Trombose venosa profunda - resumo

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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA - TVP 
− A TVP dos membros inferiores é uma doença que se caracteriza pela formação aguda de trombos em veias 
profundas desses membros 
− O quadro clínico local geralmente depende da extensão da trombose e das veias atingidas, podendo acompanhar-
se de manifestações sistêmicas 
− A trombose venosa profunda (TVP) ocorre com frequência, mas pode apresentar sintomas escassos, por isso nem 
sempre é reconhecida na sua fase aguda 
− A mais temível de suas complicações, o tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das causas mais comuns de 
morte evitável em ambiente hospitalar, além de importante fator de morbidade nas vítimas não fatais 
− A TVP dos MMII é dividida em proximal e distal: 
• Proximal – quando atinte as veias poplítea, femoral ou ilíaca com ou sem trombose nas veias da perna. 
• Distal – quando a trombose atinge apenas as veias da perna. 
− 
− OBS: não confundir TVP com tromboflebite, a qual é a formação de trombos no interior de veias do sistema venoso 
superficial, evento que apresenta manejo distinto da TVP 
− 
− Nos membros inferiores tem as veias superficiais (acima da fáscia superficial, no subcutâneo) e as profundas 
(contido no interior das fáscias) 
FATORES DE RISCO 
− A TVP é considerada uma doença multicausal ou multifatorial em que fatores genéticos interagem entre si e com 
fatores ambientais 
− Uso de tabaco 
− TVP prévia 
− Doenças vasculares, como aneurismas, insuficiência venosa, ... 
− Viagens prolongadas em que a pessoa fica imóvel muito tempo 
− GENÉTICA: alterações genéticas podem levar a situações de hipercoagulabilidade, facilitando o 
desenvolvimento de TVP e aparecendo em famílias com tendência à trombose, como: alterações em genes de 
fatores de coagulação como o fator V de Leiden e a protrombina, aumento de fator VIII, e de fator XI, diminuição 
de anticoagulantes naturais como antitrombina, proteína C, proteína S, e de atividade fibrinolítica. 
− IDADE: Uma explicação para isso é que a diminuição da resistência da parede venosa, com a idade, poderia 
propiciar a dilatação da veia, e, consequentemente, a diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo, facilitando o 
desenvolvimento da trombose. Além disso, foi encontrada menor atividade fibrinolítica nas veias da perna em 
indivíduos de mais de 65 anos. 
− CÂNCER: o câncer, as metástases e o seu tratamento podem alterar (diminuir, aumentar, produzir) os fatores e 
marcadores da ativação da coagulação. Por isso eles são considerados fatores de risco 
− GRAVIDEZ : tem maior estase sanguínea por causa da compressão uterina; diminuição da atividade fibirinolítica 
no ultimo trimestre de gestação e no inicio do trabalho de parto; liberação de tromboplastina tecidual no momento 
da separação placentária e estase venosa por contração uterina e vasodilatação. 
 
 
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ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA TVP 
− A maioria dos pacientes com TVP apresenta fatores desencadeantes descritos na TRÍADE DE VIRCHOW na 
imagem abaixo 
 
LESÃO ENDOTELIAL 
− O endotélio normal é uma superfície não tormbogênica, sobre a qual as plaquetas e leucócitos não se aderem e 
não há ativação de proteínas coagulantes 
− A lesão do endotélio leva a exposição do subendotélio, levando a aderência de plaquetas e glóbulos brancos sobre 
ele e, consequentemente, ativa mecanismos de coagulação, formando um trombo/coágulo 
− Esse é o principal mecanismo trombótico em pacientes após acessos centrais, cirurgias ortopédicas, pélvicas, 
ginecológicas e urológicas 
ESTASE 
− Pode ser considerado o principal mecanismo na TVP 
− Tanto a diminuição da velocidade do fluxo, como a de 
volume do fluxo possuem papel importante na estase 
venosa 
− Em condições de diminuição de fluxo sanguíneo no 
interior das veias, ocorre turbilhamento de sangue nos 
seios valvares e isso leva à formação de redemoinhos, 
com acúmulo local de cédulas sanguíneas, plaquetas e 
leucócitos. Depois há formação de fibrina e trombina, 
junto com aumento e ativação de outros fatores de 
coagulação, levando a formação do trombo e obstrução 
da veia acometida 
− HIPÓXIA DO ENDOTÉLIO? 
− Algumas condições favorecem a estase sanguínea e 
predispõe a TVP, como: 
• Hipo ou imobilidade do paciente, paralisias, 
anestesia geral prolongada, 
• doença própria do sistema venoso 
• Obesidade 
• Insuficiência cardíaca e queda do débito 
cardíaco 
• Insuficiência venosa → não acionamento da 
bomba venosa periférica 
 
 
 
 
 
 
 
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HIPERCOAGULABILIDADE 
− A hipercoagulabilidade é classificada como primaria, se de origem genética, e secundaria, quando ocorre em 
virtude de algum outro estado fisiológico ou patolófico 
− Esta relacionada a mecanismos metabólicos, fisiológicos ou patológicos que favorecem a coagulação, por ex: 
− Gestação 
− Mutação no fator V de Leiden; aumento de fatores de coagulação como fator VIII e XI; diminuição de inibidores da 
coagulação, como antitrombina, proteína C, proteína S 
− Uso de anticoncepcional e reposição hormonal, neoplasias 
− Septicemia, (quando há aumento dos níveis sanguíneos de fatores pro coagulantes e diminuição dos 
anticoagulantes) 
− Entre outros 
− Quando se identifica alguma condição de hipercoagulabilidade, deve inserir um plano de anticoagulação vitalício, 
exceto em contraindicações 
 
LOCAL DE ORIGEM DO TROMPO 
 
 
 
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LADO DE DESENVOLVIMENTO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
− Parece ser mais comum no membro inferior esquerdo do que no direito. 
− A obstrução parcial do fluxo sanguíneo por compressão da veia ilíaca esquerda, pela artéria ilíaca direita, tem sido 
responsabilizada por essa maior incidência de TVP à esquerda. 
− A TVP ocorre bilateralmente com alguma frequência. 
− Recentemente foi mostrada maior frequência de TVP bilateral nos pacientes com câncer. 
QUADRO CLÍNICO 
− Os sintomas mais comuns de TVP são: 
• Dor (~87% dos casos) 
• Edema (~87% dos casos) 
• Empastamento muscular (~87% dos casos) 
• Dilatação das veias superficiais (~50% dos casos) 
• Cianose (~18% dos casos) 
− Muitos sintomas são leves e a doença pode não ser reconhecida a tempo 
− Os sinais clínicos se desenvolvem quando é ocluída fração suficiente do fluxo venoso, geralmente depois de 24-
36 horas da formação do coágulo 
− A gravidade e extensão dos sintomas variam de acordo com a veia profunda acometida 
− Quando mais proximal a trombose, mais graves são os sintomas 
 
 
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COMPLICAÇÕES DA TVP 
EMBOLIA PULMONAR 
− A complicação mais grave da TVP é a embolia pulmonar, em 20 a 50% dos pacientes com TVP proximal de 
membros inferiores tratada de forma inadequada. Quanto mais proximal a veia acometida, maior a chance de 
embolia. A TVP de membros superiores pode ser responsável, também, por embolia pulmonar, que ocorre em 
cerca de 7 a 17% dos pacientes tratados inadequadamente. 
− Cerca de 25% dos casos de embolia pulmonar sintomática tem a morte súbita como primeira apresentação clinica 
e 11% evoluem com óbito na primeira hora após o início dos sintomas 
 
 
 
 
 
 
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SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA 
− É menos grave que a embolia pulmonar, mas é uma complicação tardia da TVP, responsável por um grau elevado 
de morbidade e impacto na qualidade de vida 
− Constitui-se de um quadro de insuficiência venosa crônica grave, com manifestações clinicas de dor, edema, 
hiperpigmentação e aparecimento de úlceras secundarias à hipertensão venosa determinada pela insuficiência 
valvular e pela persistência de pontos de obstrução no sistema venoso 
− Cerca de 29-79% dos pacientes com TVP evoluem com síndrome pós-trombótica 
− Acredita-se que a própria trombose ative reações inflamatórias que induzem dano às valvas das veias que 
persistem mesmo após o coágulo ser dissolvido, levando ao refluxo de sangue daquela veia (semelhante ao que 
ocorre com as veias safenas nas varizes, porém numa veia profunda - mais importante). Também pode ocorrer de 
a própria veia, mesmo com o tratamento adequado, se mantenha obstruída por uma "cicatriz/fibrose"do coágulo. 
− Tanto o refluxo da veia recanalizada quanto a obstrução da veia não recanalizada atrapalham, e muito, a circulação 
de retorno e aumentam a pressão de sangue nos tornozelos, o que provoca na ordem inchaço, alterações de pele 
e até ulceras. 
− Trabalhos mostram que o tratamento precoce com os remédios anticoagulantes e uso da meia compressiva têm 
relação com a prevenção ou, pelo menos, redução da gravidade da síndrome pós-trombótica. 
− Os sintomas da síndrome pós-trombótica podem surgir de 3-6 meses após o tratamento, ou ainda, após anos do 
evento da TVP 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FLEGMASIAS 
• ALBA DOLENS (INFLAMAÇÃO DOLOROSA BRANCA) : é a trombose do segmento iliofemoral que 
cursa com dor, edema intenso, palidez causada por vasoespasmo, diminuição dos pulsos distais
 
 
 
− CERÚLEA DOLENS : é a trombose do segmento iliofemoral, causada por obstrução quase total ou total das da 
veia acometida, colaterais e veias mais inferiores que apresenta acometimento concomitante do sistema venoso 
superficial e profundo, prejudicando quase totalmente o retorno venoso 
• Em aproximadamente metade dos pacientes, esse quadro parece ser evolução da flegmasia alba. Forma-
se rapidamente edema intenso e o membro torna-¬se cianótico, frio e tenso; a dor é excruciante. 
• O quadro clinico cursa com edema intenso e bastante doloroso, associado à cianose, baixa temperatura e 
formação de áreas de epidermólise, contendo liquido sero-hemorrágico, sendo chamado de gangrena 
venosa 
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
DIAGNÓSTICO 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
− É muito importante pensar na possibilidade de TVP em todo paciente que se apresentar com queixas de membros 
inferiores e examiná-lo atentamente. 
− Sua suspeita deve levar imediatamente à realização de exames auxiliares para, se confirmada a TVP, iniciar-se o 
tratamento o mais cedo possível, com a finalidade de impedir o crescimento do trombo, evitando ou diminuindo 
suas complicações 
− Na impossibilidade da realização desses exames auxiliares, o tratamento deve ser iniciado apenas com base no 
exame clínico 
ANAMNESE 
− É importante iniciar a história da doença referindo as condições em que os sintomas se desenvolveram: se 
surgiram quando o paciente estava bem, desempenhando suas atividades normais – a assim chamada trombose 
espontânea, ou sem causa desencadeante – ou se estava em situação de risco, como repouso, pós operatório, 
puerpério, trauma, fraturas, viagens prolongadas, uso de estrógenos, etc 
 
 
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EXAME FISICO 
− Pode apresentar dor ao toque na região da veia acometida 
− Edema assimétrico e depressível (cacifo) 
− Empastamento muscular da panturrilha 
− Dor à palpação muscular 
− Cianose – é um sinal de alerta, pelo risco de flegmasia 
− Palidez por vasoespasmo, principalmente em tromboses iliofemorais 
PRINCIPAIS MANOBRAS E SINAIS 
− SINAL DE PRATT: trajetos venosos superficiais visíveis 
− SINAL DE HOMANS: dorsiflexão passiva do pé, com perna estendida. Se o paciente tem dor na panturrilha, o 
sinal é positivo 
 
 
− SINAL DE MOSES: dor à compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo 
 
 
− SINAL DE LOWENBERG : dor à compressão da panturrilha pelo esfigmomanômetro 
 
− SINAL DA BANDEIRA: menor mobilidade da panturrilha acometida e aumento da consistência e e pastosidade 
da musculatura 
 
 
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− SINAL DE BANCROFT : dor à palpação da musculatura da panturrilha acometida. 
 
DIAGNÓSTICO POR EXAMES 
− Ultrassonografia duplex scan – Doppler 
− É um exame não invasivo com boa resolução de imagem. Ele visa analisar os sistemas vasculares e o fluxo 
sanguíneo em busca de anormalidades 
− Também chamado de ecoddopler vascular ou ultrassonografia vascular 
− É o exame mais usado em função de ser fácil de executar, não invasivo e indolor 
− Por meio das ondas ultrassonoras emitidas na corrente sanguínea, são geradas imagens que permitem a análise 
do funcionamento dos vasos e artérias. O procedimento é feito da mesmo modo como se faz uma ultrassonografia 
normal. 
 
FLEBOGRAFIA 
− A flebografia, também conhecida como venografia, é um procedimento no 
qual um raio-x das veias é realizado após a injeção de um contraste numa 
veia, usualmente do pé ou mão 
− Era um exame usado para diagnosticar trombose venosa profunda, porém 
atualmente já não é usado para este fim pois a Ecografia e o doppler vieram 
facilitar o diagnóstico pela precisão, conforto para o doente e menor custo. 
− Pode eventualmente ser usado para fins de investigação ou em certos 
casos de malformações venosas. Pode também ser usado em casos de 
sequelas para estabelecer a presença ou não de recanalização e de lesões 
valvares 
− Ainda é considerado o padrão outro para diagnostico de TVP agudo 
 
 
 
 
 
 
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
− É útil na avaliação da TVP nas veias cava e ilíacas, que podem ser pouco acessíveis ao ecodoppler em indivíduos 
obesos 
− A tomografia também pode fazer o diagnóstico de Tromboembolia pulmonar (TEP) 
D-DÍMERO 
− É um teste laboratorial que mede um produto de degradação originado do coágulo de fibrina 
− A formação do D-DÍMERO ocorre 1 hora após a formação do trombo e permanece detectável, em média, 7 dias 
− Um resultado positivo não significa que haja trombos em degradação 
• Apesar de se elevar na TVP e na TEP, o D-dímero se eleva também após cirurgias, traumas, infecção 
recente, doença hepática, gestantes, eclampsia, cardiopatia, alguns tipos de câncer, etc 
− Se o teste de D-dímero der negativo, EXCLUI a possibilidade de TVP e TEP 
− Assim, D-Dímero tem alta sensibilidade, baixa especificidade e alto valor preditivo negativo 
 
 
 
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TRATAMENTO 
MEDIDAS GERAIS DE TRATAMENTO 
− Os objetivos do tratamento são prevenir a progressão do trombo, evitar a TEP e a síndrome pós-trombótica 
 
 
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ANTICOAGULANTES 
HEPARINAS 
− A administração deve ser iniciada logo após o diagnóstico 
− A heparina não fracionada (HNF) é administrada via EV continua ou subcutânea e a sua dose é controlada pelo 
tempo de ativação parcial da tromboplastina 
• Os valores devem ficar entre 1,4 e 2,5 
− A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é administrada pela via subcutânea, por ter absorção e efeito mais 
previsíveis, não requer controle laboratorial 
− A medida do fator X ativado pode ser utilizada para monitorização, principalmente em pacientes com insuficiência 
renal, obesos, gestantes, crianças e recém-nascidos 
− Pode ter valor também em pacientes tratados que tenham manifestações hemorrágicas 
− As heparinas devem ser mantidas ate o paciente apresentar anticoagulação adequada com droga por via oral 
 
FONDAPARINUX 
− O fondaparinux é um análogo sintético da heparina que inibe seletivamente o fator Xa por meio da mudança a 
conformação da molécula de antitrombina. Da mesma forma que a HBPM, é usado por meio de injeções 
subcutâneas e não necessita de controle laboratorial. 
ANTICOAGULANTES ORAIS ANTAGONISTAS DA VITAMINA K 
− São derivados cumarínicos que interferem na produção dos fatores que produzem vitamina K, agindo como 
antagonistas competitivos da vitamina K 
− Também agem na produção de fatores II, VII, IX e X 
− Lembrando que os cumarínicos agem sobre os fatores e a vit K produzidos no fígado, e não sobre aqueles já 
circulantes, e devem ser iniciados com a heparina, embora sua ação anticoagulantes leve de 3-5 dias para se 
estabelecer 
− Deve ser mantida a INR entre 2 e 3 para efeito anticoagulante 
− O medicamento mais usado é a varfarina (marevan) 
− Dada a sua faixa terapêutica estreita, há a necessidade de monitorização constante da sua ação, algo que nem 
sempre é factível. Apresenta, também, múltiplas interações dietéticas e medicamentosas, além do medo da 
segurança do medicamento, uma vez que o uso inadequado pode causar intoxicações cumarínicas e 
sangramentos. 
 
 
 
 
 
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ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS(DOACs) 
− Tendo como base os problemas com o uso dos antagonistas de vitamina K, procurou-se a produção de 
anticoagulantes com características cada vez mais ideais, como administração oral, início rápido de ação, meia-
vida curta, larga margem terapêutica, efeito terapêutico previsto com dose fixa ou com base no peso corpóreo, 
baixa interação medicamentosa ou dietética, monitorização não exigida, mas possível, caso desejada, 
farmacocinética bem estabelecida na presença de insuficiência renal ou hepática, efeito facilmente reversível na 
presença de sangramento e custo-efetividade. 
− Na ultima década, surgiram novos anticoagulantes orais com ação direta nos fatores da coagulação 
INIBIDORES DO FATOR Xa 
 
INIBIDOR DIRETO DA TROMBINA 
 
 
 
 
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DROGAS FIBRINOLÍTICAS 
− Atualmente, os fibrinolíticos são uma alternativa para o tratamento de TVP extensa proximal dos membros 
superiores e inferiores. 
− A principal vantagem é remover os trombos e evitar a síndrome pós-trombótica em longo prazo. 
• Por isso, a terapia fibrinolítica deve ser reservada apenas a pacientes com grande expectativa de vida. 
− É feita por meio de cateteres intratrombo com infusão locorregional da droga. 
− A estreptoquinase e o rt-PA são as drogas mais empregadas. São feitos a monitorização nas 48 horas seguintes 
com paciente na UTI, pelo risco de sangramento, e exames de venografia para relocação do cateter se necessário. 
− A principal complicação é hemorrágica, e a reação alérgica é bastante comum. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
− Consiste na retirada do trombo durante a fase aguda e é mais indicado para as TVP de segmento iliofemoral e 
naqueles com contraindicação à terapia fibrinolítica 
− Além disso, tem altos índices de recidiva, o que faz a indicação se restringir aos casos de flegmasia cerúlea Dolens, 
em que a estase venosa é pronunciada e compromete a viabilidade do membro e sua recuperação funcional 
− O tratamento da tromboflebite aguda da veia safena magna abaixo do joelho deve ser feito com anti-inflamatórios, 
analgésicos e repouso 
− Quando for acima do joelho ou apresentar flebite ascendente, deverão ser feitas a antocoagulação e a pesquisa 
de fatores predisponentes para trombofilia 
− A ligadura da safena é uma alternativa geralmente utilizada nos casos em que a anticoagulação é contraindicada 
FILTRO DE VEIA CAVA 
− São dispositivo implantado na veia cava que impede a progressão de trombos de diâmetros maiores que os vãos 
das malhas do filtro – podem ser temporários ou definitivos 
INDICAÇÕES ABSOLUTA 
− Contraindicação à anticoagulantes 
− TEP na vigência de anticoagulantes 
− Suspensão forçada de anticoagulação 
− Após embolectomia pulmonar 
− Trombo iliofemoral flutuante à flebografia 
INDICAÇÕES RELATIVAS 
− Embolia séptica e baixa reserva pulmonar – pacientes que não toleram nenhum tipo de perda funcional por TEP 
CONTRAINDICAÇÕES 
− TVP extensa 
− TVP + TEP no ato do diagnóstico 
 
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REFERÊNCIAS 
Livro: Cirurgia Vascular - Cirurgia Endovascular e Angiologia - Carlos José de Brito (4ª edição, 2020) 
Resumos Sanar Flix 
Resumos MedCel 
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