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ANAMNESE 
 
I – IDENTIFICAÇÃO 
Nome: 
________________________________________________________________________ 
Idade: __________________ Data de Nascimento: _______/_______/_________ 
Sexo: ( )M ( )F ( )Outro Estado Civil: ____________________________________ 
Escolaridade:__________________Curso:_________________Faculdade: ____________ 
Período: ________________ Telefones: __________________ Religião: _____________ 
Local de Trabalho: _________________________________________________________ 
Naturalidade:_________________________ 
Endereço: ________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
Cônjuge (nome, idade e profissão):____________________________________________ 
Local de trabalho do cônjuge: ________________________________________________ 
Filhos: ___________________________________________________________________ 
Possibilidade de horários:____________________________________________________ 
Telefone para contato: ______________________________________________________ 
 
II - QUEIXA PRINCIPAL E OUTRAS QUEIXAS 
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
Há quanto tempo apresenta​? _______________________________________________ 
Fez terapia anteriormente?​ (citar qual e quando)_________________________________ 
Histórico da Doença Atual: 
Início da patologia: 
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
Frequência​:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
Intensidade​:________________________________________________________________ 
Tratamentos anteriores​: _______________________________________________________ 
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
Medicamentos:​_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
Sintomas apresentados​:____________________________________________________ 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________​_____________________________________________________ 
Eventos traumáticos de vida​:________________________________________________ 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Eventos/fatores que precipitam ou agravam 
crises​:___________________________________________________________________ 
Uso de drogas?​ __________________________________________________________ 
Tentativa de suicídio​? _____________________________________________________ 
 
III – DADOS FAMILIARES (caso resida com os pais) 
Nome do Pai: _____________________________________________________________ 
Idade: ____________ 
Profissão:___________________________________ 
Nome da Mãe:_____________________________________________________________ 
Idade: ____________ 
Profissão:___________________________________ 
Nº de irmãos / Sexo / Idades: _________________________________________________ 
Posição no bloco familiar:____________________________________________________ 
Reside com:______________________________________________________________ 
Pais: ( ) Casados ( ) Separados 
Filho:​ ​( ) Biológico ( ) Adotivo, Se SIM desde quando?__________________________ 
É ciente de sua adoção? ( )Sim ( ) Não 
Reação à situação: __ ______________________________________________________ 
 
IV - ANTECEDENTES FAMILIARES 
Alguém com problema mental na família? ( )S ( )N Qual/Quem? __________________ 
Alguém com vícios? ( )Sim ( )Não Qual/Quem? ______________________________ 
 ‘’ com tiques?​ ​( )Sim ( )Não Qual/Quem? _______________________________ 
 
V- AMBIENTE DE TRABALHO OU ESTUDOS 
Vai bem no curso ou trabalho? ( )Sim ( )Não 
Dificuldade em relacionar-se? ( )Sim ( )Não 
Quais?___________________________________________________________________ 
Amigos com facilidade? _____________________________________________________ 
Adapta-se facilmente ao meio? _______________________________________________ 
Prefere ficar só ou com amigos? ______________________________________________ 
 
VI - PARTICIPA DE ALGUMAS ATIVIDADES EXTRA? 
( ) Sim ( ) Não Qual(is)?__________________________________________ 
 
VI - DOENÇAS FÍSICAS:____________________________________________________ 
VI - ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS:________________________________________ 
VIII - FUNCIONAMENTO GLOBAL:____________________________________________ 
IX - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES:____________________________ 
X-TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES:______________________________ 
XI -DOENÇAS IMPORTANTES QUE TEVE:_____________________________________ 
XII - MEDICAÇÃO QUE ESTÁ TOMANDO:______________________________________ 
XIII - MEDICAÇÃO ALTERNATIVA (CHÁS, COMPOSTOS, ETC.)___________________ 
XIV - APLICAÇÃO DE TESTES? SE SIM, QUAL E RESULTADO:___________________ 
XV - RELACIONAMENTOS IMPORTANTES 
Mãe:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
Pai:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
Irmãos:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
Filhos:___________________________________________________________________ 
RELACIONAMENTO COM PARCEIRO:_______________________________________ 
VIDA SEXUAL ATUAL:_____________________________________________________ 
SITUAÇÃO FINANCEIRA:__________________________________________________ 
ABORTOS ESPONTÂNEOS/PROVOCADOS:___________________________________ 
PRINCIPAIS LAZERES, VIDA SOCIAL:________________________________________ 
OBSERVAÇÕES SOBRE DINÂMICA FAMILIAR ATUAL:__________________________ 
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
Histórico Pessoal: 
Infância​:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
Rotina​______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ 
Vícios​:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________ 
Hobbies​:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
Exame Psíquico: 
Aparência​:​___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
Comportamento:​______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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 Atitude para com o entrevistador: 
( )cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente 
Orientação 
 ( )Auto-identificatória, ( ) corporal, ( )temporal, ( ) espacial, ( ) orientado em relação a 
patologia 
Observações: 
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
 
Atenção 
Vigilância: 
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
Tenacidade: 
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
Memória 
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
Inteligência 
 ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ 
Sensopercepção 
 ( ) normal, ( ) Alucinação 
Pensamento 
 ( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição 
 - Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios 
- ​expansão do eu​: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão salvadora, 
deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, idéias fantásticas, excessiva saúde, 
capacidade física, beleza...). 
- ​retração do eu​: (prejuízo, auto-referência, perseguição, influência, possessão, humildades, 
experiências apocalípticas). 
- ​negação do eu​: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, auto-acusação, culpa, 
ruína, niilismo, tendência ao suicídio). 
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 Linguagem 
( )disartrias (má articulação ) 
( )afasias, verbigeração(repetição de palavas) 
( )parafasia(emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos) 
( )neologismo 
( )mussitação(voz murmurada em tom baixo) 
( )logorréia(fluxo incessante e incoercível de palavras) 
( ) para-respostas​ ​(responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que 
foi perguntado) 
Afetividade 
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Humor 
( )normal;( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra súbita da tonalidade do humor durante 
a entrevista; 
Consciência da doença atual 
( ) sim, ( )parcialmente, ( ) não 
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
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JOÃO PESSOA, ______ de ______________________ de _______. 
 
 
 
 
 
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 Psicóloga Responsável Pais e/ou Responsável