Desnutrição proteico-energética

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Desnutrição proteico-energética
Por Hamilton Franco Filho
                             
A desnutrição proteico-energética (DPE) é uma patologia grave e freqüentemente letal em crianças  menores de 5 anos.  Essa doença é especialmente comum em países com intensa desigualdade social sendo o fator principal nas taxas de mortalidade em crianças menores em regiões de baixa renda.
A diminuição da ingestão de alimentos nesse grupo de indivíduos pode estar ligado ao elevado custo dos mesmos.Contudo, isso pode ser  não uma carência quantitativa em si  e sim uma falha qualitativa  na distribuição dos  grupos alimentares. Essa deficiência pode ser originada por desconhecimento, hábitos culturais, ou mesmo pela dificuldade de acesso a certos nutrientes da dieta , como por exemplo, o elevado preço de carnes. A DPE se apresenta em duas formas principais: o marasmo e o kwashiorkor.
O marasmo ocorre quando a criança reduz seu peso a 60% do ideal.Ele é caracterizado por um retardo no crescimento infantil e uma perda de massa muscular. O déficit na ingestão de alimentos calóricos gera uma resposta adaptativa do organismo o qual fornece aminoácidos como fonte energética.Isso leva ao catabolismo das proteínas e depleção do compartimento somático protéico ( músculo esquelético). Como o compartimento visceral protéico não é atingido as medidas laboratoriais de albumina são normais.
Além da mobilização protéica a criança com marasmo consome toda sua reserva de gordura subcutânea. Os níveis séricos do hormônio leptina são baixos estimulando o eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal a aumentar a secreção de cortisol, o qual age induzindo a lipólise.
A apresentação clínica dessa criança geralmente apresenta edema nas extremidades; desproporção entre a cabeça e o restante do corpo; imunodeficiência, em especial mediada por células T,  quadros de infecções repetitivas;
O termo Kwashiorkor é oriundo do dialeto Ga, de Gana, e representa a doença da criança por causa da chegada de outro bebe. Essa patologia ocorre devido a uma perda protéica muito mais intensa que a perda energética. A causa mais comum é a alimentação infantil a base quase exclusivamente de carboidratos, o que gera uma carência de proteínas e vitaminas. Menos freqüentemente pode ocorrer em indivíduos com diarréia crônica por enteropatias com perda protéica, síndrome nefrótica ou após grandes queimaduras. No entanto, esses casos costumam ser leves.
A perda protéica é evidenciada pela intensa depleção do compartimento protéico visceral. Bioquimicamente isso pode ser observado por uma hipoalbuminemia , a qual não ocorre no marasmo. Outra diferença entre as duas doenças e a preservação da massa lipídica que ocorre no Kwashiorkor e a depleção da mesma que acontece no marasmo.
O déficit de albumina pode levar a um edema generalizado e ascite. Isso pode mascarar a perda de peso que ocorre nessas crianças. Lesões de pele são muito comuns e apresentam um perfil característico de zonas alternadas de áreas com hipopigmentação, descamação e hiperpigmentação. O cabelo dos indivíduos afetados pode apresentar-se com uma perda geral da cor, ou alternar entre regiões pálidas e escuras.
A esteatose hepática geralmente está presente marcada por um fígado grande e gorduroso. Ela é causada pela diminuição da síntese do componente de transporte lipoprotéico. O intestino delgado revela uma diminuição no índice mitótico nas criptas das glândulas com atrofia muscular e perda de vilos e microvilos.Essa alteração é reversível com o tratamento e explica porque bebes com kwashiorkor inicialmente reagem mal a dietas à base de leite. Uma queixa comum é a perda de apetite.
A medula óssea costuma estar hipoplásica devido à queda no número de hemácias precursoras, o que leva a uma a anemia leve ou moderada. Por isso, o paciente pode apresentar queixas de apatia ou apresentar-se indiferente.
Pode estar presente uma atrofia do timo e dos linfonodos e como conseqüência uma deficiência imunitária. Essa imunodeficiência predispõe a infecções secundárias, principalmente por vermes endêmicos e outros parasitas, que podem levar a alterações anatômicas.
Por se tratarem de desordens essencialmente alimentares o marasmo e o kwashiorkor são comumente sobrepostos. Apesar de a obesidade vir se mostrando como a nova desordem nutricional da população brasileira, ainda há uma discordância com a desnutrição infantil. Nos primeiros cinco anos de vida ainda existem elevado número de casos de desnutrição infantil. Contudo, esse perfil se altera após os 18 anos de idade onde prevalece quadros de obesidade. A razão dessa alteração ainda não é completamente explicada.