Desnutrição Proteico-energética

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Desnutrição 
	3º Semestre de Medicina UNIFTC 2020.1 
Integrada – Caso 8 - Milena Durães
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Desnutrição e Inanição
Epidemiologia
A subnutrição continua sendo um importante problema de saúde em todo o mundo. Em nível global, quase 852 milhões de indivíduos estavam subnutridos entre 2000 e 2004.58 A desnutrição proteico-energética é mais óbvia nos países em desenvolvimento, onde é indiretamente responsável por metade de todas as mortes de crianças pequenas. Mesmo nos países desenvolvidos, a desnutrição continua sendo um problema. Em 1992, foi estimado que 12 milhões de crianças norte-americanas consumiam dietas significativamente abaixo das cotas recomendadas pela National Academy of Sciences. 
Definição
A desnutrição e a inanição são condições nas quais o indivíduo não recebe uma quantidade adequada de nutrientes para o desempenho das funções corporais ou é incapaz de utilizá-la. Uma dieta adequada deve fornecer uma quantidade adequada de energia na forma de carboidratos, lipídios e proteínas; aminoácidos e ácidos graxos essenciais para uso como unidades de construção na síntese de proteínas e lipídios estruturais e funcionais; e vitaminas e minerais necessários para a sua atuação como coenzimas ou hormônios em processos metabólicos vitais ou, como no caso do cálcio e do fosfato, como importantes componentes estruturais do osso.
Etiologia
Entre as numerosas causas de desnutrição encontram-se a pobreza e a ignorância, doenças agudas e crônicas e restrição dietética autoimposta. Os sem-tetos, os indivíduos idosos e as crianças pobres frequentemente exibem os efeitos da desnutrição proteica e energética, bem como deficiências de vitaminas e minerais. Mesmo a população afluente pode não reconhecer que os lactentes, os adolescentes e as mulheres grávidas têm necessidades nutricionais aumentadas. Alguns tipos de desnutrição são causados por doenças agudas e crônicas, como as que ocorrem em indivíduos com doença de Crohn, que são incapazes de absorver os nutrientes dos alimentos. A anorexia nervosa e transtornos alimentares menos manifestos afetam uma grande população de indivíduos preocupados acerca de sua imagem corporal e desempenho atlético.
 
Desnutrição Proteico-energética
Fisiopatologia
A desnutrição de proteína e energia (calorias) representa uma depleção dos tecidos corporais magros causada por inanição ou por uma combinação de inanição e estresse catabólico. Os tecidos magros são os tecidos metabolicamente ativos e desprovidos de gordura do corpo, como os músculos esqueléticos, as vísceras e as células do sangue e do sistema imune. Como os tecidos magros constituem um maior compartimento do corpo, sua taxa de perda constitui o principal determinante do peso corporal total na maioria dos casos de desnutrição proteico-energética. 
A maior parte da literatura sobre desnutrição e inanição trata de lactentes e crianças nos países subdesenvolvidos, onde a privação de alimento resulta em aporte inadequado de proteínas e calorias para suprir as necessidades energéticas do organismo. Nessa população, a desnutrição proteico-energética costuma ser dividida em duas condições distintas: o marasmo (deficiência proteico-calórica) e o kwashiorkor (deficiência proteica). As alterações patológicas de ambos os tipos de desnutrição consistem em imunodeficiências humorais e celulares em consequência da deficiência de proteínas e ausência de mediadores imunes. Ocorre comprometimento na síntese de pigmentos dos cabelos e da pele (p.ex., a cor dos cabelos pode mudar, e a pele pode tomar-se hiperpigmentada), devido à ausência de substrato (tirosina) e coenzimas.
Existem dois compartimentos funcionais envolvidos na distribuição das proteínas pelo corpo: o compartimento somático, representado pelos músculos esqueléticos, e o compartimento visceral, representado pelas reservas de proteínas nos órgãos corporais, principalmente o fígado. Esses dois compartimentos são regulados de modo diferente, sendo o compartimento somático afetado mais gravemente no marasmo, enquanto o compartimento visceral é afetado mais gravemente no kwashiorkor.
 O marasmo representa uma perda progressiva da massa muscular e das reservas de gordura devido à ingestão inadequada de alimento igualmente deficiente em calorias e proteína. Resulta em redução do peso corporal ajustado para a idade e o tamanho do indivíduo. A criança com marasmo tem aspecto debilitado, com perda da massa muscular, retardo do crescimento e perda da gordura subcutânea; abdome protuberante (devido à hipotonia muscular); pele enrugada; cabelos ralos, secos e sem brilho; e diminuição da frequência cardíaca, pressão arterial e, temperatura corporal. E comum a ocorrência de diarreia. Devido ao comprometimento da função imunológica, ocorrem infecções concomitantes, impondo um estresse adicional ao corpo já enfraquecido. Uma característica importante do marasmo é a deficiência do crescimento; se não for fornecida uma quantidade suficiente de alimento, essas crianças não atingem a estatura potencial total.
 O kwashiorkor resulta de uma deficiência de proteína em dietas relativamente ricas em carboidratos. O termo kwashiorkor provém de uma palavra africana que significa "a doença sofrida pela criança deslocada", visto que a condição se desenvolve logo após a criança ser desmamada após a chegada de um novo lactente, passando a receber uma alimentação de papa rica em amido. O kwashiorkor é uma forma de desnutrição mais grave do que o marasmo. Ao contrário do marasmo, a deficiência grave de proteína está associada a uma extensa perda do compartimento proteico visceral, com consequente hipoalbuminemia, dando origem a um edema generalizado ou nas partes inferiores do corpo. A criança com kwashiorkor habitualmente apresenta edema, descamação da pele, cabelos descorados, anorexia e extrema apatia. Observam-se lesões "em tinta descascada" da pele na face, nos membros e no períneo, e os cabelos passam a ter uma cor de areia ou avermelhada, com despigmentação linear (sinal da bandeira). Ocorrem deficiência generalizada do crescimento e debilidade muscular como no marasmo, porém a gordura subcutânea está normal, visto que a ingestão de calorias é adequada. Outras manifestações consistem em lesões cutâneas, hepatomegalia, distensão abdominal, extremidades frias e redução do débito cardíaco e taquicardia. 
 O marasmo-kwashiorkor refere-se a um déficit proteicoenergético avançado associado a necessidade ou perda aumentadas de proteína. Resulta em rápida diminuição das medidas antropométricas, com edema e debilidade óbvios, bem como perda de massa orgânica. Um aspecto essencial da desnutrição proteico-energética grave é a degeneração gordurosa de vários órgãos, como o coração e o fígado. Essa degeneração provoca disfunção cardíaca subclínica ou franca, especialmente quando a desnutrição é acompanhada de edema. Outro aspecto que causa prejuízo é a perda da gordura subcutânea, que reduz acentuadamente a capacidade do corpo de regular a temperatura e armazenar a água. Em consequência, as crianças desnutridas sofrem desidratação e hipotermia mais rapidamente e de forma mais grave do que as crianças que recebem nutrição normal. A maioria das crianças com desnutrição proteico-energética grave apresenta infecções assintomáticas, visto que o sistema imunológico é incapaz de responder de modo apropriado. O sistema imune dessas crianças está tão deprimido que muitas delas são incapazes de produzir a febre típica de uma infecção aguda.
Quadro Clínico
Desnutrição na Presença de Traumatismo e Doença
Fatores de Risco
Nas sociedades industrializadas, a desnutrição proteicoenergética ocorre mais frequentemente em consequência de traumatismo ou doença. A desnutrição proteica semelhante ao kwashiorkor ocorre mais comumente em associação a doenças agudas hipermetabólicas, como traumatismo, queimaduras e sepse. Tipicamente, a desnutrição proteico-energética secundária, semelhante ao marasmo, resulta de doenças crônicas, como doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva, câncer e infecçãopelo HIV. Cerca de 50% de todos os indivíduos com câncer sofrem consunção tecidual, em que o tumor induz alterações metabólicas que levam à perda de tecido adiposo e de massa muscular. 
Nos adultos saudáveis, a homeostasia das proteínas corporais é mantida por um ciclo em que a perda efetiva de proteína no estado pós-absortivo é equilibrada por um ganho pós-prandial efetivo de proteínas. Nos indivíduos com lesão ou doença graves, a degradação efetiva de proteínas é acelerada, enquanto a reconstrução proteica está comprometida. Ocorre perda da massa proteica do fígado, trato gastrintestinal, rins e coração. Com a perda de proteínas do fígado, a síntese hepática das proteínas séricas diminui, e são observados níveis séricos diminuídos de proteínas. Verifica-se também uma redução das células imunes. A cura das feridas encontra-se deficiente, e o corpo é incapaz de combater uma infecção, devido a múltiplas disfunções imunológicas. O trato gastrintestinal sofre atrofia mucosa com perda das vilosidades no intestino delgado, resultando em má absorção. A perda das proteínas do músculo cardíaco leva a uma redução da contratilidade do miocárdio e do débito cardíaco. Os músculos utilizados para a respiração tornam-se enfraquecidos, e ocorre comprometimento da função respiratória conforme as proteínas musculares vão sendo utilizadas como fonte de energia. A redução da função respiratória tem numerosas implicações, particularmente nos indivíduos com queimaduras, traumatismo, infecção ou doença respiratória crônica, bem como em indivíduos submetidos a ventilação mecânica devido a insuficiência respiratória.
Nos pacientes hospitalizados, a desnutrição aumenta as taxas de morbidade e de mortalidade, a incidência de complicações e a duração da internação. A desnutrição já pode estar presente por ocasião da internação, ou pode desenvolver-se durante a hospitalização. Com frequência, o paciente hospitalizado sente dificuldade em ingerir uma dieta saudável e comumente tem restrições quanto à ingestão de alimentos e água na preparação para testes e cirurgia. A dor, as medicações, as dietas especiais e o estresse podem diminuir o apetite. Mesmo quando o paciente encontra-se bem o suficiente para alimentar-se, o fato de estar sozinho em um quarto onde tratamentos desagradáveis podem ser administrados não convida a comer. Embora os pacientes hospitalizados possam, aparentemente, necessitar de menos calorias, visto que estão de repouso no leito, sua verdadeira necessidade de aporte calórico pode ser mais alta, devido a outros gastos de energia. Por exemplo, mais calorias são gastas durante a febre, quando a taxa metabólica está aumentada. Pode haver também uma necessidade aumentada de proteína para sustentar o reparo dos tecidos após traumatismo ou cirurgia.
Diagnóstico
Nenhuma medida diagnóstica isolada é acurada o suficiente para ser considerada um teste confiável de desnutrição. As técnicas de avaliação nutricional consistem em avaliação da ingestão dietética, medidas antropométricas, exame clínico e exames laboratoriais. A medida do peso é particularmente importante. O peso corporal pode ser determinado em relação à altura, utilizando-se o IMC. A avaliação da composição corporal pode ser efetuada por inspeção ou pelo uso de medidas antropométricas, como a espessura da prega cutânea. Os níveis séricos de albumina e de pré-albumina são utilizados no diagnóstico da desnutrição proteico-calórica. A albumina, que historicamente tem sido utilizada como determinante do estado de nutrição, possui um reservatório corporal relativamente grande e meia-vida de 20 dias; além disso, é menos sensível a alterações da nutrição em comparação com a pré-albumina, que possui meia-vida mais curta e reserva corporal relativamente pequena. 
 
Tratamento
O tratamento da desnutrição proteico-calórica grave envolve o uso de medidas para corrigir as anormalidades hidroeletrolíticas e repor as proteínas, calorias e micronutrientes. O tratamento é iniciado com quantidades modestas de proteínas e calorias, com base no peso verdadeiro do paciente. E necessária a administração concomitante de vitaminas e minerais. Pode-se utilizar a via enteral ou a parenteral. O tratamento deve ser efetuado lentamente para evitar complicações. A administração de água e de sódio com carboidratos pode sobrecarregar um coração já enfraquecido pela desnutrição, resultando em insuficiência cardíaca. A alimentação enteral pode resultar em sintomas de má absorção, devido a anormalidades no trato gastrintestinal. O edema da realimentação é um edema dependente benigno, que resulta da reabsorção de sódio e da integridade precária da pele e dos vasos sanguíneos. Esse edema é tratado pela elevação da área pendente e restrição modesta de sódio. Os diuréticos não são efetivos e podem agravar a deficiência de eletrólitos.