A crianca com pneumonia adquirida na comunidade PAC pediatria

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1 Gabriella Estrela MEDUFBA 255 | PEDIATRIA 2022.2 
Pneumonia adquirida na comunidade 
É a principal causa de 
mortalidade em 
crianças menores de 
cinco anos nos países 
em desenvolvimento, 
sendo um problema de 
saúde pública na 
pediatria, entretanto, é 
importante ressaltar 
que houve redução de 
59% da mortalidade 
graças a algumas 
medidas de prevenção 
e tratamento 
Definida quanto: 
• local de aquisição: 
PAC ou pneumonia nosocomial 
• presença de complicações: pneumonia não 
complicada e complicada (derrame pleural, 
abcesso, pneumonia necrosante) 
• envolvimento pulmonar: pneumonia alveolar, 
intersticial e broncopneumonia 
FATORES DE RISCO 
Idade inferior a 5 anos, gênero masculino, 
prematuridade; 
Crianças com: 
✓viroses respiratórias 
✓exposição ao tabagismo doméstico 
✓famílias com baixo nível instrução 
✓cobertura vacinal inadequada 
✓moradia inadequada 
✓baixo peso ao nascer 
✓desmame precoce 
✓Desnutrição 
✓Expostas a poluição ambiental 
✓em uso de medicamentos que alteram os 
mecanismos de defesa respiratórios ou sistêmicos 
✓acidentadas com alterações dos mecanismos de 
defesa respiratórios 
✓com doenças que comprometem os mecanismos 
de defesa (Sarampo, Hemoglobinopatias, AIDS, 
Fibrose cística, DRGE, Cardiopatias Congênitas, 
Imunodeficiências, Asma, Doenças 
Neuromusculares, Displasia Broncopulmonar) 
 
 
manifestações clínicas 
Variam de acordo com - Agente etiológico, Idade 
e Estado imunitário 
QUADRO BÁSICO: Febre + Taquipneia + Tosse 
Mas também pode ocorrer: dispneia, chiado, dor 
torácica/abdominal, vômitos, cefaléia, alterações 
na ausculta (estertores crepitantes, sopro tubário) 
O grande marcador clínico de infecção das vias 
aéreas inferiores é a taquipneia (aumento da FR – 
alto valor preditivo negativo) – quanto menor a 
criança, maior é a fr considerada normal, 
portanto: 
o < 2m: ≥60ipm (na criança de até 60 dias a fr vai 
até 60, grava só esse) 
o 2-12m: ≥50ipm 
o 1-5 a: ≥40ipm 
etiologias 
▶Bacterianas: Streptococcus pneumoniae, 
Haemophilus influenza tipo B, Staphylococcus 
aureus e Streptococcus pyogenes; = quadro mais 
grave 
▶Virais: especialmente VSR, influenza, 
parainfluenza, adenovírus e rinovírus, cmv; novos: 
Bocavírus humano, Metapneumovírus , 
Coronavírus 
▶Atípicas: Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia 
pneumoniae = quadro insidioso 
As etiologias variam em cada referência trouxe 
abaixo o mais recente do artigo de revisão do ava: 
Etiologia da PAC por faixa etária (SOPERJ) 
Período neonatal 
Estreptococo	do	grupo	B		
Enterobactérias		(E.	coli)	
Citomegalovıŕus	
Listeria	monocytogenes		
Staphylococcus	aureus		
3 semanas a 3 
meses 
Chlamydia	trachomatis	
Vıŕus	sincicial	respiratório	(VSR)		
Parainfluenza	
Streptococcus	pneumoniae		
Bordetella	pertussis	 
Lactentes e pré-
escolares (< 5 
anos) 
VSR,	parainfluenza,	influenza,	adenovıŕus,	rinovıŕus		
Streptococcus	pneumoniae	
Haemophilus	influenzae	
Staphylococcus	aureus		
Mycoplasma	pneumoniae 
Mycobacterium	tuberculosis	 
Pré-escolares (> 5 
anos) e 
adolescentes 
Streptococcus	pneumoniae		
Mycoplasma	pneumoniae	
	Chlamydia	pneumoniae		
Mycobacterium	tuberculosis	 
2 Gabriella Estrela MEDUFBA 255 | PEDIATRIA 2022.2 
SANAR	MEDICINA 
diagnóstico 
✓ Dados clínicos 
✓ Epidemiologia 
✓ Marcadores inflamatórios 
✓ Exames Imunológicos 
✓ Exames Sorológicos 
✓Exames Microbiológicos: gram, cultura - escarro, 
sangue, liq.pleural, LCR 
✓ Radiologia 
HISTÓRIA PROVÁVEL AGENTE 
IDADE Lactentes e pré-escolares: 
vírus 
Escolares e adolescente: 
germes atípicos 
HISTÓRIA DE VIROSE 
PRÉVIA 
Predisposição para 
infecção por pneumococo 
e estafilococo 
SINAIS E SINTOMAS EM 
OUTROS ÓRGÃOS 
M. pneumoniae 
TEMPO DE DOENÇA Aguda- bacteriana 
Evolução arrastada - M. 
tuberculosis 
SITUAÇÃO VACINAL HIB, coqueluche 
HISTÓRIA GESTACIONAL C. trachomatis 
CONTATO COM 
TUBERCULOSE 
M. tuberculosis 
CONTATANTES DOENTES Vírus 
CONTATANTES 
PREVIAMENTE DOENTES 
M. pneumoniae 
Marcadores inflamatórios: Não são úteis para 
distinguir entre Pneumonia viral e bacteriana, 
mas níveis elevados ocorrem, mais 
frequentemente, nas pneumonias bacterianas; 
✓Leucograma 
✓VHS 
✓Proteína C reativa 
✓Pró-calcitonina – atenção: pode predizer 
gravidade (faltam informações sobre a custo-efetividade 
dessa medida) desnecessários nas pneumonias 
com tratamento ambulatorial - mais estudos 
são necessários antes que o uso de rotina desses 
biomarcadores possa ser recomendado 
Métodos microbiológicos: Hemocultura- em 
pneumonias graves ou complicadas, mas baixa 
positividade (<10%), Escarro, Líquido pleural - 
baixa positividade: quando possível, 
desnecessário nas pneumonias com tratamento 
ambulatorial; Cultura viral – baixa sensibilidade 
 Métodos imunológicos 
✓ Pesquisa de antígenos virais: 
- Sensibilidade variável: 20% a 100%, média 80% 
- Especificidade: 100% 
✓ Pesquisa de antígenos bacterianos: 
-Pneumococo na urina 
- Sensibilidade alta (não diferencia do estado de 
carreador) 
✓ Sorologias: 
 -Pertussis, “bactérias atípicas” 
✓ Diagnóstico molecular 
- Reação em cadeia da polimerase (PCR): vírus, 
“bactérias atípicas” 
MÉTODOS INVASIVOS 
✓Broncoscopia com lavado Broncoalveolar 
✓Biópsia Pulmonar 
✓Punção Percutânea 
MAIORES DE 2 MESES: TOSSE OU DIFICULDADE 
PARA RESPIRAR E PELO MENOS UM DOS SINAIS 
✓TAQUIPNEIA 
✓TIRAGEM SUBCOSTAL 
Pneumonia bacteriana 
Etiologia 
< 1-2 meses: S. agalactiae (grupo B) GBS, gram-
negativos entéricos (E. coli) 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Aspirado nasofaríngeo (ANF)
• Swab nasal
• Swab faríngeo
• Lavado nasofaríngeo
• Escarro
• Aspirado traqueal
• Lavado broncoalveolar 
• Punção pulmonar
ESPÉCIMES RESPIRATÓRIOS
Marfarlane, 2005; Ginochio, 2007; Ruuskaenm et al., 2011
3 Gabriella Estrela MEDUFBA 255 | PEDIATRIA 2022.2 
> 1-2 meses: S. pneumoniae (principal patógeno 
das pneumonias bacterianas), Staphylococcus 
aureus (pensar quando a questão trouxer: 
pneumonia muito grave + complicações + porta 
de entrada {foco infeccioso}) 
Quadro clínico 
• Pódromos catarrais inespecíficos (tosse etc) 
• Febre alta e tosse 
• Sinais clássicos: 
Ø estertores 
Ø ↑ FTV, macicez (consolidação) 
Ø Broncofonia; pectorilóquia afônica 
Podem ser difíceis de conseguir, por isso nos 
baseamos principalmente na: 
Ø Taquipneia 
Ø Sinais de gravidade: busca ativa 
o Tiragem subcostal: complacência 
pulmonar diminuída (precisa de mais 
forca para insuflar) 
o BAN (batimento de asa nasal): tentativa 
de diminuir o esforço respiratório, dilata 
e reduz a resistência p/ passagem de ar 
o Gemência/gemido: som expiratório da 
passagem de ar através de uma glote 
contraída/parcialmente fechada à ↑ 
CFR (capacidade residual funcional) ou seja, 
o volume que fica nos nossos pulmões ao 
final da inspiração (ajuda na troca gasosa) 
Avaliação complementar 
Radiografia de tórax: não é obrigatória! 
(diagnostico pode ser clinico, além disso o paciente 
sem gravidade não precisa) 
• Indicar nas hospitalizações 
• Pode evidenciar: 
o Consolidações 
o aerobroncograma (ar na arvore 
respiratória, contrastando com aquelas 
regiões do parênquima preenchidas com 
exsudato) 
o pneumonia redonda (associada com 
etiologia pneumocócica) 
complicações: 
• derrame pleural (velamento de seio 
costofrênico) à atenção: o pneumococo é o + 
comum (justamente por ser a etiologia mais 
frequente); 
• pneumatocele (imagem cavitaria com parede 
fina) pensar em estáfilo {muito associadas}; 
• abscesso (necrose do parênquima: cavidade 
com parede espessa e interior preenchido por 
secreção - hipotransparência) à estáfilo e 
anaeróbio (é aquela criança com risco de broncoaspiracao 
– doença neurológica, neuromuscular) 
• timo: principalmente nos 2 pimeiros anos de 
vida, Sinal do barco a vela (aspecto meio 
triangular) à não é pneumonia!! 
Extra: podemos usg à beira leito p/ avaliar 
O raio-x ele não pode afirmar o agente 
etiológico, mas auxilia na sua suspeita clínica: 
- micoplasma: infiltrado intersticial, lobo inferior, 
unilateral 
- pneumococo:consolidação lobar 
- estafilococo: broncopneumonia confluente, 
áreas de necrose (pneumatocele e empiema) 
Tratamento: 
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE 
Pneumonia muito grave se: 
INDICACOES DE INTERNAÇÃO #IMPORTANTE 
 
 
 
 
 
 
 
Ø idade < 2 meses {evolui muito grave 
rapidamente} 
Ø comprometimento respiratório – tiragem 
subcostal, Sat. <92% 
4 Gabriella Estrela MEDUFBA 255 | PEDIATRIA 2022.2 
Ø comprometimento do estado geral: sinais de 
perigo na população pediátrica 
- incapaz de beber líquidos 
- vomita tudo que ingere 
Ø doença de base (cardiopatias congênitas, 
imudepressao, etc) 
Ø complicações radiológicas 
MEDIDAS GERAIS 
✓ Controle da Febre 
✓ Alimentação Adequada 
✓ Hidratação 
✓ Oxigenoterapia, se necessário 
✓ Prevenir e tratar distúrbios hidroeletrolíticos 
✓ Desobstruir Vias Aéreas Superiores 
✓ Broncodilatadores, se necessário 
✓ Identificar sinais de outra comorbidade grave 
e sinais de piora 
AMBULATORIAL 
> 2 meses: Amoxicilina VO (s. pneumoniae) por 7 
a 10 dias. Reavaliar em 48h (instruir a família 
quanto a sinais de gravidade); macrolídeos 
(escolares: incidência maior de atípicos) 
Lembrar que não tem tto ambulatorial nos < 2m 
Reavaliação 48h: 
Piora à apresentou tiragem = internar 
Inalterado: trocar ATB (amoxa+clavulonato ou 
cefuroxima) + retorno em 48h 
HOSPITALAR 
< 2 meses: Pen.cristalina OU Ampicilina e 
gentamicina {ampicilina com aminoglicosídeo}, 
pode receber alta e completar tto em casa 
> 2 meses: Penicilina cristalina IV 
#pegadinha: paciente que apresenta uma 
pneumonia muito grave = possibilidade de 
infecção por Staphylococcus aureus ou 
Haemophilus influenzae à optar pela introdução 
de oxacilina (precisamos ampliar o espectro) 
 
1 oxacilina (s. aureus sensíveis a meticilina) + ceftriaxona (pneumo, 
alguns gram negativos como hemófilos) 
associada a cloranfenicol ou a cefalosporina de 3ª 
geração 1 
*caso s. aureus resistente a oxacilina podemos usar: clindamicina, vancomicina 
COMPLICAÇÃO 
Derrame pleural: 
1. esse líquido costuma ser um exsudato: tem 
características inflamatórias, proteína alta à 
derrame pleural para-pneumônico 
diferenciar se é apenas um exsudato inflamatório 
ou um empiema (derrame 
2. complicado) – eventualmente essas bacterias 
que estao no parenquima pulmonar podem 
invadir o espaco pleural e se multiplicar à 
acumulo purulento no espaço pleural à 
precisa ser drenado, não melhora apenas com 
o tratamento farmacológico 
3. história clássica uma criança com pneumonia 
que não apresenta melhora clinica c/ atb 
FALHA TERAPÊUTICA APÓS 48-72H 
claro que eu tenho que pensar em resistência 
bacteriana mas antes de tudo eu preciso: 
1. radiografia: avaliar se há derrame, se sim: 
2. toracocentese: avaliar o liquido do espaço 
pleural à no empiema {purulento, pH< 7,2, 
glicose <40mg/dl, bactérias}, qualquer 
caracteristica positiva: 
3. drenagem torácica e manter o tratamento 
anterior (a falha não é por resistência) 
• caso não haja derrame na radiografia: trocar o 
antibiótico 
RESISTÊNCIA BACTERIANA DO PNEUMOCOCO À 
PENICILINA PARA NÃO MENINGITES 
• Mecanismo: produção de uma proteína de 
ligação a penicilina alterada, que reduz a 
afinidade às penicilinas 
• Prevalência de resistência é variável em 
diferentes áreas geográficas, no Brasil < 5 
anos: 91% sensíveis e > 5 anos: 96% sensíveis 
pneumonias atípicas 
aspectos gerais quadro insidioso + 
manifestações extrapulmonares, não melhora 
com penicilina. FORMAS CLÍNICAS) 
Pneumonia atípica: mycoplasma (>5 anos) – não é 
comum abaixo dos 5 anos à Febre baixa ou 
ausente, Início abrupto ou arrastado, tosse 
intensa, seca, em acessos; e a Pneumonia afebril 
do lactente 
 
5 Gabriella Estrela MEDUFBA 255 | PEDIATRIA 2022.2 
PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE 
• Principal agente: Chlamydia tachomatis 
• Clássico – nascimento por parto vaginal: 
colonização da conjuntiva (Conjuntivite 
neonatal 1ª semana de vida – mesmo se tratar 
com colírio não erradica o outro local de colonização) e 
nasofaringe (pneumonia 1-3 meses) 
o Quadro arrastado, afebril 
o Tosse e taquipneia 
o Eosinofilia e infiltrado intersticial 
• Tratamento: macrolídeos (azitromicina, 
eritromicina2, espiramicina) 
MEDIDAS PREVENTIVAS: Imunização (Hib, 
Pneumococo, Influenza); Redução da exposição 
tabágica/poluentes. 
MEDIDAS GERAIS: Prevenção do baixo peso de 
nascimento, Prevenção da desnutrição e 
Promoção do aleitamento materno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 o uso de eritromicina no período nenonatal está relacionado com e.h.p 
(estenose hipertrófica de piloro – vômitos não biliosos) 
Resumindo 
O que pensar 
▶ Paciente com história de febre, tosse e 
taquidispneia; 
▶ Em geral a criança está prostrada e inapetente 
e não quer brincar. 
O que procurar 
▶ Taquipneia: 
FR de 60 ipm ou mais em < 2 meses de idade (esses 
casos são sempre graves em função da idade); 
FR de 50 ipm ou mais, dos 2 meses ao 1º ano 
incompleto; 
FR de 40 ipm ou mais, do 1º ao 4º ano. 
▶ Pneumonia grave nos maiores de 2 meses: 
presença de tiragem, além da taquipneia; 
▶ Pneumonia muito grave: cianose central, 
dificuldade respiratória grave (exemplo: 
movimentos involuntários da cabeça) e 
incapacidade de beber. 
O que pedir 
▶ Hemograma e PCR; 
▶ Hemocultura; 
▶ Radiografia de tórax (hospitalização) 
O que fazer 
▶ Pneumonia (não grave): tratamento com 
medicação oral (ex: amoxicilina) em regime 
ambulatorial, e reavaliação em 48 horas; 
▶ Nos casos de pneumonia grave: internação 
hospitalar e o uso de antibiótico intravenoso (ex: 
penicilina cristalina IV); 
▶ Nos casos de pneumonia muito grave: 
internação e o uso de antibióticos intravenosos 
que façam boa cobertura de estafilococos aureus 
e hemófilos influenzae, sendo uma boa opção a 
associação de oxacilina IV e ceftriaxona IV. 
Amoxicilina é a droga de escolha para o 
tratamento ambulatorial. Macrolideos devem ser 
usados se há suspeita de infecção por atípicos. 
 
Referências: 
1. PAC na infância, documento SBP 2018 
2. Slide Dra. Edna Lucia 2022 
3. Artigo SOPERJ – PAC e vacinação 2018 
4. Medcurso 2020 
5. Medcel extensivo e casos clínicos 2022 
6. Biomarkers in Pediatric Community-Acquired Pneumonia