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UNIVERSIDADE MARANHÃOESTADUAL DO UNIDADE 3 UNIDADE 3 - TRANSTORNOS E COMORBIDADES AOS PREJUÍZOS NA APRENDIZAGEM ....... 57 1 Introdução ......................................................................................................................................................... 57 2 ......................................... 58 2.1 Breve apontamento da descrição histórica ....................................................................................... 60 2.2 ....................................................................................................................... 60 2.3 Possíveis causas .............................................................................................................................................. 61 2.4 Estratégias para intervenção .................................................................................................................... 62 3 ....................................................... 63 3.1 Breve apontamento da descrição histórica ....................................................................................... 65 3.2 ....................................................................................................................... 66 3.3 Possíveis causas .............................................................................................................................................. 69 3.4 Estratégias para intervenção .................................................................................................................... 70 4 ..................................................... 70 4.1 Breve apontamento da descrição histórica ....................................................................................... 71 4.2 ....................................................................................................................... 72 4.3 Possíveis causas .............................................................................................................................................. 74 4.4 Estratégias para intervenção .................................................................................................................... 75 Resumo ......................................................................................................................................................................... 76 Referências .................................................................................................................................................................. 77 . TRANSTORNOS E COMORBIDADES AOS PREJUÍZOS NA APRENDIZAGEM • Conceituar o Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação; • Diferenciar Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação de Transtorno Especí�co da Aprendizagem; • Estabelecer os principais prejuízos ao desenvolvimento psicomotor causado pela Disgra�a; • Conceituar a Dislalia como um Transtorno Especí�co da Articulação da Fala; • Descreveras principais evidências de um quadro de dislalia em uma criança; • Discutir quais as ações para se diagnosticar a dislalia; • Descrever os aspectos que identi�cam uma pessoa comTranstorno de Dé�cit de Atenção/Hiperatividade e uso das nomenclaturas; • Identi�car a combinação da tríade do TDAH: desatenção, desorganização e/ou hiperatividade-impulsividade e seus subtipos. 1 Introdução Os Transtornos do Neurodesenvolvimento, de maneira geral, trazem prejuízos à aprendizagem, visto que se apresentam na forma de De�ciência Intelectual, Transtornos da Comunicação, Transtorno do Espectro Autista, Transtorno de Dé�cit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno Especí�co da Aprendizagem e Transtornos Motores, podendo se apresentar ainda de forma associada, o que ocasiona prejuízos ainda maiores a vida de crianças e adultos com essas di�culdades. Os Transtornos da Comunicação, os Transtornos Motores e o Transtorno de Dé�cit de Atenção/Hiperatividade são também objetos de estudo das di�culdades de aprendizagem por estarem diretamente ligados ao Objetivos ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO58 uso das habilidades acadêmicas funcionais e por provocarem problemas na autoestima e nas relações sociais. Os Transtornos Motores ligados ao uso da coordenação inuenciam diretamente no ato de escrever e se demonstra evidente no desenvolvimento da coordenação durante os primeiros momentos da criança com o processo de alfabetização, já que inuencia no processo da escrita, fazendo que a criança apresente uma “letra feia”, considerada um problema para professores e pais. Os Transtornos da Comunicação se direcionam para a aquisição da linguagem e da fala. As di�culdades na articulação da fala, em que a criança apresenta trocas evidentes no uso dos fonemas, como na troca do “r” pelo “l” traz também prejuízos signi�cativos à aprendizagem durante a idade escolar e, se não tratados ocasionam problemas emocionais e sociais a pessoa com o dé�cit. O Transtorno de Dé�cit de Atenção/Hiperatividade - TDAH é um Transtorno do Neurodesenvolvimento que se apresenta por um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento, segundo o DSM- 5(2014) muitas crianças que têm TDAH também possui um transtorno especí�co da aprendizagem. Para a avaliação inicial e intervenção dos Transtornos Motores, dos Transtornos da Comunicação e do Transtorno de Dé�cit de Atenção/ Hiperatividade, se faz necessário o apoio de uma equipe com especialização na área, formada por pro�ssionais que visem atender e busquem a superação do problema. 2 O Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação ou Disgraa A Disgra�a é um Transtorno do Motor do Neurodesenvolvimento categorizado com um Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação que tem como código 315.4 no DSM-5 (2014) e F82 no CID-10 (2008). Transtornos e Comorbidades aos Prejuíos na Aprendizagem | UNIDADE 3 59 Caracterizada como transtorno da “letra feia”, a Disgra� a é uma di� culdade na habilidade da escrita. Alves (2012, p.125) a� rma que é uma “di� culdade de coordenar movimentos dos símbolos grá� cos, é uma dispraxia da escrita”. Letra feia não é apenas sinônimo de preguiça, mas em muitos casos ocorre o transtorno motor do neurodesenvolvimento conhecido como disgra� a (Figura 1). Figura 1 - Disgra� a afeta muitas crianças, tem passado despercebido pelas salas de aula Fonte: http://veja4.abrilm.com.br/assets/images/2010/6/9141/R.P.-14-anos-size-598.jpg A Disgra� a se caracteriza pela lentidão no traçado das letras que geralmente são ilegíveis, pois a pessoa apresenta dé� cit na área motora que faz com que ela não consiga realizar no plano motor o que é observado no plano visual (ALVES, 2012). A Disgra� a pode se apresentar de forma associada à Dislexia, a Disortogra a e a Discalculia, assim como a outros transtornos. A pessoa que tem este transtorno na coordenação motora pode chegar a ter outros comprometimentos de ordem cognitiva, emocional e neurológica. O conceito etimológico indica que disgrafia “se origina dos “dis” (desvio) + “grafia” (escrita), ou seja, é “uma perturbação de tipo funcional que afeta a qualidade da escrita do sujeito, no que se refere ao seu traçado ou à grafia”” (TORRES; FERNÁNDEZ, 2001, p. 127 apud COELHO, 2014, p. 7). Coelho (2014) lembra que criança no início da idade escolar pode apresentar naturalmente problemas no traçado das letras que pode ser corrigido com o uso da caligra� a, porém quando esta apresenta disgra� a os prejuízos são mais perceptíveis e de difícil resposta com a intervenção. Visite o site: http:// www.dislexia.com. br/dislex_disgra� a. html e pesquisesobredislexia, discalculia, disortogra a, disgra a Disponível. ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO60 Um dos fatores que caracteriza um Transtorno Motor são a permanência e duração da di�culdade mesmo com intervenção, no caso do transtorno de um Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação o fato se veri�ca na di�culdade da aquisição e a execução de habilidades motoras coordenadas. 2.1 Breve apontamento da descrição histórica Segundo Portellano (1995) o termo Disgra�a nasceu a partir do termo Agra�a que é um distúrbio neurológico que tem causas na perda na capacidade de se comunicar por meio da escrita introduzido por Ogle em 1867 para se referir a distúrbios adquiridos na estrutura devido a danos cerebrais. A partir do termo agra�a, o austríaco Dr. Josef Gerstmann em 1940, em seu livro “Brainstorms” descreve o termo Disgra�a para caracterizar as perturbações na escrita de um grupo que ele pesquisava. O neurologista alemão Joseph H. Horacek, em continuidade aos estudos de Gerstmann, descreveu esta condição como uma completa incapacidade de escrever e associou a incapacidade a trauma cerebral de um acidente ou lesão. Apesar da continuidade dos estudos por vários pesquisadores somente em 1981, o psicólogo americano John E. Exner propõe a existência de um centro de escrita, localizada na base do segundo giro frontal, oposta a área motora a mão. 2.2 Identicação e diagnóstico O CID-10 (2008) descreve como um transtorno especí�co do desenvolvimento motor (F82) que se caracteriza como um comprometimento grave do desenvolvimento da coordenação motora, não atribuível exclusivamente a um retardo mental global ou a uma afecção neurológica especí�ca, congênita ou adquirida. Transtornos e Comorbidades aos Prejuíos na Aprendizagem | UNIDADE 3 61 O DSM-5 (2014) apresenta a categoria Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação (Quadro 1 – Anexo C - Material Complementar) incluso na categoria de Transtorno Motor (Quadro 2 – Anexo C - Material Complementar) sendo este um tipo de Transtorno do Neurodesenvolvimento. Alves (2012) ressalta que a criança que tem disgra�a tem di�culdades em organizar o texto no caderno, em obedecer às margens das folhas e respeitar os limites; em sua escrita apresenta espaço irregular entre as palavras, linhas e entrelinhas. O traçado é de tamanho muito pequeno ou muito grande; exerce pressão na escrita ou não há prensa; algumas de suas letras são irregulares e muitas vezes retocadas e distorcidas; o caderno geralmente apresenta rasuras. Faz movimentos contrários ao da escrita convencional, apresentando inversões ou “escrita espelhada”; escreve com irregularidade no espaçamento das letras na palavra e faz mau uso do espaço grá�co disponível na folha; a direção de sua escrita é inadequada, ora oscila para cima ou para baixo; tem di�culdade na escrita e no alinhamento dos números. Tem desorientação espacial; di�culdade ao copiar do quadro ou do caderno e expressa lentidão exagerada na escrita ou para executar tarefas. 2.3 Possíveis causas Para Ardila e Rosselli (2007) existem di�culdades neuropsicológicas que impedem a criança de escrever de forma satisfatória, pois escrever é uma atividade perceptivo-motora, fator que exige uma integração adequada de maturidade neuropsicológica da criança. Os autores a�rmam que existem quatro fatores neuropsicológicos que podem causar disgra�a: di�culdades de lateralidade; de�ciência em distúrbios psicomotores, distúrbios da imagem corporal e as funções motoras perceptivas e distúrbios de linguagem de expressão grá�ca. Torres e Fernández (2001 apud COELHO, 2014, p. 8) agrupam em três tipos as causas da disgra�a, sendo elas: maturativas, carateriais e pedagógicas (Quadro 3 – Anexo C - Material Complementar). ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO62 2.4 Estratégias para intervenção Além do bom relacionamento com o aluno, o professor deve buscar reforços positivos ao desenvolver as atividades de caligra� a, cópia e ditado tentado facilitar o processo de reeducação do gra smo. A reeducação do gra� smo, segundo Camargo (2008),está relacionada a três fatores: o desenvolvimento psicomotor, o desenvolvimento do gra� smo em si e a especi� cidade do gra� smo da criança(Figuras 2 e 3). Figura 2 - Métodos para ajudar a criança com disgra� a Fonte: http://stat.correioweb.com.br Figura 3 - Orientações que o professor pode dar para ajudar a criança com disgra� a Fonte: http://stat.correioweb.com.br Para Camargo (2008), a reeducação do gra� smo está relacionada com três fatores fundamentais: desenvolvimento psicomotor, desenvolvimento do gra� smo em si e especi� cidade do gra� smo da criança. Comunidade Aprender Criança - Desvendando a Disgra a, acesse o site: http://www. aprendercrianca. com.br/noticias- do-cerebro/edicao- 35-julho-2014/379- desvendando-a- disgra� a e obtenha mais informações. Transtornos e Comorbidades aos Prejuíos na Aprendizagem | UNIDADE 3 63 Quanto ao desenvolvimento psicomotor devemos proporcionar situações de aprendizagem que se estimule: a postura, controle corporal, dissociação de movimentos, representação mental do gesto necessário para o traço, percepção espaço-temporal, lateralização, coordenação viso-motora e percepção corporal (CINEL, 2003). Para o desenvolvimento do gra� smo em si, Camargo (2008) propõe para a melhora das habilidades da escrita o uso de atividades pictográ� cas: diferentes técnicas de pintura, desenho e modelagem e de atividades escriptográ� cas, que visam à melhora dos movimentos e posição grá� ca, em que a criança deve realizar sentada, utilizando lápis e papel em um espaço grá� co limitado. Em relação à especi� cidade do gra� smo da criança, Camargo (2008) diz que há a necessidade da correção de erros especí� cos do gra� smo, incluindo as formas, tamanho, inclinação das letras, os enlaces, o aspecto do texto, a forma de inclinação da folha, a manutenção da margem e da linha. 3 O Transtorno Especí co da Articulação da Fala ou Dislalaia O Transtorno Especí� co da Articulação da Fala que tem como termo alternativo Dislalia que é um Transtorno da Comunicação que pode ocorrer durante o neurodesenvolvimento. Este transtorno se caracteriza por problemas na utilização dos fonemas considerado um problema relativo à consciência fonológica. Os Transtornos da Comunicação são dé� cits na linguagem, na fala e na comunicação. Observando que: se entende por Fala “a produção expressiva de sons da qual se inclui a articulação, a uência, a voz e a qualidade da ressonância de um indivíduo”, por Linguagem, “a função e o uso de um sistema convencional de símbolos” e por Comunicação “todo comportamento verbal e não-verbal (intencional ou não) que in uencia o comportamento, as ideias ou as atitudes de outro indivíduo.” (DSM-5, p.41). Material de apoio para o professor trabalhar com alunos com Disgra� a, acesso no site: http:// pedagogiaaopedaletra. s3.amazonaws. com/wp-content/ uploads/2012/11/ MATERIAL-DE-APOIO- PARA-O-PROFESSOR- TRABALHAR-COM- ALUNOS-COM- DISGRAFIA.pdf. ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO64 Entre os Transtornos da Comunicação descritos pelo DSM-5 (2014) encontram-se transtorno da linguagem, transtorno da fala, transtorno da uência com início na infância (gagueira), transtorno da comunicação social (pragmática) e outro transtorno da comunicação especi� cado e não especi� cado (Figura 4). Figura 4 - A identi� cação da dislalia deve ser feita pelo fonoaudiólogo Fonte: http://tatianabertapsicologa.com.br O DSM-5 (2014) o categoriza como um Transtorno do Neurodesenvolvimento pertencente ao quadro de Transtorno daComunicação e tem código 314.39 o CID-10 (2008) indica que este é um Transtorno Especí� co da Articulação da Fala - F80.0, em que a utilização dos fonemas de acordo com a idade é inferior à correspondência de sua idade, apesar de não apresentar aparentes comprometimentos da área de aptidão linguística. A dislalia pode se apresentar associada a outros transtornos do neurodesenvolvimento, neurológicos e de� ciências. Na dislalia os erros mais frequentes afetam os fonemas / r / / s / / l / / k // Z / / ch / e outros encontros consonantais, seja por omissão, substituição ou distorção (LÓPEZ LLORENTE, 2013). Segundo Pascual (1995), a dislalia corresponde a um distúrbio na articulação dos fonemas, quer pela ausência ou alteração de alguns sons ou pela substituição especí� ca deles injustamente por outros. Isso ocorre por conta da incapacidade de formar ou pronunciar corretamente determinados fonemas ou grupos de fonemas. Para saber mais sobre a dislalia acesse o site do Instituto de Oratória e Fonoaudiologia Simon Wajntraub. Acesse: http://www.boasfalas. com.br/fala-2/dislalia- troca-de-letras Transtornos e Comorbidades aos Prejuíos na Aprendizagem | UNIDADE 3 65 Moreno González e Ramírez Villegas (2012, p.38) indicam que entre as classi� cações que têm sido utilizadas para de� nir dislalia, as mais relevantes são de Carrió Rovira(et al., 1991), Pascual (1995) e Valverde e Cols. (1992) que apontam a dislalia orgânica, a dislalia evolutiva e a dislalia funcional (Quadro 4 – Anexo C - Material complementar) 3.1 Breve apontamento da descrição histórica Smith (2008) lembra que os transtornos da comunicação tem sido objeto de estudo há muitos anos apesar da falta de organização sobre o diagnóstico e dos elementos para intervenção. A autora lembra que nos Estados Unidos durante a década de 10 no século XX, cabia a um professor itinerante a tarefa de ajudar crianças que apresentavam gagueira. Porém, naquela mesma década, nas escolas de Nova York houve um programa fonoaudiológico para atender crianças com gagueira. De acordo com Smith (2008) o aumento da necessidade da precisão do tratamento fonoaudiológico, ocasionou em 1914, por meio deSmileyBlanton,a fundação da primeira clínica de fonoaudiologia na Universidade de Wisconsin. Uma década depois, funda-se a American Academy for Speech Correction conhecida hoje como American Speech- Language- HearingAssociation - ASHA liderada por Robert West, que in uenciou uma tentativa de empregar especialistas para tratar crianças com transtorno da fala na escolas, entretanto, os recursos eram limitados e não se obteve êxito. Um � lme muito bom sobre a gagueira é: “O discurso do Rei (2011)”que conta a história do Rei George da Inglaterra.SINOPSE: Desde os 4 anos, George (Colin Firth) é gago. Este é um sério problema para um integrante da realiza britânica, que frequentemente precisa fazer discursos. George procurou diversos médicos, mas nenhum deles trouxe resultados e� cazes. Quando sua esposa, Elizabeth (Helena Bonham Carter), o leva até Lionel Logue (Geo¿ rey Rush), um terapeuta de fala de método pouco convencional, George está desesperançoso. Lionel se coloca de igual para igual com George e atua também como seu psicólogo, de forma a tornar-se seu amigo. Seus exercícios e métodos fazem com que George adquira autocon� ança para cumprir o maior de seus desa� os: assumir a coroa, após a abdicação de seu irmão David (GUY PEARCE). Acesse o site: www.asha.org da AMERICAN SPEECH- LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION – ASHA e obtenha mais informaçõessobre o tema ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO66 Com a segunda grande guerra, foram desenvolvidos programas militares e pesquisas clínicas para a identi�cação de pessoas que possuíam problemas na fala e perda de audição. Essas pesquisas mostraram-se e�cazes e os cursos universitários de fonoaudiologia passaram a ter maior abrangência e procura, assim como os tratamentos em parceria com as escolas, incluindo o tratamento não apenas da gagueira, mas também de outros transtornos da comunicação (SMITH, 2008). Até durante a primeira metade do século XX, os pro�ssionais que atuavam com problemas de comunicação da criança foram chamados de corretores de fala ou professores da fala e tinham foco em áreas relacionadas à gagueira, problemas relativos a voz e das di�culdades da articulação. Com o aprofundamento da área, depois da segunda metade do século XX, estes pro�ssionais receberam novos títulos, chamados de terapeutas ou clínicos da fala. Na década de 70, a American Speech- Language-HearingAssociation propôs o termo fonoaudiólogo com intuito de “reetir a extensão dos serviços por eles prestados” (SMITH, 2008, p.151). 3.2 Identicação e diagnóstico Conforme López Llorente (2013) para a identi�cação da dislalia é importante fazer um diagnóstico completo da situação da criança, para que se possa ter o melhor quadro de tratamento de acordo com suas causas, o CID-10 (2008) (Quadro 5 – Anexo C - Material Complementar), o aponta como um Transtorno especí�co da articulação da fala e o DSM-5 (2014) explica que entre os seus critérios diagnósticos deve se observar as perturbações na inteligibilidade da fala (Quadro 6 – Anexo C - Material Complementar). Ressalta-se que não se deve confundir o Transtorno da Fala com Transtorno da Linguagem 315.32, a qual o segundo se caracteriza por di�culdades persistentes na aquisição e no uso da linguagem falada, na linguagem de sinais ou outra devido a dé�cits na compreensão ou na produção. Segundo o CID-10 (2008), o Transtorno da Linguagem refere-se a um Transtorno Receptivo de Linguagem - F80.2, a pessoa que apresenta Transtornos e Comorbidades aos Prejuíos na Aprendizagem | UNIDADE 3 67 este transtorno tem di� culdades na capacidade de compreensão da linguagem que se mostra abaixo do nível correspondente à sua idade mental, que geralmente está prejudicada e são comuns anormalidades na articulação, se caracteriza por Agnosia auditiva congênita, surdez verbal e por transtorno de desenvolvimento como a Afasia de Wernicke e afasia ou disfasia de compreensão (receptiva). Agnosia - Se entende que uma pessoa tem agnosia, quando apesar de ter suas funções sensoriais preservadas apresenta di� culdade no reconhecimento ou identi� cação de objetos, pessoas, sons, e formas. Esta não deve ser reduzida a defeitos sensoriais, deterioração mental, perturbações de consciência, pois todas as suas áreas são conservadas, ou ainda a uma desatenção ou falta de familiaridade com o assunto, visto que a agnosia é uma alteração intermediária entre as sensações e a percepção. Fonte: CERVANTES (1983) Afasia de Wernicke – tem sido denominada como afasia sensorial, afasia receptiva, afasia central, e por muitos outros nomes. Sua maior característica é a di� culdade na compreensão da linguagem, a fala é uente e faz pouco sentido. Os pacientes com essa síndrome começam a falar espontaneamente, embora de modo vago, fugindo do objetivo da conversa. Fonte: ARDILA, Alfredo. Las afasias. Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciências Sociales y Humanidades, 2005. Disponível em: http://www.jmunozy.org/� les/9/Logopedia/ Afasia_TCV/documentos/BV_afasias.pdf Pascual (1995) diz que para um diagnóstico completo da dislalia (Figura 5) funcional são necessários diferentes testes e que se proponha um estudo profundo das causas. O autor aponta o uso da anamnese para colher dados pessoais da criança e da situação familiar que deverão ser fornecidos pelos pais, atendo-se a dadossobre o desenvolvimento da linguagem e da fala, do desenvolvimento psicomotor, da personalidade e escolaridade. Figura 5 - O personagem Cebolinha (Maurício de Souza), exemplo de dislalia ou “Disfunção do Cebolinha”. Fonte: http://www.apoiofonoaudiologico.com.br ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO68 Após a anamnese obtêm-se dados sobre a articulação da criança e, por meio de um rigoroso exame que possibilita conhecer os defeitos existentes na pronúncia da criança e, onde ocorre a falha e qual seu nível, se inicial, intermediário ou �nal; qual o tipo de expressão: linguagem repetida, dirigida ou espontânea (PASCUAL, 1995). É relevante para estudar o nível intelectual da criança para esclarecer se os problemas são causados por uma dislalia funcional ou por uma de�ciência intelectual, nas quais os transtornos da comunicação podem apenas ser uma característica, deste modo é necessário mais do que um teste para o estudo da capacidade intelectual e para que se considerem os resultados precisos. As crianças com dislalia têm di�culdades em sua capacidade motora, deste modo é importante para detectar problemas no desenvolvimento motor, veri�cando se ela realiza os movimentos básicos como a coordenação estática, coordenação dinâmica das mãos, a coordenação movimentos rápidos e dinâmicos gerais, movimentos simultâneos ou sinestésicos e o movimento orofacial motor, o qual a criança deve saber operar os organismos envolvidos na articulação e mobilidade avaliando exerce língua e os lábios que nos informe se há falhas na elevação da língua, ao abrir e fechar a boca, nos movimentos de rotação da língua, fazer exercícios fazendo-o mostrar um pouco da língua sem abrir a boca, juntar os lábios e fazer a expressão de um sorriso, morder o lábio inferior com os dentes superiores e vice-versa. Veri�car também a conduta da respiração e do relaxamento (PASCUAL, 1995). A criança com dislalia também apresenta di�culdade quanto à percepção e orientação espacial, por isso devemos observar a organização perceptiva em que ocorre na criança a função viso-motor associado com a capacidade da fala e a organização do espaço que considera como a criança orienta-se no espaço, se já adquiriu os conceitos de direita e esquerda. Devemos também analisar se ela (a criança) tem percepção temporal e de ritmo, observando o tempo que desenvolve espontaneamente uma atividade motora e sua regularidade, a reprodução das estruturas rítmicas, em que a criança tenha que fazer uma estrutura rítmica que escutará e, a compreensão do simbolismo dessas estruturas e sua reprodução, as quais indicarão uma estruturação temporal e rítmica do sujeito. Transtornos e Comorbidades aos Prejuíos na Aprendizagem | UNIDADE 3 69 Devemos observar os aspectos relativos à percepção e discriminação auditiva, analisando a capacidade de discriminação de som, dos fonemas e das palavras e se há desajustes relacionados à personalidade e as relações familiares. Apesar da importância de se considerar todos estes fatores Pascual (1995) lembra que apenas eles não são su�cientes para se identi�car as causas e fechar o diagnóstico completo de um caso de dislalia e que apenas um médico neurologista juntamente com a terapia fonoaudiológica poderão, de fato, con�rmar um quadro de dislalia funcional. 3.3 Possíveis causas Conforme o DSM-5 (2014) as possíveis causas da dislalia são os fatores genéticos e �siológicos, pois os transtornos da fala têm traços hereditários, porém não devem ser esquecidos os aspectos culturais e sociais que inuenciam diretamente na aquisição dos fonemas. Pascual (1995) ao apontar as causas da dislalia funcional explica que ela ocorre pela combinação de vários fatores que trazem dé�cit a fala das crianças, indicando causas relacionadas às habilidades motoras empobrecidas, di�culdade na percepção do espaço e do tempo, falta de compreensão ou discriminação auditiva, fatores psicológicos, ambientais, hereditários e a de�ciência intelectual. Sobre a pobreza nas habilidades motoras, Pascual (1995) explica que é importante destacar que não há uma relação direta entre o grau de atraso motor e o grau de defeito de fala em atraso da pronúncia, por esta razão, os defeitos desaparecerão ao mesmo tempo em que desenvolve habilidades motoras �nas, pois aos poucos a criança adquire agilidade e coordenação dos movimentos para falar corretamente. A di�culdade na percepção do espaço e do tempo pode iniciar no período em que a criança começa a imitar movimentos e som, já a falta de compreensão ou discriminação auditiva é perceptível quando a criança não consegue imitar sons diferentes, pois não é capaz de discriminá-los. ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO70 Os fatores psicológicos apontados por Pascual (1995) ressaltam a sua importância como geradores dos transtornos da fala e da linguagem e, que muitas vezes estão associados a outras causas. Quanto aos fatores ambientais é interessante ressaltar que estes estão ligados à evolução da criança e aos elementos de suas capacidades pessoais, os quais irão de� nir seu processo de maturação. Os fatores hereditários, quando presente, podem ser reforçados pela limitação dos erros cometidos ao se falar com familiares, sem que essas deformações articulatórias existam de fato. No caso da de� ciência intelectual, em muitos casos o transtorno da fala dá-se de forma associada. 3.4 Estratégias para intervenção Para a intervenção López Llorente (2013) aponta que existe uma série de condições para se estabelecer o tratamento para a dislalia funcional. Após o diagnóstico, o tratamento deve se basear nas causas do fracasso, revelando as causas do problema na articulação da criança e se utilizando de técnicas baseadas em princípios pedagógicos, que tenham como objetivo promover a participação ativa da criança a partir de suas possibilidades e não de suas limitações. Assim como nos outros transtornos, devemos buscar um tratamento multidimensional, não se concentrando em apenas corrigir o problema, mas também estender o apoio as atividades que envolvam toda a comunicação, sendo sempre fortalecida pela intervenção fonoaudiológica direcionada aos problemas articulatórios e ao aspecto funcional. 4 O Transtorno de Dé cit de Atenção/Hiperativi- dade - TDAH De acordo com DSM-5 (2014) o Transtorno de Dé� cit de Atenção/ Hiperatividade é um Transtorno do Neurodesenvolvimento que traz à pessoa dé� cits de desatenção, desorganização e/ou hiperatividade- impulsividade. Material de apoio para o professor trabalhar com alunos com Dislalia da Secretaria Municipal de Educação de Luziânia, Divisão de atendimento a Necessidades Educacionais Especiais, Núcleo de Avaliação Diagnóstica – NAD, março de 2011, você pode ter acesso pelo site: www.cefac.br/ revista/revista12/ Artigo%2012.pdf e obter maiores informações. Transtornos e Comorbidades aos Prejuíos na Aprendizagem | UNIDADE 3 71 4.1 Breve apontamento da descrição histórica O TDAH como é comumente conhecido, é tema de estudos desde metade do século XIX, em que Ho¿man registrou o comportamento daqueles que eram “idiotas loucos” ou que tinham “insanidade impulsiva”. Contudo, os primeiros registros sobre a possível identi�cação e diagnóstico do TDAH ocorreua partir de 1901 com Demoo, quando registrou um grupo de crianças que apresentava labilidade afetiva, falta de inibição e atenção, mudavam-se de lugar a todo instante. Porém, o uso do termo criança hiperativa surge em 1902 com o médico inglês Still ao descrever o que ele chamou de defeito mórbido do controle mental (DIAS; WAJNSZTEIN, 2010). Com o início da Primeira Guerra Mundial,os estudos aparentaram estar adormecidos quando durante os anos de 1916 a 1927 houve a descrição da Encefalite de von Economo ou Encefalite letárgica que acometeu a Europa e América do Norte naqueles anos. O neurologista romeno Constatin von Economo foi o primeiro a apresentar as principais características da doença que trazia aos adultos sequelas semelhantes as manifestações da Doença de Parkinson e fazia com que as crianças apresentassem alterações no comportamento e hiperatividade (TOLEDO; SIMÃO, 2003). Com os avanços dos estudos na área da aprendizagem, em 1960 um grupo de pesquisadores de Oxford diz que aquele quadro deveria ser chamado de disfunção cerebral mínima por conta do comportamento que a crianças acometidas apresentavam. Mas em 1980 a descrição no DSM-III indicava a Síndrome do Dé�cit de Atenção com ou sem hiperatividade e residual – DAS que mais tarde, em 1987, no DSM-III-R tornou-se o Distúrbio de Dé�cit de Atenção/ Hiperatividade ou DDAH. Já na atualização do DSM-IV em 1994, o termo utilizado passou a ser Transtorno de Dé�cit de Atenção e Hiperatividade ou TDAH, considerado o termo ainda atual. O DSM-5 (2014) apresenta o Transtorno de Dé�cit de Atenção e Hiperatividade como um Transtorno do Neurodesenvolvimento categorizado com os códigos 314.00 – 314.01 e pelo CID-10 (2008) entre os códigos F90.0 – F90.9 de acordo com suas especi�cidades. ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO72 4.2 Identi cação e diagnóstico O TDAH deve ser diagnosticado a partir de acompanhamento clínico e, que se possível iniciado durante a infância e contínuo na vida do sujeito, pois se manifesta em diversas situações da vida. Apesar do avanço dos estudos clínicos em geral, ainda não há de fato exames laboratoriais que comprovem o TDAH, por isso a necessidade de observação e avaliação por meio de acompanhamento realizado a partir da análise da vida do sujeito. Quantos aos exames grá� cos como o eletroencefalograma – EEG já é possível observar algumas anormalidades que já foram relacionadas com o TDAH, mas ainda há necessidade de avanço das técnicas e dos estudos que comprovem essa relação. Considerando isto, ressalta-se a importância do acompanhamento do médico neurologista ou psiquiatra fazerem parte da equipe multidisciplinar para o atendimento e devidos apoios à pessoa com TDAH e a sua família. Ainda que o quadro geral do TDAH (Quadro 7 – Anexo C: Material Complementar) seja o padrão: desatenção, e/ou hiperatividade- impulsividade, é importante destacar que há formas destas se apresentarem e que apenas a equipe médica poderá dar os subsídios para avaliar os critérios diagnósticos, determinar os subtipos e indicar as especi� cidades aparentes em cada caso conforme o quadro a seguir. Os subtipos previstos pelo DSM-5 (Quadro 8 – Anexo C: Material Complementar) são os mais aceitos no que se refere às classi� cações entre as últimas pesquisas na área como ressaltam Dias e Wajnsztein (2010) e autores como Smith e Strick (2012) também concordam com esta organização para o TDAH. Além dos subtipos para a classi� cação é necessário observar a especi� cação (Quadro 9 – Anexo C: Material Complementar), pois pode acontecer de acordo com o DSM-5 (2014) que os critérios tenham sido todos preenchidos anteriormente e não preenchidos nos últimos 06 meses e o sintoma ainda indicar prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou pro� ssional. A chamada tríade é baseada em comportamentos que se associados conjuntamente são o TDAH e se isoladas, apresentam-se de forma Acesse Programa de Transtornos de Dé� cit de Atenção/ Hiperatividade ProDAHpor meio do site: http://www.ufrgs. br/prodah/ e SHIRE Farmacêutica Brasil LTDA - Site informativo sobre TDAH -http://www. tdahevoce.com.br/ Transtornos e Comorbidades aos Prejuíos na Aprendizagem | UNIDADE 3 73 distinta e não geram o transtorno em si, fato que tem feito muitas crianças não acometidas com o transtorno está sendo rotuladas como desatentas, hiperativas ou impulsivas. A desatenção, por exemplo, segundo o DSM-5 (2014, p.61) caracteriza- se como um comportamento de “divagação em tarefas, falta de persistência, di� culdade de manter o foco e desorganização – e não constitui consequência de desa� o ou falta de compreensão”. Já a hiperatividade é “se a atividade motora excessiva (como uma criança que corre por tudo) quando não apropriado ou remexer, batucar ou conversar em excesso” e a impulsividade são “ações precipitadas que ocorrem no momento sem premeditação e com elevado potencial para dano à pessoa”, que podem “ser re exos de um desejo de recompensas imediatas ou de incapacidade de postergar a grati� cação” (DSM-5, 2014, p. 61). Como o TDAH inicia na infância é possível perceber a ação da tríade em situações escolares como na falta de atenção na execução de tarefas simples como copiar uma atividade, se relacionar com professores e colegas ou mesmo prestar atenção na aula. Os prejuízos da TDAH continuam a aparentes na vida adulta, seja na di� culdade de concluir a leitura de um livro ou em adaptar-se na rotina do trabalho. Uma boa dica de lme sobre as ações precipitadas é “Impulsividade”. SINOPSE: Justin Cobb (Lou Taylor Pucci) seria um adolescente comum se não fosse o fato de que nunca conseguiu parar de chupar o dedo. Aos 17 anos, após ter tentado de tudo para se livrar do vício, ele � nalmente resolve o problema através da hipnose feita pelo seu dentista, que tem ambições a psicólogo. O verdadeiro problema, porém, está apenas começando. Justin continua compensando suas frustrações pela boca, consumindo todo e qualquer tipo de droga, de maconha a remédios antidepressivos. Fonte: http://www. apoiopsicopedagogico. com/impulsividadeSem dúvida o comportamento da criança com TDAH desa� am pais e professores, por isso vale ler o livro “TDAH Crianças que desa� am: como Lidar com o Dé� cit de Atenção e a Hiperatividade na Escola e na FamíliaAcesse: http:// tdahcriancasquedesa� am.blogspot.com.br/ A pessoa com TDAH também é in uenciada diretamente pelo ambiente social e cultural em que estar envolvido e pelas intervenções clínicas ou pedagógicas que lhe forem propostas, podendo aos poucos superar o dé� cit. ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO74 Em resumo os principais sinais para que se suspeite de um quadro de TDAH são (Figura 6): Falta de atenção constante Prejuízos sociais e pro ssionais Desorganização Inquietação durante as atividades Di culdade em permanecer parado Atrapalha a dinâmica da classe Figura 6 - Principais sinais do TDAH Fonte: http://neuropedi.com.br 4.3 Possíveis causas As possíveis causas do Transtorno de Dé� cit de Atenção/Hiperatividade estão nas questões comportamentais relacionadas ao temperamento, questões ambientais, genéticas e � siológicas. O DSM-5 (2014) aponta que dentro das questões relacionadas ao temperamento, pois se associa a níveis menores de inibição comportamental, de controle à base de esforço ou de contenção, a afetividade negativa e/ou maior busca por novidades, porém não é especí� co do TDAH. Para saber mais sobre as causas do TDAH acesse o site da Associação Brasileira de Dé� ct de Atenção: http://www. tdah.org.br/ Transtornos e Comorbidades aos Prejuíos na Aprendizagem | UNIDADE 3 75 As questões ambientais são indicadas por causas pré-natais como: o uso de drogas e álcool pela mãe durante a gestação e pós-natais como em crianças abaixo do peso e ainda, fatores relacionados ao abuso infantil, negligência, múltiplos lares adotivos, exposição à neurotoxina (p. ex., chumbo), infecções (p. ex., encefalite).Quanto às causas genéticas e � siológicas estão situações hereditárias e por isso a importância do anamnese que deverá ser realizada pela equipe multidisciplinar. Há comorbidades com outros transtornos, de� ciências ou doenças como: De� ciências visuais e auditivas, anormalidades metabólicas, transtornos do sono, de� ciências nutricionais e epilepsia (SMITH; STRICK, 2012). Segundo o DSM-5 (2014) as interações familiares no começo da infância são causas sozinhas de TDAH, apesar de poderem in uenciar para o desenvolvimento de problemas de conduta. 4.4 Estratégias para intervenção Quanto à abordagem terapêutica mais indicada está à adequação das ações pedagógicas desenvolvidas durante a vida escolar (Figura 7), a condução terapêutica da equipe multidisciplinar com orientação cognitiva-comportamental e quando for o caso o tratamento farmacológico que só poderá ser ministrado por médicos habilitados para tal intervenção. Figura 7 - A identi� cação cedo do TDAH traz maiores possibilidades de intervenção Fonte: http://www.idhesp.com.br/wp-content/uploads/2012/09/hip.jpg Comorbidades - Designação de duplo diagnóstico. Corresponde a associação de pelo menos duas patologias num mesmo paciente. Fonte: http://www. dicionarioinformal.com. br/comorbidade/ Para saber sobre as relações quando se tem uma pessoa com TDAH na família assista ao � lme “Sei que vou te amar”. SINOPSE: Thomas Mollison é um jovem de 16 anos em busca de uma vida normal. Seu irmão mais velho, Charlie, tem autismo e TDAH e o funcionamento de toda sua família gira em torno de oferecer a Charlie um ambiente de vida seguro. Thomas conhece Jackie Masters e começa a se apaixonar por ela. Quando sua mãe � ca con� nada à cama devido à gravidez, Thomas então deve assumir a responsabilidade de cuidar de seu irmão, o que pode custar a sua relação com Jackie, especialmente quando isso desencadeia um violento confronto na família em sua festa de aniversário, que leva o garoto a uma viagem emocional repleta de frustrações e angústias. Fonte: http://www. apoiopsicopedagogico. com/sei-que-vou-te- amar/ ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA DA EDUCAÇÃO76 Resumo Nesta aula, estudamos Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação ou Disgra� a que se caracteriza como um transtorno do motor do neurodesenvolvimento que afeta crianças e adultos. Este transtorno traz prejuízos para as habilidades escolares e pro� ssionais, podendo ser associada a outros transtornos, inclusive de causa emocional. Envolve desde a incapacidade de segurar um lápis até o traço de uma linha. A disgra� a é perceptível em qualquer situação que envolve o movimento da escrita seja em desenhos simples das crianças e ou em atividades de repetição. Estudamos ainda, que a dislalia como é comumente conhecida é um Transtorno Especí� co da Articulação da Fala que inicia durante o neurodesenvolvimento da criança e pode atingir a idade adulta. Este transtorno causa prejuízos na utilização dos fonemas e para intervenção conta com apoio de uma equipe multidisciplinar. Analisamos o Transtorno de Dé� cit de Atenção/ Hiperatividade – TDAH, o qual é um transtorno que causa à pessoa dé� cits de desatenção, desorganização e/ou hiperatividade-impulsividade que tem início na infância e se perdura por toda a vida adulta. Suas causas não são totalmente conhecidas e as principais intervenções tem se apoiado na terapia cognitiva-comportamental e em tratamentos farmacológicos. Atividades de aprendizagem 1. Conceitue o Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação. 2. Diferencie o Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação de Transtorno Especí� co da Aprendizagem. 3. Estabeleça os principais prejuízos ao desenvolvimento psicomotor causado pela Disgra� a. 4. Diferencie o Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação do Transtorno Especí� co na Aprendizagem. Uma boa dica para leitura e orientação são as Cartilhas sobre TDAH da Associação Brasileira de Dé� ct de Atenção. Acesse o site: http:// www.tdah.org.br/br/ sobre-tdah/cartilhas- sobre-tdah.html e leia: Cartilha da ABDA: perguntas e respostas sobre TDAH; Direitos dos Portadores de TDAH: doutrinas e jurisprudência; Cartilha da Inclusão Escolar: inclusão baseada em evidências cientí� cas; Cartilha para Pro� ssionais de Educação: perguntas e respostas sobre TDAH. Transtornos e Comorbidades aos Prejuíos na Aprendizagem | UNIDADE 3 77 5. Estabeleça os principais prejuízos ao desenvolvimento psicomotor causado pela Disgra� a. 6. Conceitue a Dislalia como um Transtorno Especí� co da Articulação da Fala. 7. Descreva as principais evidências de um quadro de dislalia em uma criança. 8. Descreva os aspectos que identi� cam uma pessoa com Transtorno de Dé� cit de Atenção/Hiperatividade e uso das nomenclaturas. 9. Identi� que a forma da combinação da tríade do TDAH: desatenção, desorganização e/ou hiperatividade-impulsividade e seus subtipos. Referências ALVES, Fátima. 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