2 Implicações clínicas no desenvolvimento das dentições

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Durante o desenvolvimento das dentições decídua e permanente, tem-se como estágio intermediário o 
desenvolvimento da dentição mista, em geral considerado período crítico, no qual muitos problemas podem 
surgir e, se não tratados a tempo, implicar, no futuro, sérios distúrbios oclusais. Várias dessas complicações são 
decorrentes de problemas patológicos propriamente ditos, como anodontia, supranumerários, perdas precoces de 
dentes, mordidas cruzadas e inúmeros outros que serão analisados detalhadamente ao longo deste livro. Neste 
capítulo, serão abordados os principais problemas que podem surgir no desenvolvimento da oclusão e suas 
implicações clínicas, já que essas intercorrências, surgidas no processo de irrupção e desenvolvimento, podem 
provocar desajustes da oclusão tão ou mais graves que aqueles provocados por doenças características e 
conhecidas desses quadros. 
Esse alerta inicial tem o objetivo principal de lembrar ao clínico para estar atento, pois esses desarranjos 
podem ser de fácil solução se tratados a tempo, desde que se tenha conhecimento do desenvolvimento das 
dentições e sejam realizados os diagnósticos e o tratamento das condições que estão fora dos padrões de 
normalidade. É fundamental reconhecer a contribuição dos dentes e das estruturas esqueléticas para a ocorrência 
de alterações oclusais nos processos de desenvolvimento da dentição, além de definir prognóstico e tratamento 
que resultem em estabilidade, função e estética. O tratamento deverá englobar prioridades para cada fase, 
estabelecer sequência apropriada para a obtenção de resultados a curto e longo prazo e acompanhar a evolução 
da terapêutica instituída regularmente.1
Entre os diferentes fatores que podem provocar problemas na oclusão, serão apontados, a seguir, aqueles 
decorrentes da irrupção.
Estudos sobre a sequência de irrupção têm demonstrado que a irrupção de certos grupos de dentes, em uma 
ordem determinada, contribui para o desenvolvimento da oclusão normal. Uma sequência desfavorável na 
maxila pode ser exemplificada pela situação na qual o segundo molar irrompe antes dos pré-molares e caninos, o 
que resulta em maior porcentagem de relações molares de classe II. 
Na mandíbula, as sequências desfavoráveis são aquelas nas quais os caninos irrompem depois dos pré-molares 
ou quando o segundo molar irrompe antes que os caninos e pré-molares. Nessa sequência, ocorrem diminuição 
do número de casos de classe I e aumento nas relações molares de classe III. 
Os casos de classe II apresentam forte tendência para que os molares superiores irrompam antes dos inferiores. 
Os primeiros molares superiores permanentes devem irromper após a irrupção dos molares inferiores. A inversão 
nessa ordem quase sempre provoca cruzamento nos molares permanentes, o superior ocluindo por lingual do 
inferior (Figura 9.1). 
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É importante ressaltar que os diferentes grupos de dentes, ao irromperem ou sofrerem alguma alteração na 
sequência de irrupção, podem trazer problemas para a oclusão. Essa alteração pode ser de maior ou menor 
gravidade, dependendo da época, bem como dos dentes envolvidos, além do período decorrido entre a irrupção e 
o diagnóstico. 
Primeiros molares permanentes
O primeiro molar permanente em geral irrompe em contato com o segundo molar decíduo. A impacção de um 
primeiro molar é o resultado de discrepância mesiodistal que não segue relação com o decíduo.
Normalmente, é um sinal de apinhamento ou ausência congênita do segundo pré-molar.
Figura 9.1 Primeiro molar superior permanente irrompendo antes que o inferior. Essa discrepância faz com que a 
força axiomesial do superior, por não encontrar intercuspidação no inferior, empurre os dentes superiores para a 
frente. Segundo Moyers, é um fator determinante de maloclusão.2
A impacção do primeiro molar pode ocorrer em ambos os arcos, mas é mais comum no superior (Figura 9.2) 
e, geralmente, leva a problemas adicionais. O primeiro molar inferior pode sobreirromper – passar da linha de 
oclusão – e encontrar o molar superior, de modo que as funções oclusais provocam relação progressivamente 
mais para mesial. Se a impacção não for grave, sem reabsorção da raiz do molar decíduo, o molar permanente 
poderá ser movido para distal para desimpactar, por meio de procedimento ortodôntico. 
Nos casos de impacções mais graves, que causam a reabsorção da raiz decídua, pode ser necessária a remoção 
do segundo molar decíduo (Figura 9.3). A perda do molar decíduo por esfoliação espontânea ou exodontia 
precipitará um rápido movimento do primeiro molar para mesial, que, às vezes, é tão extremo que até mesmo 
poderá ameaçar o espaço do segundo pré-molar (Figuras 9.4 e 9.5). 
Para distal, o desenvolvimento do segundo molar permanente seguirá rapidamente o primeiro molar a 
qualquer espaço novo disponível. 
Deve ficar claro que a precocidade do diagnóstico e do tratamento determina, na maioria dos casos, condutas 
de tratamento mais simples e resultados mais favoráveis. Muitas vezes, não só ocorre mesialização dos molares, 
mas também linguoversão dos molares inferiores, quando o problema é na mandíbula. 
Obviamente, se houver perda de espaço por mesialização do primeiro molar permanente, deve-se, por meio de 
procedimentos ortodônticos, distalizar esse dente, recuperando o espaço perdido e restabelecendo a oclusão 
normal. Artifícios clínicos ortodônticos são necessários na maioria dos casos. 
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Figura 9.2 Criança com 7 anos. Observa-se a impacção do primeiro molar permanente superior esquerdo.
Incisivos
Os incisivos permanentes inferiores desenvolvem-se lingualmente às raízes dos incisivos decíduos em 
reabsorção, forçando-os vestibularmente para serem esfoliados. Portanto, a posição eruptiva lingual não deve ser 
motivo de alarme se os incisivos decíduos estiverem se reabsorvendo normalmente. Tão logo os incisivos 
centrais decíduos esfoliem, a irrupção posterior e a atividade da língua movem os incisivos permanentes para 
vestibular até sua posição normal. 
O tamanho dos dentes decíduos, a quantidade de espaços intermediários e o tamanho do perímetro anterior do 
arco dentário são fatores que determinam se os incisivos permanentes irromperão apinhados. Em geral, após a 
irrupção dos incisivos laterais, há algum apinhamento, e esses dentes se posicionam mais para lingual ao 
irromperem. À medida que emergem, não só empurram os incisivos laterais decíduos para vestibular, como 
também movem os caninos decíduos para distal e lateral, diminuindo o espaço primata a partir da mesial. 
Figura 9.3 Impacção grave provocando reabsorção da raiz do segundo molar decíduo.
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Figura 9.4 Impacção do primeiro molar superior.3 Sobreirrupção do primeiro molar inferior. Nota-se que ele 
passou do plano oclusal e acentua o desvio do primeiro molar superior impactado. Fechamento de parte do 
espaço para o segundo pré-molar. e Fechamento acentuado do espaço para o segundo pré-molar.
Figura 9.5 A impacção de um primeiro molar permanente superior sobre o molar decíduo é sintoma de outros 
problemas. O segundo pré-molar permanente pode estar ausente. Apinhamento ou desorientação pode 
causar a impacção do primeiro molar na raiz do molar decíduo. e O exame clínico pode mostrar a impacção 
molar, com ou sem apinhamento de outros dentes.3
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3 de 3 03/02/2017 16:07Quando os incisivos permanentes são grandes demais para o arco dentário nos quais se encontram, a irrupção 
do incisivo lateral pode causar a esfoliação do canino decíduo. Essa perda precoce de canino decíduo, em 
particular no arco inferior, pode permitir a inclinação linguodistal do segmento incisivo por hiperatividade do 
músculo mentoniano, fechando o espaço. Ocorre, em geral, alteração da linha média e há tendência a se remover 
o antímero decíduo para impedir o desvio da linha média. Todavia, a remoção do canino inferior antímero, 
apesar de prevenir o desvio de linha média, não resolverá o problema sobre o encurtamento da arcada dentária 
pela inclinação dos incisivos. Na verdade, a extensão da arcada pode ser diminuída ainda mais pela remoção do 
antímero. A inclinação dos incisivos para lingual permite, ainda, ao canino permanente em desenvolvimento 
deslizar para vestibular, onde, mais tarde, irrompe em vestibuloversão (Figura 9.6). 
Como rotina, não é aconselhada a remoção de incisivos laterais decíduos para favorecer o bom 
posicionamento dos centrais nem a extração dos caninos para alinhar os incisivos laterais. Essas exodontias 
só estão indicadas após estudo cuidadoso dos arcos dentários, por meio de medidas dos modelos e 
avaliação radiográfica, bem como acompanhamento do caso em questão. Para que essas condutas 
possam ser seguidas, é necessário que o clínico tenha algum conhecimento do desenvolvimento da 
oclusão, bem como domínio de técnicas ortodônticas, para não só permitir o desenvolvimento natural 
dos arcos dentários nessa época, como 
também saber tirar proveito desse fenômeno.
Figura 9.6 Incisivos apinhados na dentição mista podem permanecer relativamente estáveis. Perda ou 
remoção de um canino decíduo melhora o alinhamento de incisivos deslocados, em virtude de uma inclinação 
assimétrica de todo o segmento incisivo. C. A remoção do canino decíduo oposto pode preservar a simetria. 
Falha para equilibrar a perda assimétrica pode consolidar a assimetria com impacção agravada ao canino 
sucessor e irrupção precoce do canino permanente oposto. Exodontias em época certa podem resultar em bom 
alinhamento incisivo e simetria, mas esse não é sempre o caso. Mais comumente, os incisivos abrem-se em 
leque para preencher qualquer espaço disponível em excesso, aumentando, assim, o apinhamento do canino.3
Encontra-se pouca variação na irrupção do incisivo central superior, a menos que seja desviado por esfoliação 
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anormal do dente decíduo, por um dente supranumerário ou por problemas resultantes de traumatismo. Os 
incisivos centrais superiores permanentes irrompem com ligeira inclinação para distal. Em virtude da ausência 
do espaço na base da maxila, o ápice dos incisivos superiores converge para a linha média, existindo, portanto, 
algum espaço entre os incisivos centrais. Como o crescimento ocorre nessa área, esse espaço diminui à medida 
que os incisivos laterais irrompem e os caninos posicionem-se mais para lateral, buscando seu caminho no arco 
dentário. Essa maloclusão transitória é conhecida como fase do “patinho feio” (Figura 9.7). 
Os incisivos laterais superiores, por sua vez, muitas vezes, encontram mais dificuldade em assumir suas 
posições normais, pois, como estão irrompendo, as coroas dos caninos superiores em desenvolvimento estão 
exatamente em posição labial e distal às suas raízes. O canino, nessa posição, muitas vezes pode fazer com que a 
coroa do incisivo lateral irrompa mais para vestibular do que o incisivo central. 
Depois que o canino em irrupção mudou seu curso (parecendo ter sido desviado pela raiz do incisivo lateral), 
o incisivo lateral toma direção e se coloca ao lado do incisivo central. Podem ser observadas pequenas rotações 
na posição dos incisivos central e lateral, mas estas normalmente são corrigidas à medida que os caninos 
irrompem. Em geral, não é boa prática tentar alinhar os incisivos centrais e laterais enquanto a coroa do canino 
estiver em cima da raiz do incisivo lateral, pois a ação do aparelho ortodôntico contra a coroa do incisivo lateral 
pode pressionar a raiz contra a coroa do canino em irrupção e produzir reabsorção radicular. 
Figura 9.7 Fase do “patinho feio” de Broadbent. Percebe-se divergência do longo eixo do dente, de apical para 
cervical, e, nas idades de 7 a 9 anos, o canino próximo da raiz dos incisivos laterais.
Em relação à irrupção e ao posicionamento dos quatro incisivos em cada arco, em inúmeras ocasiões em que, 
nos períodos iniciais de irrupção desses dentes, era possível afirmar que não haveria espaço para permitir uma 
disposição harmoniosa. Entretanto, com o passar do tempo, alguns meses ou 1 a 2 anos, verificou-se o perfeito 
ajuste dos incisivos. Por isso, é importante enfatizar que medidas radicais mutiladoras não são indicadas nessa 
fase de desenvolvimento. 
Caninos e pré-molares
O desenvolvimento favorável da oclusão nessa região depende principalmente de três fatores: sequência 
favorável de irrupção, relação tamanho dentário-espaço disponível satisfatória e obtenção de uma relação molar 
normal com o máximo proveito do espaço livre de Nance. 
A sequência mais favorável de irrupção na mandíbula é: canino, primeiro pré-molar e segundo pré-molar. É 
vantajoso que os caninos erupcionem primeiro, pois eles mantêm o perímetro do arco e previnem a inclinação 
dos incisivos para lingual. Quando os incisivos estão inclinados para lingual, podem sofrer sobreirrupção, uma 
vez que, com essa inclinação no sentido lingual, perdem seus pontos de oclusão normais com os incisivos 
superiores. 
O canino inferior permanente é mais largo que o decíduo, cerca de quase 2 mm. Se não existir espaço na época 
da esfoliação do decíduo, essa diferença estará expressa por deslocamento para vestibular ou distal. Se o canino 
for deslocado para vestibular, estará fora de posição e, se o for para distal, pode ser detido em sua irrupção, 
causando reabsorção da raiz mesial do molar decíduo, tornando-se impactado, ou o molar decíduo pode se o for 
em sua esfoliação. Entretanto, essa situação não é muito frequente. 
Quando o molar decíduo esfoliar antes do canino ou ao mesmo tempo que ele, o canino tenderá a irromper na 
linha do arco, migrando para distal, para o espaço do pré-molar. Isso poderá bloquear ou prejudicar a irrupção 
mais tardia desses dentes (Figuras 9.8 a 9.10). 
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Figura 9.8 Um canino inferior deslocado para vestibular em geral irromperá de forma anormal.3
Figura 9.9 Um canino deslocado para distal pode impactar os pré-molares. Isso é, com frequência, o resultado da 
perda prematura do primeiro molar decíduo.3
Figura 9.10 A irrupção de um pré-molar inferior antes do canino é uma indicação de um possível apinhamento do 
canino.3
O primeiro pré-molar raramente apresenta dificuldade de irromper. As rotações dos pré-molares ocorrem, às 
vezes, como resultado da reabsorção irregular das raízes de molares decíduos. 
Para a maioria dos casos, como esse dente (segundo pré-molar) é sempre menor que o segundo molar decíduo, 
não há problema de espaço para ele. Entretanto, se houver perda de espaço nesse segmento do arco, esse dente 
sofrerá as consequências por ser o último a irromper, podendo ocorrer irrupção por vestibular ou lingual, 
dependendo de sua inclinação ou facilidade de irrupção, com suas consequências indesejáveis. Em casos mais 
extremos, pode ocorrer o bloqueio da irrupção ou infrairrupção. Esses fenômenos são decorrentes de 
deslocamento do primeiro molar no sentido mesial ou insuficiência na relação tamanho dentário-espaço. 
A sequência de irrupção maisfavorável na maxila é primeiro pré-molar, segundo pré-molar e canino ou 
primeiro pré-molar, canino e segundo pré-molar. Normalmente, o primeiro pré-molar irrompe sem qualquer 
problema no arco, em ambas as sequências. Quando o canino é o último dente a irromper e falta espaço, ele se 
posiciona por vestibular, sobrepondo-se parte sobre o incisivo lateral e parte sobre o primeiro pré-molar. Nos 
casos mais complicados, ele fica tão por vestibular, fora do arco, que chega a marcar o lábio do paciente. O 
tratamento ortodôntico nessa situação requer conhecimentos que escapam da rotina da Odontopediatria. Portanto, 
a prevenção é fundamental para que o caso não se agrave (Figura 9.11). 
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Figura 9.11 Os caninos superiores apinhados frequentemente irrompem para vestibular e acima da linha de 
oclusão. O deslocamento para lingual é muito mais sério. Vista oclusal com canino por vestibular.3
Nos casos em que o último dente a irromper é o segundo pré-molar e falta espaço, os mesmos problemas já 
descritos para o segundo pré-molar inferior podem ser observados. 
Segundos molares
Na maioria das vezes, esses dentes não têm problemas para irromper e o fazem de modo a não provocar 
distúrbios, além de o alinhamento anterior do arco ser satisfatório e a sequência de irrupção normal. Algumas 
vezes, entretanto, é possível observar anomalias associadas à irrupção desses dentes. Assim, analisando 
isoladamente cada arco, quando o segundo molar irrompe antes do segundo pré-molar no arco inferior, e na 
maxila, quando esse dente irrompe antes do canino ou do segundo pré-molar, sua força axiomesial de irrupção 
(do segundo molar) empurra o primeiro molar permanente para mesial, podendo fechar o espaço desses dentes 
em ambos os arcos. Segundo Moyers, esse é um sinal característico de maloclusão (Figura 9.12).2
É interessante ressaltar que o diagnóstico precoce pode evitar essa situação. 
Outro problema que se pode ter em relação aos segundos molares é a irrupção do superior antes do inferior. 
Nesses casos, como mencionado para os primeiros molares, costuma ocorrer relação de classe II. 
Várias são as causas de impedimento da irrupção, podendo ser provocadas por fatores sistêmicos, endócrinos, 
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doenças gerais e até mesmo problemas estritamente locais, como retenção prolongada de dentes 
decíduos, fibrose gengival, falta de espaço, entre outros.
Figura 9.12 Tanto no arco superior quanto no inferior, quando ocorre quebra de sequência de irrupção e os 
segundos molares permanentes caminham para a irrupção antes dos caninos e pré-molares, geralmente tem-se o 
encurtamento do arco. Tanto no arco superior quanto no inferior, os segundos molares estão adiantados em 
relação a caninos e pré-molares. Na maxila, o segundo molar está entrando no arco antes que o canino, e 
acabará fechando o espaço.4
A retenção prolongada de dentes decíduos pode interferir no trajeto de irrupção do sucessor permanente (Figuras 
9.13 e 9.14). O fator determinante mais comum da retenção prolongada de dentes decíduos é a anquilose 
dentoalveolar, a qual resulta em união óssea direta entre a raiz do dente e o osso alveolar. Os molares decíduos 
inferiores são os dentes mais suscetíveis que os superiores. O quadro etiológico não é claro. Alguns autores 
acreditam que esse processo esteja ligado a um traumatismo, enquanto outros admitem um padrão familiar. 
Observou-se que essa condição tem maior ocorrência em parentes de crianças com essas características. Um 
estudo avaliou 1.167 radiografias panorâmicas de crianças brasileiras na faixa etária de 6 a 12 anos e apontou 
que, nos casos em que ocorre agenesia de pré-molares, há também maior risco de a criança apresentar 
infraoclusão de molares decíduos.5
A reabsorção normal do molar decíduo inicia-se na superfície interna da porção lingual das raízes. O processo 
de reabsorção não é contínuo, pois é interrompido por períodos de atividade ou repouso, e um processo reparador 
segue-se ao período de reabsorção. No curso da fase reparadora, uma sólida união forma-se entre o osso e o 
dente decíduo. Essa reabsorção intermitente seguida por reparo explica os vários graus de firmeza dos dentes 
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decíduos antes da sua esfoliação (Figuras 9.15 e 9.16). 
A anquilose do dente decíduo no osso alveolar pode ocorrer em qualquer época após o início da reabsorção. 
A gravidade dos problemas provenientes da anquilose depende do crescimento que toma lugar entre a época 
do início da anquilose e o tempo de esfoliação normal para o dente, dependendo, assim, da idade – se a anquilose 
ocorrer próxima à esfoliação, poderá ser seguramente ignorada, com a devida atenção para a retenção do dente 
afetado, além do seu tempo de esfoliação normal. Restaurações adesivas podem ser uma alternativa de 
tratamento para dentes em infraoclusão, buscando evitar a instalação de problemas oclusais. Em casos de 
anquilose grave, a conduta clínica é a exodontia.1,6
A anquilose, em um período de anos, pode produzir efeitos como os observados na Figura 9.17. Assim que o 
primeiro molar irrompe, ele se inclina na direção sobre a superfície oclusal do dente decíduo. Isso toma algum 
espaço requerido pelo segundo pré-molar permanente. O dente superior decíduo pode, às vezes, inclinar-se para 
um espaço distante o suficiente para limitar a inclinação do molar inferior, mas isso começará a romper o plano 
oclusal. A anquilose precoce pode levar à situação observada na Figura 9.17 E, com o dente decíduo 
completamente submerso e o espaço perdido em sua totalidade. 
O dente anquilosado não apresenta mobilidade, mesmo nos casos de reabsorção radicular avançada. 
A radiografia é um meio valioso na obtenção do diagnóstico. Um rompimento na continuidade da membrana 
periodontal indica que uma área de anquilose é em geral evidente na radiografia. No entanto, a anquilose pode 
ocorrer nas porções vestibular e lingual das raízes e não ser detectada em uma radiografia. 
Normalmente, surge uma mordida aberta posterior à medida que o nível oclusal dos dentes anquilosados não 
se mantém no mesmo ritmo do desenvolvimento vertical dos processos alveolares dos dentes adjacentes. 
Portanto, a denominação “dentes submersos” é errônea, pois estes não submergem.
Aparecem como um edema na mucosa alveolar (Figura 9.18). São observados associados a dentes decíduos ou 
permanentes em irrupção. Ocasionalmente, preenchem-se de sangue como resultado de hemorragia dentro do 
folículo do dente, que se projetou para fora do osso alveolar, mas ainda não perfurou a mucosa
Figura 9.13 Retenção prolongada de dentes decíduos anteriores. Aspecto clínico. Aspecto radiográfico. e
Realizou-se a exodontia dos dentes decíduos.
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Figura 9.14 Retenção prolongada dos incisivos decíduos superiores e um quadro de alveolise. Aspecto clínico.
Aspecto radiográfico.
Figura 9.15 Anquilose do segundo molar decíduo. Aspecto clínico. Aspecto radiográfico. Esse elemento 
dental ficou muito abaixo do plano oclusal, provocando a extrusão do segundo molar decíduo superior.
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Figura 9.16 Radiografia do segundo molar decíduo anquilosado. Presença de lesão de cárie extensa no molar 
anquilosado e a mesialização do primeiro molar permanente.
Figura 9.17 A anquilose do molar decíduo ( ) é identificada clinicamente por ausência do nível oclusal adequado 
e ( ) por percussão. Assequelas são: perda de espaço ( ), possível lesão nos dentes adjacentes e sobreirrupção 
dos dentes opostos ( e ).3
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Figura 9.18 Presença de cisto durante o processo de irrupção. Observa-se a presença de um edema na mucosa 
alveolar e a não irrupção do incisivo central superior direito.
De acordo com Burstone, indivíduos sem diastemas anteriores na dentição decídua têm tendência maior a 
apinhamento dos dentes permanentes que aqueles com diastemas.7
É evidente que lesões de cárie nas faces proximais de dentes decíduos (Figura 9.19) em crianças portadoras de 
arco do tipo II agravariam muito mais o quadro de maloclusão na dentição mista do que naquelas portadoras do 
arco do tipo I, pois, segundo Baume, durante a irrupção dos primeiros molares permanentes, estes dentes sofrem 
inclinação axial para mesial quando um espaço é criado, anteriormente, em razão da perda de contato resultante 
de lesões de cárie, exodontias e esfoliações.8,9 Mas ocorre que, com as superfícies proximais de molares 
decíduos destruídas pela cárie, esses dentes tendem a sofrer inclinação axial no sentido mesial, diminuindo o 
espaço livre de Nance, podendo, assim, determinar a retenção de caninos e pré-molares, além de ter a possível 
torsiversão de incisivos laterais (Figura 9.20). 
Vários autores afirmam que as lesões de cárie e perdas precoces de dentes decíduos são agentes causais de 
maloclusão.10-14 Golla conclui que, no Brasil, ao contrário das pesquisas da maioria dos autores, encontrou-se 
uma frequência maior de arcos sem espaços ou arco tipo II.14
Figura 9.19 Presença de lesões de cárie interproximais nos molares decíduos.
Verificou-se que, na região de molares decíduos, para todas as faces (mesial, distal, oclusal, vestibular, lingual 
ou palatina), tanto no gênero masculino quanto no feminino, há maior frequência de superfícies cariadas no arco 
tipo II e que o dente mais atingido é o segundo molar decíduo. Na região anterior, também há maior prevalência 
de lesões de cárie nos indivíduos com arco tipo II.
Os dentes decíduos anteriores superiores e inferiores não têm a função básica de mantenedores de espaço, 
como no caso dos molares decíduos, que determinam a discrepância positiva dos dentes decíduos em relação aos 
permanentes na região posterior do arco. 
Pugliesi relata que, além do envolvimento das faces proximais, as lesões de cárie podem envolver a face 
oclusal, diminuindo a altura cérvico-oclusal do dente, o que determina, na maioria das vezes, quando da irrupção 
dos incisivos permanentes superiores e inferiores, sobremordida e/ou sobressaliência.15 Conclui-se que isso 
ocorre porque o potencial eruptivo dos primeiros molares permanentes não é suficiente para compensar aquela 
dimensão vertical estabelecida na dentição decídua e que se perdeu em parte no processo carioso. 
Quando há perda de tecidos dentários na face oclusal dos dentes, o antagonista tende a se extruir, 
estabelecendo desequilíbrios no plano oclusal e criando problemas periodontais para esse último dente. Da 
mesma forma, na ocorrência de lesões de cárie interproximais, há tendência de os dentes posteriores sofrerem 
movimento para mesial, promovendo apinhamento, perda do ponto de contato, contato prematuro, problemas 
para a articulação temporomandibular (ATM) e maior suscetibilidade de ocorrência de doenças periodontais. 
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Figura 9.20 Lesões de cárie interproximais na dentição decídua e ação axiomesial do primeiro molar permanente, 
que fatalmente encurtará o arco, com consequências indesejáveis sobre o ajuste na dentição permanente. A
restauração deve reestabelecer o tamanho do arco.
Tanto a cárie de acometimento precoce como a precoce grave, ainda que possam ser diferenciadas quanto à faixa 
etária que atinge a criança e à gravidade, podem comprometer a dentição decídua em períodos muito precoces da 
vida. A identificação de lesão cariosa cavitada em crianças com idade inferior a 71 meses indica a presença de 
cárie de acometimento precoce ou suscetibilidade a essa condição. A presença de uma ou mais superfícies lisas, 
com cavitação ou restauração nos incisivos superiores, ou ainda, perda do dente, é classificada como cárie de 
acometimento precoce grave, em especial se o número de superfícies de dentes decíduos cariados, extraídos e 
obturados (ceo-s) for maior que 4 na faixa etária de 36 a 47 meses e ceo-s for maior que 5 entre os 48 e 59 
meses.16,17
A cárie de acometimento precoce atinge os dentes de forma a causar-lhes sensível perda de estrutura, 
provocando, com isso, redução das dimensões do arco, quer seja na dimensão vertical, quer seja encurtando-o 
(Figura 9.21). Por esses motivos, os referidos quadros patológicos são extremamente perniciosos à oclusão. 
Assim, se porventura estes não forem evitados ou acudidos a tempo, fatalmente implicarão problemas nas 
dentições decídua, mista ou permanente com maior ou menor gravidade, dependendo da quantidade de perda 
dentária, da época do atendimento e dos cuidados desse atendimento. 
Assim, não apenas as entidades denominadas cárie de acometimento precoce e cárie de acometimento precoce 
grave são prejudiciais durante seus períodos de existências, como também suas repercussões no decorrer do 
tempo. 
Figura 9.21 a Cárie de acometimento precoce grave. Observam-se perda de dimensão vertical e provável 
perda de espaço. Esses distúrbios devem ser corrigidos rapidamente para não agravar ainda mais o quadro clínico 
e impedir possíveis implicações negativas no desenvolvimento da dentição.
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Restaurações inadequadas 
Um contato proximal que força o dente contíguo a fornecer espaço é tão prejudicial quanto um contato frouxo, 
que permite a impacção alimentar. Um ponto de contato muito justo aumenta a dimensão mediodistal de cada 
dente a ser restaurado na face proximal, criando prematuridade funcional. Se mais de uma restauração em 
excesso estiver presente em um segmento, o arco estará aumentado a ponto de romper sua continuidade em 
questão de tempo. A separação mecânica também favorece o aumento de comprimento de arco. A criação de 
prematuridade funcional proximal conduz à rotação no segmento anterior. 
Entretanto, o mais comum são restaurações inadequadas por falta de material. Da mesma forma, se várias 
restaurações forem feitas no mesmo arco com diminuição de seus tamanhos, haverá encurtamento deste com 
todos os problemas já discutidos. A restauração deve restabelecer o tamanho do arco (Figura 9.22). 
Além dessas, há outras consequências igualmente indesejáveis, como perdas de contato e impacções 
alimentares. Os dentes tendem a se mover, além de criar uma situação de maior suscetibilidade a doenças 
periodontais. 
A falta de anatomia oclusal na área de cúspide dental permite a extrusão do dente oponente ou cria contatos 
prematuros que podem conduzir a mandíbula para fora de posição, causando mordida cruzada.
A perda precoce de dentes decíduos resultante de lesões de cárie (Figura 9.23) e traumatismos traz como 
consequência imediata um grande número potencial de distúrbios diretos ou indiretos da oclusão, entre os quais 
mais comuns são perda de espaço, extrusão de dente antagonista, torsiversão de dentes adjacentes e problemas 
adicionais, como deglutição atípica. 
Figura 9.22 Após a fase de adequação do meio ( ), deve ser executada a fase restauradora. As restaurações 
devem restabelecer o tamanho do arco ( ).
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padrão anormal de fala ou perda de espaço notável. O fechamento de espaço no segmento incisivo é o resultado 
da inclinação dos dentes adjacentes no sentido mesiolingual, causada pela pressão dos tecidos circundantes. O 
arco superior, de alguma forma, pode permanecer na posição correta por se sobrepor ao arco inferior intacto. 
A perda prematura do incisivo inferior, contudo, é frequentemente ignorada na expectativa de que haverá 
aumento do arco com o crescimento. Ocasionalmente, a perda no comprimento é grave, resultando em 
apinhamento na região anterior. 
Conforme citado na introdução deste tópico, muitas vezes, o problema maior da perda precoce de dentes 
decíduos são os efeitos colaterais, o que ocorre na perda de dentes anteriores, provocando em muitos casos 
deglutição atípica, por má postura da língua, e também problemas de fonação. 
Na perda precoce de molares decíduos, deve ser levada em conta a época em que ocorre. Assim, quando esta 
acontecer em períodos bem anteriores, a irrupção do primeiro molar permanente e os danos imediatos são muito 
grandes, em especial na perda do primeiro molar decíduo, porque o fechamento do espaço resulta da inclinação 
de dentes anteriores apinhados para distal, que é meramente uma redistribuição do espaço sem perda do 
comprimento do arco. 
Em um estudo longitudinal em um grupo de 40 crianças de 6 a 9 anos que apresentavam perda precoce 
unilateral de primeiros molares decíduos inferiores em decorrência de cárie, os autores concluíram que os 
movimentos da cúspide distal do molar decíduo favorece o fechamento de espaço, e a maior perda de 
espaço ocorre ao longo dos 4 primeiros meses após a exodontia.18 As médias da perda de espaço 
foram 1,31 mm após 2 meses, 1,69 mm após 
4 meses, 1,41 mm após 6 meses e 1,22 mm após 8 meses.
Figura 9.23 Perda precoce do primeiro molar decíduo. Observa-se o primeiro pré-molar sem adequada formação 
radicular.
Entretanto, quando a perda precoce é concomitante com a irrupção do primeiro molar permanente ou ele está 
presente no arco, esses problemas tornam-se sérios, e o espaço costuma ser ocupado pela mesialização desse 
dente. 
Os primeiros molares permanentes podem se mover para esse espaço, e os segundos molares permanentes em 
desenvolvimento tendem a seguir esse movimento. Com isso, ocorrerão oclusão anormal entre os primeiros 
molares permanentes e falta de espaço para a irrupção dos pré-molares (Figura 9.24). 
A perda prematura de molares decíduos determina a irrupção precoce de dentes permanentes, caso ocorra em 
um período mais ou menos próximo da sua esfoliação normal, e um atraso no período de irrupção dos seus 
sucessores se esta ocorrer em uma época muito precoce ao de sua esfoliação normal, porque no local da perda 
ocorre neoformação óssea sobre o germe em desenvolvimento, além de fibrose no tecido gengival por causa do 
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traumatismo causado pela mastigação. 
Resultados de um estudo clínico randomizado em uma amostra composta por 4.468 crianças demonstraram 
que a irrupção de pré-molares pode ser acelerada em 2 até 8 meses quando há perda precoce, principalmente de 
molares decíduos superiores.19
Ocasionalmente, o dente permanente poderá perder a força eruptiva, freado por essa barreira mucosa, e a 
excisão desta pode ser necessária para permitir a irrupção desse dente. 
A perda de dentes permanentes em uma pessoa jovem é em geral decorrente de traumatismo ou cárie 
interproximal. A criança com uma relação incisiva de classe II é muito mais propensa à perda precoce por 
traumatismo. Se o arco já estiver apinhado, o espaço criado por tal perda tenderá a se fechar. 
O efeito da perda de um molar permanente depende do tempo desta. Se o dente for perdido durante a dentição 
mista, o espaço tenderá a se fechar, em especial na maxila, com inclinação do segundo molar permanente para 
mesial. 
Uma perda posterior de um primeiro molar permanente promoverá o fechamento do espaço menos 
satisfatório, especialmente se o segundo molar já estiver irrompendo, induzindo, assim, rotação e inclinação dos 
dentes, aproximando-se do espaço criado pela perda.
Se as raízes dos dentes decíduos não forem corretamente reabsorvidas, os sucessores permanentes poderão não 
irromper na época correta ou ser deslocados para uma má posição. 
Frequentemente, os fragmentos das raízes decíduas retidas no processo alveolar, se não reabsorvidos, desviam 
o dente permanente do padrão eruptivo normal e mais certamente evitam o fechamento dos contatos entre os 
dentes (Figura 9.25).
Muitos outros fatores podem ser mencionados como provocadores de alterações no desenvolvimento da oclusão 
normal, entre os quais se podem relacionar aqueles ligados aos tecidos moles, aos hábitos e às anomalias dos 
desenvolvimentos dentários.
Problemas relativos ao selamento dos lábios quando a mandíbula está em repouso e durante a deglutição também 
interferem no desenvolvimento da oclusão. Se os lábios estiverem separados quando os músculos circumbucais e 
da mastigação estiverem em repouso, isso pode ocorrer pelo encurtamento labial, à altura excessiva do terço 
inferior da face, à respiração bucal decorrente da obstrução nasal ou a incisivos superiores proeminentes. 
Conforme aumenta o grau da incompetência labial, a criança tentará, com dificuldade, obter selamento bucal 
anterior durante a deglutição e adotará várias posturas de adaptação dos lábios, da mandíbula e da língua, a fim 
de obter o selamento sobre a oclusão existente. Essas posturas podem produzir alterações na oclusão. O 
lábio inferior, normalmente, cobre de um terço a metade da coroa do incisivo inferior em repouso. 
Conforme aumenta a incompetência labial, ocorre a vestibuloversão dos incisivos inferiores. A 
morfologia labial pode ter um efeito significativo sobre o posicionamento dos incisivos, indo de 
flácida a hipotônica, 
associada à vestibuloversão incisiva até lábios hipertônicos associados à linguoversão incisiva.
Figura 9.24 e . Perda precoce de molares decíduos, com inclinação acentuada do primeiro molar permanente, 
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e perda de espaço. . Perda precoce do segundo molar decíduo, sendo indicada a confecção de mantenedor de 
espaço.
Figura 9.25 Raiz. Residual distal de segundo molar decíduo travando a irrupção do segundo pré-molar. 
Observa-se que, com a demora do dente permanente para atingir o plano oclusal, já houve perda de espaço.
O crescimento normal da língua parece ter um padrão diferente do resto da cavidade bucal. Parece larga na 
criança jovem, mas, na idade adulta, seu tamanho relativo ao espaço bucal aumentado é menor. A língua assume 
uma posição mais baixa e, com o crescimento, a sua ação inclui a modelagem dos dentes aos lábios e à 
musculatura peribucal. Portanto, o tamanho, a posição e a atividade da língua podem ter um papel decisivo no 
desenvolvimento do tamanho e da forma do arco dentário, conforme equilibra as forças musculares externas aos 
dentes. 
A macroglossia produz desenvolvimentos dentários decorrentes do aumento da pressão da língua sobre os 
dentes. O crescimento exagerado da língua, segundo McDonald e Avery, é capaz de causar padrão de 
crescimento anormal da maxila e oclusão defeituosa.20 A inclinação exagerada dos dentes anteriores inferiores e 
uma oclusão classe III de Angle são o resultado ocasional da macroglossia. 
Podem ocorrer ondulações nas bordas laterais da língua por causa do traumatismo constante da oclusão sobre 
esta. O tratamento consiste em eliminar a causa primáriae, em alguns casos, remover cirurgicamente uma parte 
da língua. 
É o resultado de um freio lingual curto que se estende da ponta da língua até o assoalho da boca e até mesmo ao 
tecido gengival lingual. 
Por se acreditar que a anquiloglossia restrinja gravemente os movimentos linguais e cause dificuldades na fala 
e erros de articulação de palavras, a maioria dos pacientes é tratada com frenectomia. Na verdade, raramente, a 
anquiloglossia afeta o desenvolvimento da fala. 
Uma consideração mais importante resulta na produção de doença periodontal pela tração da gengiva inserida 
das superfícies linguais dos incisivos inferiores. Essa tensão é indicativa na frenectomia.
O freio labial maxilar nas crianças estende-se da papila palatina através do processo alveolar até o lábio. 
Conforme os incisivos irrompem, o alvéolo cresce no sentido vertical, e a inserção desloca-se 
progressivamente do palato para a superfície vestibular do rebordo alveolar. Contudo, algumas fibras podem 
manter a sua inserção entre os incisivos até a sutura intermaxilar. Tal inserção pode estar associada a diastema de 
linha média; se este persistir após todos os dentes permanentes terem irrompido, a ação do freio pode ser 
verificada pela tração do lábio superior e pela visualização de isquemia no tecido interdentário. Isso não 
confirmará a ação do freio, mas pode sugerir um possível envolvimento na produção do diastema. 
O freio labial anormal, além de causar diastema médio, pode produzir outras condições clínicas indesejáveis. 
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A quantidade exagerada de tecido e a inserção baixa são capazes de interferir na escovação, dificultando a 
colocação da escova na altura própria do vestíbulo durante a limpeza convencional. Se as fibras musculares do 
freio se inserirem no rebordo da gengiva marginal livre, distendendo o lábio durante a mastigação e a fala, 
podem causar retração no tecido do colo do dente. Esta inserção pode também provocar o acúmulo de restos de 
alimentos e, eventualmente, a formação de bolsas. O freio anormal pode ainda restringir os movimentos do lábio, 
interferir na fonação e produzir um efeito estético indesejável (Figuras 9.26 e 9.27).
Sim e Finn classificam os hábitos bucais da criança em não compulsivos e compulsivos.21 Os hábitos possíveis 
de fácil adoção e abandono nos padrões de comportamento da criança, à medida que esta cresce, são 
denominados não compulsivos. 
Para que um hábito bucal seja compulsivo, a criança adquiriu uma fixação a ponto de necessitar praticá-la 
sempre que se sente insegura. 
A maioria dos autores considera os hábitos bucais ligados preferencialmente aos períodos de infância e 
adolescência.
Figura 9.26 O freio normal une-se à superfície labial do processo alveolar, enquanto as fibras dentais se 
conectam aos incisivos. O freio, passando entre os incisivos para uma união palatina, ocupa o espaço 
normalmente preenchido pelas fibras interdentárias.3
Figura 9.27 Aspecto clínico do freio labial anormal causando diastema mediano e, consequentemente, efeito 
estético indesejável.
Entre os hábitos mais comuns na infância e adolescência, estão a sucção do polegar, de outros dedos ou 
chupeta, sugar ou morder os lábios, respiração bucal, bruxismo, deglutição atípica, hábitos posturais. A 
instalação de hábitos bucais atua como fator etiológico de maloclusões, entre elas mordidas abertas anterior 
(Figura 9.28) e posterior, estreitamento dos arcos dentários, deslocamentos dentários e mordidas cruzadas 
anterior e posterior, entre outras. A identificação dessas alterações oclusais é importante para a realização de um 
diagnóstico correto e também para uma terapêutica adequada e individualizada. O tipo de maloclusão que pode 
se desenvolver depende de variáveis como atividades musculares associadas, posição da mandíbula durante a 
sucção, padrão esquelético da face, intensidade da força aplicada aos dentes e processo alveolar, frequência e 
duração do hábito.2 Esse assunto será tratado com mais detalhes na parte de Ortodontia. 
Entre as anomalias mais comuns que podem ser citadas e relacionadas com problemas oclusais, estão as 
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anadontias, que, pela ausência de um ou mais dentes, são responsáveis de alguma maneira por diagnósticos na 
oclusão. O mesmo pode ocorrer com os dentes supranumerários (Figura 9.29), que podem provocar alterações 
demasiado diversas na oclusão e, não tão frequente, demasiado complexas, as quais devem sempre ser analisadas 
e avaliadas com toda a atenção pelo profissional clínico.
Figura 9.28 Criança com 8 anos. Observam-se presença de mordida aberta anterior e hábito de interposição 
lingual, que podem causar deslocamentos dentários.
Os odontomas também, na maioria dos casos, provocam alterações no desenvolvimento da oclusão, devendo 
ser quase todos tratados cirurgicamente. 
As macro e microdontias, alterações de tamanho, podem desestruturar o bom alinhamento dos dentes; 
macrodontias podem provocar problemas estéticos. 
Figura 9.29 Criança com 7 anos. Observa-se a presença de supranumerário na região anterossuperior.
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Essas alterações serão estudadas mais detalhadamente em outros capítulos, mas pode-se 
perfeitamente imaginar maior ou menor grau de alteração para a oclusão nas diferentes possibilidades 
mencionadas. 
Outras anomalias, como a amelogênese e a dentinogênese imperfeita, caracterizadas por alteração na cor e 
pelo desgaste dentário, também podem ocasionar perdas de dimensão vertical, além de interferir nas funções 
mastigatórias e na estética. Quando acometem a dentição decídua, devem-se reconstruir os dentes com material 
resinoso, cimento de ionômero de vidro ou coroas para evitar problemas no desenvolvimento das dentições mista 
e permanente.
Agradecemos às colegas Lilian Waitman Chilvarquer, Marcia Moreira, Débora de Moraes e Luciana Faria 
Sanglard a cessão de algumas figuras deste capítulo.
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