A relação terapêutica: transferência, contratransferência e aliança terapêutica

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A Relação Terapêutica:
Transferência,
Contratransferência
e Aliança Terapêutica
Cláudio Laks Eizirik
Ze/ig Libermann
Flávia Costa
INTRODUÇÃO
A relação terapêutica é o veículo pelo qual se
processam os tratamentos psicoterápicos. Das ca-
racterísticas pessoais de paciente e terapeuta, das
reedições de vivências passadas que ambos trazem
para a situação presente e da interação desses ele-
mentos com a relacão atual, única e particular que
ambos estabelecem entre si resulta o destino de
cada psicoterapia. Pode-se compreender, portan-
to, a complexidade que envolve uma relação com-
posta de tantos fatores que se superpõem, sucedem,
complementam ou antagonizam. Para efeitos de
uma tentativa de sistematização, este capítulo
considerará, separadamente, a transferência, a
contratransferência, a aliança terapêutica e a rela-
ção real. Deve-se ter em mente, contudo, que esses
quatro conceitos devem ser considerados em con-
junto, procurando-se atentar para o predomínio de
um ou de outro, ou seu funcionamento conjunto,
em cada situação ou período do tratamento, para
que se possa ter uma idéia mais clara e abrangente
da relação terapêutica.
TRANSFERÊNCIA
Conceito
O fenômeno de transferir para pessoas e situa-
ções do presente. aspectos da vida psíquica liga-
dos a pessoas e situações do passado é comum na
vida dos indivíduos. Porém, desde que Freud rela-
tou-a em seu trabalho de 1905, "Fragmento da
Análise de urn Caso de Histeria" (mais conhccido
corno o caso Dora), o termo "transferência" pas-
sou a indicar a presença dcstc fato na relação tcra-
pêutica.
De acordo com sua definição, "transferências
são reedições, reduções das reações e fantasias que,
durante o avanço da análise, costumam despertar-
se c tornar-se conscientes, mas com a característi-
ca (própria do gêncro) dc substituir uma pessoa
anterior pela pessoa do médico, Dito dc outra ma-
ncira: toda uma série de experiências psíquicas pré-
vias é revivida, não como algo do passado, mas
como um vínculo atual com a pessoa do médico.
Algumas são simples reimpressões, reedições
inalteradas. Outras se fazem com mais arte: pas-
sam por uma moderação de seu conteúdo, uma su-
blimação. São, portanto, edições revistas, e não
mais reimpressões" (Freud, 1905, p. 113).
Alguns anos mais tarde (1912), Freud aborda
quais seriam as origens da transferência. Ao longo
do desenvolvimento, uma parte da libido é detida
pela censura da personalidade e da realidade, fi-
cando presa no inconsciente. "Aquele indivíduo
cujas necessidades eróticas não tenham sido satis-
feitas orientará representações libidinais para toda
nova pessoa que surja em seu horizonte (...)" (p.
1648). Ele considerava compreensível que isto
ocorresse também na relação com o médico.
Dewald (1981) define a transferência como um
deslocamento para um objeto da atualidade de to-
dos os impulsos, defesas, atitudes, sentimentos e
respostas experimentados nas relações com os pri-
meiros objetos de sua vida. A transferência é uma
repetição de situações cujas origens se encontram
no passado.
Greenson (1981) descreve as reações transfe-
renciais como sendo sempre inconscientes, inade-
quadas ao contexto atual, repetições de um relacio-
namento objetal do passado, em geral com pessoas
importantes dos primeiros anos de vida de uma
criança.
O estado permanente de insatisfação instintiva
descrito por Freud, aliado à compulsão, à repeti-
ção e à resistência, também observados por ele, são
importantes para se compreender o caráter repe-
titivo da transferência.
A busca da satisfação do impulso nunca é com-
pleta, pois a satisfação transferencial é um substi-
tuto da verdadeira, é um derivado regressivo. Além
disso, o indivíduo não é capaz de trazer à cons-
ciência os impulsos insatisfeitos. Vive-os 
repetida-
mente, ou. como escreveu Freud ( 1914) 
o ana-
lisando nada recorda do esquecido ou reprimido,
senão que o vive de novo. Não o reproduz coni0
recordação, senão como ato; repete sem saber, na-
turalmente, que o repete" (p. 1684). Exernplo cla-
ro desta compulsão à repetição é citado por Malan
(1983) no caso da "filha do diretor": a paciente
transferia para todos os homens, ao longo dc sua
vida, o ódio originado por desapontamentos cm sua
rclaçño com o pai na época de sua infância.
A transferência é também uma resistência à re-
cordação. A resistência é aquela parte da função
psíquica que se opõe ativamcntc ao trabalho
terapêutico de trazer à consciência material incons-
ciente. Quanto mais intensa a resistência, mais o
paciente se utilizará da ação, da repetição ao invés
dc recordar. No lugar dc lembrar de acontecimen-
tos do passado, o indivíduo revive-os, inconscien-
temente, cm sua relação com o terapeuta. Esta é a
origern da idéia de Freud de que se a transferência
se torna uma resistência, cla é o maior obstáculo
ao progresso do tratamento.
Porém, na medida cm que o paciente revive
estes acontecimentos, mostra ao terapeuta aquilo
contra o qual resiste. E é este aspecto que converte
a transferência em importante elemento para a com-
preensão do indivíduo.
A visão de transferência como fonte de comu-
nicação do inconsciente foi bastante desenvolvida
por Melanie Klein. Segundo ela (1943), ao se esta-
belecer a relação terapêutica, o paciente revive os
sentimentos, conflitos e defesas que experimentou
na situação original. Na medida em que as rela-
ções de objeto se baseiam no interjogo de proje-
ção e introjeção, na estruturação de imagens de
objetos externo e interno e em sentimentos e fanta-
sias ligados ao amor e ao ódio, o tratamento se cons-
titui de flutuações repetidas "entre objetos amados
e odiados, externos e internos, que dominam o iní-
cio da infância" (p. 76).
Este modo de entender o fenómeno trouxe re-
flexos para o estudo de conteúdo da transferência.
A concepção kleiniana considera que na mente da
criança, desde o nascimento, há uma ligação da
fantasia com aspectos da existência real. Conse-
qüentemente, o terapeuta não representa apenas os
pais reais do paciente. A transferência envolve as
imagens do objeto interno de cada um, ou seja, as
figuras reais presentes na vida da criança intro-
jetadas e distorcidas por suas fantasias 
inconscien-
Ainda de acordo com Klein (1943), as figuras
que o terapeuta representa na mente do paciente
ligam-se a situações específicas que devem ser
lisadas para a compreensão dos sentimentos 
transs
feridos. Ela enfatiza, então, que se deve buscar
cntcndcr o que "a análise representa na mente do
paciente, cm cada momento específico, a fim de
descobrir as fantasias e desejos associadas àquelas
situações trucims• — que sempre contêm elemen-
tos tanto dc realidade quanto de fantasia
que
forneceram o padrão para as situações posteriores"
(p. 51).
Betty Joseph (1983) considera a transferência,
assim concebida, como uma estrutura na qual há
sempre movimento e atividade, algo sempre está
acontecendo. E isto pode ser observado pelo que
acontece dentro da relação terapêutica, não só pelo
que o paciente diz, mas também pela maneira como
fala e pelos sentimentos que desperta no terapeuta
(ver "Contratransferência" adiante).
O MANEJO DA TRANSFERÊNCIA
Como vimos até aqui, a transferência é um fe-
nômeno universal. No entanto, a estrutura e a evo-
Iução da situação terapêutica facilitam o apareci-
mento de reações transferenciais mais intensas do
que aquelas que ocorrem em situações comuns do
cotidiano do paciente.
A compreensão destas reações de transferência
é um importante instrumento terapêutico, utilizado
de maneira diferente em diversas formas de tera-
pia. A seguir, examinaremos o manejo da transfe-
rência em psicanálise,psicoterapia de orientação
analítica (ou dirigida ao insight), psicoterapia bre-
ve dinâmica e psicoterapia de apoio.
Manejo da Transferência
em Psicanálise
A psicanálise se caracteriza por estimular o
aparecimento de reações transferenciais, visto que
a análise sistemática da transferência é o ponto cen-
tral da técnica psicanalítica.
A estruturação do setting analítico (uso do divã,
freqüência de quatro a cinco sessões/semana, as-
sociação livre, neutralidade do analista, duração
prolongada...) promove a regressão do paciente e
a repetição de elementos contidos nas primitivas
relações de objeto. Esses elementos são desloca-
dos para a figura do analista na situação de trata-
mento. À medida que a análise se desenvolve, che-
ga-se a "uma situação na qual todos os conflitos
são combatidos sobre o terreno da transferência"
(Freud, 1912, p. 1651).
Esta concentração de conflitos na situação ana-
lítica foi chamada por Freud de neurose de transfe-
rência. Segundo ele, forma-se uma nova edição da
neurose, na qual os sintomas perdem a significa-
ção primitiva, adquirindo um sentido dependente
da transferência. O analista encontra-se no centro
desta neurose (1917).
Para Strachey (1934), a neurose da transferên-
cia permite que se trate uma situação atual e ime-
diata, com paciente e analista nos papéis princi-
pais, ao invés de lidar com conflitos de um passa-
do distante. "Se neste conflito transferencial
reavivado induzimos o paciente a buscar uma nova
solução (...) na qual o primitivo método de repres-
são é substituído por uma conduta mais em contato
com a realidade, o doente não recairá em sua anti-
ga neurose (...). A solução do conflito transferencial
implica simultaneamente na do conflito infantil,
visto que aquele nada mais é do que uma reedição
deste" (p. 956).
Dentro da técnica analítica, a maneira de lidar
com a neurose de transferência é por meio da in-
terpretação transferencial, a qual restabelece o ana-
lista como figura real, diferente dos objetos primi-
tivos introjetados pelo paciente. A análise da trans-
ferência pela interpretação transferencial é o tra-
balho regular da psicanálise (Fontoura & Silva,
1989).
Manejo da Transferência em Psicoterapia
Dirigida ao Insight
Na psicoterapia dirigida ao insight (PDI), a
abordagem da transferência, embora importante, é
limitada quando comparada à psicanálise. Não é
objetivo do tratamento dirigido ao insight atingir
um nível de sistematização e profundidade próprios
da neurose transferencial. O exame da transferên-
cia, nesta forma de terapia, ocorre em determina-
das situações como veremos adiante.
PSICOTERAPIAS 69
Tecnicatnentc, a PDI apresenta uma organiza-
ção que não sc mostra adequada à regressão pro-
funda. A posição do paciente c terapeuta (sentados
frente a frente), a freq(iência de sessões (1-2 ses-
sõcs/scmana) e o tempo menor dc tratamento (1-3
anos) são fatores que realçam a realidade da rela-
ção, limitando a ocorrência de fenômenos regres-
sivos como aqueles vistos na análise. A aborda-
gcm é centrada nos problemas atuais do paciente.
Estes são examinados com base em clcmentos dos
conflitos infantis repetidos nas intcrações da vida
adulta do indivíduo. As intervenções do terapeuta
são, basicamente, extratransfcrenciais, isto é,
dirigidas para fora da relação terapêutica.
Contudo, a estabilidade do setting terapêutico,
a neutralidade do terapeuta e o estímulo para que o
paciente fale livremente favorecem um certo nível
de regressão e transferência.
Langs (1973) destaca que em PDI lida-se com
reações transferenciais. Em sua opinião, tais rea-
ções originam-se em ocorrências significativas den-
tro e fora do tratamento. Na situação terapêutica,
as reações transferenciais podem ser desencadeadas
por: a) intervenções apropriadas do terapeuta, mas
geradoras de ansiedade e culpa; b) erros (interven-
ções inapropriadas, ausência de interpretação quan-
do esta era necessária, tentativa de controlar o pa-
ciente); c) e por acontecimentos fora da rotina de
tratamento (atrasos do terapeuta, interrupções tem-
porárias não previstas, encontros com o terapeuta
fora da sessão, informação sobre a vida do
terapeuta, falhas, reajustes, etc.) (Hartke, 1989).
Hartke destaca que o terapeuta deve lançar mão
da abordagem transferencial nas situações em que
o material fornecido pelo paciente indique implí-
cita ou explicitamente uma reação transferencial e
esta a) ameace romper a aliança terapêutica, b)
veicule o conflito que está sendo tratado ou, c) es-
teja sendo a causa de uma atuação importante e
perigosa. Nestas circunstâncias, o psicoterapeuta
deverá assinalar a reação transferencial, tentar evi-
denciar o fator desencadeante e examinar as ori-
gens infantis da reação do paciente. O autor reco-
menda que, ao examinar a situação de transferên-
cia, sejam mostradas ao paciente, se possível, as
ocorrências atuais fora do tratamento nas quais se
verificam reações semelhantes. Isto ajudaria a di-
luir a transferência.
De acordo com Dewald (1981 nesta forma de
terapia, o terapeuta utiliza as reações transferenciais
70 ARISIIDES VOITATX) CORDIOI.I
do paciente para assinalar sua adaptação aos pro- quado 
do término permitirá ao paciente urna
blemas atuais, comparando seu comportamento na internalização 
mais positiva do terapeuta, menos
transferência e fora da situação de tratamento. À carregada 
de raiva c culpa.
medida que o paciente resolve os conflitos da trans- Com 
tal abordagem da transferência, o próprio
ferência e reage diferentemente na relação com o Malan (1974) 
pergunta por que os tratamentos bre-
terapeuta, aumenta seu conhecimento dos padrões ves não se 
tornaram algo semelhante à análise.
de defesa e integração atuais. Com isto, torna-se Destaca que a 
PB se diferencia da análise por ter
apto para modificar, em algum grau, sua conduta objetivos limitados 
(tratar de um dado aspecto da
em relacionamentos fora da relação terapêutica. psicopatologia) 
e pela duração curta (em média 20-
30 sessões), combinada com o paciente no início
do tratamento. Além disso, o fator de distinção mais
Manejo da Transferência em Psicoterapia importante é que a terapia breve é uma técnica fo-
Breve Dinâmica cal: o tratamento é baseado numa interpretação
essencial.
A abordagem da transferência em psicoterapia O objetivo é guiar o paciente para o foco por
breve dinâmica (PBD) faz parte de uma série de meio de interpretações parciais, atenção e negli-
questões relacionadas à indicação, à técnica e aos gência seletivas. Se o material do paciente admite
resultados desta modalidade terapêutica. As opi- mais de uma interpretação, deve-se eleger aquela
niões a respeito do assunto foram divididas por relacionada ao foco.
Malan (1974) em dois grupos: "conservadores" e
"radicais".
No que se refere à técnica, os "conservadores" Manejo da Transferência em Psicoterapia
defendiam a idéia de que em PB deve-se utilizar de Apoio
interpretações superficiais, evitando os sonhos, as
origens infantis da neurose e a transferência. Já os
"radicais" advogavam exatamente o contrário: as
interpretações dos sonhos, da transferência e das
origens infantis da neurose podem ter um papel es-
sencial nos tratamentos breves. Estudos realizados
por Malan (1974, 1981), Sifneos (1972) e Mann
(1973) apontam que o trabalho em terapia breve
passou a ser baseado, predominantemente, no ponto
de vista "radical".
Malan, após duas pesquisas (1974, 1981) com
métodos de avaliação clínicos e estatísticos, con-
cluiu que a interpretação da transferência e a liga-
ção desta à relação com os pais é um aspecto da
técnica ligado de maneira estável a bons resulta-
10s. O autor defende o uso amplo da interpretação
ransferencial,destacando o cuidado em se prepa-
ar o terreno com o uso de interpretações parciais.
Malan, assim como Man dá ênfase especial ao
rabalho com a transferência na fase de terminação
a terapia breve. Neste período do tratamento, o
aciente se acha mais propenso a experimentar sen-
mentos negativos cm relação ao terapeuta. "A)nte genética desses afetos é revivida na de-3pcionante realidade da alta e da separação dorapeuta, com quem o paciente se identificou pro-
Indamente" (Man, 1973, p. 35), Um manejo ade-
O manejo das reações transferenciais em psi-
coterapia de apoio faz parte de uma estratégia glo-
bal que visa reforçar defesas e evitar a mobilização
dos conflitos. Os fenômenos da transferência são
deixados, deliberadamente, reprimidos e incons-
cientes.
O terapeuta se relaciona com o paciente de ma-
neira a realçar a realidade da interação. Permite e
encoraja as defesas contra a percepção consciente
da transferência e não interpreta as reações trans-
ferenciais como resistência. Além disso, pela emis-
são de opiniões de valor e outras indicações de su-
porte, gratifica alguns desejos transferenciais o que
reduz a probabilidade de distorções fantasiosas.
Fontoura e Silva (1989) destacam o significa-
do inconsciente pai-filho e/ou mãe-filho positivo
existente na terapia de apoio. O terapeuta pode es-
timular reações específicas no paciente. Pode, por
exemplo, funcionar como superego auxiliar, mas
de acordo com o princípio da realidade. A identifi-
cação, consciente ou inconsciente, com o terapeuta
possibilita a modificação de aspectos do ego e
superego por modelos que poderão ser interliga-
dos.
Em alguns casos, a despeito da técnica utiliza-
da, os pacientes podem se tornar conscientes dos
sentimentos e fantasias transferenciais. Para con-
trolar estas situações, Dewald (1981) sugere a in-
terpretaçño do conteúdo destas reações. Os desc-
jos transferenciais são assim, atenuados c contro-
lados de maneira eficaz pelo ego. Isto permite a
aceitação maior do sentimento, ajuda a diminuir a
ansiedade e a aumentar as defesas contra os fenô-
menos transferenciais.
A resolução da relação transferencial não é um
objetivo no tratamento de apoio. Em muitos casos,
mesmo após obtida a melhora c a alta, é necessário
ao paciente manter uma ligação continuada com o
terapeuta. Isto pode scr feito através de contatos
periódicos cm freqüência diminuída (uma vez a
cada três meses por exemplo). Outra maneira é
enfatizar ao paciente a disponibilidade do terapeuta
para retomar a terapia caso haja necessidade. Quan-
do os pacientes são atendidos cm alguma institui-
ção, na qual o terapeuta não esteja permanentemen-
te disponível, é importante estimular o vínculo com
a instituição e não com o terapeuta.
CONTRATRANSFERÊNCIA
Conceito e sua Evolução
Mencionado por Freud, pela primeira vez, em
1910, o termo "contratransferência" surgiu em ana-
logia ao conceito de transferência e se refere às
respostas psicológicas do terapeuta ao paciente,
vistas por ele como resultantes de conflitos neuró-
ticos a serem superados (conceito clássico). Vale
salientar que foram estas preocupações de Freud
com relação aos sentimentos contratransferenciais
do analista que deram origem à instituição da aná-
lise didática — base e centro da formação psicana-
lítica (Racker, 1953).
Após várias décadas em que pouco foi adicio-
nado às idéias iniciais de Freud, autores como 
D.
Winnicott (1949), P. Heiman (1950), M. Little
(1951), H. Racker (1953), R. Money-Kyrle (1956)
e O. Kernberg (1965) trouxeram contribuições
significativas ao tema.
Foi Paula Heiman (1950) quem utilizou o 
ter-
mo contratransferência para se referir a todos 
os
sentimentos (conscientes e inconscientes) que 
o
terapeuta experimenta na relação terapêutica 
(con-
ceito totalístico). Segundo ela, "(...) o inconsciente
PSIC(YITRAPIA.S 71
do analista cntcndc o inconscicntc do paciente. Esta
relação, cm nível profundo, vem à superfície sob
forma dc sentimentos que o analista pcrccbc cm
resposta ao scu paciente, na contratransfcrência".
Assim, Hciman deixa dc ver a contratransfcrência
como uma barreira ao entendimento c chama nos-
sa atenção para seu valor potencial como um ins-
trumcnto para ampliar o trabalho terapêutico.
Rackcr (1953) sugere que o terapeuta utilize
suas rcaçõcs contratransferenciais para obter infor-
mações valiosas sobre a constelação emocional
profunda do paciente, além da possibilidade de usá-
Ias como barômctro do processo terapêutico em
andamento.
Sandler (1970) propõe que se considere contra-
transferência "o conjunto de respostas emocionais
específicas, despertadas no terapeuta pelas quali-
dades específicas de seu paciente", visando excluir
os aspectos gerais da personalidade e da estrutura
psicológica do terapeuta, presentes no trabalho com
todos os seus pacientes (conceito específico).
Em pesquisa com uma amostra de psiquiatras e
psicanalistas brasileiros, Eizirik e cols. (1996) ve-
rificaram que 53% dos entrevistados privilegiaram
o conceito totalístico de contratransferência, 28%
o conceito específico e 19% o conceito clássico.
Gabbard (1995) observa que, na última déca-
da, a contratransferência tornou-se cada vez mais
um ponto de convergência entre as diversas esco-
Ias teóricas. O desenvolvimento dos conceitos de
empatia, identificação projetiva e atuação da
contratransferência tem contribuído para o seu en-
tendimento como uma criação conjunta de terapeuta
e seu paciente.
É importante lembrar que o tema contratrans-
ferência ainda levanta polêmicas e que muitas ques-
tóes permanecem em aberto, inclusive no que se
refere à sua utilização em psicoterapia de orienta-
ção analítica. Na opinião de alguns autores, contu-
do, o conceito de contratransferência pode ser con-
siderado elemento útil em qualquer relação tera-
peuta-paciente ou médico-paciente (Sandler, 1970).
Manifestações e usos da
Contratransferéncia
Como toda interação humana, a relação pacien-
te-terapeuta propicia aos seus participantes uma
completa gama de pensamentos, fantasias e 
senti-
72 VOIDAIO CORI)IOI.I
ment«xs (Langs, 1973). Assitn, n contratransferênein
é hoje vista como paflC legítitna da relação tera-
pêutiea.
'làll ocorre nas reações transferenciais; suas
manifestações são múltiplas e variadas, litnitadas
apenas pelas vicissitudes da vida mental do
terapeuta e pelas diversas formas derivadas em que
estão integradas (Dewald, 1981). É por intermédio
dos afetos contratransfercnciais que o terapeuta
sentirá c compreenderá o que seu paciente sente.
Geralmente, sua resposta emocional está mais pró-
xima da realidade psíquica do paciente do que o
juízo consciente que cle faz sobre o mesmo fato
(Hcimann, 1950).
Eizirik c cols. (1991), estudando seis casos de
PB, verificaram que a contratransfcrência tende a
manter um padrão dominante que conseguiram
detectar a partir do primeiro contato do terapeuta
com o paciente. Neste padrão contratransferencial
foi possível identificar a principal relação objetal
transferida. Assim, em analogia com o tema cen-
tral que caracteriza o conceito de foco em
psicoterapia (Malan, 1981), os autores propõem
para este achado, a designação de foco
contratransferencial, postulando as vantagens de
uma atenção mais sistemática aos sentimentos
contratransferenciais.
À luz das realidades de um mundo em rápida
transformação é também importante considerar as
diferenças de gênero de terapeuta e paciente no que
diz respeito à transferência e contratransferência.
Existem determinadas características masculinas e
femininas que tanto terapeutas mulheres como ho-
mens devem desenvolver para um exercício pleno
de sua função. Chasseguet-Smirgel (1988) pensa
que os terapeutas levam ao seu trabalhouma mis-
tura de traços femininos e masculinos, fruto de suas
próprias identificações maternas e paternas. Refe-
re-se à "disposição à maternidade" como uma ap-
tidão necessária para o lento trabalho terapêutico
que inclui a capacidade de esperar pacientemente
o desenvolvimento da criança-paciente e que lem-
bra uma gestação. Essas características relacionam-
se ainda ao contínuo processo de maturação ao Ion-
go do ciclo vital do terapeuta. Aqui vale lembrar a
contribuição de Erikson ( 1963) à compreensão das
tarefas evolutivas peculiares a cada etapa do ciclo-
vital: adultojovem (intimidade x isolamento), ida-
de adulta (generatividadc x auto-absorção), velhi-
ce (integridade x desespero). Cada fase específica
do ciclo vital pode levar a reaçócs adaptativas ou
desadaptação, influenciando a contratransfcrência
e contribuindo para uma maior ou menor
pertneabilidade à transferência do paciente (Eizirik,
1994).
Parece prudente, contudo, lembrar Money-
Kyrle (1956), quando adverte que a descoberta da
utilidade da contratransferência não elimina a pos-
sibilidade de que ela venha a se tornar um obstá-
culo ao trabalho terapêutico, quando o terapeuta
não consegue discriminar seus sentimentos.
É necessário estabelecer a distinção entre a
contratransferência normal, útil para o trabalho
terapêutico, propiciando rica experiência dc apren-
dizagem c crescimento, tanto para o paciente, como
para o terapeuta e a contratransferência perturba-
dora ou patológica. Esta última pode ter origem
nos conflitos neuróticos não superados pelo
terapeuta e enquanto permanecer inconsciente cer-
tamente levará a terapia a uma situação pertur-
badora. O terapeuta pode deixar de interpretar tudo
o que poderia sentir e compreender por meio da
contratransferência normal e, perdido em sua pró-
pria neurose, posicionar-se mais em relação a esta
do que em função das necessidades de seu pacien-
te.
Exemplificando Dewald (1981) cita aqueles
casos em que o terapeuta utiliza seus pacientes para
gratificar impulsos inconscientes, tais como neces-
sidade de amor e aprovação, voyeurismo, curiosi-
dade, agressão, necessidades masoquistas, neces-
sidades de controle e manipulação.
Por vezes, as reações contratransferenciais po-
dem fazer com que determinado terapeuta selecio-
ne inconscientemente seus pacientes, escolhendo
de preferência certas entidades diagnósticas, sexo,
grupos etários específicos, atrativos físicos, inteli-
gência, etc. Outros escolherão apenas pacientes que
se tornarão extremamente dependentes, enquanto
alguns podem evitá-los, escolhendo aqueles que se
mantêm distantes e indiferentes ao vínculo
terapêutico. Em certas circunstâncias, o terapeuta
pode reagir inconscientemente a determinado pa-
ciente que manifeste conflitos semelhantes aos seus,
o que pode impedi-lo de reconhecer ou compreen-
der os conflitos do paciente, com receio de reco-
nhecer também os significados inconscientes dos
seus.
É imprescindível, portanto, que o terapeuta
possa se manter alerta para as manifestações e efei-
da contratransfeténcia. Isso itnpliearií um pro-
cesso contínuo de auto-avaliação, introspecção e
honestidade consigo próprio.
Contudo, em certas ocasiões, apesar dos esfor-
ços do terapeuta, as respostas contratransfcrcnciais
se mostram persistentes, sendo aconselhável con-
sultar um colega que, pelo distanciarnento, poderá
dc forma mais objetiva auxiliar a identificar as for-
ças em jogo (Langs, 1973).
Do estudo e reflexão sobre a contratransfc-
rência, resulta a constatação dc que, sob controle
do terapeuta, ela pode scr parte importante das for-
ças que conduzem ao insight, à mudança interior c
à maturidade, tanto no paciente como no terapeuta.
ALIANÇA TERAPÊUTICA
A expressão "aliança terapêutica" (AT) desig-
na a capacidade do paciente de estabelecer uma
relação de trabalho com o terapeuta, cm oposição
às reaçõcs transferenciais regressivas e à resistên-
cia.
Freud (1913), embora não tenha utilizado esta
definição, destacou que o primeiro objetivo da te-
rapia é ligar o paciente ao terapeuta. Segundo ele,
com o interesse do médico, aliado a alguns cuida-
dos, "o paciente logo estabelece, espontaneamen-
te, esta ligação e vinculará o médico a uma das
imagens das pessoas por quem costumava ser bem-
visto" (p. 1672).
Elizabeth Zetzel (1956) acentuou a importân-
cia da AT para o sucesso da terapia. De acordo com
a autora, a capacidade de desenvol ver uma relação
de trabalho depende de um certo grau de maturida-
de do ego, existente antes do contato com o
terapeuta. Zetzel considerou a avaliação desta ca-
racterística egóica importante para a indicação de
tratamento.
Na opinião de Sterba (Etchegoyen, 1987) exis-
tem elementos da terapia que contribuem para a
AT. Frente ao trabalho interpretativo do terapeuta,
ocorre o que ele chamou de "dissociação terapêu-
tica do ego". O ego do paciente se divide e uma
parte se alia ao terapeuta na luta contra uma outra
parte que contém as forças do instinto e da repres-
são e que portanto, se opõem ao progresso do tra-
tamento. Esta divisão do ego tem como base uma
identificação com o terapeuta que, frente aos con-
flitos do paciente, reage com uma atitude de obser-
PSICOTERAPIAS 73
vação c reflexão. Identificado com esta atitude, o
paciente adquire a capacidade dc observar c criti-
car seu próprio funcionamento.
Greenson (1981) define a AT como a parte ra-
cional c intencional dos sentimentos do pacicntc
para com seu terapeuta. Para CIC, a origem da AT
está na motivação do paciente para superar sua
doença e sua sensação dc desamparo. Além disso,
contribui, também, a disposição racional para co-
laborar c a aptidão para seguir as instruções do
terapeuta. Considerando-se que a relação terapêu-
tica contém aspectos racionais c irracionais, o pa-
ciente deve scr capaz dc regredir e de desenvolver
reaçócs transferenciais neuróticas e, por outro lado,
ter uma elasticidade do ego que lhe permita inter-
romper a regressão c restituir uma aliança dc tra-
balho racional com o terapeuta. A AT sc forma entre
o ego racional do paciente e o ego analisador do
terapeuta. Quanto a este último, sua contribuição
para a AT vem do trabalho diário c de seu compor-
tamento e interesse cm compreender o paciente.
Embora as definições de AT tenham origem na
psicanálise, ela não é um fator presente apenas nos
tratamentos analíticos. Pode-se dizer até que a alian-
ça terapêutica está presente, não só em todas as
formas de psicoterapia, como também é parte de
qualquer relação médico-paciente, visto que o pa-
ciente sempre tem expectativas racionais e irracio-
nais e terá aderência ao tratamento na medida em
que estabelece um vínculo com o seu médico.
No que se refere às psicoterapias, Cordioli e
cols. (1989) consideram útil expandir o conceito
de AT para além das terapias analíticas, tendo em
vista a valorização da relação paciente-terapeuta e
a importância da capacidade de estabelecer AT
como fator de indicação de tratamento e como fa-
tor preditivo quanto aos resultados.
A RELAÇÃO REAL
Anna Freud, em 1954 (segundo Greenson e
Wexler, 1969), observa: eu ainda sinto que em
algum lugar deveríamos deixar espaço à compre-
ensão que o analista e o paciente são também duas
pessoas reais de status adulto igual, envolvidos
numa relação pessoal um com o outro". Essa refle-
xão nos leva à consideração de que junto com sua
postura profissional, seu empenho em entender a
pessoa do paciente, traduzida por atitudes de inte-
resse, empatia e auxílio, colocando a serviço dele
seus talentos terapêuticos, o terapeuta não se pode
furtar à contingência de ser percebido como a pes-
soa que realmente é.
Suas características peculiares estarão implíci-
tas em seu modo de falar e vestir e na forma como
dispôs os móveis e objetos cm seuconsultório.
Estarão também evidentes outros aspectos de seu
comportamento, tais como a maneira de tratar os
assuntos relacionados ao contrato terapêutico, pa-
gamento e férias, entre outros.
As percepções realísticas que o paciente possa
ter em relação ao terapeuta não impedem suas res-
postas transferenciais. Tratando desse tema,
Greenson (1981) observa que embora o paciente e
o terapeuta desenvolvam reações transferenciais e
contratransferenciais, uma aliança de trabalho e um
relacionamento real recíproco, as proporções e se-
qüências são diferentes para ambos.
No paciente, as reações transferenciais predo-
minam na longa fase intermediária do tratamento.
O relacionamento real fica em primeiro plano no
início e torna a ficar em evidência na fase final. A
aliança de trabalho se desenvolve até o paciente
aproximar-se da fase final do tratamento. No
terapeuta, a aliança de trabalho deve predominar
do início ao fim. A contratransferência deve ficar
em segundo plano, enquanto o relacionamento real
deve ficar mais livre somente na fase final
(Greenson, 1981).
Embora não se possa considerar essa seqüên-
cia como algo absoluto e característico de todos os
casos, ela indica que a relação real, nos tratamen-
tos bem-sucedidos, tende a se manifestar predomi-
nantemente na sua fase final.
A importância de reconhecer a existência de
aspectos reais do terapeuta e do paciente está no
fato de alertar-nos para não cairmos no
reducionismo, que consiste em considerar todas as
manifestações emocionais e de conduta como sen-
do transferenciais, bem como, conforme assinala-
do anteriormente, atentarmos para a especificidade
das reações contratransferenciais. Também nos
casos de má evolução, além dos fatores próprios à
psicopatologia, cabe considerar em que medida
aspectos reais do terapeuta e do paciente não po-
derão estar envolvidos na situação.
A dedicação e a habilidade do terapeuta, suas
atitudes firmes de aceitação e tolerância, autentici-
dade, compreensão c capacidade de manter os ob-
jetivos terapêuticos, funcionarão para o paciente
como o núcleo sobrc o qual ele poderá construir
um novo relacionamento objetal realista.
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