precisa? Sim. O risco relativo que é a razão entre as duas incidências – seguindo o exemplo, o risco relativo nada mais é do que a população que tem carrapato dividido pelo risco da que não tem carrapato. Isso significa dizer que a população que tem carrapato tem 3x mais chance de ter erliquiose do que a que não tem. O risco atribuído nada mais é que uma incidência menos a outra, ou seja, 40% dos casos relacionados à erliquiose esta atribuída ao animal ter carrapato. 
A medida de risco é uma medida de determinação da causalidade muito importante, é possível quantifica-la na população e entender o peso que ela tem na determinação de causa. 
Um fator de proteção é a característica associada à diminuição da probabilidade de ocorrência de uma determinada doença (ex: vacinas). Se existe um fator de risco e se aplica alguma medida para anulá-lo daquele ambiente, está se utilizando de um fator de proteção. Então quando se tira aquele fator, há a diminuição na frequência da doença, inclusive esse é um dos critérios de determinação de causalidade, sendo chamado de reversibilidade. 
Critérios de causalidade ou critérios de Hill (um dos mais utilizados):
Um dos primeiros critérios é a força de associação (quanto mais forte uma associação, maior será a possibilidade de se tratar de uma relação causal, maior a certeza de se dizer que se trata de um fator causal) – essa força é medida pelo risco, quanto mais associado está aquele fator, maior é a segurança com que se fala que aquele fator esta associado a doença; é ele quem causa a doença, portanto se trata de uma das causas componentes.
Consistência ou replicação ocorre quando o mesmo resultado é obtido em diferentes circunstâncias, a hipótese causal seria fortalecida (vários pesquisadores observam a mesma coisa em seus estudos). 
O gradiente biológico também é chamado de curva dose-resposta e tem como papel “dosar” a exposição. Quanto mais a pessoa fuma mais chance tem de desenvolver câncer de pulmão. Para doenças infecciosas é quase a mesma coisa, a chance de desenvolver a doença quando entra em contato com a substância pouco contaminada é uma, mas quando em contato com muito contaminada é outra.
A temporalidade determina que a causa deve sempre preceder o efeito, para dizer que o fator é a causa da doença ele precisa ter acontecido antes dela se desencadear, sendo assim esse critério sempre deve estar presente. 
A especificidade é muito difícil de ser observada. Assim como, em alguns casos, há um fator de exposição sempre causando o mesmo efeito, também pode ser que aquilo seja o resultado de um conjunto de outras variáveis.
Coerência é a ausência de conflitos entre achados do conhecimento da história natural da doença. É um critério conservador, pois a ciência éfeita de conflitos. Pode-se ter divergência de opiniões, mas quanto maior o numero de cientistas concordando com aquele fator, maior é a confiança.
Evidência experimental é quando a observação do que acontece na natureza é provada num laboratório. Primeiramente se trata de uma evidência empírica ou de observação, aí depois se deve comprovar por meio de experimentações. 
Analogia é o efeito de exposições análogas e serve para quebrar a resistência. É muito difícil por analogia determinar uma causa e isso fica pendente de confirmação. É o mesmo que se dizer que “o tabagismo causa câncer de pulmão da mesma forma que ele pode causar hipertensão”.
Plausibilidade biológica: é biologicamente possível? A biologia explica o fato? “O fato do individuo ter dedo amarelo e o dedo amarelo está associado a câncer de pulmão”, isso é plausível? Não, pois nenhum fato biológico explica a relação entre dedo amarelo e câncer de pulmão. Isso depende do conhecimento disponível até o momento. 
O ambiente modula a expressão de genes em indivíduos. O fato de você ter um gene não significa que você vai manifestar a doença. Mas pode ser que se tenha o gene e junto disso outros fatores que podem contribuir para a manifestação da doença. Como exemplos se têm as mutações através de exposições ambientais, comportamentais, sociais que podem contribuir para a manifestação desse gene. 
Causa suficiente é quando inevitavelmente se produz ou inicia uma doença (geralmente não é um fator isolado). Fumar é um componente da causa suficiente para câncer de pulmão, então a causa suficiente não é uma e sim um conjunto de causas componentes que quando juntas desenvolve a doença.
Causa necessária: uma doença não pode se desenvolver na ausência disso. Bacilo de Koch e tuberculose. 
Causa componente: colabora para o aparecimento da doença, mas não é necessária nem suficiente, é apenas um componente da causa suficiente (sedentarismo e doença cardiovascular).