Anatomia radiológica do tórax

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Anatomia radiológica do tórax
A anatomia dos pulmões, hilo, mediastino, esqueleto torácico, partes moles e abdome superior é primordial para analise radiológica do tórax
sequência de analise em PA
OBS.: Para que nenhuma lesão passe despercebida, é importante comparar as estruturas anatômicas de um lado com o outro, de fora para dentro ou vice-versa
Campos pulmonares:
São semelhantes e hipertransparentes?
O parênquima pulmonar sempre mostra a trama vascular (artérias e veias) até 1,5cm a 3,0cm das superfícies pleurais 
Os brônquios não são visíveis, pois possuem ar e estão circundados por alvéolos preenchidos por ar
Hilos:
Possuem a mesma densidade?
Conteúdo arterias, veias, brônquios e linfonodos
Coração:
Contorno nítido?
Está aumentado? Cardiomegalia
O ápice está direcionado para a esquerda?
Há dextrocardia?
Restante do mediastino
Observar que no idoso o arco aórtico é evidente e a aorta ascendente ocasiona um arco à direita
A traqueia está centrada? Se estiver deslocada pode haver uma massa, um volumoso derrame pleural, um colapso pulmonar ou uma lesão pulmonar retrátil
Diafragmas
Contorno nítidos?
Se estiverem borrados ou não visíveis há uma lesão pulmonar adjacente ou um derrame pleural à esquerda
A distância da câmara gástrica ao diafragma não deve ultrapassar 1,0cm. Se > 1cm indica derrame pleural infrapulmonar
O diafragma direito é mais alto que o esquerdo
Seios ou ângulos costofrênicos
E e D
Se estão apagados deve haver um espessamento residual ou um derrame pleural
Seios ou ângulos cardiofrenicos
Em obesos estão preenchidos por tecido adiposo
Ossos:
Há lesão lítica?
Há lesão esclerótica?
Há fratura?
Tecidos moles
Há enfisema subcutâneo? Gases em parede torácica
As duas mamas estão presentes? No sexo feminino são sempre visíveis
A câmara gástrica está a esquerda?
Pode ocorrer situs inversus totalis daí o fígado e a câmara gástrica também estarão invertidos além do coração
lobos pulmonares
PE: cissura obliqua/grande cisura
Lobo superior
Lobo inferior
PD: cissura horizontal e obliqua
Lobo superior
Lobo médio
Lobo inferior
 3
2
1
2
1
OBS.: Na incidência lateral os dois pulmões estão sobrepostos
As cisuras nem sempre são visíveis
Quando o pcte apresenta IVE ou ICC as cisuras ficarão visíveis, pois serão preenchidas por líquido (derrame pleural cisural) 
D: os lobos inferiores ultrapassam inferiormente os diafragmas, pois são mais altos anteriormente observando áreas pulmonares ocultas atrás (às vezes consegue identificar os vasos)
 
campos pulmonares
Campo apical/ápice pulmonar
Acima da clavícula
Campo pulmonar superior
Entre a clavícula e o hilo (nível supra-hilar)
Campo pulmonar médio
Entre o hilo e o coração
Campo pulmonar inferior ou basal
Nível do coração
 
OBS.: importante sempre comparar um pulmão com o outro lado
Lesão pulmonar apresentará área de maior densidade: opacidade/condensação/consolidação/hipotransparencia/hipoatenuação
Coleção gasosa pleural apresentará imagem avascular hipertransparente
Setas: áreas pulmonares ocultas atrás dos diafragmas (consegue ver os vasos)
Entre os pulmões: mediastino
Visíveis apenas os limites externos contrastados com os pulmões
2
1
1
A cissura horizontal à direita (seta 1) bloqueia o processo inflamatório (opacidade alveolar homogênea no LSD)
Ela separa o LSD do LM (todo contorno reto ou curvo ou linha reta ou curva é uma cissura)
.: toda vez que identificar uma linha nítida reta ou curva adjacente a uma opacidade pulmonar, com certeza é uma cissura
Ocorre frequentemente na pneumonia lobar do LSD e em atelectasia
A grande cissura à esq separa o LSE do LIE e à direita separa o LID do LM e LSD
Na incidência lateral é difícil determinar o lado de uma cissura obliqua (seta 1) se é a direita ou se é a esquerda
Seta 2: pequena cissura
Habitualmente as cisuras não são identificadas
Ficam visíveis quando há liquido pleural ou consolidação lobar com contorno retilíneo curvo (cissura bloqueando processo inflamatório) ou delimitando uma atelectasia
 
Veia ázigos visíveis:
O arco da veia ázigos se localiza justaposto ao bronquio principal direito, fazendo uma proeminencia
Quando muito evidente, o diagnostico é insuficiencia ventricular direita
Normalmente nem sempre é visivel
Ocasionalmente se associa a uma cisura e um pequeno lobo acessorio (lobo acessório da veia ázigos)
2
1
Cissura acessória
Veia ázigos
Variação anatômica comum (cissura acessória da veia ázigos)
regiões hilares
Conteúdo:
Artérias e veias pulmonares (99%)
Brônquios
Linfonodos
Gordura
Contorno externo: côncavo
Posição: E mais alto que o D (>2,5cm)
Se o D estiver mais alto, há algo retraindo. A causa + frequente é TB
Um hilo proeminente/dilatado se deve à:
rotação (defeito técnico), 
Escoliose, 
Linfonodomegalia, 
Dilatação das artérias pulmonares ou 
Tumor brônquico
Sempre comparar se as densidades hilares são semelhantes
1- Artérias pulmonares: bem evidentes
Lembram os dedos mínimos das mãos
Normalmente a APD é visível, separada da margem cardíaca e a APE frequentemente é retrocardiaca
Se ela não for visível, deve-se observar se há atelectasia do lobo médio, que a ocultará, devido à perda de volume desse lobo. 
A atelectasia é delimitada por uma linha reta
2- Átrio esquerdo: recebe as 4 veias pulmonares 
Lembra as 4 patas de um caranguejo
sequência de analise em perfil/lateral
Incidência em perfil
Localizar lesões
Identificar as áreas ocultas: atrás da clavícula, anterior e posterior dos hilos, atrás do coração e atrás das cúpulas diafragmáticas 
Uma lesão no campo superior pode estar localizada ou no lobo superior ou no ápice do lobo inferior
Uma lesão no campo inferior D pode estar localizada ou no lobo médio ou no lobo inferior. O perfil ira esclarecer
Corpo estranho ou cateter subcutâneo irá se projetar nos pulmões no AP ou PA, mas no perfil é possível localizá-lo na parede torácica anterior ou posterior
 
Campos pulmonares
Lembrar que os pulmões atrás do esterno não devem ser muito espessos e atrás do coração sempre serão mais escuros que em nível superior
Espaço retroesternal
Cisuras:
Obliqua e horizontal
Raramente visíveis
Região hilar
Difícil analise no perfil
Diafragmas
Seios/ângulo costofrênico
Ossos
Coluna e esterno
Tecidos moles
3
4
5
2
1
5
4
3
2
1
Traqueia
Brônquio do LSD que sempre é + alto
Brônquio do LSE
Arteria pulmonar direita: configuração oval
Artéria pulmonar esquerda
3
2
1
2
1
Limites cardiacos
PA:
Atrio direito: borda cardíaca D 
Ventrículo esquerdo: borda cardíaca esquerda
Perfil
Ventrículo direito: borda cardíaca anterior
Ventrículo esquerdo: borda cardíaca posterior e inferior 
Átrio esquerdo: borda cardíaca post e superior7
8
3
6
5
4
2
1
Contornos cardiovasculares
VD toca o esterno no terço inferior
Ventrículo esquerdo
VCI: veia cava inferior
Tronco da artéria pulmonar
Arco aórtico
Aorta descendente
Tronco venoso braquiocefálico (TVBC)
Átrio esquerdo
Divisões do mediastino
A: anterior ou precardico
Timo/restos tímicos
Linfonodos
Gordura
Bócio tireoidiano mergulhante 
M: médio ou visceral
Coração
Aorta
Esôfago
Traqueia
Linfonodos
P: posterior ou retrovisceral
Veia ázigos
Hemiázigos 
Nervos periféricos 
Ducto torácico
O mediastino corresponde a todas as estruturas anatômicas entre as pleuras que cobrem as faces mediais dos pulmões.
Os hilos não pertencem nem ao mediastino nem aos pulmões
Limites
Superior: abertura torácica
Inferior: diafragmas
Anterior: esterno
Posterior: coluna
Todas as estruturas mediastinais tem densidade de água com exceção da traqueia que possui densidade gasosa
Veia cava superior
Átrio direito
Ventrículo direito
Ventrículo esquerdo esquerdo
Tronco da Artéria pulmonar
Aorta 
Em adultos em posição ortostática, o maior diâmetro transverso do coração não deve ultrapassar 50% do maior diâmetro do tórax
.: índice cardiotorácico (ICT) < 50%
Se em decúbito dorsal: ICT <60%
pleura parietal e visceral
Os folhetos não são visíveis em uma radiografia normal
Quando o espaço pleural esta preenchido por ar, liquido, fibrose ou pus ficará visível
Existe espaço pleural nas cisuras (pleura visceral interlobar), onde pode haver acumulo de líquido
As pleuras parietal e visceral podem ser
Costal, mediastinal e diafragmática
A pleura visceral pulmonar é visível como uma final linha radiopaca quando há pneumotórax
A pleura parietal é presa na parede torácica, enquanto a pleura visceral recobre os lobos pulmonares e os separam através das cisuras onde o espaço pleural é delimitado por duas pleuras viscerais 
Apagamento/velamento do seio costofrênico posterior
LÍQUIDO > 75mL (perfil)
Apagamento do seio costofrênico lateral
LÍQUIDO > 175Ml (PA ou AP)
	
O sinal mais precoce de derrame pleural
Velamento do seio costofrênico posterior
Em seguida apagamento do seio costofrênico posterior e em seguida faz o “Sinal do Menisco”
Se existir liquido e ar fará o “Sinal do nível hidro-aéreo”
esqueleto toracico
Arcos costais posteriores: concavidade inferior
AC anterior: concavidade superior
A contagem deve ser feita pelas costelas posteriores
As cartilagens costais são radiotransparentes, podendo, no entanto, exibir calcificações fisiológicas (ocorre com muita frequência nos primeiros arcos)
Observar as costelas, coluna torácica, escapulas, clavículas, esterno e porção proximal do úmero
Lesões ósseas:
Esclerosantes: brancas
Líticas: escura
partes moles
Mama, mamilos
Regiões supra claviculares e cervical
Pregas axilares anterior e posterior
Parede torácica
Lojas hepática e esplênica
Se em uma radiografia feminina for identificada apenas uma mama, significa que a pcte fez mastectomia devido a câncer. 
Procurar metástase pulmonar e óssea
O mamilo pode simular nódulo pulmonar
Imagens gasosas na parede torácica (enfisema subcutâneo) indica ruptura alveolar, brônquica ou traqueal
Calcificações podem ocorrer no arco aórtico (aterosclerose), em nódulos tireoidianos, cartilagens dos arcos costais e traqueais (fisiológica)
Na loja hepática, a identificação da densidade homogênea do fígado é raramente encontrada nos idosos; o cólon se localiza entre o fígado e o diafragma 
À esquerda será identificado a imagem gasosa do estomago, cólon e às vezes baço
Implantes de silicone mostram um aumento na densidade das mamas
A glândula tireoide que se projeta logo acima das clavículas em idosos pode exibir nódulos calcificados
À D: pcte sem mama D.: fez mastectomia devido a um câncer avançado. O pulmão D está mais escuro
Atenção para procurar metástases pulmonares e osseas
2
2
1
1- Calcificações fisiológicas traqueais em idoso
2- Calcificação patológica na aorta: placas de ateroma
Redução difusa na densidade dos ossos indicar densitometria óssea, pois pode estar com osteopenia ou osteoporose
 
Timo
Tecido linfoide no mediastino anterior
Visível no neonato e involui após os 2 anos de idade
Tamanho e forma variam amplamente nos lactentes
Diminui o tamanho numa criança doente
Apresenta borda ondulada e é flácido, sendo facilmente compressível pelas cartilagens costais, o que costuma ocasionar um contorno suavemente ondulado
Ocasionalmente, o timo em crianças se apresenta com outras configurações bizarras, simulando massa
Achados radiológicos da Hiperplasia fisiológica do Timo:
Sinal da vela de navio: opacidade triangular visível à direita com borda bem definida, lembrando a vela do navio
Sinal da onda: as suas bordas podem mostrar ondulações; ocorre à direita, pois o timo repousa na pequena cissura
Sinal da incisura: pequena depressão na junção entre o timo e o coração
Falsa cardiomegalia: a radiografia lateral mostrará velamento no mediastino anterior confirmando a presença do timo 
radiografia do torax em 3 faixas etarias
 
Recém-nato até cerca de 2 anos:
Timo alargando o mediastino
Adulto jovem
Mediastino estreito
Idoso:
Aorta ascendente e o arco aórtico fazem respectivamente proeminência na margem mediastinal direita e no arco mediastinal superior à esquerda (botão aórtico proeminente), ou seja, alargam o mediastino (ectasia)
O ápice cardíaco pode estar elevado por hipertrofia ventricular esquerda
Conclusão: idoso com doença cardiovascular muito frequente na atualidade devido ao mal hábito alimentar
 
Criança: 
Timo velando o mediastino anterior e com a borda inferior nítida
Adulto jovem
Anatomia habitual, não sendo visível o arco aórtico
Idoso
Aorta ectasiada visivel 
TC do torax
Janelas para mediastino
Os pulmões ficam escuros
As veias braquiocefalicas (7 e 8) se unem e formam a veia cava superior
“Três marias”: 3 arterias que emergem do arco aórtico
9- Tronco arterial braquiocefalico
10- Art carótida comum esquerda
11- Art subclávia esquerda
Esôfago atrás da traqueia
1
1- Teto do átrio D
Aorta se apresenta como duas esferas:
30- Segmento ascendente 
31- Segmento descendente
Artéria pulmonar tem configuração de um “y” invertido, sendo o seu ramo direito visível nesse corte (29)
A traqueia já se dividiu em brônquios principais direito e esquerdo
Veia ázigos ao lado do esôfago 
Átrio esquerdo tem formato de um caranguejo com suas quarto patas – veias
Aorta ascendente é a imagem esférica no centro do coração
 
Corte na transição tóraco-abdominal
Cruras diafragmáticas= pilares diafragmáticos 
Janela para pulmões 
Mediastino fica claro, impossível identificar suas estruturas
Os brônquios são visíveis na TC sempre junto com uma artéria
 1
Observe a trama vascular do parênquima pulmonar
1- Cissura obliqua