DIAGNOSTICO POR IMAGEM

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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
	A TVP é uma doença que tem sido extensamente estudada. Estase, lesão do endotélio e hipercoagulabilidade são os fatores envolvidos, isoladamente ou em conjunto, na etiopatogenia da TVP. Estes se relacionam aos principais fatores de risco conhecidos. A imobilização, paresias ou paralisias e o repouso prolongado levam a estase sangüínea. As cirurgias ortopédicas, ginecológicas e abdominais propiciam lesão da parede vascular. As neoplasias, as trombofilias e o uso de anticoncepcional oral ou reposição hormonal, entre outros, são causas de hipercoagulabilidade. A queixa clássica do paciente com TVP é a presença de edema e dor no membro inferior que, dependendo do local e extensão do trombo pode envolver a perna ou todo o membro. Deve-se investigar a presença de fatores desencadeantes, TVP prévia e história familiar de TVP. A manifestação inicial pode ser dor torácica, dispnéia, hemoptise ou choque sugerindo tromboembolia pulmonar.
	O exame físico pode mostrar edema, eritema, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura e empastamento muscular com dor à palpação. Existem, no entanto, afecções que podem cursar com quadro semelhante, podendo levar a confusão diagnóstica, como celulite e cisto de Baker. Até o desenvolvimento de exames complementares confiáveis, o diagnóstico de TVP era feito clinicamente com baixa acurácia. Assim, na abordagem do paciente com suspeita de TVP, é importante a confirmação do diagnóstico. 
	Se a TVP for deixada sem tratamento, o paciente fica sujeito a suas complicações, sendo a EP e a síndrome pós-trombótica (SPT) as mais freqüentes. A SPT está presente em 10% dos casos após 2 anos e 30% após 5 anos, e é causa de incapacitação em pacientes em idade produtiva. Essas complicações da TVP podem ser minimizadas pela instituição precoce do tratamento anticoagulante. Por outro lado, apesar de ser altamente eficaz na prevenção da progressão da trombose, da embolização e da recorrência da doença, a terapia anticoagulante está associada a complicações como hemorragias, em aproximadamente 5% dos casos, e trombocitopenia induzida pela heparina, em torno de 1%. Além disso, a terapia anticoagulante implica exames de sangue e retornos freqüentes ao hospital. Por essas razões, sempre que possível, a administração da terapia anticoagulante deve ser feita depois de confirmado o diagnóstico por exames objetivos. 
	O Doppler ultra-som de ondas contínuas é um exame não invasivo, de baixo custo, de fácil execução e que pode ser repetido sem restrições. O Doppler permite verificar a presença de fluxo venoso através da detecção de sinal sonoro espontâneo e fásico com a respiração na projeção das veias a serem avaliadas e aumento desse sinal em resposta à compressão distal ou descompressão brusca proximal. Baseia-se nas alterações desses parâmetros quando a TVP está presente. 
	A Pletismografia de impedância (PGI) é uma técnica que mede indiretamente a taxa de drenagem venosa em resposta à oclusão e liberação do fluxo venoso através da insuflação e desinsuflação de um manguito de coxa. A medida é feita através de eletrodos colocados na panturrilha que monitoram e registram em papel termossensível as modificações da impedância. A insuflação do manguito, com oclusão venosa proximal aos eletrodos, diminui a impedância na medida em que a perna fica ingurgitada com sangue que é um condutor elétrico. No indivíduo normal, quando o manguito é desinsuflado, há um rápido escoamento do sangue, o que se reflete por um aumento na impedância elétrica. Quando há obstrução venosa por trombo ou compressão extrínseca, ocorre um atraso na drenagem do sangue que se traduz por um aumento mais lento e progressivo da impedância em resposta à liberação do manguito, visto que o membro permanece ingurgitado com sangue por mais tempo. A PGI está sendo substituída pelo MD, no entanto, pode ser usada no seguimento de pacientes sintomáticos com resultado inicial negativo, para avaliar uma possível progressão de TVP distal para veias proximais, e na reavaliação de pacientes com TVP já diagnosticada.
	A Tomografia computadorizada (TC) com injeção de contraste pode ser utilizada para diagnóstico de TVP, sendo que o achado tomográfico clássico de TVP é a imagem de um vaso sem contrastação de seu interior, circundado por um halo de reforço parietal. A TC é considerada superior à flebografia no diagnóstico de trombose venosa nas veias do abdome, pelve e tórax, sendo um exame de boa indicação quando há suspeita de acometimento desses sítios. Também é superior na diferenciação de trombos recentes e antigos e na detecção de anormalidades adjacentes (compressão extrínseca). Apesar das vantagens, seu uso é restrito, visto que se trata de método de alto custo e nem sempre disponível em muitos hospitais.
	A ultrassonografia de imagem ou ultrassom em tempo real, associado ao velocímetro Doppler (MD ou ecoDoppler), permite uma avaliação simultânea da imagem do vaso e das características do fluxo sanguíneo em análise espectral Doppler ou em Doppler a cores. Este fato possibilita uma melhor avaliação do fluxo venoso e torna o exame mais rápido e fácil, pois permite uma melhor visualização das veias, facilitando a identificação dos trombos não oclusivos e das veias de menor calibre. Os principais critérios ultrassonográficos avaliados são compressibilidade, presença de fluxo e visualização de material ecogênico na luz da veia.
 
	
	A flebografia por ressonância magnética (RM) é um exame de boa acurácia para o diagnóstico de TVP e apresenta a vantagem de permitir a obtenção de imagens simultâneas de ambos os membros inferiores, demonstrando o sistema venoso praticamente em toda sua extensão. Possibilita, em apenas uma sessão, detectar trombos de veias pélvicas e veia cava inferior e, se necessário, a obtenção de imagens das veias do tórax. Além disso, pode ser realizado em gestantes e em pacientes em uso de imobilização gessada. Para avaliação de membros inferiores, o contraste pode ser injetado no pé, como na flebografia convencional, com a vantagem de não ser nefrotóxico e não provocar dor ao ser injetado. A RM pode fornecer subsídios para diagnóstico diferencial, como compressão extrínseca e dados sobre as características do trombo. A RM tem limitações como não poder ser realizada em pacientes com implantes metálicos ou marca-passo, que sofrem de claustrofobia ou em estado geral grave e também não está disponível em todos os hospitais. 
	A flebografia é ainda considerada padrão-ouro dentre os exames complementares para o diagnóstico de TVP. O exame, quando realizado em condições adequadas e por examinador habilitado, permite excelente avaliação do sistema venoso profundo, demonstrando a ausência de TVP através da distribuição uniforme do contraste nas veias e a presença de TVP pela falha de enchimento do vaso pelo contraste, determinando a localização e a extensão do trombo. No entanto, trata-se de exame invasivo, que traz desconforto para o paciente e pode apresentar algumas complicações como reação de hipersensibilidade ao contraste, podendo também desencadear TVP em alguns pacientes. 
LINFANGITE STREPTOCOCICA OU ERISIPELA
	A linfangite estreptocócica ou erisipela é uma celulite superficial com intenso comprometimento do plexo linfático subjacente e se caracteriza por placas eritematosas acompanhadas de dor e edema. As lesões expandem-se perifericamente, tornam-se quentes e com limite demarcado, dois ou três dias depois do aparecimento dos sintomas gerais, que incluem um período prodômico, em que há brusca elevação da temperatura de 39°C a 40°C, calafrios, náuseas e intenso mal-estar. O agente etiológico mais comum da erisipela é o Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (raramente dos grupos C ou G, e, em recém-nascidos, do grupo B). Os locais mais acometidos são os membros inferiores, seguidos da face e membros superiores. É mais freqüente em pacientes do sexo feminino, sendo observada na maioria dos casos uma porta de entrada bem definida, como úlceras,traumas, micoses superficiais, picadas de inseto e feridas maltratadas. 
	O diagnóstico de erisipela e essencialmente clinico, confirmado pela presença de placa com quatro sinais flogísticos clássicos e de bordos bem definidos, acompanhada de febre alta calafrios e adenomegalia. Pode-se fazer cultura do material retirado da pele e biopsia da pele, mas muitas vezes esses exames nem chegam a ser necessários, pois, ao exame físico pode-se ver claramente a linha de demarcação entre a área sadia e a área afetada. Na maioria dos casos existe indicação do uso de penicilina para tratamento da erisipela, mas, quando o paciente apresenta reação alérgica a esse tipo de medicamento, pode-se utilizar a eritromicina. As complicações mais freqüentes são erisipela bolhosa, necrotizante, abscesso, tromboflebite superficial e profunda. 
LINFANGITE STREPTOCOCICA CARCINOMATOSA
	A linfangite carcinomatosa pulmonar é a disseminação neoplásica nos vasos linfáticos do pulmão. Os vasos linfáticos pulmonares estão localizados principalmente nas bainhas broncovasculares, nos septos interlobulares e na região subpleural dos pulmões. A linfangite carcinomatosa tem um padrão histológico de distribuição linfática. Além da linfangite carcinomatosa, algumas doenças, como sarcoidose, linfomas, leucemias, pneumoconioses, paracoccidioidomicose e sarcoma de Kaposi, e outras mais raras, como linfangiomatose pulmonar difusa e linfangiectasia, têm predileção pela disseminação pela via linfática .
	A TCAR pode exercer importante papel no auxílio ao diagnóstico, já que alguns padrões vistos nas neoplasias difusas são bastante característicos. O conhecimento do quadro anatomopatológico da doença e sua estreita correlação com os achados radiológicos tornam-se de extrema utilidade. 
	O aspecto mais frequentemente observado na TCAR é o espessamento dos septos interlobulares e das bainhas broncovasculares, podendo ser liso ou nodular. Outros achados comuns são nódulos distribuídos ao longo dos vasos linfáticos (superfície pleural, bainhas broncovasculares, septos interlobulares e região centrolobular). Com frequência há derrame pleural associado. Uma característica importante é a preservação da arquitetura pulmonar normal, sem evidências de distorção parenquimatosa (fibrose). Histologicamente, os achados básicos na linfangite carcinomatosa são o espessamento dos septos interlobulares e do interstício periobroncovascular, por infiltração de células neoplásicas dentro dos vasos linfáticos. Deve-se considerar, contudo, que o espessamento intersticial pode também ocorrer por fibrose, associada a reação dermoplásica, por edema causado pela obstrução linfática ou congestão, ou ainda por uma combinação de todos estes fatores (Figuras 1 e 2).
ESTASE VENOSA OU LINFATICA
A estase linfática pode ser classificada em cinco tipos que agrupam as principais características clínicas das diferentes fases do edema. A etapa inicial, no Diagnóstico da Estase linfática, consiste na diferenciação entre o quadro Agudo e Crônico. A primeira eventualidade traduz-se por História de Edema de extremidade de curta duração, horas ou dias, sempre acompanhada de febre, Calor e rubor, caracterizando Processo infeccioso. Quanto aos quadros crônicos da Estase linfática, suas manifestações clínicas mais importantes dizem respeito aos vários graus de edema, podendo manifestar-se ocasionalmente, nas épocas de Calor mais acentuado, que desaparece com o simples Repouso sem exigir medidas terapêuticas para sua resolução e, até, não ser redutível, mesmo com qualquer medida habitual. O linfedema pode ocorrer em qualquer área do membro superior. Os sinais e sintomas do linfedema incluem: sensação de peso ou tensão no membro; dor aguda; alteração de sensibilidade; dor nas articulações; aumento da temperatura local com ausência de sinais flogísticos; extravasamento de líquido linfático (linfocistos); sinal de Steimer positivo (prega cutânea); edema em dorso de mão; papilomatoses dermatológicas; e alterações cutâneas como eczemas, micoses, queratosis, entre outras.
A linfocintilografia, além de ser método de escolha para avaliar o sistema linfático e confirmar a suspeita clínica de linfedema, pode ser usada para acompanhar a evolução de tratamentos, como, por exemplo, para avaliar medidas terapêuticas que reduzam o volume do membro com linfedema. Entretanto, as alterações clínicas, bem como o local da manifestação do linfedema, nem sempre estão relacionadas com as alterações observadas na linfocintilografia. Em muitos pacientes, a manifestação clínica é observada em apenas uma extremidade e, na investigação linfocintilográfica, há alterações bilaterais, fato que alerta e auxilia no tratamento preventivo de alterações do membro aparentemente normal ao exame físico. 
CONCLUSÃO
 O diagnóstico clínico da TVP é estabelecido com base nos sintomas e nos fatores de risco e confirmado por exames de laboratório e de imagem, como a ressonância magnética, a flebografia e o ecodoppler colorido. Quanto mais precocemente for feito e mais cedo introduzido o tratamento, maior a possibilidade de reverter o quadro e evitar complicações e sequelas.
	O diagnóstico da linfangite estreptocócica ou erisipela é feito basicamente através do exame clínico. Exames laboratoriais são geralmente dispensáveis para se fazer o diagnóstico, mas são importantes para acompanhar a evolução do paciente. Já o diagnostico da linfangite carcinomatosa é feito por meio da TCAR em que é possível observar o espessamento dos septos interlobulares e das bainhas broncovasculares além de achados comuns como nódulos distribuídos ao longo dos vasos linfáticos (superfície pleural, bainhas broncovasculares, septos interlobulares e região centrolobular).
	O diagnostico da estase venosa consiste na diferenciação entre o quadro Agudo e Crônico. Em casos de pacientes com sintomas de linfedema, realiza-se a linfocintilografia, que além avaliar o sistema linfático e confirmar a suspeita clínica de linfedema, pode ser usada para acompanhar a evolução de tratamentos desses pacientes.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
http://base.repositorio.unesp.br/bitstream/handle/11449/68342/2-s2.0-21844454172.pdf?sequence=1&isAllowed=y
http://www.scielo.br/pdf/abd/v77n5/v77n5a11.pdf
http://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/346179/o+que+e+erisipela+quais+sao+as+causas+e+sintomas+como+e+o+diagnostico+e+o+tratamento+existe+prevencao.htm
http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S0100-39842002000400010&pid=S0100-39842002000400010&pdf_path=rb/v35n4/v35n4a08.pdf
http://www.scielo.br/pdf/jvb/v4n3/v4n3a11.pdf