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A N A M N E S E - A nam ne s e : h i stór i co d e e n f e rmag e m + e x am e f ís i c o = c ol e ta d e dad os (1 ª fas e do proc es s o de e nf e rmag e m ) - O que é proce s so d e e n f e rma g e m? É uma ativi dad e na qual a prát i ca de e nfermag e m é ab orda da d e f orma orde na da e s i st e mát i c a: di agn ós t i co de e n f e rma ge m , pl a ne j ar a s aç õe s / i mpl a ntar, a compa n har , ava l i ar Eta pas : 1 º c ol e ta de dad os: a namn e s e , exame físi co , c ons u l ta a o pr ont uár i o , obs e rvaç ão 2 º di agnóst i co: i nt e rpr e tar os dado s obt i do s \u2013 i de n ti f i ca r prob l e mas \u2013 propor d i agnó sti c o s 3 º pl ane j a me nto: esta b e l e c e r prio r i dad e s , meta s 4 º in te rv e nção: i nte r venç õe s \u2013 pres cr i çã o d e enf e rma g e m, r e al i zar o qu e f o i p l an e j ad o 5 º ev ol ução /ava l i açã o: v e r i f i ca r se as m e tas f ora m al c ança das \u2013 r e ava l i açã o , re v e r d i agnós ti cos e , s e ne c e s sário , modif i c aç ão do pl a no de c u i dad os Fonte de da dos: pac i ente , fam i l i ar e s ou ou tr as pessoas s i gn i f i ca t i v as , prontuár i o , e qu i p e d e saúd e , ou t ros r e g i s tro s e l i t e ra tura c i e n t i f i ca Col e ta siste mati zada d e : dados s u bj e t i v o s ( e ntr e v i sta) e da do s objet i vo s ( e x am e fís i co) Re l aç ão e n fe rm e i ro e pac i ente : 1 º l e r o prontuár i o pa ra ju n tar o máx i mo d e i n f ormaç õ e s s obre o pac i e nte - > estar pre par ad o par a a e n tre v i sta / c onh e c e r o paciente ; Dur ante a e n tre v i sta, ob se r var se o pac i e nt e apr e s e nta s i nai s d e de sco nf ort o ou ca nsaço \u201c o c orpo f a l a \u201d; De i x ar o pac ient e e scol he r s e qu e r e nvo l v e r a f amí l i a ( Qua ndo po s sív e l ) Ele m entos da A nam ne s e 1 - Ide nt i f i caç ão 2 - Que i x a pr i nci pal ou Q ue i x a e D uraç ão (QD ) 3 - H i s tória da M ol é s t i a A t ual (HMA ) 4 - Inte rrogat óri o s obre o s Di f e r e nt e s A par e l h o s ( IDA ) 5 - A nte c e d e nt es P e ss o ai s 6 - A nte c e d e nt es Fam ili ar e s 7 - His tórico ocu pacio nal , só c io e c on ômi co , es pi r i t u a l e c ul tura l Ide nti f i ca çã o - Se a pe sso a s e d e clara ne gr a, de ve rá s e r trata da como tal e ta mb é m s e r col oca d o no pr ont u ár i o - Se a pe sso a t e m outro n om e / q ue r s e r cha mado por o utro nom e , d e v e rá s er c ol oca do n o pr on tuár i o o qu e e stá n o docum e nto Ele m entos obr i ga tór ios da id e ntif i ca ç ã o: nome, id ad e , se x o, raç a, e stado c i vil, pr o fis são e l oca l de tr aba l ho , natura l i d ad e , nac i o na l i dad e , data do at e nd i m e nt o * QD : que ixa qu e o levou ao at e nd i m e nt o; de v e rá s e r c ol o c ad o no pront uári o c o m os te rm os qu e pac i e nt e uso u, e x e m p l o: \u201c dor nas c ostas há trê s di as\u201d , \u201c dor na bac i a\u201d Pe rgu ntas: qua l o mot i vo da con su l ta; o qu e o/ a s e n hor /a e stá s e nt i n d o; porq ue o /a se n hor/a m e pr ocurou ? * H MA : ampl i açã o da QD , or d em c ron ológica, s i nt omas qu e s e r el ac i o n am c om a que i x a pri nc i pa l ( e tapa ma i s i mporta nte da a na mn e s e , te m qu e de i x ar o pacient e f al ar ) Sinais e S i nto mas: dura çã o, i n te nsida d e, fat ore s d e al í v i o e de p i ora, i mp ac to na v i da d i ár i a * ID A: quai sq u e r ou tro s si n tomas ad i ci onai s r e l acio nados o u não ao prob l e ma qu e o lev o u até a c onsu l ta; po de rev e l ar pro bl e mas o u si n tomas s i gn i f i ca t i v os ; pod e se r r e alizad o j á na anamn e s e ou no e x a me fí s i c o * Anteced e nte s p e ssoai s: condi çã o c l íni c a pr é v i a (HAS , D M ) , tr ata me nto s , me di c am e nt o s, c i rurg i as , hosp i ta l i zaçõe s, al e rg i as, i mu n i zaç õe s , distúrb i os s i st ê m i cos ( i n f e cç ão, c ânc e r, ob e s i da de , e tc) H á bi tos/ ví cios: ta bag i smo , uso d e drogas i l í cita s, e t il i smo Compo rt am e ntos em sa úd e : práti c a d e ati v i d a de s fí si ca s , padrão d e al i m e ntaçã o * Anteced e nte s f am il i a res: e sta do d e saúd e dos f ami liare s di r e tos ( pre senç a DM , H AS , doe nças rena i s , a utoimun es, tube rcu l os e, ne o pl a si as , e n tr e outr o s) . E c aso de mort e de ss e s fam i l i ar e s s e f or o c aso Impa c to da s altera ções na vida do pa c i e nte Ativi dade s de v i da d i ár i a , r elaçõe s f a m i liar e s (r e d e e a po i o ) , traba l h o, f ator e s ps i cossoc i a i s (an s i e dad e , a l t e ra çã o de pape l , e n f r e nta me nto, pro blema s $ $) Fi na l i zando entrev i sta : re su mi r o d i ál ogo com o paci e nt e , da r i nd í cio s para o pac i e nt e de q ue a e n tre v i s ta es tá c he gand o no f i m \u201c te nho só ma i s d u as pe rg untas\u201d ou \u201c va mos c onc l ui r e m alg u ns m i nut os \u201d dand o oportu ni dad e do pac i ente f az e r pe rgu ntas a d i cio nais ; t e rm i nar a e ntr e v i sta d e forma am i gáv e l , t i ra r dúv i das, e xpl i ca r os pr ó x imos passos Possív e i s pr obl e ma s n a a na mnese - Dados d e sorgan i zad os, f alh a d e p l an e j a a i n vesti ga çã o ou uso d e instr um e nt os i nadequad os par a c oleta, dad os pe rt i n e nt e s om i ti dos , nã o a tual i z ar bas e d e dado s , p e rdas das a notaçõ e s - P rá ti ca a namn e s e : e ntr e v i sta compr e e ns i va -> c omo e l a e nt e n d e o proc esso saú d e- do e nça , porq u e e l a e stá l á. Enfe r meiro d ev e sab e r ouv i r e e n te nd e r, s e m invad i r a vi d a p e s s oal ; nã o f oca r som e nt e a pato l og i a, ol har c omo u m todo - A ti vidad e de v i da d i ári a: at i v i dad e s bá si ca s ( es co var os d e nt e s , to mar banho ) Ativi dade s i n strum e nta i s: ir a o m e rc ado, pa gar conta - SA E ( S i s t e mat i zaç ão da A ssistê ncia d e Enf e rma g e m ) M ÉT ODOS P R O PE DÊU T ICOS - O e x ame físi co f orn e ce i nf or maç õe s obj e t i vas p or me i o d e técn i cas prop e d êu t i ca s Inspe çã o: uso d os se nti dos d e v i são e d o ol f ato par a obs e rvar s i na i s fís i cos norma i s o u anorma is, d e um mo do ger al f oca l i zad o - In sp e çã o e s tática: o b s e rva a pe nas o c on torn o anatôm i co, po si ção ort o stát i ca e de c ú bi to dorsa l , ti pos d e a bdo me , abaul am e nt os, r e traç õe s, cicatr i zes, p ele s, e d e mas - In sp e çã o d i nâm i ca : o foco da at e nçã o es tá c e ntrad o nos mo v i me n tos pr ó p rio s do se gm e nto i nsp e c ionado , res p i raç ão, h é rni a s, mo vime ntos p e ri stál t i cos e pu l s aç õ e s - In stru me ntos : l ant e rna c l íni ca , e sp é cu l o, o f tal moscóp i o e otos c ó p i o Pa l pa çã o: uso do tato para toc ar e se nti r, c om a s mã os , á re a s cor póre a s es p e cí f i ca s v i s and o de t e rm i nar te mp e ra tura, t extura, um i da de , mob i l i da de e c onsci ê nc i a de e strut uras c orpór e as - Estar com as mãos lava das c om água e sa bã o a c ada ex am e , a q ue c e r a s mã os, u nhas c orta das e tra tadas Pe rc ussã o: uso do go l p e am e nt o l e v e c om a s mãos so bre e strutura s cor póre a s em b usca de d en s i da de e int egr i dad e e strut ural d e de te rm i na dos órgã os - Sã o 4 o s sons bá sicos da pe rc ussã o : Timp ân i co: como u m ta mbor/r e g i õ e s qu e c ont e nh a m ar ; ví scera vazi a ( e s tômago ) M aciço: sól i do ( vísc e ra c heia, fíga d o , mú scul o, c ora çã o) Submac i ç o : te m pr e s e nça d e a r mais e m pe qu e n a quant i d a d e ( b aç o) Cl aro pu l mo nar : e s p e c i f i ca m e n t e pu l mõ e s Ausc ul ta : uso da aud i çã o par a ouv i r o mov i m e nto d e a r ou f l uídos v i sa nd o i d e nt i ficar o fu nci o nam e nt o de e strut uras orgâ ni c as, p or me i o d e um e st e tos c óp i o - A ca mpânu l a d e v e se r ut i liza da pa ra a us c ul tar so ns ma i s grave s ( so ns c ar día cos anorma i s ) - U sar o di af ra gma para son s c ar día cos, in t e st i na i s e p u l monar e s nor ma i s EX A M E FÍSIC O GE R A L - \u201cSc ane ada rá p i da\u201d Ava li aç ã o do e sta do ge r al Av al i aç ão su bj e t i v a bas e ada no c on j u nt o de da dos e xib i do s pel o paci e n te e int erpr e tado s de a cor do c om a e x pe r iênci a d e c ada um. BE G (bom e sta do gera l ) ; RE G (r e gu l ar es tad o ge ra l ) ; M EG ( mau es tado g e ra l); PE G (p é ss i mo es tado g e ral ) BE G -> d ado qu ando a pessoa só e stá i nd i spo sta, cons e gu e andar e tc ) RE G -> preci sa de a j u da par a al g umas c oi sas, não u s a o banh e i r o soz i nh o, ma nca, e tc M EG - > de pe nd e tota l m e nt e de a l gu é m PEG - > pé ss i mo e stado , es tá gi o final , pr e cár i o AVAL IAÇAO D A PEL E Colora çã o - P al i d e z : d i m i n u i ção d e he mác i as circu l ant e : ge ne ra lizada ou l oca lizada - Ci an os e: col oraç ão azu l ada, p e r i f é ri c a ou m i sta - Icte rí c i a: c ol oraç ã o ama re l ada da p e le, muc osas, con j un tiva ocular - > i mpre g naç ão de b i l i rr u b i na de corr e nt e de de str ui ç ão e x c e ss i va d e h e mác i as , l e s ão o s h e pa tócit o s ou c ond utos b i l i ar e s Continui dade ou int egridad e M od i f i caç õe s no te g um e nto c utân e o d e t e rm i nadas p or proc e s s os i nf l ama tór i o s de g e n e rat i vos , c i rc u l atóri os, ne o pl ás i cos , distúrb i os d o me ta boli s mo ou po r d e f e i to d e formaç ão , l e sõ e s e l e m e ntar e s - P ápu l as: e l e vaçõ e s só l i das a t é 0 ,5 c m, sup e r f i c i ai s bor das faci l m e n t e perc e b i d as - M á cul a: colo ra çã o da p e l e anor ma l se m re l e vo ( ac rôm i c a, h i pocrô mi ca ou h i p e rc r ômi ca ) - Tubé rc u l os : > 5 cm ( e ri te matos o, ac astanhad o ou ama re l ad o) - V e ge taçõ e s : l e sõ es só l i das sa l i e nt es , c ôni cas , l ob ul ar e s ou e m c ouv e f l o r ( ve rr ugas, con dilo ma ac um i nad o , ne o pl as i as ) - A bce sso s : col e çõe s puru l e ntas c i rc un scrita d ermo-h i pod e rm i c a ou subc utân e a ( f uruncu l os e) - Ú l ceras: p e rda d e l i m i tada das e strut uras qu e const i tu e m a pel e - N ód u l o s: nod osi dad e ou goma s - > f ormaç õ e s só l i das na h i pod e rm e - Outras l e s õe s : e sca mas , c rostas, c i ca tr i z, v e s í cu l a ( bo l ha p e q uena, e x : h e rp e s), bo l ha ( 0 , 5 c m) - M a nchas: área c i rc unscr ita de co l oraç ão di f e re nt e da p e le qu e a c i rc unda , sem alt e ra çõe s de su pe rf í ci e - M a nchas pi gm e ntar e s ( a l t e raç ão do pi gm e nto m e l â ni co ) : h i pocr ôm i ca s, h i p e rc rôm i ca s ou ac rômi ca s - M a nchas di s túr bi os vascu l ar e s da mi cr oc i rc ul açã o da p e l e : d e sapar e ce m após c ompr e s s ão - M a nchas he mo rr ág i ca s : d e c orren te s de san gue extravasad o, não d e sapar e ce m após c ompr e s s ão: p e téqu i as, he mat omas - U mi dad e : p e l e s e ca , norma l ou su do re n ta - Turg or: hid ra taç ão \u2013 pi nça do po l e gar e i n d i cador - > no r ma l a pre ga s e d e s f az fac ilm e nt e , d i m i n uí d o ou pasto s o a pe l e s e d es f a z l e n tam e nt e - Tex t ura: norma l , l i sa ou f ina, ásp e ra, e n ruga da - Espe ssu ra : norma l , a tró f i ca , hip e rtr ó f i c a - Se n si bil i dad e : táti l , t é rm i c a e do l orosa - Ede ma: s i na l da fó v e a ou g od e t (+/+ + + +) AVAL IAÇÃO D AS MUCOSAS - Ocul ar , l ab i obu c a l , l i n gual e g e ngival , pe l e se c a - N orma l : rós e o av e rme l ha da - A l t e raç õ e s d e col ora çã o: d e scora da s, h i p e rcor adas, h i pocora das - A l t e raç õ e s d e um i dad e : norma l , s e ca /d e s i drata da ( quant ifi c ar as alt e ra çõe s de p el e e mucosa e m + + + + ) AVAL IAÇÃO D OS FÂNER OS ( c ab e lo, p e l o , unha ) - Cabe l os : i mp l antaç ão var i a d e a cor do com o sexo ( bai x a nas mu l h e r e s e a l ta nos ho me ns) , distr i bu i çã o (u n i for m e ) , quant i d ad e e c o l o ra çã o (v ar i áv e l ) , br i lho, e sp es sura, cons i s t ê nc i a, um i dad e ; - P ê l os : até a pub e rda d e \u2013 f i nos e e sca ss os. H om e m: bar ba , tronc o e p ub i anos; Mul he r: p ub i anos Que bra di ço s e s e cos: d e snu tr i ção, m ixede ma - U nhas: sup e rfíc i e lis a br i l hant e , imp l antaç ão 1 6 0º , vi dro de re l óg i o - > 1 6 0 º: c onv e x a- no rma l na r aç a ne gra, c a rdi o p ati a s congê ni ta s, d i stró f i cas ( n e f ropa ti as , hepatopat i as ) AVAL IAÇÃO D OS L INFO NÓD IOS OU G AN G LIOS L INFÁT ICOS - P al paç ão c om a s pol pas di gi ta i s - A va l i ar l o c al i zaçã o, tama nho ou v olum e , c ons i st ê n c i a, mob i l i dad e , s e ns i b i li dad e , al t e raç õe s da p e l e - Compro me t i m e n t o: pr oce sso i nf e c ci o so, i nv a são c arc i nomat osa, do e nça h e mato po i é t i ca, do en ça s m e tab ól i ca s HIGIE N IZ A Ç Ã O D A S M Ã OS - A pel e abriga du a s pop ul aç õ e s d e mi cror ga ni s mo s: m i cr ob i ota re s i dente e micr o b i o ta tr ansi t óri a R ES IDE NT E - V iv e m e s e mu l ti plicam na p e le - A s bac tér i as não sã o f ac ilm e nt e r e m o v i das po r e scovaç ão , por é m pod e m s e r i na ti vadas por a nt i - sépti c o s - Loc al i zam- se e m mai or quant i d ad e e m torno e sob a s un has - É de bai x a v i rul ê nc i a e r ar am e nt e c ausa i n fe c çã o - Imunode primido s e pro ced i me nto s inva si vo s T R ANSIT ÓR IA - P assag e i ra , c urto te m po d e sobr e v i v ê nc i a - Facilme nt e tr ansm i ti da por contato - La v agem c orr e ta da s mãos r e mo ve as ba ct é rias faci l m e n t e - El e vado po te nci a l patog ê n i c o - Re sp onsá vel ma i s fr e qu e nt e p e l as i n f e cç õ e s ho sp i tal ar e s MICR OR G ANISM OS D A PE LE Staphy l ococ c us aur e u s; S taphy l o c occ u s e p i d e rm i d i s ; Enter ococ cus spp ; P se ud o monas a e rug i nosa; K l e bs i e l l a sp p; Enterobact e r spp; Ca n d i da al b i ca ns; Ac i n e to bac te r spp . O QUE É H IG IENIZA ÇÃO D AS MÃOS ? - M ed i da i n d i v i d u al s i mp les e i mp ortant e pa ra ev i tar a pr op aga çã o de i n f e cç õ e s no âm bi t o de ass i st ê nc i a à saúd e - O termo \u201c h i g i e ni zaç ão\u201d en v o l ve to das a s técn i cas d e hi g i e n i zaç ão: si mp l es , ant i - s e p si a , fri cç ão ant i -sé p ti ca e a an ti - se p si a cirúrg i c a das mã os - Ti ra r todos os a c e ssór i o s ant e s d e re a l i zar a hi g i e ni zaç ão , é pro i b i do o u so p e l a N R- 32 H IG IENIZ AÇÃO SIM PLE S: ÁGU A E SA BÃ O - Re mo v e os mi cr orga n i s mo s qu e co l on i zam as c amadas s up e rf i cia i s da pel e, su or, ol e o sidad e e c é l u l as mortas - Dura em tor no d e 4 0 a 6 0 se gun do s - In d i c ado qua ndo a s mã os e st i v e re m visi ve l m en t e su j as ou c onta mi nadas c om sang ue e outros f luí dos cor pora i s; após ir ao banh e i ro; após i n i c i ar o turno d e tr aba l ho; a nt e s do pr e paro e ma n i pu l aç ão d e me d i c am e nto s H IG IENIZ AÇÃO ANT I -SÉPT ICA D AS MÃOS - Re mo v e a s suj i dad e s e mi c rorga n i s mos r e duz i nd o a ca rga micr ob i ana da s mãos, com au x í lio d e a nt i - s é p t i co - Dura çã o 4 0 a 6 0 se gundo s - Técni ca i gua l a hi g i e n i zaç ão com água e sabão. S ubs t i tu i n d o o sabão p e l o anti - s é p t i co Ex. : ant i - s é pt i co d e g e rmant e - In d i c ado no s c asos de pr e ca ução d e c ontato , no pr é - op e ra tór i o a nt e s d e qua l q u e r proce di me nto c i rúrg i co (toda e qu i p e c i rúrg i ca ) , ant e s da r e al i zaçã o d e pr oce di me ntos i nv as i v os - A nt i - s é p ti c o s : ál coo l , comp osto d e i odo, i od ófo r o s, c l or exidi na, tri c l osan (I rga san ) T ÉCNICA D E H IG IE NIZAÇÃO D AS MÃO S 1 - A bri r a torn e i ra a mo l har as mãos , e v i tar e nc ostar na pi a 2 - A pli c ar na pal ma da mão uma quant i a su f i c ien t e de sa bão l íqu i d o 3 - Ensaboar as pal mas das mã os , fri cc i ona ndo- as e n tr e s i 4 - Esf re gar a pal ma da mão di r ei ta c ontra o dorso da mão e sq ue rda e ntr e l aç an do os d e do s e v i ce - v e rsa 5 - Entre l aç ar os d e do s e fr i cc i o n ar os e s paç os i n t e rd i g i ta i s 6 - Esf re gar o dors o dos d ed o s de u ma mão c om a pa l ma da mã o o posta , se g urando o s de d os, com m ov i m e nto d e vai - e - v e m 7 - Esf re gar o po l e gar e s qu e rdo, c om o au x í l i o da pa l ma da mão d i re i ta, ut i l i za nd o- s e mov i m e n to c i rc ul ar 8 - F ricc i o nar a s pol pa s di g i ta i s e u nh as na pa l ma da mão, f aze ndo m ov i m e nto c i rc u l ar 9 - Esf re gar os p unh o s 10 - Enxaguar as mãos com a ág ua no s e n t i do d os d e do s pa ra os p u nh o s. E v i tar contato d i re t o c om a tor ne i ra 11 - Se car as mãos c om pap el toal ha d e sca rtáv e l , i ni c i and o pe l as mão s e d e po i s pu nhos AN TI - SEPSIA C IR ÚR GICA D AS MÃ OS 1 - A bri r a torn e i ra , mol har a s mã os, a nt e b ra ços e c otov e l os 2 - Re col he r com as mão s em c oncha o a nt i- s é pt i co e e spal har nas mãos , ante bra ç o e cotov elo. N o c aso de e sco l a i mpr e gnada com ant i-s é pt i co, pr e ss i on e a parte da e spo nj a c ontra a pe l e e e sp a l h e por todas as pa rt e s 3 - Li mpar sob as u nh as c om as c e rda s da esco v a ou l i mpa dor de u nhas 4 - F ricc i o nar a s mã os obs e rvan do e spaç os i nt e rdi gi ta i s e a nte braç o, mí ni mo d e 3 a 5 mi n 5 - Enx aguar a s mã os e m ag ua c orr e nte , no s e nt i do das mão s pa ra c ot ov e l os. F e c har a torne i ra c om o c otov e l o, j oe l h o ou p é s 6 - Enx ugar as mãos e m toa l has ou com pre s sas e s té r e i s, com m ov i m e ntos com pre ssi v os , in i c i a nd o p e l a s mã os e se gu i n do pe l o ant e bra ço e c otov e l o EX A M E N EU ROLÓ GI CO Quando ho uv e r a susp e i ta de um tra n s torno n e ur ol ó gi c o , o mé d i c o ava l i a p o r e x ame f í si co to d os os s i st e mas d o orga ni s mo, c onc e ntra n do - se n o si st e ma n e rv oso PACIE NTE ACOND AD O E R E SPONSIVO ANAMNE SE: -S i na i s e s i n t omas n e uro l óg i c os - H ábi t os p es soa i s - U so de m e d i ca m e nto s - An t e c e d e nt es p es soa i s /f am i l i ar es - Ri sco s amb i entai s e pro fi s s i ona i s D a dos Subje tivos INSPEÇÃ O - Obs ervar po s i çã o , e x pr e ssõ e s e mov i m e nt os do pac i e nt e Conteúdo d e c onsc i ência: Soma f u nçõ e s c ogn i tivas e a f e t i va s (m e mór i a, l i ng uag e m, hu mor, c rí ti c a) Ní ve l de c onsc i ê nc i a : G ra u de a l e rta c om po rta m e nta l , re aç ão d e d e s p e rtar e c i c l o v i gí l i a/s o no - P e rc e pçã o d o in d i v i d u o d e si m e s m o e do amb ient e e m qu e vive Como a va li ar : - O pa ci e nt e e stá al e rta ? - Ente nd e e re s pon de d e f orma apr opr i ada? - Ap r es e nta uma t e n d ê n c i a a se p e rd e r do t óp i c o, ca i r e m si lênci o ou adorm e c e r ? - Não r e s po nd e a s qu e stõ e s? Ale rta / Vigi l: A l e rta , r e sp ond e aos e stímu l os ve rba i s Sonolê nc i a/ L e ta rg i a: Atenç ão di m i n u í da, ori e ntado , re s po nd e aos e s tí mu l o s v e rba i s, mas te n de a adorm e c e r Est a do Confusi oná rio Agud o ou Del i ri um: Si n t omas agud os com i nte r val o s de l u c ide z, i nat e nção, d i st úrbios d e me móri a , de s ori e ntad o. Obnuli laç ã o: M u i to sono len to , re sp o nd e c om uma ou duas pa l avras T orp or/ E stupo r: M u i to ma i s sono l e nto , e s tí m ul o dol o r o so Coma : Inconsci e n te Se o pa cie nt e nã o r e spond e , a pli qu e e st ímulo s cr e scent e s CONT EÚD O D E CONSCIÊ NCIA: A l t e raç ão das f unç õe s c ogni t i va s FUN ÇÕE S CER E BR AIS S U PE RIO R ES: Lin guag e m e fa l a D i sar t ria: T ra nsto rno da produção mot ora ou da articu l açã o da fal a Afasia : Pe rda o u tr anstorn o da l i n guag em: c om p re e nçã o D i sfoni a: T ra ns torn o no vo l um e da vo z, da qua l i dad e ou tom AVAL IAÇÃO D O SIST E MA MOT OR : Ava li e : - Ta manho: s i m e tr i a - Forç a: pare s i a= f ra qu e za, p l e g i a= para lis i a - Tônus : palpaçã o d os gr upo s muscu l are s \u2013 fl ac i dez, ri g i d ez e e spa sti c i dad e gra u e t e nsão - M ov i me n tos i n vo l u ntári o s: de vem e star a u s e nte s Re gi stre: l oca lizaçã o , fre qü ê n c i a , v e l oc i dad e e am pl i tu de Forç a Muscula r: - G ra u V : Forç a norma l - G ra u IV : Forç a d i mi nu í da - G ra u III : Con se gu e venc e r a fo rç a da gr avida d e - G ra u II: Não v e nc e a gr avi da de - G ra u I: Esboço d e c ontraç ão muscu l ar - G ra u 0 : Para l i s i a total D i str ibui çã o: - M on opar es i a/mo n op legi a: 1 me m bro - Dip ar e s i a/d i p legi a: 2 me bros SS - Para par e si a /p ar ap l e gi a: 2 mem bros i nf - H e m i par e s i a/h e m i p l e gi a: 1 l ado d o cor po - Tetrapar e ci a / te tra p le g i a: 4 me mbro s T e rm i nolog ias: PA RE STE SI AS : Irr i taç ão de n e rvo s pe r i f é r i cos e r aí ze s; a ss oc i a - s e a dimi n ui ção d e s e ns i b ili da de Pod e pare c e r: Form i gam e nto , pi c ada , dorm ê nci a , qu e ima çã o AVAL IAÇÃO D O SIST E MA CER E B EL AR : Coorde naç ão m o tora , e qu i l íbr i o Test e de e qu i l í br i o: mar c ha ( ob s e rvar bra ços e pe rna s) Test e do eq ui l íbr i o e stá ti co: Ro mb e rg Test e de do - de do Test e de do - nar i z Test e c al ca nhar- j o e lho Compr om e tim e nto no c e r e be lo r esu l ta em: ata x i a (p e rda da c oord e n aç ão mot ora) AVAL IAÇÃO D O SIST E MA SE NSOR IAL : Superfi c i al: T ati l , do l oro sa, té rm i ca - Ol hos f e chad o: o qu e es ta s e nt i n do? O qu e ? O nde ? T át il : Semp r e compar at i vo Se q üê ncia: tá ti l , d o l orosa, v i bratór i a, t é rm i ca Pro f unda : v i bratór i a , pos i ç ão seg mentar AVAL IAÇÃO D O SIST E MA D E R E FLE XOS : É uma res po s ta do or gan i sm o a um est i mu l o q ual q ue r - Não d e v em s e r mu i to r áp i do s , nem mui to l e nto s ou i ne x i s t e nt e s - Esc ala d e 0 a 4 0 = i ne x i st en t e 1 = di mi n ui t o 2 = normal 3 = rá pi d o, ac i ma do n orma l 4 = mui to r ápi do, a ci ma do norma l - Re fle x o b i c i p i ta l - Re f l e xo pate l ar - Re f l e xo aqu i leu - Test e d e c l ôn us - Re f l e xos abdo minai s - Re f l e xo c utâne o pl a ntar NER VOS CR ANIANOS: S N e s tá d i v i d i do e m dua s par te : S NC e S N P 1 2 pa res de nervo s c ra nia nos: s e or i g i nam do c é re bro e tr onco e nce f á l i co 3 1 pa res de nervo s e spi nha i s: se or i ginam da m e d u l a es pi nha l Isoco ria: Pup i l as i gua i s Anisocor ia: Pup i l as d e tama nho s dif e ren t e s Midriase: P up i l a s di l atada s Miose : p up i l as d i m i n uí das CA BEÇ A E PE SCOÇ O E A VALI A Ç Ã O D O SIST E M A CA R DI OVA SCU L AR EX AME D A CABE ÇA E PE SCOÇO - In i c i ar pe l a c abe ça , pre f e r e nc i al m e n te s e nta do. R e al i zar i n sp e çã o e pa l paçã o - A va l i aç ão d o c râ ni o: o c râ nio é e m ge ra l a rredo ndado , com pro e minê nc i a na á rea fr onta l a nte r i orm e nt e e n o occ i pi ta l po ste r i orm e n t e - Exam e físi co d o c râ ni o \u2013 i n s pe ção: ta ma nh o , forma , po s i ção, mo vi me ntos Form a : dol i coc é f al o \u2013 a l argur a é c ompri mento M e s océ fal o \u2013 me d i das s e m e lha nt e s Br aqui c é f a l o a l argur a é > c ompr i m e nto Posiçã o: torc i co l or, fratur a T am a nho: mi cr ocef a l i a , ma cr oce fal i a Movime nt os: ti q ue s, tre more s - Palpa çã o do cr â nio: a baul am e n tos o u re tra çõ e s, po ntos d ol or osos , es ta d o da s f ontan e l as, tu mor, c abe l o e couro c abe ludo - Face: e x pr e ss õ e s, e stado m e nta l , e strutura s f ac i a i s. Co nd i ção: pe l e , m e mbra n as e muc o sas \u2013 nasal e ora l Inspe çã o : obs e rvar a l te raç õ e s na col oraç ão da pe l e , qu e pos sam i n di ca r pato l og i as ( pal i d ez , c i anos e , i c te rí cia ) NAR IZ E SE IOS NASA IS H i stór ico de e n fe rma g e m: já sof r e u a l gum t i po d e tr aumat i sm o r e ce nte o u cirurg i a no na ri z ?; se t e m al erg i as, c orrimento nasa l ; s e usar sp ra y ou gota s na sa i s ; s e r onca a noi t e ; se u sa c oca í na ou i nal a f umaça s e m ae ro sso l ; res f r i ado s fre qu e nt e s Dor nos sei os par a nasai s , s i nu s i t e , alt e ra çã o no o l f at o, e tc - M a te ri a l uti l i zado: e sp é cu l o na sa l , l u z para e x am e, la nte rna , lu vas T é cnica s de av ali a çã o do na r i z: Ins p e ci o nar a forma do na r i z e x t e rno, tama n ho c or e pr e s e nça de d eform i dad e ou i n f l amaç ão Obs ervar se há s e cr e çã o nas nar i nas o u se e stão d i l ata das Ins p e ci onar a muc os a v i s í v e l qua nto a cor , l e sõ e s, s e cr e çã o, tum e f aç ão e e vi d ê nc i a d e sangr am e nto Alte ra ç õe s do o l fat o H i p os mi a: d i m i nu i çã o do o l f at o An os mi a: aus ê n c i a d e ol f ato H i p e r osm i a: aum e nto d o olfato Epis ta x e : h e m orra gi a nasa l Ri norr é i a: c orr i mento nasa l OUVIDO S - A va l i aç ão d o e n f e r me i ro: d e t e rmi nar a int egri da de da s es tr u turas aur i c ul ar e s e a c ond i çã o da a ud i ç ão Dis túrb i o s pod e m s e r de vido: a di s fu nçã o mecân i ca ( C e rum e ou c orpo e stran ho) Tr aumatis mo ( cor po s e stra nhos , e x po s i çã o a os ruí do s, inf e cç õe s r e p e t i çã o) Dis túrb i o s neur ológico s (dan o s no n e rvo au di t i v o) Doe nça s a gu das ( i nf e cç õ e s v i ra i s ) Efe i tos tó xicos d e me d i ca m e n t os - His tór i co d e en f e r mag em: dor de o uv i do ( otal gi a ); prur ido, s e c re çã o; t i n i d o ( z um bido nos o uv i do s ) ; v e rti g e m; al te ra çã o na aud i çã o An otar i ní c i o e d ura çã o T é cnica s de Ava l iaç ão Ins p e ção: - A urí c ul a e x am i nar: tama nh o, f ormato , col oraç ão , l e sõ e s e massas; - Canal aud i t i v o e xtern o \u2013 e x am i nar c om o oto scóp i o: s ecreção, c e rum e , i nf l amaç ão, ma ssas ou cor po s e stra nhos - M emb ra na timpâ n i ca obs e rvar: c ol oraç ão, br i l h o, for mato, po si ç ão , tra ns par ê ncia , i n t e gr i dad e * Empurr ar a aurí cul a par a bai x o e para tr ás e lige i ra m e n t e pa ra fora, to mando o c ana l aud i ti vo mai s r e to Ins p e ci onar o ca nal a ud i t i v o at é a me m b ra na ti m p âni ca Obs ervar sua cor que d e v e s e r r os ada un i for m e m e nt e , com po u c o c e rum e e c om p e l os f i n os B OCA E L ÍNG UA - M uc osa ora l : r ós e o a v e rme l ha da. V e ri ficar al te raç õ e s da c olor aç ão, l e sõ e s ( e stomat i t e s - u l c e ra s ) , f i s s uras - Lí ngua: pos i çã o, col ora çã o, tamanh o e pr ese nç a de l e s ões - G e n g i vas: c or, c on si s tênc i a e pr e s e nça d e lesõ e s. Ró seo ave rm e l hada s, f i rm es e s e m l e s ões - P alat o duro e m ol d e : r ós e o a v e rm e l hada, v e r i f i ca r l e sõ e s - De nt e s : n ú m e ro e e stado d os dent e s (cá ri e s , hi pop l ás i a do e s mal t e ) - G l ându l as sa l ivar es: proc e sso s i nf l amat ório s i n t um e s c idos e dol orosas H i stór ico de E nf erma gem - Se usa pró te se s o u apar e l h o ort odôn t i co; s e hou v e a l t e ra ções r e cen te s de ap e t i te ; c om o é r e a l i zada a hi g ie n e de ntár i a; s e usa tabac o ou álco ol ; q uei x a de dor o u perc e pçã o d e l e são buc a l ; s e há di f i cu l dad e s par a mas ti gar PES COÇO - M uscul atur a, a rt é ria s e v e i a s, si stema l i nf á ti co \u2013 va sos e gâng l i o s, glâ nd u l a tir e o i d e Ava li aç ã o do pe scoç o - M uscul atur a: v e ri f i c ar a mpli tud e e m ov i m e n to d o pesc oço c om a s manobra s : toc ar o tóra x c om o qu e ixo ; v i ra r a c abe ça p ar a ambos os l ados ; toca r ca da ore l ha com o om bro; h i p e res t e n d e r a c abe ça - Ti re o i d e: e m p é atr ás do pac i e n t e , o p e scoç o d e v e e s tar l ev e ment e e st e n di do, dua s mãos a o r e dor do p e s c oço, mão E emp urr ar a tr aque i a D , p e di r par a d e g l ut i r, mão D de slizar sobr e a c ar ti l ag e m t i re o i d e, exami nador s e nt e a glând ul a - Li nf ono d os: a tuam na d e f e sa d o org an i s mo , produ z e m anti corp os. Pa l paçã o: p osi c i onar o pac i e nte s e nta do c om a c abe ça e rgu i da e x p ondo o p e scoç o p or c omp l e t o, usar a po l pa di g i ta l dos tr ê s d e dos m é d i o s, pa lpa r a regi ão c om mov i m e ntos rotat ó rio s su av e s. V e ri f i ca r s e é i nd o l or, a c ons i st ê n c i a, se sã o móv eis R e giõ e s: 1 - P ré - auricu l ar e s 2 - A uri cu l ar es po st e r i ore s sup e rf i cia i s 3 - O c cip i tai s 4 - A migda lian os 5 - S ubman d i bu l ar e s 6 - S ubm e nto n i a nos 7 - Ce rv i cais 8 - Cadeia c e rv i ca l po ste r i or 9 - Cadeia c e rv i ca l pro fu n da 10 - Suprav e n tr i cul ar e s O S I STEMA CA R DI OVASCU LAR - Cons t i tu i ç ão: vas o s sa nguín e o s , ar té r i as, v e i as, ca p i l ar e s, c oraç ão, átr i os, v e ntrí c ul os , sangu e , va sos l i n f át i cos - Veias: c h e gam ao c ora çã o, c om vá l vu l as no i nt e ri or q u e i mp e d e m o r ef l u x o - A rtér i as: sa em do c ora çã o, par e d e s f ortes e e l ást i cas - Capi l are s: v e i as f ina s, l e va m sub stanci a s as célul as , reco l h e m r e síd uos AVAL IAÇÃO D O SIST E MA CAR D IOVASCULAR II Identi f i ca çã o do s si nai s : a us c ulta Lev antam e n to d e si nt omas: d i sp ne i a, pr e cor d i alg i a, pa l p i tação, c ansaç o e m M M I I - Veia s jugula res : p e rm i t e in f e rir a pre s são v e no sa c e ntra l. O pa ci e nt e d e v e e star d e ita do e ntre 3 0 e 4 5 °, r e mov e r o tra ve s sei ro, g i rar suav e m e nt e a c abe ç a do pac i e nt e e pr o j e tar l u z tange ncia l m en t e Esta se j ugu l ar: quand o a ju gu l ar e s tá m ui t o ev i d e nt e , g ros sa, sa l tada - Palpa çã o : i ctus cor d i s, f r ê m i to ca rdi ovascu l ar, pu l s os , bat i m e nto s ou mo vi m e n tos v i sív e i s e / ou pal páv e i s - Ictus c ordi s: l oca l da par e de torác i ca ond e se po de pa l p ar o pu l s ar do cor aç ão * bati m e n to d o ápi c e : pe ça ao pac i e nt e par a i nsp i rar e par ar de r esp i rar * l ocal i zaç ão: no qu i nt o es paç o in t e rc osta l na l i nha h e m i cl a vi cu l ar E ( aba i x o d o ma m i l o ) * tamanho norma l m e nt e 1 a 2 cm; ampl i tud e cur ta e sua ve * não é pal pá v e l e m ob e s o s, e m pac i e nt e s c om enf i s e ma, com par e d e s torác i ca s e sp e s s as, gr and e s ma mas Des l oca do: d i l a ta çã o e/ o u hipe rtr o f i a V E, e st e n osa aórt i ca Frêmito ca r di ova scu l a r - Se n saç ão táti l das v i b ra çõ e s prod u zi das no cor aç ão ou nos vasos . Corres pon d e a os s opros ( f r ê m i to c atár i o ) - Cara cterí sti cas: l ocal i zaç ão ( fo c o s ) ; s i tuaç ão no c i c l o c ar día c o (S /D ) ; i n te nsida d e ( + a + + + + ) Pulso - Carotí de o , te mpo ra l , ax i l ar , br aqu i al , f e mo ra l , pop l ít e o, p e d i o so , ti b i a l post e r i or R e gr as e cuida dos pa ra a usculta : Amb i e nte s ilenc i o s o; pos i çã o do pac i e nt e : de cú bi t o dor sa l hor i zonta l ( e m al g umas s i tuaç õ e s d ecúb i to la te ra l e sq ue rd o) ; s e nta do c om o tór ax l i g e i ram e nt e i nc l i nado par a f r en t e : pos i ção propí cia para a us c ul ta do s f e nôm e n os na base do cor aç ão Ausc ul ta ca r díac a ( f ocos: mi tra l , tr i cúsp i d e , a órt i co, pu l m onar) - 1 ª Bul ha: f e cha m e n to da va l va m i tra l e v a l va tri c ú s pide . Coinc i d e com o i ct us c ordi s e pu l s o ca rotí d e o . TUM - 2 ª Bul ha: f e cham e nto da va l va a órt i ca e va l va pu l mo n ar . Soa ma i s a guda e mai s s e ca . TÁ - 3 ª Bul ha: f i s i ológica ou pa t ológica, g e rada p e l a ba ixa c ompl ac ê n c i a ve ntri cu l ar, qua se s e m pre ass o c i ada a taqui ca rd i a, so m de ba i x a f re qu ê ncia , ge ra l m e nt e i n d i ca dora d e i nsu f i c i ê nci a c ardí a ca . T UM- TÁ - TU M Bul has e x tra s : B3 : 3 ª bul ha quadro s hi p e rci n é ti cos ( ex e rc í cio, f e br e , gr av i d e z, h i p e rt i re o i d i s mo, e s tado s em oc i o n ai s, hi p e r- h i drata çã o) ta qu i ca rd i a B4 : 4 ª bul ha ( hipe rtr o f i a ve ntricu l ar) D e scr e ve r : Na a uscul ta - Bul ha s: normo f on é t i ca s, h i po f on é t i cas, h i p e rf on é ti ca s - Ri tmo : r e gu l ar, i rr e gu l ar - BRNF: bu l ha s c ardí a ca s r ítmicas, nor mo f o n é ti c a s, 8 0 bpm

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