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Arritmias e valvulopatias

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A diferenciação é feita pelo aumento característico do sopro com a inspiração profunda (manobra de Rivero- Carvalho) e pela presença de outros sinais de insuficiência tricúspide no exame (onda V gigante no pulso jugular, pulso hepático). 
- Na insuficiência tricúspide, outros sinais de aumento de VD (ictus de VD, B3 de VD) também são notados.
Estenose Mitral Silenciosa: alguns pacientes com estenose mitral não têm o ruflar diastólico audível. Isso ocorre devido à idade avançada, obesidade, DPOC, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax ou estados de baixo débito cardíaco (baixo fluxo). A doença deve ser suspeitada por outros dados. 
COMPLICAÇÕES
Fibrilação Atrial (FA) – figura 6
- O átrio esquerdo aumenta de tamanho progressivamente na estenose mitral, devido ao ↑ da pressão intracavitária. 
- A própria cardiopatia reumática acomete o miocárdio atrial, levando a miocardite atrial crônica. 
 *Esses 2 fatores geram as condições eletrofisiológicas que predispõem à fibrilação atrial. 
- 30- 50% dos pctes desenvolvem FA, na forma paroxística intermitente ou na forma crônica permanente. 
- A rápida resposta ventricular característica da fibrilação atrial (geralmente entre 110-180 bpm), aliada à perda da contração atrial, promove um importante aumento da pressão atrial esquerda, levando aos sintomas de congestão pulmonar (dispneia, ortopneia).
- Episódios de FA paroxística podem se manifestar com edema agudo de pulmão. A hipotensão arterial ou o choque podem ser decorrentes do baixo
débito cardíaco.
- O débito está reduzido pelo pequeno tempo de enchimento ventricular diastólico e pela perda da contração atrial (responsável por cerca de 30% do enchimento ventricular). A fibrilação atrial é a grande responsável pelos fenômenos tromboembólicos que complicam a doença valvar mitral.
Fenômenos Tromboembólicos
- A embolia sistêmica ocorre em cerca de 10-20% dos pacientes com estenose mitral. São especialmente comuns quando há fibrilação atrial associada: frequência média de 6% ao ano (altíssimo risco). O momento de instalação da fibrilação atrial também é importante: 1/3 dos eventos tromboembólicos acontece no primeiro mês de instalação, e 2/3 no primeiro ano. 
- Os pacientes com estenose mitral reumática em ritmo sinusal e com átrio esquerdo bastante aumentado também podem evoluir com tromboembolismo, embora com chance bem menor.
O átrio esquerdo grande e fibrilando, ou seja, sem contração eficaz, é um enorme estímulo para a formação de trombo intracavitário devido à estase sanguínea. O apêndice atrial esquerdo é um local comum para a formação do trombo. 
- Estes trombos podem se deslocar do AE, seguindo pela circulação sistêmica até embolizar uma artéria cerebral, esplênica, mesentérica, renal etc. O AVE isquêmico é o evento embólico mais comum.
- A anticoagulação oral com warfarin, quando bem conduzida, reduz significativamente a chance de eventos tromboembólicos nesses pacientes.
Endocardite Infecciosa 
- A turbulência do fluxo transvalvar permite a formação de pequenos trombos aderidos à face ventricular da valva mitral, que podem servir de “abrigo” para bactérias. Episódios de bacteremia podem contaminar esses focos, gerando um quadro infeccioso sistêmico chamado de endocardite infecciosa. A destruição da valva pela endocardite pode levar à insuficiência mitral.
Exames Complementares Inespecíficos
 Eletrocardiograma – figura 7
- O ECG é importante para determinar se o paciente está em ritmo sinusal ou se tem fibrilação atrial crônica. Pode revelar os sinais de aumento atrial esquerdo (onda P larga e bífida em D2 e o índice de Morris em V1 – porção negativa da P aumentada, com área maior que 1 “quadradinho”). 
- A alteração da onda P nesses casos é denominada de P mitrale. Nos casos mais avançados, pode haver sinais de sobrecarga de VD, com desvio do eixo para a direita, ondas S amplas em V5, V6 e ondas R amplas em V1, V2.
7.2- Radiologia de Tórax – figura 8 
8. Ecocardiograma-Doppler e Cateterismo Cardíaco
TRATAMENTO	
10.1- Medicamentoso
- Os betabloqueadores são as drogas de escolha para tratar os sintomas da estenose mitral. 
Mecanismo de ação: ↓ da FC
- Na bradicardia, o esvaziamento atrial esquerdo dá-se de forma mais completa, pelo maior tempo diastólico, reduzindo, assim, o gradiente pressórico transvalvar e a pressão atrial esquerda. Essas drogas aliviam a dispneia e melhoram a classe funcional do paciente.
- O cuidado deve ser tomado caso haja outra lesão valvar associada que leve à disfunção ventricular esquerda. Os antagonistas do cálcio, do tipo Verapamil e diltiazem, devem ser administrados nos pacientes que não podem usar betabloqueadores devido à hiper-reatividade brônquica (broncoespasmo). 
- Os digitais não possuem um efeito benéfico na estenose mitral com ritmo sinusal. 
- Os diuréticos podem ser associados aos betabloqueadores para facilitar a compensação do quadro. 
- Contudo, o excesso da terapia diurética pode levar à síndrome do baixo débito. 
Fibrilação Atrial: na vigência de fibrilação atrial, em caso de instabilidade hemodinâmica grave (ex.: choque), procedemos de imediato à cardioversão elétrica sincronizada. No restante dos pacientes, devemos primeiramente controlar a resposta ventricular com betabloqueadores e observar se há indicação para se tentar a reversão da arritmia.
- Apesar de ser um tema controverso, geralmente a opção é por não reverter a FA nos pacientes com critérios desfavoráveis (AE aumentado, recidiva da FA na vigência de profilaxia antiarrítmica, FA há mais de doze meses). Na ausência desses critérios, podemos programar a reversão. 
- Se a FA se instalou há mais de 48h, deve-se anticoagular o paciente com warfarin por, no mínimo, três semanas antes e quatro semanas depois da reversão. 
- Outra estratégia: ecocardiograma transesofágico, exame com sensibilidade de 95-97% para trombo atrial. Na ausência de trombos, a cardioversão pode ser feita de imediato, com o doente devidamente anticoagulado. Lembre-se que anticoagulação deverá ser mantida ad eternum, mesmo após a reversão para ritmo sinusal. No caso, estamos falando de portadores de “FA valvar”, ou seja, condição automaticamente classificada como de alto risco cardioembólico (não é necessário aplicar o escore CHA2DS2-VASC)... 
- A reversão também pode ser alcançada com antiarrítmicos (amiodarona, ibutilida), geralmente ministrados em conjunto com a cardioversão elétrica eletiva.
Anticoagulação: a anticoagulação está indicada em pacientes com estenose mitral associada à fibrilação atrial, seja ela recorrente, persistente ou permanente. 
- A droga de escolha é o warfarin, visando manter o INR entre 2-3 (os novos anticoagulantes orais não devem ser usados em portadores de doença valvar mitral). Se o paciente está em ritmo sinusal e já apresentou alguma embolia sistêmica (AVE, isquemia mesentérica...) ou apresenta trombo em átrio esquerdo (ou átrio esquerdo grande [> 55 mm] apresentando contraste espontâneo no ecocardiograma), a anticoagulação também é indicada. 
- Pacientes que recidivam o evento embólico na vigência de anticoagulação adequada, ou que apresentam persistência de trombo atrial nesse
mesmo contexto, devem associar AAS em baixas doses (50-100 mg/dia) ao warfarin. 
Antibióticos: como sabemos, a febre reumática durante o estudo da estenose mitral (primeira lesão orovalvar abordada nesta apostila), porém saiba que ela também se aplica às demais lesões valvares (tanto estenoses quanto insuficiências)...
 Eis a classificação: 
- ESTÁGIO A = Paciente com fatores de risco para lesão orovalvar;
- ESTÁGIO B = Pacientes com lesão orovalvar progressiva (leve a moderada), porém assintomática;
- ESTÁGIO C = Paciente com lesão orovalvar grave, porém assintomática (C1 = função de VE normal, C2 = função de VE reduzida);
- ESTÁGIO D = Paciente sintomático em consequência à lesão orovalvar. É a principal causa de estenose mitral. Por isso, não podemos esquecer de recomendar a sua antibioticoprofilaxia para evitar recorrências.
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