2 Pneumonias adquiridas na comunidade

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PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE/ PAC
INTRODUÇÃO: Pneumonia aguda constitui uma das pp causas de morbimortalidade pp em cças < 5 anos
EPIDEMIOLOGIA: Incidência de 3-4 % / ano em cças < 4 anos, e 1-2 % em pré-escolares e escolares. A pneumonia bacteriana é causa de 10-25 % de morte em cças. A desnutrição aumenta a incidência, a gravidade e a mortalidade pela doença. 
FR: maternos (grau de instrução, desmame precoce, efetividade do pré-natal), sistema de saúde em dx e tto adequado, ambiental (poluição, tabagismo, contato com IVAS), paciente (prematuridade, baixo peso ao nascer, vacinas incompletas, doenças prévias).
DEFINIÇÃO: Pneumonia descreve uma inflamação dos alvéolos e espaços aéreos terminais (bronquíolos e espaços intersticial) em resposta á invasão por agente infeccioso introduzido no pulmão, pp em decorrência da aspiração de material de secreções infectadas das VAS ou disseminação hematogênica. 
CLASSIFICAÇÃO: 
Critérios anatômicos ou área pulmonar afetada: lobar (lobo ou segmento), lobular, alveolar ou intersticial.
Agente etiológico
ETIOLOGIA:
Bacteriana: streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, staphylococcus aureaus e streptococcus pyogeneses
Virais: vírus sincicial respiratório, influenza, parainfluenza e adenovírus
Atípicos: mycoplasma e chlamydia
Raramente a PAC é causa por processos autoimunes, hipersensibilidade, fungos, drogas, radiação, inalação ou aspiração liquido/ pó/ gases/ poluentes.
Agentes etiológicos de PAC de acordo com a faixa etária:
	IDADE
	PATÓGENO- ordem de frequência 
	 < 3 dias
	Streptococcus do grupo B, gram – sobretudo E. coli, Listeria sp
	3 dias
	Staphylococcus aureus, Staphylo epidermidis e gram -
	1-3 meses
	Vírus sincicial respiratório, chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum
	1 mês a 2 anos
	Vírus, streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae tipo B, h. influenzae não tipável, S. aureaus
	2-5 anos
	Vírus, streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae tipo B, h. influenzae não tipável, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, S. aureaus
	6- 18 anos
	Vírus, streptococcus pneumoniae, , mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, h. influenzae não tipável
PNEUMONIAS BACTERIANAS
A1. RN < 7 dias: gram – (E. coli, klebsiella pneumoniae), streptococcus B agalactiae e listeria monocytogenes, são comuns por estarem presentes no canal de parto.
A2. RN 7 dias a 1 mês : mesmo anteriores, podendo também S. pneumoniae e S. aureaus.
A3. Lactentes de 1-3 meses: 
Pneumonia afebril do lactente, caracteriza-se por tosse em staccato (seca e bem marcada, paroxistica), taquipneia e ocasionalmente, hipóxia. Agentes comuns: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e P. jiraveci
Pneumonia febril: S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureaus (mais prevalentes em PAC de cças até os 6-7 anos)
A4. Escolares e adolescentes: S. pneumoniae, mycoplasma pneumoniae e Chlamydia trachomatis; geralmente decorre da aspiração de secreções infectadas das VAS. 
PNEUMONIAS VIRAIS: vírus humano sincicial respiratório (HVSR), parainfluenza 1,2 e 3, influenza A ou B, e com menor frequência o adenovírus
Processo pulmonar localizado:
	COM TOXEMIA EVIDENTE- FOCOS ALVEOLARES
	ETIOLOGIA MAIS PROVÁVEL
	Segmentar/lobar
	Pneumococo, H. influenzae
	Arredondada/ pseudotumoral
	pneumococo
	Lobar+ abaulamento de cissura+ cavitação
	klebsiella
	Segmentar subaguda com ou sem cavitação
	TUBERCULOSE
Processo pulmonar difuso:
	c/ hiperinsulflação pulmonar
	Pneumococo, H. influenzae
	Com cavitação/ pneumatoceles uni ou bilateral
	Staphylo, H. influenzae, E. coli, strepto
	Lactente desnutrido grave com diarreia
	 ENTEROBACTÉRIAS
Processo com comprometimento pleural acentuado:
	Pneumatocele + derrame
	staphylo
	Empiema: até 2 anos gram +; > 2 anos gram -
	Staphylo, H. inlfuenzae, pneumococo
	piopneumotórax
	staphylo
	Sem toxemia- processo difuso: hiperinsuflação
	SUGESTIVO DE PROCESSO VIRAL
	Com toxemia evidente- focos alveolares
	Etiologias mais prováveis
	Hiperinsuflação + processo intersticial
	PAC viral, Mycoplasma (escolar)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
PAC bacteriana: febre+ taquipneia+ tosse são as manifestações mais importantes. EF: estertores crepitantes põem estar presentes, diminuição do MV, aumento do FTV, broncofonia. Se derrame pleural pode ter submacicez ou macicez, mas se derrame pequeno pode não ter alteração a percussão.
PAC viral: sintomas respiratórios leves, tosse, coriza, taquipneia, retrações intercostais/ subcostais/ supraesternais. Febre. A ausculta: MV diminuído unilateral, pode ter estertores e/ ou sibilos difusos.
**** a TAQUIPNEIA vista nos casos de pneumonia persistem mesmo quando a temperatura está abaixo de 36,6 ºC, devido a alterações de ventilação/ perfusão e não apenas a um estado hiperdinâmico causado pela febre. 
DIAGNÓSTICO: 
	IDADE
	SINAIS E SINTOMAS 
	SINAIS DE GRAVIDADE
	< 2 meses
	Pouca tosse, aspecto toxemico, agitação, prostração, gemido respiratório, taquidispneia, batimento de asa de nariz, retrações , hipoxemia
	FR > 60 , crepitações fixas ou evidencia de consolidação pulmonar
	 2-11 meses
	Tosse, retrações, taquipneia febre, irritabilidade
	FR > 50
	 1-4 anos
	Febre, irritabilidade, tosse, as vezes emetizante, taquipneia
	FR > 40
	escolares
	Febre ,irritabilidade , tosse produtiva ou não, dor torácica, desidratação em alguns casos, letargia e taquipneia
	FR < 40
FR: até 2 m: 40-60; 2-11 m: 30-50; 12-24 m: 20-40; 2-5 anos: até 30; > 5ª: até 20.
A tosse e/ ou dispneia são os melhores sinais para suspeitar do dx de PAC. A OMS aponta a TAQUIPNEIA como o sinal de maior sensibilidade, 77% e maior especificidade, 58%. A elevação da FR ocorre precocemente, mesmo antes dos sinais auscultatórios ou presença de imagem radiológica, e deve ser aferida em 1 minuto. Os esforços respiratórios e a presenta de triagens (retrações ) subcostais (dispneia) expressam gravidade também. 
Exame de imagem: o raio x de tórax pode evidenciar um infiltrado alveolar ou intersticial. Pode ter consolidações, derrame pleural, pneumatocele (ar em parênquima pulmonar), borramento de silhueta cardíaca, broncograma aéreo que cham a periferia, infiltrado bilateral difuso, hiperinsuflação, diferença de penetração entre cada hemitorax podendo ser um achado de pneumonia incipiente. Presença de derrame pleural ou atelectasias são sinais de gravida. Quando há duvida se presença ou não de derrame pleura, pedir um raio x em Laurell (lateral com raios horizontais do lado suspeito). O Rx de tórax não deve ser solicitado para controle de cura de PAC.
Pneumonia por staphylococcos complicada por abcesso pulmonar em RN
Exame de laboratório : o diagnostico laboratorial é difícil. É importante conhecer os principais patógenos envolvidos em cada faixa etária e assim determinar qual uso de ATB. Para os casos adquiridos na comunidade, em crianças sem doença sem doença de base, a pneumonia por S. pneumoniae deve ser o 1º agente a ser considerado. Quando fizer punção pleural é importante avaliar inicialmente o aspecto macroscópico do liquido, identificação etiológico, bioquímica pleural/ plasmática, análise do Ph, citologia e ADA para Tb.
	
	BACTERIANA
	VIRAL
	MYCOPLASMA
	IDADE
	Qualquer
	< 5 anos
	5-15 anos
	ESTAÇÃO DO ANO
	Qualquer
	Épocas endêmicas
	Qualquer
	INICIO
	Súbito
	Gradual
	Gradual
	TOXEMIA
	Grave (gemência)
	Leve a moderada
	Leve
	FEBRE
	Alta
	Moderada
	Leve
	CALAFRIOS
	Comum
	Não
	Não
	TOSSE
	Produtiva/ variável
	Seca/variável
	Seca/persistente
	TAQUIPNÉIA
	Moderada/grave
	Leve/ moderada
	Leve/ moderada
	MIALGIA/ CEFALEIA
	Não
	Comum
	Cefaleia/ faringite
	SEGMENTAR
	Comum
	Não
	Variável
	AUSCULTA
	Estertores
	Raros estertores, sibilos
	Estertores muito raros
	DERRAME PLEURAL
	Comum
	Raro
	Raro
	HEMATOLÓGICO
	Leuc >15 mil neutrofilia, desvio a E, VHS > 30, PCR >20
	Leuc < 12 mil desvio a E, VHS < 30, PCR < 20
	Leucnormal, VHS > 30
	RAIO X DE TÓRAX
	Opacidade lobar
	Intersticial
	Intersticial
	OUTROS PROCEDIMENTOS
	Cultura: sangue, líquido pleural
	-
	Crioaglutininas, sorologia para Mycoplasma
	ATB INICIAL
	Esquema para PAC e Broncopneumonias
	nenhum
	Eritromicina
Muitas das PAC tratadas com ATB são na verdade pneumonias virais, que cursariam com remissão espontânea sem necessidade de ATB.
TRATAMENTO: 
O tratamento instituido é empírico, orientado pelos agentes mais prováveis da faixa etária e o estado imunológico. Streptococcus pneumoniae como o agente bacteriano mais frequente em crianças e adolescentes. O mycoplasma pneumoniae, em alguns paises, em maiores de 5 anos apresenta-se como o 1 ou 2 º patógeno associado a PAC. A 1 ª etapa é decidir o tipo de tto: hospitalar ou ambulatorial.
Critérios de internção: 
Lactentes < 2 meses
Presença de hipoxemia (sat O2 < 92 %)
Dispneia
Sinais de toxemia
Presença de derrame pleural, pneumatocele, abscessos pulmonares
Desidratação moderada
Doenças cronicas de base
Falha da terapeutica ambulatorial
Incapacidade familiar de continuar tto adequado
Crises de apneia, convulsões
Sinais clíncios gerais de gravidade
Base geral do tto:
Dieta respeitando a anorexia
Antitermicos somente se temp > 38 ºC
Manter permeáveis as VAScom aspiração e limpeza com SF 0,9%
Orientar familia sobre o esquema de tto adotado e sinais de piora da doença
Se tto ambulatorial, reavaliar em 48 hrs.
Drenagem de tórax + penicilina cristalina ou oxacilina na suspeita de S.aureus
Sem melhora
Com melhora
Avaliar obstrução do dreno ou derrame pleural sepstado (USG tórax)
Manter antibiótico por 14 dias
Pióra
Novo RX e HMG
Observação 24-48 h e reavalia
Pióra do derrame pleural
Sem piora do derrame pleural
Avaliar outros germes
Nova toracocentese;
pH < 7,2 ou Glicose < 40 ou
Gram e/ou cultura +
Sim
Não
Manter drenagem, desobstruir dreno, e ATB por mais 5 dias
Trocar antibiótico
1) Cefuroxime ;
2) Amoxicilina com Clavulanato;
3) Macrolídeo (pesquisa de germes atípicos)
Melhorou
Sim
Não
Manter antibiótico
Avaliar toracoscopia e manter drenagem por 7 dias ao menos.
Drenagem
pH > 7,2 e Glicose > 40
Penicilina Cristalina
Toracocentese diagnóstica com bacterioscopia, bioquímica, celularidade e cultura, mais 2 amostras de hemocultura em momentos diferentes.
Liquido pulmonar purulento e/ou características de empiema
Não empiema
Melhora: manter conduta e após 48 h afebril, amoxil por 14dias
TRATAMENTO DOMICILIAR EM PNEUMONIA SEM DERRAME PLEURAL, COM PEQUENO DERRAME E SEM TOXEMIA: 
A1. LACTENTE < 2 MESES: ampicilina (100-200 mg/ kg/dia IV de 6/6 hrs)+ amicacina (15 mg/kg/dia IM de 12/12 hrs) , se resposta, mantem 10 dias.
se não houver melhora clínica ou piora em 48 hrs: manter amicacina + cefotaxima ou ceftriaxona ou oxacilina, por 14-21 dias.
A2. CÇA ENTRE 2 MESES E 5 ANOS: Penicilina cristalina (100 000 a 150 000 UI/Kg/dia IV de 6/6 hrs) por 10 dias. Se piora clínica + radiológica, introduzir oxacilina + ceftriaxone por 14-21 dias. 
A3. CÇA > 5 ANOS: Pen cristalina (100 000UI) se não usou ATB nos ultimos 2 meses, mantem por 10 dias. Se tosse a mais de 1 semana com antecedentes familiares com tosse, usa-se um macrolídeo (eritromicina 50 mg/kg/dia 6/6hrs). Se não houver melhora clínica em 4-5 dias ou piora clinica e radiológica em qualquer momento: oxacilina (200mg/kg/dia IV de 6/6hrs)+ceftriaxona (100-150mg/kg/dia IV 12/12hrs).
PNEUMONIA COM DERRAME PLEURAL PURULENTO EXTENSO E/OU TOXEMIA:
B1. LACTENTE < 3 MESES: oxacilina ou ceftriaxona + amicacina
B2. CÇA ENTRE 3 MESES E 5 ANOS: 
Sem sinais de toxemia: Pen Cristalina por 14 dias
Com sinais de toxemia: Oxacilina + ceftriaxona
B3. CÇA > 5 ANOS: realizar drenagem pleural efetiva associando Pen Cristalina ou uso de macrolídeo na suspetia de Mycoplasma por 14 dias de tto. Se não houver melhora em 4-5 dias ou piora clinica/ radiologica, oxacilina + ceftriaxone. 
COMPLICAÇÕES: 
As principais complicações são: abscesso, atelectasia, pneumatocele, pneumonia necrosante, derrame pleural, pneumotórax, fístula broncopleural, hemoptise, septicemia, bronquiectasia, infecções associadas (otite, sinusite, conjuntivite, meningite, osteomielite)
Abcesso pulmonar: é uma complicação rara, sendo o agente mais frequente o Streptococos pneumoniae. ATB: pen cristalina 200 000 UI/KG/DIA ou clindamicina 25-40mg/kg/dia.
Atelectasia: geralmente desaparece em 8 semanas. A complicação evolutiva das atelectasias cronicas é a fibrose pulmonar com colapso não funcional do segmento do lobo pulmonar comprometido.
Pneumatocele: lesao cistica de paredes finas mais comum em PAC bacteriana. Resolve espontaneamente. Pneumatocele simples: ocupa < 50% de um hemitórax e na ocausa sintomas. Pneumatocele complicada: > 50% com atelectasias, abcessos recidivantes, fistulas broncopleural ; a complicada tem indicação de drenagem.
Derrame pleural: em crianças o derrame pleural é a complicação mais frequente em penumonia bacteriana. Agentes mais comuns: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureaus. EF: MV diminuido, macicez a percussao e postura antalgica/ pseudoescoliose. Exames : toracocentese, USG para ajudar a fazer o Dx e pra ver o melhor local para fazer a toracocentese, TC excepcionalmente tem indicação no derrma pleural complicado.
Pneumocystis carinii (P. jiroveci): é a infecção oportunista mais comum em cças infectadas pelo HIV, faixa mais comum de 3-6 meses, é uma doença que define a AIDS.