Trombose Venosa Profunda

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Angiologia
Trombose Venosa Profunda
Consideraçõe� Gerai�
A trombose venosa profunda (TVP) é uma
doença de grande importância clínica pela
ocorrência de complicações agudas, sendo a
mais importante a embolia pulmonar (EP),
que pode ser fatal. Tardiamente pode
resultar em quadros de Hipertensão
Venosa Crônica, pela destruição das
válvulas venosas e/ou persistência da
obstrução venosa.
O aspecto mais importante a ser
considerado na TVP, no entanto, é que
medidas simples de profilaxia podem
reduzir em até 70% a incidência da
mesma nos pacientes clínicos e cirúrgicos.
A TVP pode comprometer desde as
veias gastrocnêmias e soleares até a veia
cava. O comprometimento distal na perna é
mais difícil de ser diagnosticado e os
trombos ali gerados não são suficientes
para causar embolia pulmonar fatal. A
sintomatologia é mais acentuada e o
risco de EP é maior quanto mais
proximal e quanto mais extenso o
segmento venoso obstruído. As TVPs de
poplítea podem passar despercebidas,
podendo mesmo se apresentar como um
episódio de EP. As TVPs íleofemorais são
mais sintomáticas e clinicamente mais
fáceis de serem percebidas.
Estudos de necropsia revelam que,
dos pacientes que vão a óbito internados,
cerca de 70% apresentavam achados
compatíveis com embolia pulmonar. Sendo
assim, a TVP é uma das principais causas
de morte do paciente internado.
➜ Risco de TVP para pacientes
hospitalizados:
A tríade de Virchow considera três
fatores fundamentais para o
desencadeamento da trombose vascular:
lesão endotelial, estase sanguínea e
alterações na coagulação do sangue.
Assim, a presença de qualquer um destes
fatores pode desencadear a formação de
trombo no sistema venoso. Uma vez que o
processo se inicie, se não tratado
adequadamente, pode ocorrer a extensão
do trombo ou um episódio de embolia
pulmonar.
➜ Fatores de risco para TVP:
Trombose Venosa Profunda
A tendência a apresentar uma TVP
aumenta com a idade, de maneira que
poder-se-ia falar que algum dia todo
indivíduo seria acometido de uma
trombose, se vivesse o suficiente para tal. O
que ocorre é que algumas situações
desencadeiam o episódio de trombose em
uma fase mais precoce da vida. Entre os
fatores mais comuns encontram-se o
trauma cirúrgico (como em cirurgias
ortopédicas, urológicas e ginecológicas), o
repouso imobilizado (como em sequelados
de acidente vascular cerebral,
politraumatizados, doentes clínicos graves)
e as alterações de coagulação (como em
desidratação severa, quadros
para-neoplásicos, uso de anticoncepcionais
e puerpério, distúrbios da crase sanguínea,
e as trombofilias congênitas ou adquiridas).
⤷ Existe um limiar para trombose, o
qual, quando alcançado, desencadeia o
processo de coagulação. Eventualmente,
com a idade, todos alcançarão este
limiar. Uma paciente jovem com
predisposição genética (por ex.: fator V de
Leiden) ao fazer uso de anticoncepcional
oral poderá alcançar o limiar e apresentar
uma TVP. Um paciente saudável mais idoso,
frente a uma situação de risco, como uma
fratura de colo de fêmur, também poderá
alcançar o limiar apresentando o quadro de
trombose.
Sintoma�
DOR
É um dos primeiros sintomas da
apresentação, ocorrendo em
aproximadamente 80% dos doentes. Tem
intensidade variável, sendo acentuada pela
deambulação e posição ortostática. Tem
sede nos agrupamentos musculares
comprometidos, mas pode progredir para
todo o membro.
EDEMA
Também um dos sintomas iniciais,
acompanha o aparecimento da dor. Ocorre
aumento do perímetro do membro, que
pode ser medido para comparações futuras.
Sua intensidade depende do tempo de
doença, desaparecendo com o repouso e
se agravando com a permanência em pé
ou sentado.
COR
Ocorrem dois quadros
característicos: palidez, quando o edema
predomina, sendo difícil de se palpar os
pulsos periféricos em virtude de frequente
vasoespasmo associado e edema do
subcutâneo – conhecida como phlegmasia
alba dolens. Cianose quando o retorno
venoso se torna mais comprometido. A
coloração do membro torna-se
vermelho-violácea aumentando de
intensidade com o membro pendente e
melhorando com a elevação – conhecida
como phlegmasia cerulea dolens. Um
quadro extremo, onde o retorno venoso
encontra-se tão comprometido, que a
entrada de sangue no membro é
interrompida, é conhecido como gangrena
venosa. Ocorre mais em pacientes em
estágio terminal de doença sistêmica, como
neoplasias ou insuficiência cardíaca
congestiva.
Dispneia, sensação de morte
iminente, dor pleural e tosse com escarro
hemoptoico sugerem que houve embolia
pulmonar. Como a embolização dos
trombos somente ocorre quando estes ainda
estão recentes, é comum que a EP se dê
nos primeiros dias, onde os sintomas de
TVP estão se instalando. Por isso é
importante o reconhecimento precoce dos
sintomas de EP e tratamento imediato. Se
houver embolia maciça que comprometa o
tronco das artérias pulmonares, o paciente
Trombose Venosa Profunda
pode apresentar sintomas de baixo débito
cardíaco, ou mesmo morte súbita.
Exam� Físic�
Além do diagnóstico da trombose é
necessário pesquisar qualquer alteração de
outros órgãos ou sistemas que possa ter
desencadeado o quadro de trombose.
À inspeção do membro detecta-se
edema em grau e extensão variáveis,
dependendo do território acometido. Com
frequência é unilateral, ou mais importante
de um lado. O membro pode apresentar-se
mais pálido, ou com aspecto mais
azulado. A circulação colateral superficial
pode aparecer na face anterior da perna
(sinal de Pratt ou veias sentinelas de Pratt),
embora a frequência deste achado seja
menor do que 50%.
À palpação pode ser percebido
aumento de temperatura do membro. O
compartimento muscular acometido
apresenta-se endurecido e doloroso. Ao
fletir-se o joelho, apoiando-se o pé na cama,
a massa muscular não balança livremente
(sinal da bandeira). Há a presença de
edema do subcutâneo que pode ser
comprimido com o polegar (sinal de godê).
A dorsi-flexão do pé é dolorosa em
virtude da inflamação das veias da
panturrilha (sinal de Homans). Também a
palpação dos trajetos venosos inflamados é
dolorosa.
Diversas doenças que acometem os
membros podem simular os sintomas. Por
isso é fundamental, na suspeita de
qualquer quadro de TVP, que exames de
imagem sejam realizados para afastar ou
confirmar o diagnóstico.
PONTOS ESSENCIAIS NO DIAGNÓSTICO
⤷ Presença de um ou mais fatores
de risco
⤷ Edema do membro
inferior/superior
⤷ Dor em compartimento muscular
(principalmente ao movimentar)
⤷ Descoloração da pele (palidez ou
cianose)
⤷ Aumento de veias superficiais
⤷ Sinais de embolia pulmonar
(dispneia, dor pleural, escarro hemoptoico,
asma atípica)
Teste� Laboratoriai�
O hemograma pode auxiliar na
diferenciação com quadros infecciosos de
celulites ou erisipelas e na investigação de
policitemia e leucoses. Os exames de
coagulação (tempo e atividade de
protrombina, tempo de tromboplastina
parcial ativado, tempo de trombina e
contagem de plaquetas) são fundamentais
como parâmetro basal para o tratamento. O
teste do dímero D, que é um produto de
degradação da fibrina e encontra-se muito
elevado nos processos de trombose e
inflamação, pode auxiliar a afastar o
quadro de trombose quando é negativo.
Quando é positivo deve-se tomar o cuidado
de afastar outros processos que levam ao
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aumento do mesmo, como cirurgias ou
traumas recentes ou processos
inflamatórios em atividade.
Os exames gerais de eletrólitos,
glicemia, hormônio estimulador da
tireoide, análise urinária, etc. podem
auxiliar no diagnóstico de outras doenças
associadas, mas não são indispensáveis. A
investigação das trombofilias congênitas
(deficiência de proteínas S e C, deficiência
de antitrombina III, mutação do fator V de
Leiden, mutação do fator II) ou adquiridas
(presença de anticorpos anticardiolipinas,
anticoagulante lúpico) pode ser realizada
em um segundo tempo, após o
tratamento inicial do quadro agudo, uma
vez quetem implicação na orientação
futura do paciente, mas não no tratamento
do quadro agudo.
Exame� d� Image� � Funcionai�
O Doppler contínuo pode
diagnosticar as tromboses venosas
proximais pelos achados de som contínuo
nos trajetos venosos e ausência de som
aumentado pela compressão distal ou
descompressão proximal. É mais fiel na
avaliação das TVPs íleo-femorais, não
sendo confiável na avaliação de TVP
abaixo do joelho. Um achado que sugere
fortemente a oclusão da veia poplítea é a
presença de som espontâneo e contínuo na
avaliação da veia safena interna na altura
do joelho, sugerindo estar sendo recrutada
como via colateral. Normalmente só se
consegue sinal audível nesta veia com a
compressão distal da mesma.
A pletismografia pode ajudar na
avaliação, demonstrando a falta de vazão
venosa pelas veias comprometidas, mas por
ser um exame difícil de ser realizado, por
ser o aparelho pouco disponível, além de
oferecer apenas informações funcionais e
não anatômicas, é raramente utilizada nos
dias de hoje.
A ultrassonografia dúplex é exame
não invasivo, de fácil acesso, confiável do
ponto de vista do diagnóstico anatômico e
pode ser repetido quantas vezes necessário.
É considerado o exame de escolha nos
dias de hoje. Dois achados caracterizam
uma veia com trombose venosa:
1) a incompressibilidade da veia pelo
transdutor no modo B, com imagem de
aumento de volume da veia. Normalmente
as veias profundas apresentam a forma
elíptica e são facilmente compressíveis.
Quando ocluídas agudamente
apresentam-se distendidas e com forma
circular.
2) ausência de sinal ao estudo com o
Doppler.
Um ultrassonografista experiente
consegue avaliar com os aparelhos
modernos desde as veias da panturrilha até
a veia cava inferior.
A flebografia, considerada nos livros
textos como o exame padrão ouro, é pouco
utilizada atualmente. Possui a
desvantagem de usar contraste iodado,
sendo exame doloroso, com risco de
aumentar o processo de inflamação das
veias e depende de médico experiente na
sua realização, para poder demonstrar as
veias envolvidas. O achado característico é
a presença de imagens de falha de
enchimento ou total ausência de segmentos
de veia profunda. A flebografia é ainda
muito utilizada para a avaliação da veia
cava inferior durante o procedimento de
colocação de filtros.
Tomografia computadorizada e
Ressonância magnética nuclear. Estas
duas modalidades de exame podem oferecer
imagens que confirmam a presença e a
extensão dos processos de trombose
venosa, principalmente em territórios de
difícil avaliação pela ultrassonografia
dúplex, como as veias profundas da coxa e
pelve. Também ajudam na avaliação de
possíveis causas para a trombose, como
síndrome para-neoplásica, compressão
extrínseca por cistos, tumores, linfonodos,
etc. Atualmente há uma tendência para
substituir a flebografia convencional pela
flebografia realizada pela ressonância
magnética.
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Diagn�stic� Diferencia�
Diversas doenças podem simular
quadros de TVP, pela compressão
extrínseca das veias, por elas mesmas
produzirem aumento de volume, por
inflamação da musculatura e tendões, etc.
Tratament� Clínic�
Após diagnosticada a TVP, o
tratamento é voltado a dois objetivos:
aliviar os sintomas (edema) e interromper
o processo de formação de coágulos.
Para alívio dos sintomas o paciente é
imediatamente colocado em posição de
Trendelenburg (com os pés elevados),
sendo recomendada uma altura em torno
de 20 a 30 cm.
Paralelamente podem-se administrar
analgésicos comuns, que não contenham
anti-inflamatórios não hormonais, para
se evitar o risco de uma gastrite
hemorrágica medicamentosa. O próprio
repouso é suficiente para deixar o paciente
confortável. Observa-se com frequência que
24 horas em posição de Trendelenburg são
suficientes para reduzir consideravelmente
o edema, voltar a coloração a um tom mais
normal e se obter o alívio da dor. Após a
melhora clínica e efetiva anticoagulação a
deambulação é segura para o paciente,
permitido-se assim que o mesmo levante e
caminhe, fazendo uso de meias elásticas.
No entanto, durante as primeiras semanas
de tratamento, quando o paciente
deambular, ou permanecer muitos minutos
em pé, a sintomatologia com frequência
retorna, em virtude das veias ainda se
apresentarem obstruídas e a circulação
colateral pouco desenvolvida. Para
interromper o processo de formação de
coágulos é utilizada a heparina. Lembrar
que apenas os trombos recentes se
desprendem produzindo a embolia
pulmonar, de maneira que após a efetiva
anticoagulação o paciente pode deambular.
A heparina pode ser utilizada na sua
forma não fracionada ou na forma de
heparina de baixo peso molecular. A dose
de heparina não fracionada é 500
UI/kg/dia, dividida em seis doses que são
diluídas em 250 ml de soro fisiológico e
administradas endovenoso a cada quatro
horas. O controle da heparinização é feito
através do tempo de tromboplastina
parcial ativada (TTPa) a cada quatro a
seis horas, o qual deve estar entre 90 e
100 segundos, ou com um R entre 1,5 e
2. Valores acima de 120 segundos
implicam em risco de sangramento
espontâneo e devem ser corrigidos.
Valores de R abaixo de 1,5 não
oferecem proteção e também devem ser
prontamente corrigidos. É importante
notar que à medida que é introduzido o
anticoagulante oral a dose de heparina pode
variar, sendo necessário pelo menos um
controle diário para avaliar a efetiva
anticoagulação.
A dose de heparina de baixo peso
molecular depende da droga em uso. A
medicação mais utilizada no Brasil é a
enoxaparina sódica. A dose é 2
mg/Kg/dia fracionada em duas
administrações subcutâneas. A vantagem
da heparina de baixo peso molecular é a
administração subcutânea e não se ter
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necessidade de controle da coagulação
com o TTPa. Tanto a heparina não
fracionada como a heparina de baixo peso
molecular podem produzir plaquetopenia,
de maneira que a contagem de plaquetas
deve ser realizada a cada dois dias. Em
casos de sangramento, pode-se reverter o
efeito da heparina pela administração de
sulfato de protamina (ampolas de 5 ml
com 50 mg = 10 mg/ml), sendo a dose
utilizada de 1 ml de protamina para cada
1.000 UI de heparina que se queira
reverter. A protamina pode provocar
hipotensão e deve ser administrada
diluída em 100 ml de volume e
lentamente. Após a introdução da
heparina é iniciada a anticoagulação oral.
Pode-se fazê-lo no mesmo dia ou no dia
seguinte, após a estabilização da dose de
heparina. O anticoagulante mais utilizado
no Brasil é a warfarina. Costuma-se
introduzir o medicamento no esquema de
três comprimidos no primeiro dia, dois
comprimidos no segundo dia e um
comprimido no terceiro dia, de maneira
que o nível terapêutico seja alcançado mais
precocemente. O controle da dose de
warfarina é realizado pelo exame de
tempo e atividade de protrombina
(TP/AP), sendo o alvo um valor de RNI
entre 2 e 3. O TP/AP deve ser realizado
diariamente e, quando alcançado o valor
ideal, a heparina pode ser suspensa e o
paciente receber alta hospitalar.
Ao receber alta o paciente deve ser
orientado a utilizar meia de compressão
elástica durante o dia. O tamanho e grau
de compressão deve ser individualizado
para cada situação clínica e o uso deve ser
mantido até que o sistema venoso profundo
se recanalize com manutenção da função
das válvulas, caso contrário é recomendado
o uso contínuo da meia pelo resto da vida.
O tratamento fibrinolítico visa
dissolver os coágulos já formados,
restabelecer o fluxo venoso e preservar as
válvulas. Tem ganhado popularidade na
literatura, mas avaliar o risco de
sangramento versus o benefício do
tratamento ainda é uma questão médica
não resolvida. Exige que o paciente seja
muito bem monitorizado com provas de
coagulação, dosagem de fibrinogênio e
plaquetas; e recursos de imagem
disponíveis continuamente. Pode-se utilizar
estreptoquinase, ativador do
plasminogêniotecidual recombinante
(rt-PA), uroquinase ou alteplase. A
administração do fibrinolítico pode ser feita
por via sistêmica endovenosa ou através de
cateterização seletiva com cateter
multiperfurado e infusão sob controle
angiográfico.
Tratament� Cirúrgic�
O tratamento cirúrgico das
tromboses venosas pode ser realizado pela
trombectomia venosa, nos quadros de
extensa phlegmasia cerulea dolens, onde
ocorre o comprometimento da circulação
capilar periférica pelo bloqueio do retorno
venoso. É quadro difícil de ser encontrado
na clínica e, se a trombose é tratada
precocemente, dificilmente evolui para tal
situação.
Pode-se ainda realizar fasciotomia
do membro acometido, visando a
preservação da musculatura e da função.
A colocação de filtros de veia cava
inferior é recurso cirúrgico indicado nas
situações:
A possibilidade do uso de filtros de
cava temporários, que podem ser
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removidos após alguns dias, tem
representado nova alternativa para a
profilaxia de embolia pulmonar, mas ainda
em estudo. A interrupção cirúrgica da veia
cava inferior com ligaduras e clipes
plásticos é técnica praticamente
abandonada, mas deve ser lembrada como
possibilidade na falta de acesso aos filtros
intraluminais.
Progn�stic�
A profilaxia da TVP deve ser iniciada
com cuidados gerais de mobilização precoce
do paciente, tanto passiva como ativa. A
elevação dos membros auxilia o retorno
venoso. A deambulação e alta precoces
para que o paciente retorne a suas
atividades habituais também é importante.
As medidas mecânicas, como uso de meias
de compressão e aparelhos de
compressão pneumática intermitente
podem ser utilizados para os pacientes
impossibilitados de andar e que não podem
receber profilaxia medicamentosa, ou
associadas a esta. O método mais utilizado,
e acredita-se o mais eficaz, de profilaxia é o
medicamentoso, através do uso de heparina
não fracionada (5.000 UI 8/8 horas),
heparina de baixo peso molecular
(enoxaparina 40 mg/ dia), ou em casos
selecionados, pelo uso de anticoagulante
oral. Uma vez ocorrida a trombose o
paciente pode evoluir para morte por
embolia pulmonar, cura completa nos casos
de tromboses de pequenos segmentos
venosos, ou para quadros de hipertensão
venosa crônica. Por isto é tão importante
frisar a necessidade de profilaxia tanto dos
pacientes clínicos como cirúrgicos. Novas
pesquisas são realizadas continuamente
para o melhor entendimento do processo de
controle da coagulação e novos
medicamentos, capazes de oferecer proteção
com menores efeitos colaterais do que a
heparina e a warfarina.
Emboli� Pulmona�
A complicação mais complexa da
trombose venosa profunda é a embolia
pulmonar, sendo mais frequente nas
tromboses proximais dos membros
inferiores. O quadro clínico é amplo, e pode
ser confundido com outras doenças
pulmonares. Os sintomas podem variar
desde pequenos surtos de dispneia, com
dor pleural, tosse com escarro
hemoptoico, estertores de base e febre
baixa, até evoluir para taquipneia e
taquicardia, com derrame pleural, ritmo
de galope, cianose e hipotensão arterial.
Algumas vezes é achado em paciente com
morte súbita.
Após a suspeita clínica, deve-se
realizar radiografia de tórax para avaliar o
parênquima pulmonar, o qual pode revelar
uma área de enfarto em cunha. A
cintilografia de perfusão (tecnécio ou iodo
131) ventilação (xenônio) pode revelar uma
discrepância entre as áreas ventiladas e
perfundidas, confirmando o diagnóstico.
Atualmente a tomografia
computadorizada multi-slice pode
substituir a angiografia pulmonar,
considerado exame padrão ouro para a
confirmação diagnóstica.
O tratamento dos pacientes pouco
sintomáticos é realizado com a
anticoagulação sistêmica como nos casos
de TVP. Os quadros com
comprometimento hemodinâmico devem
ser tratados com fibrinolíticos e mais
recentemente pela trombectomia
pulmonar através da fragmentação e
aspiração dos coágulos com técnicas de
cateterismo.
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