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40 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II Unidade II 5 INTRODUÇÃO à PARASITOLOGIA – PROTOzOáRIOS Essa é a ciência que estuda os organismos que vivem em estreita dependência de outros seres vivos, e quando encontra o homem como hospedeiro, pode causar doenças graves. Foi a partir do século XX, com o advento da microscopia ótica e eletrônica, imunologia, biologia molecular, dentre outras, que se pôde chegar a um conhecimento profundo sobre esses organismos. No entanto, com o aumento do crescimento populacional e a falta de melhorias nas condições gerais de vida, a transmissão desses organismos também aumentou. Os parasitos apresentam duas formas distintas: protozoários (unicelulares) e metazoários (multicelulares). Parasitas Protozoários Sarcodina (ameba) Esporozoários Mastigaphora (flagelado) Ciliados Metazoários (helmintos) Nematelmintes (vermes cilíndricos) Platelmintes (vermes achatados) Trematoda (vermes parasitas) Cestoda (vermes em fita) Figura 19 – Relações entre parasitos Os parasitos possuem uma relação com o organismo que os alberga, nesse caso, denominado de hospedeiro. No entanto, existe o hospedeiro definitivo, que apresenta o parasito em sua fase de maturidade ou fase de reprodução sexuada, por exemplo, o hospedeiro definitivo do Schistosoma mansoni são os humanos. Há aquele que apresenta o parasito em sua fase larvária ou fase assexuada, denominado hospedeiro intermediário (o caramujo é o hospedeiro intermediário do Schistosoma mansoni). Muitos parasitos necessitam de um organismo vivo ou outro veículo que os transmita de um organismo a outro, denominado de vetor, desta forma, o vetor é um artrópode, molusco ou veículo que 41 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa transmite um parasito entre dois hospedeiros. No entanto, quando o agente etiológico se multiplica ou se desenvolve no vetor, denomina‑se vetor biológico. Agora, se o parasito não se multiplica ou se desenvolve no vetor e esse simplesmente serve de transporte ao parasito, denomina‑se vetor mecânico. Observação Agente etiológico é o agente causador ou responsável pela origem da doença, pode ser um protozoário, helminto, bactéria, fungo ou vírus. Uma vez dentro do organismo humano, os parasitos começam a se alimentar à custa do hospedeiro, metabolizando suas reservas nutritivas para cobrir suas próprias necessidades. O mecanismo dessa ação pode ser classificado em: • Ação obstrutiva: obstrução de órgãos e ductos glandulares. Exemplo: Ascaris lumbricoides obstrui intestino delgado. • Ação compressiva: compressão de órgãos provocando modificações estruturais. Exemplo: Echinococcus granulosus pode instalar‑se no fígado ou cérebro do homem chegando a atingir o tamanho de uma laranja, comprimindo, desta forma, as células e o tecido. • Ação destrutiva: destruição de células e tecidos, muito comum nas parasitoses. Exemplo: Leishmania braziliensis na mucosa buconasal deforma a região a ponto de a restauração requerer uma cirurgia plástica. • Ação tóxica: introdução de secreções dos parasitos no organismo do hospedeiro. Exemplo: Entamoeba histolytica produz uma substância lítica que destrói células. • Ação espoliativa: retirada de substância necessária ao hospedeiro. Exemplo: todo Cestoda não tem tubo digestivo, dessa forma, ele absorve as substâncias do meio intestinal do hospedeiro por osmose, retirando principalmente vitamina B12. 6 CICLO BIOLÓGICO, PATOGENIA E PROFILAXIA DAS PATOLOGIAS CAUSADAS POR PROTOzOáRIOS 6.1 Protozoários intestinais No interior do sistema intestinal três organismos podem causar doenças: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia e Cryptosporidium. Neste item serão abordados os protozoários do gênero Entamoeba. Existem dois estágios evolutivos para as amebas: trofozoíto e cisto. O estágio de trofozoítos é a forma evolutiva que invade o hospedeiro, que se alimenta e se reproduz, portanto é a forma vegetativa do parasito. Apresenta entre 20 e 40 µm de diâmetro, um único núcleo, além do nucléolo, chamado cariossomo, delicado e colocado centralmente no núcleo. O citoplasma é rico em inclusões que incluem 42 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II material fagocitado e constituintes celulares. Os trofozoítos são encontrados no interior de lesões intestinais e nas fezes diarreicas. Figura 20 – Trofozoíto de E. histolytica Já os cistos são ainda menores, em torno de 20 µm, são esféricos ou levemente ovalados e podem apresentar até 4 núcleos (Entamoeba histolytica) e até 8 núcleos (Entamoeba coli). Os cistos estão presentes em fezes não diarreicas e são resistentes à cloração das águas, no entanto, podem ser mortos por fervura ou removidos da água por filtração. Figura 21 – Cisto de E. histolytica Anticorpos são produzidos contra o antígeno, mas não são protetores, uma infecção prévia não elimina a reinfecção. 43 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa 6.1.1 Entamoeba coli São protozoários encontrados principalmente em países com condições sanitárias precárias. Vivem no intestino grosso do hospedeiro humano, nutrindo‑se de detritos alimentares e bactérias, não são patogênicos, dessa forma, não há necessidade de tratamento. 6.1.2 Entamoeba histolytica (E. histolytica) E. histolytica causa disenteria amebiana e abcesso hepático, infecção conhecida como amebíase, podendo apresentar ou não manifestação clínica. É um protozoário anaeróbio, no entanto, tem uma capacidade mínima de consumir oxigênio e pode crescer em atmosfera contendo até 5% de oxigênio. Realiza sua alimentação por fagocitose, na qual captura hemácias, detritos de alimentos e grânulos de amido. Sua reprodução dá‑se por divisão binária simples (trofozoíto) e divisão binária múltipla (cistos). Ciliado Figura 22 – Ameba capturando um organismo ciliado Ciclo biológico É um ciclo relativamente simples, que se inicia pela ingestão de cistos maduros por meio de alimentos ou água contaminada. O cisto passa pelo estômago resistindo ao suco gástrico, ao atingir a porção final do intestino delgado, ocorre o desencistamento influenciado pelas enzimas intestinais e pela baixa tensão de oxigênio. Após o desencistamento o protozoário encontra‑se no estágio de metacisto, no qual sofre diversas divisões citoplasmáticas, dando origem a oito trofozoítos metacísticos. Esses trofozoítos metacísticos migram até o intestino grosso e ali colonizam a região, crescem e multiplicam‑se aderidos à mucosa intestinal, onde se alimentam de detritos de alimentos e bactérias. Por razões não muito conhecidas, esses trofozoítos sofrem uma ação de desidratação e reduzem seu tamanho, transformando‑se em pré‑cistos. Em seguida, os pré‑cistos secretam uma parede cística, tornam‑se tetranucleados e são eliminados junto com as fezes. 44 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II Ciclo patogênico Com o desequilíbrio parasito‑hospedeiro, os trofozoítos invadem a mucosa intestinal, multiplicando‑se no interior de úlceras; a partir disso, podem migrar para órgãos como fígado (amebíase hepática), pulmão (amebíase pleuropulmonar) e, raramente, para o cérebro. Nesses órgãos os trofozoítos são denominados virulentos e invasivos, sendo hematófagos que não formam cistos. Patogenia Infecções por E. histolytica podem apresentar‑se de forma assintomática, no entanto, o indivíduo ficaeliminando cistos pelas fezes. Algumas pessoas desenvolvem a doença assim que o protozoário invade a mucosa íntegra desenvolvendo, por exemplo, amebíase intestinal (colite disentérica, colite necrotizante, ameboma e cólica não disentérica) ou amebíase extra intestinal (hepática, pulmonar, cutânea e em outras regiões). Figura 23 – Abcesso no fígado causado por amebíase Profilaxia Embora haja medicamentos para a cura da amebíase intestinal e extraintestinal (metronidazol, tinidazol e secnidazol) esses medicamentos não são suficientes para reduzir o número de morbidade e mortalidade em regiões de grande incidência dessa parasitose. Observação Morbidade é o conjunto de casos de uma dada doença ou a soma de agravos à saúde que atinge um grupo de indivíduos, em um dado intervalo de tempo e lugar específico. 45 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa A amebíase é um problema social, ou seja, a sua erradicação depende de melhorias nas condições de vida da população, como boa alimentação, fossas sanitárias distantes das fontes de abastecimento de água e água potável. Além disso, é necessária a educação ao homem, para que, sabendo a forma de transmissão, procure evitá‑la, praticando atitudes como: lavar as mãos antes das refeições, após a defecação, não ingerir água e alimentos suspeitos e não usar excrementos como fertilizantes de hortas. 6.2 Protozoários sanguíneos Encontram‑se nessa categoria os gêneros Trypanosoma spp., Plasmodium spp., Leishmania spp. e Toxoplasma spp. 6.2.1 Trypanosoma cruzi O Trypanosoma cruzi (T. cruzi) é uma espécie de protozoário flagelado que parasita o homem e é o agente causador da doença de Chagas, conhecida como tripanossomíase americana. Figura 24 – Trypanosoma cruzi O T. cruzi possui, além das organelas convencionais, uma estrutura bastante singular, o cinetoplasto, que é um segmento de sua mitocôndria onde se encontra DNA abundante, denominado kDNA. A função do kDNA parece estar relacionada à viabilidade dos estágios evolutivos do parasito. Esse organismo possui um ciclo complexo e adota três tipos de formas: amastigota, epimastigota e tripomastigota. • Amastigota: é a forma ovalada, sem mobilidade e flagelo livre. É a forma que possui multiplicação intracelular no hospedeiro vertebrado. 46 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II Figura 25 – Forma amastigota • Epimastigota: é a forma com mobilidade e forma de reprodução do parasito no vetor. Figura 26 – Forma epimastigota • Tripomastigota: possui um flagelo que percorre externamente toda a extensão da célula, aderindo à membrana ondulante. É o estágio infectante do parasito; nessa forma é dotado de grande mobilidade e não dispõe de capacidade replicativa. 47 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa Figura 27 – Forma tripomastigota O T. cruzi tem como vetor os insetos Triatoma infestans, inseto grande, medindo de 1 a 4 cm de comprimento, que pode ser distinguindo de outros hemípteros por possuir uma trompa retilínea e ser hematófago: Figura 28 – Triatoma infestans vetor do parasito T. cruzi Os triatomíneos nascem de ovos e eclodem em 20 dias, as ninfas passam por cinco estágios antes de chegar à fase adulta. As ninfas começam alimentar‑se de sangue, pois tanto macho como fêmeas 48 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II são hematófagos. As fêmeas necessitam de sangue também para o amadurecimento de seus folículos ovarianos. São insetos de hábitos noturnos com picada indolor que pode chegar a 20 minutos e em algumas pessoas pode gerar reações alérgicas. Durante ou após a picada, o inseto defeca no local, fato muito importante na transmissão do triatomíneo, pois a forma infectante do T. cruzi é eliminada pelas fezes do inseto. Ciclo biológico O T. cruzi passa por dois ciclos biológicos, um realizado no vetor e outro realizado no hospedeiro vertebrado. No organismo de um hospedeiro vertebrado, os parasitas apresentam a forma tripomastigota (sangue) e amastigota (interior das células). A forma tripomastigota não se reproduz no sangue, no entanto, tende a se acumular no sangue e caracterizar parasitemia dos períodos crônicos da doença. O tripomastigota penetra nas células por fagocitose induzida, na qual os tripomastigotas aderem à membrana de macrófagos e a outras células. Uma vez dentro do fagossomo, podem ser mortos e digeridos. Todavia, o tripomastigota escapa do fagossomo e invade o citoplasma das células infectadas, onde sofre reorganização estrutural, transformando‑se em amastigota. Os amastigotas realizam sua multiplicação por fissão binária a cada 12 horas e passam por uma transformação dentro da célula, tornando‑se tripomastigotas antes de romperem a célula. O ciclo intracelular dura de 5 a 6 dias. O inseto, ao sugar sangue do vertebrado infectado, ingere tripomastigota e a partir da ingestão ocorre o desenvolvimento característico de T. cruzi no tubo digestivo do inseto. Na luz do estômago dos insetos, inicia‑se a transformação do tripanossoma em epimastigota. os organismos ficam então mais abundantes nas porções iniciais do intestino (replicação ativa por fissão binária). Nessa fase não são infectantes para o hospedeiro vertebrado, constituindo um estágio essencialmente adaptativo ao aparelho digestivo dos insetos. No entanto, quando os epimastigotas migram para o reto dos triatomíneos, aderem à mucosa e sofrem nova metamorfose, retomando a forma tripomastigota metacíclico. O ciclo no inseto tem duração de 2 a 4 semanas: 49 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa Penetração pela mucosa da pele Tripomastigotas “Estágios no sangue” Estágio dos amastigotas (coração, intestino) Megaformações Ingestão com sangueMetaciclo do tripanossoma nas fezes Hospedeiros Homem Cachorro, porco, tatu, rato Insetos com cabeça de cone Figura 29 – Ciclo biológico do Trypanossoma cruzi Patogenia Os processos patológicos induzidos pelo parasito T. cruzi nos vertebrados são: resposta inflamatória; lesões celulares e fibroses. Chagoma de inoculação: ocorre no local da lesão e chama atenção quando ocorre nos olhos ou regiões próximas. A reação inflamatória acompanha conjuntivite e edema bipalpebral (Sinal de Romaña). Mesmo que a entrada do parasito ocorra em outras regiões do corpo, há formação de tumoração cutânea, com hiperemia e com dor local constituindo o chagoma de inoculação. Após a contaminação os tripomastigotas invadem células do sistema macrofágico mononuclear. Em 5 a 7 dias os parasitas se multiplicam nas células e caem na corrente sanguínea e linfática, disseminando‑se para todo o organismo, principalmente para o miocárdio, desenvolvendo a cardiomegalia. Na fase crônica há baixa parasitemia e altos níveis de anticorpos, ela é assintomática e sem manifestação clínica demonstrável. Após um período longo, uma parte dos pacientes evolui para forma cardíaca (2%) ou digestiva (3%) e de 30% a 50% permanecerão nessa forma indeterminada pelo resto da vida (CIMERMAN; CIMERMAN, 2001). Lembrete Anticorpos são proteínas sintetizadas por linfócitos B diferenciados em plasmócitos, isso ocorre depois de um estímulo por imunógenos. 50 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II Na fase crônica cardíaca os parasitos formam ninhosde amastigotas ao se multiplicarem no interior das fibras musculares. Há um aumento no volume cardíaco com dilatação das cavidades e hipertrofia do miocárdio. No sistema digestório os parasitos são encontrados na musculatura lisa, nas células nervosas e nas paredes do tubo digestivo. A destruição dos neurônios ganglionares altera o trânsito esofágico e intestinal, causando hipertrofia muscular e dilatação desses órgãos é levando ao desenvolvimento o megaesôfago e megacólon. Podem ocorrer também lesões em outros órgãos, como fígado, baço e linfonodos. Profilaxia Não há uma terapia medicamentosa eficaz e nem um processo de imunização para proteger os indivíduos susceptíveis. Dessa forma, a luta contra essa doença se faz por meio do combate aos triatomíneos, com a aplicação de inseticidas nas paredes das casas, depósitos, currais e estábulos. Há necessidade de vigilância epidemiológica para controlar, pois há casos de reinfecção das casas por triatomíneos. Outro item importante é a modificação das instalações domésticas, como as casas de taipa. Recomenda‑se o uso de mosquiteiros ao redor da cama para que o triatomíneo não entre em contato com o hospedeiro. Também é importante o controle em bancos de sangue para que o sangue dos doadores positivos não seja utilizado. Existem filtros celulares para leucócitos que são capazes de reter o parasito, no entanto, é um recurso muito caro. 6.2.2 Plasmodium spp. Plasmodium é o parasita causador da malária, uma das mais importantes doenças parasitárias. É transmitida na natureza pela picada do inseto Anopheles infectado. Figura 30 – Anopheles sp. 51 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa Existem quatro espécies de Plasmodium que parasitam o homem. • Plasmodium ovale: espécie que invade hemácias novas e causa febre terçã benigna com ciclo de 48 horas, mas sua distribuição geográfica limita‑se ao continente africano. • Plasmodium malarie: causadora da febre quartã, com acessos febris a cada 72 horas. O parasita invade preferencialmente hemácias maduras. • Plasmodium vivax: causadora da febre terçã benigna com ciclos febris a cada 48 horas. Infecta preferencialmente hemácias novas recém‑lançadas na circulação. • Plasmodium falciparum: responsável por casos fatais, pois produz a febre terçã maligna com ciclo febril de 36 a 48 horas. Invade indiferentemente hemácias novas ou maduras. O Plasmodium possui ciclo biológico complexo e adota vários tipos de formas: • Esporozoítos: são organismos alongados com extremidades afiladas. Na extremidade anterior há o complexo apical, que contém substâncias para a aderência e penetração do parasito na célula do hospedeiro vertebrado. Figura 31 – Esporozoíto (malária) • Criptozoítos: são organismos de grande simplicidade estrutural, pois os esporozoítos perdem o aparelho apical (complexo apical) e outras estruturas, tornando‑se arredondados. • Merozoítos: organismos que invadem hemácias, sua superfície é recoberta por uma membrana constituída de glicoproteína. Esse envoltório permite ao parasito capturar e invadir os eritrócitos. A invasão dos eritrócitos pode ser inibida por imunoglobulinas. • Trofozoítos: os merozoítos dentro das hemácias sofrem um processo de desdiferenciação conduzindo a formação de um trofozoíto ameboide. 52 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II • Gametócitos: são produzidos a partir dos trofozoítos sanguíneos. Os gametócitos podem viver no sangue por muito tempo. • Microgametas: a formação de gametas masculinos ocorre rapidamente (5 a 20 minutos) dentro do estômago do mosquito. • Macrogametas: antes da fecundação aparece uma estrutura (cone) na superfície do macrogamenta por onde entrará o microgamenta. • Zigoto ou oocineto: após o mosquito se alimentar de sangue infectado ocorre a formação do macrogamenta pelo microgamenta. Após a formação do zigoto, ele passa por uma diferenciação na qual se alonga e adquire mobilidade (oocineto), assim invade o epitélio do estômago do mosquito e se fixa. • Oocisto: o oocineto adquire uma cápsula grossa, tornando‑se oocisto. Ciclo biológico O Plasmodium passa por dois ciclos biológicos, um realizado no hospedeiro vertebrado (homem) e outro no vetor Anopheles. O ciclo inicia‑se com a picada do mosquito Anopheles no hospedeiro vertebrado. Assim que o mosquito pica, inocula na corrente sanguínea do hospedeiro as formas infectantes do Plasmodium (esporozoítos) que se encontravam nas glândulas salivares do mosquito. Os esporozoítos migram até os hepatócitos e os invadem, produzindo esquizontes num processo assexuado de reprodução. Os esquizontes produzem merozoítos que são liberados na corrente sanguínea e invadem as hemácias: Figura 32 – Glóbulo vermelho do sangue infectado pelo Plasmodium spp. 53 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa Alguns parasitas permanecem dentro das hemácias, não se dividem e dão origem aos gametócitos. Ao serem ingeridos pelo mosquito, continuam o ciclo parasitário da malária no hospedeiro invertebrado. As hemácias com os gametócitos rompem‑se, e ocorre a fertilização, com formação do zigoto ou oocineto. Por sua vez, o oocineto migra até o revestimento epitelial da parede intestinal do mosquito, onde se aloja. Nesse momento aparece um envoltório protetor e esse passa a ser denominado oocisto. Quando o oocisto amadurece, ele se rompe e libera esporozoítos que, através da hemolinfa, migram até as glândulas salivares, completando o ciclo biológico no hospedeiro invertebrado. Homem Estágios no sangue periférico Merozoitos invadem eritrócitos Merogonia exoeritrocítica (reprodução assexuada) Gametas no intestino do mosquito Esporozoítos na glândula salivar do mosquito Transmissão de esporozoítos Homem Anófeles Anófeles Figura 33 – Ciclo biológico do Plasmodium falciparum, agente etiológico da malária Observação Hemolinfa é o líquido que, nos invertebrados, corresponde ao sangue dos vertebrados, com constituição química e citológica diferente. Patogenia A malária é uma doença comum e grave, afetando milhões de pessoas por ano e com taxas de mortalidade em torno de 1% (HARVEY; CHAMPE; FISHER, 2008). 54 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II Os indivíduos acometidos pela doença têm destruição de hemácias ocasionada pela liberação dos merozoítos ou pela atividade do baço que sequestra as hemácias e causa sua lise. A doença causada pelo P. falciparum é a mais grave, e é caracterizada por infecções de hemácias e pela oclusão de capilares, acarretando hemorragia e necrose no cérebro. Pode ocorrer dano renal onde a coloração da urina fica escura. Como o P. falciparum pode infectar hemácias de todas as idades, o protozoário causa alto grau de parasitemia. A malária causada por esse parasita é conhecida como febre terçã maligna. Embora a malária seja transmitida pela picada do mosquito Anopheles, há relato de transmissão por via placentária, transfusão de sangue e uso de drogas injetáveis. Profilaxia Nos casos de malária a profilaxia é a maneira mais barata, segura e simples. A quimioprofilaxia envolve a administração de medicamentos para controlar a doença. Existe a profilaxia de contato, que consiste em evitar que o mosquito tenha contato com a pele do homem, como o uso de repelentes ou cobrir a maior parte do corpo com roupa. Outras opções são telar as janelas e portas, e dormir com mosquiteiros. Como profilaxia coletiva, existe o combate dovetor adulto por meio da borrifação de inseticida nas paredes das casas que ficam em regiões endêmicas, do combate às larvas com larvicidas ou da realização do controle biológico com bacilos (Bacillus turigiensis) ou com peixes lavrófagos (tilápia). O saneamento básico também entra na profilaxia, com a redução de regiões alagadas e, por fim, a educação, ou seja, informar à população como a malária é transmitida, quais são os hábitos do mosquito Anopheles e quais são meios de proteção que existem. Saiba mais Para aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto, leia: MARQUES, R. D. A geografia da Malária na faixa de fronteira brasileira. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA, GEOPOLÍTICA E GESTÃO DO TERRITÓRIO, 1, 2014, Rio de Janeiro. Anais... Porto Alegre: Letra1; Rio de Janeiro: Rebrageo, 2014. p. 977‑984. Disponível em: <http://www. editoraletra1.com/anais‑congeo/arquivos/978‑85‑63800‑17‑6‑p977‑984. pdf>. 6.2.3 Leishmania spp. A Leishmania é o parasito causador da leishmaniose e é transmitido pelo inseto flebotomíneo. A doença afeta em particular as células do sistema fagocítico mononuclear e pode ser classificada em quatro grupos: 55 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa Observação As células do sistema fagocítico mononuclear sintetizam citocinas, realizam quimiotaxia e fagocitose e promovem a apresentação de antígeno aos linfócitos. • Leishmaniose cutânea: causa lesões cutâneas, que podem ser ulcerosas ou não, mas que, são limitadas. É uma doença benigna. • Leishmaniose mucocutânea: forma mais grave, com aparecimento de úlceras no nariz, boca e faringe. As lesões são mutilantes na face. • Leishmaniose visceral ou calazar: nessa forma o parasito apresenta tropismo para as células fagocíticas mononucleares do baço, linfonodo, medula óssea e fígado. Possui alto índice de mortalidade. • Leishmaniose cutâneo‑difusa: lesões cutâneas em indivíduos anérgicos, ou que aparecem tardiamente em indivíduos tratados de calazar. Os protozoários Leishmania são flagelados e apresentam duas formas: • amastigotas: quando encontram‑se no interior das células do hospedeiro vertebrado; • promastigotas: quando encontram‑se no tubo digestivo do hospedeiro invertebrado (inseto flebotomíneo). Figura 34 – Leishmania 56 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II A leishmaniose é separada em complexos fenotípicos: • Complexo Leishmania brasiliensis: encontrada nas Américas, possui sua forma amastigota intracelular, parasita a pele, mas não invade as vísceras: — Leishmania braziliensis; — Leishmania panamensis; — Leishmania guyanensis; — Leishmania peruviana. • Complexo Leishmania mexicana: lesões de pele benignas: — Leishmania mexicana; — Leishmania amazonenses; — Leishmania pifanoi. • Complexo Leishmania donovani: pode invadir as vísceras, preferencialmente baço, fígado, linfonodos e medula óssea: — Leishmania donovani; — Leishmania infantum; — Leishmania chagasi. • Leishmaniose do Velho Mundo: infecções, limitadas à pele, não invadem as vísceras. Encontrada na Bacia do Mediterrâneo e na Ásia: — Leishmania tropica; — Leishmania major; — Leishmania aethiopica. O vetor da leishmaniose é o inseto flebotomíneo, que é pequeno, piloso, cor de palha ou castanho claro. Dois gêneros desse inseto são importantes na epidemiologia, o gênero Lutzomyia e o Phlebotomus. Somente as fêmeas são hematófagas, necessitando de sangue para a maturação de seus ovos. 57 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa Figura 35 – Vetor Lutzomya No Brasil as principais áreas endêmicas estão no Nordeste (do Maranhão até Bahia), há casos também no Rio de Janeiro e em Minas Gerais. Ciclo biológico Assim que os parasitas entram no organismo do hospedeiro vertebrado, são fagocitados pelos macrófagos teciduais, no entanto, os macrófagos não conseguem destruí‑los. No interior dos macrófagos, os amastigotas reproduzem‑se por divisão binária até que lisam a células hospedeiras pela quantidade de organismos, os parasitas são liberados no meio intercelular. Logo esses parasitas são fagocitados por outros macrófagos, estendendo sucessivamente a infecção. Quando o inseto flebotomíneo pica o hospedeiro vertebrado infectado, retira, com o sangue ou com a linfa, as leishmanias que passarão a evoluir no tubo digestivo do inseto. Nessa fase os amastigotas tornam‑se alongados e seus flagelos crescem, tornando‑se promastigotas. Os promastigotas invadem a porção anterior do estômago do inseto e aumentam consideravelmente em número, podendo dificultar a ingestão de sangue pelo inseto. O inseto faminto é levando a picar e a sugar muitas vezes, desta forma, atacando muitas pessoas e animais. Os promastigotas, ao serem fagocitados pelos macrófagos dos vertebrados, retornam a sua forma amastigota e iniciam novamente um novo ciclo das leishmanias. Patogenia Como descrito anteriormente, a Leishmania spp. pode apresentar várias patologias: • Lesões cutâneas: na região da picada do flebotomíneo no homem ocorre uma reação inflamatória como: aumento do número e tamanho dos macrófagos; edema e infiltração celular; hiperplasia da região inflamada (proliferação de células da camada germinativa). Essa inflamação cutânea pode chegar à necrose. A cicatrização dessas úlceras pode acontecer num prazo de 6 meses a alguns anos. As lesões não ulcerosas apresentam um crescimento verrucoso ou papilomatoso. • Lesões mucocutâneas: no caso da L. brasiliensis, há grande propensão à metástase na mucosa nasal. As úlceras costumam progredir em profundidade e extensão, destruindo cartilagem e ossos do nariz, pato e maciço facial, podendo acometer faringe e laringe. 58 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II Lembrete A L. brasiliensis possui ação destrutiva, ou seja, há destruição de células e tecidos. • Leishmaniose visceral: ocorre hiperplasia e hipertrofia do sistema facocítico mononuclear das vísceras; o indivíduo infectado desenvolve esplenomegalia, hepatomegalia e alterações na medula óssea. Por essa razão as pessoas acometidas pela doença desenvolvem anemia, que faz baixar muito a contagem de hemácias. Ocorre, também, leucopenia e plaquetopenia (redução do número de leucócitos e plaquetas, respectivamente). Nos casos crônicos ocorre fibrose no baço e no fígado, acompanhado de ascite (acúmulo anormal de líquido na cavidade peritoneal). Profilaxia Para o controle da leishmaniose, as medidas a serem tomadas são: • Combate aos flebotomíneos: aplicação de inseticidas nas paredes das casas e nos abrigos de animais domésticos. Construção de casas longe da orla florestal, telagem de portas e janelas das casas e uso de mosqueteiros. • Eliminação de cães: no caso da leishmaniose visceral, todos os animais com o diagnóstico positivo para a doença devem ser eliminados. • Tratamento de doentes: os pacientes devem ser tratados, até mesmos os pacientes assintomáticos. 6.2.4 Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii é o agente etiológico da toxoplasmose. É um parasito intracelular obrigatório, invadindo vários tipos celulares no hospedeiro. Os hospedeiros definitivos desse parasita são os felinos, no entanto, o homem e outros mamíferos são hospedeiros intermediários. O Toxoplasma gondii adota vários tipos de formas: • Taquizoíto: o taquizoíto possui proliferação rápida e é encontrado em líquidos biológicos. Apresenta 6 mm de comprimento com2 mm de diâmetro. Os traquizoítos são organismos lábeis a fatores externos, resistem cerca de 8 horas a 5°C, por pouco tempo de 23°C a 25°C, no entanto, podem durar até 2 semanas no leite. Conservam‑se infectantes por 4 a 8 dias na carcaça de animais, se mantidos a 5°C. • Bradizoíto e cisto: os cistos apresentam tamanho de 10 a 100µm de diâmetro, sendo encontrados em células do sistema cardíaco, muscular e nervoso. A duração de vida do cisto até sua ruptura e liberação dos bradizoítos é incerta, mas acredita‑se que pode chegar a décadas. Somente os bradizoítos liberados dos cistos promovem o ciclo sexuado nos felinos. Essas formas de vida morrem se forem congeladas a ‑20°C, aquecidas a 65°C ou submetidas à radiação ionizante. 59 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa • Oocisto e esporozoíto: o oocisto é a forma infectante produzida no intestino dos felinos. Ao sofrer meiose, gerar esporozoítos. Após desenvolverem uma infecção aguda no gato, os oocistos são liberados pelas fezes do gato. Os oocistos são resistentes a esterilizantes químicos e podem permanecer viáveis por pelo menos um ano nas temperaturas de ‑20°C até 37,5°C, se mantidos no próprio material fecal. Essa forma, ao ser ingerida pelo hospedeiro intermediário, é rapidamente liberada pelo suco digestivo, promovendo o desenvolvimento da toxoplasmose. Ciclo biológico A infecção em humanos se inicia quando há a ingestão de cistos em carne malcozida ou contato com fezes de gatos. Seu desenvolvimento ocorre na forma sexuada nos hospedeiros definitivos (felinos) e na forma assexuada nos hospedeiros intermediários (mamíferos e aves). O hospedeiro definitivo infectado por T. gondii começa a eliminar oocistos em suas fezes. Essa eliminação pode durar um mês, no entanto, há casos de animais que continuam eliminando os cistos por mais de 1 ano em suas fezes. Esses cistos podem penetrar em células epiteliais do intestino, nessa fase, os protozoários multiplicam‑se assexuadamente. Alguns desses cistos diferenciam‑se em gametas, formando microgametas e macrogametas; após ocorrer a fertilização e formação do zigoto, há a segregação de uma membrana cística, fechando o ciclo sexuado. Os cistos desprendem‑se das células epiteliais do intestino e saem para o exterior junto com as fezes. Ao sair para o meio externo, o oocisto sofre esporulação, resultando em dois esporocistos, contendo quatro esporozoítos cada. Esses oocistos amadurecem em 2 a 5 dias, assim que ficam maduros, tornam‑se infectantes se ingeridos por gatos, aves ou mamíferos. O homem infecta‑se ao comer carne malcozida do hospedeiro ou quando acidentalmente ingere cistos eliminados pelos gatos. No homem os protozoários invadem tanto células fagocíticas quanto não fagocíticas. O parasita prolifera intracelularmente, provocando ruptura da célula do hospedeiro e, dessa forma, invade novas células sadias. A patogênese da toxoplasmose é atribuída aos efeitos dessas rupturas com reação inflamatória no local. Patogenia T. gondii, na maioria dos casos, é adquirido pela ingestão de carne malcozida ou pelas fezes do gato. Dentre as infecções transmissíveis congenitamente, a toxoplasmose é uma das principais doenças. Após a infecção do epitélio intestinal, os protozoários disseminam‑se para outros órgãos, como cérebro, pulmão, olhos e fígado. No organismo se apresenta na forma de cistos. A infecção congênita ocorre quando a mãe adquire toxoplasmose durante a gestação; o feto fica comprometido e pode apresentar hepatoesplenomegalia, edema dos músculos esqueléticos, miocardite, anemia, pneumonia, microcefalia, hidrocefalia, retardamento mental ou morte fetal. Geralmente um terço das mães infectadas durante a gestação gera bebês infectados, no entanto, somente 10% são sintomáticos (JAWETZ; LEVINSON, 2010). 60 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II A doença é muito grave em pacientes imunodeficientes, principalmente pacientes portadores do vírus HIV. Essas pessoas desenvolvem encefalite toxoplásmica, podendo chegar até a apresentar letargia, alucinações, perda de memória e coma. Saiba mais Para aprofundar seus conhecimentos sobre o assunto, leia: TORRES, F. L. et al. Fatores de risco associados à toxoplasma gestacional nas Unidades Básicas de Saúde dos setores Vila Nova e Sevilha de Gurupi, Tocantins, Brasil. Revista Cereus, Gurupi, v. 6, n. 3, set/dez, 2014. Disponível em: <www.ojs.unirg.edu.br/index.php/1/article/view/793/308>. Acesso em: 22 jun. 2015. Profilaxia A profilaxia mais eficaz contra a toxoplasmose é a cocção adequada de carnes e seus derivados, a fim de matar os cistos. Os gatos domésticos devem ter uma alimentação enlatada ou fervida, e não se deve permitir que cacem ou comam carniças. Os tanques de areia para a recreação das crianças devem ser mantidos cobertos quando não estão em uso. Gestantes devem evitar o contato com gatos, principalmente evitar limpar o lugar ou recipiente de dejetos dos gatos. Caso seja constatado que a mãe tenha toxoplasmose, o tratamento da mãe é crucial. Resumo A parasitologia é a ciência que estuda os organismos que vivem em estreita dependência de outros seres vivos, tais parasitos, quando encontram o homem como hospedeiro, podem causar doenças graves. Muitos parasitos necessitam de um organismo vivo ou de outro veículo que os transmitam de um organismo a outro, denominado vetor. A Entamoeba é um protozoário intestinal que causa, no homem, a doença amebíase. Este protozoário possui dois estágios evolutivos, o trofozoíto, que é a forma vegetativa do parasito, encontrado em lesões intestinais e fezes diarreicas, e os cistos, que estão presentes em fezes não diarreicas. A E. coli não é patogênica, no entanto, a E. histolytica causa disenteria amebiana e abcesso hepático. Embora haja medicamento, a amebíase é um problema de cunho social, ou seja, a erradicação depende de melhorias nas condições de vida da população. Quanto aos protozoários sanguíneos, o T. cruzi é o agente etiológico causador da doença de Chagas. Esse protozoário possui três formas 61 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa de vida: amastigota é a forma que possui multiplicação intracelular no hospedeiro vertebrado; epimastigota é a forma de reprodução no vetor, e o tripomastigota é o estágio infectante do parasito. O T. cruzi tem como vetor o inseto hematófago Triatoma infestans, que são insetos de hábito noturno que durante ou após a picada defecam no local, eliminando o parasito pelas fezes. Não há terapia medicamentosa eficaz, dessa forma, a luta se faz pela eliminação do inseto, pelo uso de mosqueteiros nas camas e pela modificação das casas de taipa. O Plasmodium spp. é o protozoário causador da malária e é transmitido pela picada do inseto Anopheles infectado. O P. falciparum é responsável por casos fatais, pois invade as hemácias novas e maduras. A malária tem uma taxa de mortalidade em torno de 1%. Embora a malária seja transmitida pela picada, há relatos de transmissão por via placentária, transfusão de sangue e uso de drogas injetáveis. Sua profilaxia consiste em evitar o contato com o inseto por meio do uso de repelentes, mosqueteiros, uso de telas em janelas e portas e combate ao vetor. A Leishmania spp. é o protozoário causador da leishmaniose, transmitida pelo inseto flebotomíneo. Dois gêneros desse inseto são importantes na epidemiologia, o gênero Lutzomyia e Phlebotomus. A leishmaniose é separada em complexos fenotípicos: o complexo Leishmania brasiliensis é encontrado nas Américas; parasita a pele; o complexo Leishmaniamexicana causa lesões na pele, que são benignas. O complexo Leishmania donavani invade as vísceras, por exemplo, baço, linfonodos, fígado e medula óssea; e a Leihsmania do Velho Mundo, que causa infecções limitadas à pele, ocorre na Bacia do Mediterrâneo e na Ásia. No Brasil as principais áreas endêmicas estão no Nordeste, sendo encontradas também no Rio de Janeiro e em Minas Gerais. Pode causar lesões cutâneas, mucocutâneas e viscerais. Sua profilaxia consiste em combater o inseto e tratar os doentes. Já o T. gondii, o agente etiológico da toxoplasmose, é um parasito intracelular obrigatório que invade vários tipos de células. É adquirido, na maioria dos casos, pela ingestão de carne malcozida ou pelas fezes do gato. É uma infecção transmissível congenitamente, geralmente um terço das mães infectadas durante a gestação gera bebês infectados. A profilaxia mais eficaz é a cocção adequada de carnes, já os gatos domésticos devem ter uma alimentação enlatada e fervida, gestantes devem evitar contato com gatos. Exercícios Questão 1. (Enade 2008) Em 1985, foram contabilizados 8.959 registros de leishmaniose visceral desde os primeiros casos identificados por Henrique Penna em 1932. No entanto, esse 62 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II quadro agravou‑se. O Ministério da Saúde registrou, no período compreendido entre 1990 e 2007, 53.480 casos e 1.750 mortes. A leishmaniose visceral está mais agressiva. Matava três de cada cem pessoas que a contraíam em 2000. Hoje mata sete. Além disso, foi considerada por muito tempo um problema exclusivamente silvestre ou restrito às áreas rurais do Brasil. Não é mais. Nas últimas três décadas, desde que as autoridades da saúde começaram a identificar casos contraídos nas cidades, a leishmaniose visceral urbanizou‑se e espalhou‑se por quase todo o território nacional. A chegada do mosquito‑palha às cidades foi acompanhada de um complicador. Com a sombra e a terra fresca dos quintais, o inseto encontrou uma formidável fonte de sangue que as pessoas gostam de manter ao seu lado: o cão, que contrai a infecção facilmente e torna‑se tão debilitado quanto seus donos. ZORZETTO, R. Uma doença anunciada. Pesquisa FAPESP, n. 151, set./2008 (com adaptações). A prefeitura de um município composto por uma cidade de médio porte, zona rural e áreas de mata nativa, solicitou a um biólogo que elaborasse um plano de ação para evitar o avanço da leishmaniose visceral em sua região. O plano elaborado sugeria várias ações. Considerando o texto e a situação hipotética apresentados, seria inadequada a ação que propusesse: A) Adotar medidas de proteção contra as picadas do mosquito para trabalhadores que adentrem áreas de floresta próxima da cidade. B) Controlar a população de cães domésticos, incluindo a eutanásia de animais infectados em áreas com alta incidência de casos. C) Implementar sistema de coleta e tratamento de esgotos nas áreas em que houvesse alta incidência de casos. D) Controlar o desmatamento em áreas naturais próximas da área urbana da cidade em questão. E) Promover medidas educativas da população, principalmente em relação aos hábitos do mosquito transmissor. Resposta correta: alternativa C. Análise das Alternativas A) Alternativa incorreta. Justificativa: a alternativa propõe uma medida adequada, pois a leishmaniose visceral é transmitida pelo mosquito‑palha. Esse inseto tem preferência por viver em locais úmidos, com pouca luminosidade e pouca movimentação de ar. Apesar de ser um inseto cujas atividades ocorrem no crepúsculo, em algumas situações específicas pode ser ativo nas horas claras do dia, como observado em locais de extensa cobertura vegetal. Sendo assim, é altamente recomendável às pessoas que adentram esses 63 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 ImunologIa e ParasItologIa ambientes florestais que façam uso de repelentes ou adotem outras medidas de proteção contra as picadas do mosquito‑palha. B) Alternativa incorreta. Justificativa: a alternativa propõe uma medida adequada, pois considerando que os cães são os principais reservatórios da Leishmania em regiões urbanizadas, faz sentido implementar medidas que tenham por objetivo controlar a população desses animais. O grande número de cães em uma área com alta incidência de casos de leishmaniose certamente contribuirá para dificultar o controle da doença. Embora seja uma prática que não encontra apoio unânime entre os epidemiologistas, a eutanásia dos cães infectados tem sido indicada como meio de controle da doença. C) Alternativa correta. Justificativa: a alternativa propõe uma medida inadequada. Por ser uma doença cuja disseminação está associada à ação de um inseto vetor, responsável por transferir o parasita causador da doença de uma pessoa ou um animal infectado para as pessoas saudáveis, o controle da leishmaniose necessariamente passa pela erradicação dos mosquitos, pelo monitoramento dos animais doentes e pelo tratamento das pessoas infectadas. Logo, não faz sentido supor que uma medida como a coleta e tratamento de esgotos possa ser eficaz no controle da leishmaniose. D) Alternativa incorreta. Justificativa: a alternativa propõe uma medida adequada, pois ao promover o desmatamento em áreas naturais próximas de áreas urbanas, cria‑se a possibilidade de migração do mosquito‑palha dos ambientes desmatados para a cidade. Portanto, exercer um controle sobre essa prática é uma medida que pode reduzir o número de habitantes das cidades afetados pela doença. E) Alternativa incorreta. Justificativa: a alternativa propõe uma medida adequada. Pessoas bem informadas sobre o modo de transmissão de uma doença são capazes de adotar medidas preventivas. No caso da leishmaniose, é importante que as pessoas sejam conscientizadas sobre os hábitos do mosquito transmissor para que possam tomar iniciativas de combate à doença. Uso de repelentes, utilização de mosquiteiros de tela fina, colocação de telas protetoras nas janelas e limpeza periódica de abrigos de animais domésticos, evitando‑se excesso de sombreamento e umidade nas proximidades da residência, são algumas medidas que podem ser ensinadas à população como forma de controle da leishmaniose. Questão 2. (Enade 2010, adaptada) Avalie as proposições a seguir: As parasitoses intestinais provocadas por protozoários e helmintos são infestações que podem desencadear alterações no estado físico, psicossomático e social, interferindo diretamente na qualidade de vida de seus portadores, principalmente as crianças. 64 Re vi sã o: M ar ci lia - D ia gr am aç ão : M ár ci o 01 -0 7- 20 15 Unidade II Porque A disseminação das parasitoses também pode ocorrer por meio do contato interpessoal com pessoas infectadas que habitam a mesma residência, principalmente em moradias menores que favorecem o confinamento, reforçando a importância da investigação parasitária na população materno‑infantil. Analisando a relação proposta entre as duas proposições anteriores, assinale a opção correta. A) As duas proposições são verdadeiras, e a segunda é uma justificativa correta da primeira. B) As duas proposições são verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa correta da primeira. C) A primeira proposição é verdadeira, e a segunda é uma proposição falsa. D) A primeira proposição é falsa, e a segunda é uma proposição verdadeira. E) As duas proposições são falsas. Resolução desta questão na plataforma.
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