PAC na criança

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PAC na criança
Definição 
PAC: pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar sem história de internação hospitalar nos últimos 7 dias e até 48h após internação hospitalar
Processo inflamatório pulmonar agudo com febre e sinais de doença aguda mas no neonato pode não ter febre; 
Agente mais frequente: vírus 
Os vírus podem ser responsáveis por até 90% das pneumonias no primeiro ano de vida e por 50% dos casos entre 5-10 anos
Curso clínico muito parecido para os diversos agentes
 Vírus
· Sincicial respiratório
· Influenza
· Parainfluenza 
· Adenovírus 
· Rinovírus 
Menos frequente: 
· Coronavirus 
· Varicela zoster
· Enterovirus
· CMV
· EBV 
· HVS 
Bactérias – mortalidade e gravidade da PAC
· Streptococo pneumoniae é o agente principal bacteriano da PAC!
· H. influenzae
· S. aureus – pneumonia estafilocócica; tem predileção por menores de 1 ano e imunossuprimidos, internados. Uma infecção do trato respiratório pode proceder a pneumonia estafilocócica em uma semana e, depois disso, surgem: febre alta, tosse e sinais de dificuldade respiratória, muitas vezes associados a quadros gastrintestinais, como anorexia, vômitos, distensão abdominal e diarreia. Tipicamente há progressão rápida dos sintomas e o tratamento é realizado baseado em antibioticoterapia (oxacilina, cefalotina ou clindamicina), drenagem de coleção purulenta e uso de oxigênio. Complicações da pneumonia estafilocócica: derrame pleural, pneumatocele, abcesso
· RN: pneumonia geralmente faz parte de um processo infeccioso sistêmico (sepse neonatal) e não são comuns PAC por vírus nessa faixa etária.
· Precoce – primeiras 48h de vida. 
· Relação com corioamnionite e ruptura prematura de membranas ovulares
· Streptococo agalactiae (streptococo grupo B ) e bacilos gram negativos da flora vaginal materna ( E. Coli, Listeria e Klebsiella) 
· Não faz febre; 
· Colher hemocultura e fazer antibioticoterapia EV o cobrindo G+ e G-
Obs: infecções por TORSHS e listeria são outros agentes importantes no RN que não estão na tabela. Pensar em listeria é quadro associado a meningite
· Tardia - após 48 a 72h de vida 
· Origem hospitalar
· Relação com prematuridade e tempo de VM
· S. aureus, S. epidermidis, Enterococos
· Pneumonia afebril do lactente 
· Primeiros 3 meses de vida 
· Relação com corrimento vaginal materno, parto normal e conjuntivite neonatal
· Chlamydia trachomatis e ureaplasma.
Obs: em 1-3 meses clamydia a criança tem quadro de conjuntivite bilateral purulenta e opacidade intersticial no Rx
Relação importante da faixa etária e agente etiológico: 
· Quanto mais jovem a criança, exceto os primeiros 2 meses de vida maior chance de viral
· Em maiores de 3 meses o Pneumococo é o agente mais comum bacteriano
· Em quadro clínico de pneumonia atípica, Mycoplasma é mais comum e ocorre mais em adolescentes e na história haverá relato de contato com quadro semelhante
Etiologia viral X bacteriana
· Tosse curta e posição antálgica com dor abdominal pode ser pneumonia de base pulmonar
· Pneumonia atípica tem pródromo de virose, quadro é mais arrastado, menor queda de estado geral e às vezes sem febre associada. 
Fisiopatologia 
Se o paciente tem deficiência imune a infecção pode acontecer e se disseminar pra VAI
Quanto maior agressividade maior diminuição do movimento ciliar na via respiratória
Quadro clínico
· Febre – pode fazer hipotermia ao invés de febre
· Tosse – as vezes não consegue tossir, faz tosse curta
· Dispneia
· Taquipneia é o primeiro e principal sinal de pneumonia, principalmente nos RN que não farão febre
Obs: avaliar FR em 1 min e após tratar sibilância e febre
	Idade
	Respiração rápida
	Menor de 2 meses
	≥ 60
	Lactente de 3 a 11 meses
	≥ 50
	12 meses a < 5 anos
	≥ 40
	> 6 anos
	≥ 30
	Adolescente
	12-16
· Sintomas gripais, otite média 
· Tiragem intercostal ou subcostal e retração de fúrcula TIRAGEM SUBCOSTAL É CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO
· Sibilância – em pneumonias atípicas (M. pneumoniae e C. pneumoniae) e virais
· Hipoxemia < 92%
	PNEUMONIA TÍPICA 
(S. pneumoniae. H. influenzae, S.aureus)
	PNEUMONIA ATÍPICA 
(M. pneumoniae, C. pneumonia, C. trachomatis e vírus) 
	Inicio com coriza nasal, tosse e febre
	Quadro arrastado, febre baixa ou ausente
	Evolui com persistência e piora 
	Menor queda de estado geral
	Prostração
	M. pneumoniae: otite (mirigite bolhosa), exantema maculopapular, eritema multiforme e artralgia
	Taquipneia + desconforto respiratório
	C. pneumoniae ( faringite precede o quadro em 1 a 4 sem)
	Tosse produtiva
	
Exame físico 
Ausculta 
· MV diminuído ou abolido – condensação, atelectasia ou derrame pleural (diferenciar por meio do FTV)
· FTV aumentado – consolidação
· FTV diminuído – PAC evoluiu com complicação de derrame pleural
· Estertores finos ou crepitantes – comprometimento alveolar, presença de liquido e exsudato no PP
· Sopro tubário e broncofonia falam a favor de quadro mais difuso
· Roncos
Avaliação complementar
Os exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável
Geral 
a) Hemograma – leucocitose e neutrofilia 
· pode ter leucocitose e não ser bacteriana, mas pelo estresse; 
· se for gram positivo espera leucocitose com desvio a esquerda; 
· se for gram negativo espera leucopenia
b) PCR ≥ 40 a 100mg sugere bacteriana
c) Procalcitonina ≥ 0,75 a 2 ng /ml 
d) Ionograma 
e) Glicemia – no período neonatal é rotina porque precisa para hidratação 
f) Proteínas total e frações 
g) DHL
Insuficiência respiratória
· Oximetria de pulso
· Gasometria arterial – depende da insuficiência respiratória
Microbiológico 
Apenas em PAC grave, criança internada, evolução desfavorável
· Cultura com antibiograma
· Hemocultura – baixa positividade mas importante para orientar o tratamento
· Swab de VAS
· Escarro espontâneo ou induzido
· Pesquisa de fungos, BK, parasitas
Do liquido pleural – se derrame pleural
· 
· Proteínas totais
· DHL
· ADA
· Glicose
· Celularidade 
Sorológicos 
· Elevação de IgM na fase aguda ou 4x nos títulos de IgG na convalescença . Bom em:
· Mycoplasma pneumoniae
· Chlamydia trachomatis
· Chlamydia pneumoniae
Imagem : diagnóstico eminentemente clinico, dispensando radiografia, só recomendada em casos graves com internação. As direitrizes dizem que é obrigatório mas na prática solicita se necessário, se for conseguir acompanhar o paciente e tiver certeza pela clinica que é PAC, pode fazer atb, mandar pra casa e orientar sinais de gravidade e retorno pra reavaliação.
· Rx tórax 
Consolidação alveolar sem perda de volume, pneumatocele, abcesso sugerem etiologia bacteriana
Padrão intersticial, atelectasias, associado a vírus, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae
· Incidência obliqua em suspeita de derrame pleural
· Pneumonia lobar – pensar em pneumococo
· Broncopneumonia – mais comum em hemófilo e stafilo 
· Se infiltrado intersticial – viral 
· Nenhum padrão é patognomônico
· Não repetir em paciente sem complicação 
Condensação lobar (muito comum por pneumococo). Dx: pneumonia por aspiração
Pneumonia de lobo superior acometendo cissura, com atelectasia
Abcesso pulmonar. Dx : cisto
 Cisto pulmonar
 
 Padrão intersticial DP com desvio de mediastino
· TC 
· Quando pneumonia necrozante (comum principalmente em stafilo e pneumococo)
· Trombose vacular + odor fétido – necessária ressecção cirúrgica do lobo
· Quando abcesso pulmonar 
Quando indicar internação
	Menores de 3 meses
	Desconforto respiratório importante (tiragem subcostal independente da idade, estridor em repouso)
	Necessidade de O2 (hipoxemia < 92% ou cianose)
	Toxemia ou sinais de sepse (sonolência excessiva)
	Suspeita de pneumonia estafilocócica
	Suspeita de pneumonia hospitalar 
	Sarampo, varicela, coqueluche precedendo a PAC
	Pneumonia multifocal (broncopneumonia mais extensa)
	Pneumonia complicada (DP, abcesso, pneumatocele)
	Comorbidades (imunodeficiência, fibrose cística, anemia falciforme, DNM, DCV, DR)
	Uso prévio de ATB
	Não aceitação de medicação oral
	Falha no tratamento ambulatorial
	Recusa ao seio maternoou líquidos (vomita tudo o que ingere)
Complicações 
· 
· Derrame pleural - pneumococo
· Pneumonia necrosante - Pneumococo
· Pneumotórax
· Abcesso 
· Pneumatocele (S. aureus)
· IRA
Tratamento - empírico
· 
· Hidratar
· Corrigir DHE
· Corrigir DAB
· 
· Nutrição oral / SNG / SNE / Parenteral
· O paciente grave vai ter muito gasto energético e se não repor pode entrar em caquexia
· Oxigenioterapia
· Não invasiva
· 
· Sem pressão positiva
· Cateter nasal
· Máscaras
· Com pressão positiva
· Cpap
· Bipap
· 
· Invasiva: VPM 
· Nas virais
a) Vírus sinciciais respiratórios
· Ribavirina em caso de VSR de risco e graves
· Palivizumab para profilaxia nos meses de inverno em prematuros muito baixo peso e cardiopatas graves
b) Influenzae – Tamiflu 
· Nas bacterianas
· Menores de 2 mese com PAC internar e Ampicilina + gentamicina EV e associar oxacilina se evidência de infecção estafilocócica ou eritromicina se de clamídia
· Nas crianças entre 2m e 5 anos, se o quadro clinico caracterizar PAC bacteriana, tratar com Amoxicilina VO por 10 dias ambulatorialmente; se for mais resistente pode associar com clavulanato.
· Acima de 5 anos, se quadro clinico PAC bacteriana típica Amoxicilina, mas se PAC atípica macrolídeo 
Conclusão 
· PAC é causa importante de morbimortalidade em países subdesenvolvidos 
· Etiologia de difícil diferenciação entre vírus e bactérias 
· Antibioticoterapia direcionada para os agentes mais comuns segundo a faixa etária e os fatores de risco
· Penicilina droga de escolha 
· Derivados de eritromicina podem ser segunda linha em pacientes ambulatoriais
· Se falência do tratamento	
· Reavaliar o uso da medicação 
· Possibilidade de espectro inadequado, patógenos infrequentes para a situação
· Possibilidade de resistência ao atb 
· Possibilidade de o antibiótico não estar sendo biodisponível (aumentar a dose) antes de trocar