Introdução voz

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UNIVERSIDADE NILTON LINS
CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
TIREOIDECTOMIA E A ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 
MANAUS / AM
2017
FABÍULA CRISTINA
 IVONE DANTAS
 JANAÍNA RAMOS
 JOYCE FAGUNDES
 MAYRA LAMECK
 PÂMELA ALVES
 ROSENY MAYARA
TIREOIDECTOMIA E A ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 
Trabalho apresentado com fins avaliativos para obtenção nota parcial na disciplina de Distúrbios da voz I, solicitado pela Professora: Deise Lopes.
MANAUS / AM
2017
INTRODUÇÃO
A glândula tiroide está situada no pescoço, abaixo da laringe e é um dos maiores órgãos endócrinos cuja inervação deriva dos gânglios simpáticos cervicais superior, médio e inferior. A tiroide é responsável pela produção de dois hormônios tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), ambos essenciais ao equilíbrio metabólico do organismo. Estes atuam em todos os sistemas do organismo e agindo no controle dos batimentos cardíacos, peristaltismo intestinal, regulação do ciclo menstrual, fertilidade, temperatura corporal, controle de peso, humor, memória, função cognitiva e controle emocional. 
As tireoidopatias podem ser originárias pela baixa produção de hormônios (hipotireoidismo) ou pela produção excessiva de hormônios (hipertireoidismo), sendo a população feminina a mais atingida. E, em muitos casos torna-se necessário a remoção total ou parcial desta glândula. 
A tireoidectomia é um procedimento cirúrgico que consiste na retirada total ou parcial da glândula tireóidea. Os sinais e sintomas sensoriais perceptíveis prévios à este procedimento nos casos de hipotireoidismo tem-se a presença de mixedema e espessamento das pregas em virtude do aumento da concentração de ácido hialurônico, com presença de rouquidão, pitch grave e variação da frequência e intensidade; no hipertireoidismo tem-se a presença de rouquidão, instabilidade vocal, incluindo tremor vocal, falta de ar, loudness reduzida, fadiga vocal e tosse seca devido à redução da pressão subglótica causada por fraqueza dos músculos respiratórios.
O objetivo deste trabalho é apresentar uma pesquisa bibliográfica acerca dos tipos cirúrgicos de tireoidectomia, tipos de nódulos da tireoide, a etiologia, sinais e sintomas, avaliação fonoaudiológica e a reabilitação vocal em pacientes tiroidectomizados.
1. TIREOIDECTOMIA 
A tiroidectomia é um procedimento cirúrgico de retirada total ou parcial da glândula tireóidea. O procedimento é indicado para tratamento de lesões malignas e também de doenças benignas na presença de sintomas obstrutivos, problemas estéticos (grandes bócios), hipertireoidismo e nas suspeitas associadas a sintomas de doenças malignos (GONÇALVES FILHO, 2006). 
A tireoidectomia total é realizada sob anestesia geral, consiste em uma retirada do conjunto da glândula tireoide, o procedimento dura cerca de 2 horas podendo ser estendido caso houver alguma complicação, o paciente precisa passar a noite no hospital para ficar em observação, a internação do paciente é de 2 dias. A tireoidectomia parcial é dividida em três tipos de técnicas lobectomia: consiste na remoção de um lobo da tireóide; loboistmectomia: consiste na retirada de um lóbulo e uma parte do istmo e a istmectomia: retirada do istmo, é o tecido que fica localizado na frente da traqueia e onde os lóbulos (ACETTA et al, 2011).
A paratireiodectomia subtotal endoscópica vídeo-assistida é uma técnica cirúrgica empregada na tireoidectommia. Consiste na criação de um espaço utilizando-se de método minimamente invasivo, em que os músculos pré-tireoidianos são afastados lateralmente com um retrator e não há insuflação de gás (DA SILVA, 2012).
A tireoidectomia minimamente invasiva vídeo-assistida (TIMIVA) é considerada um procedimento seguro com vantagem estética em relação ao procedimento convencional, por acarretar menor trauma cirúrgico e menos dor, além de proporcionarem menor tempo de internação hospitalar. 
As vantagens preconizadas pelo método da TIMIVA são evitar a cicatriz cervical que permanece após a tireoidectomia convencional, tendo maior impacto no sexo feminino e melhor analgesia e recuperação pós-operatória. A redução da dor explica-se pela menor área de dissecção, característica dos procedimentos minimamente invasivos, bem como à não utilização de coxim para hiperextensão da cabeça. Já a vantagem estética é óbvia à medida que o tamanho da cicatriz final é reduzido em mais da metade. Avaliamos tal aspecto com um mês de pós-operatório, contudo, a satisfação tende a aumentar quando a investigação é realizada seis meses após a cirurgia minimamente invasiva13. Não drenamos os pacientes submetidos à TIMIVA, contudo, utilizamos como rotina dreno de penrose como rotina na técnica convencional, apesar da utilização do bisturi harmônico (DA SILVA, 2012).
 O procedimento convencional de tireoidectomia é realizada sob anestesia geral. Após a introdução da anestesia, o cirurgião fará uma ou mais incisões de pele no pescoço, na porção do fragmento problemático que se deve eliminar (DA SILVA, 2012).
 Tipos de nódulos na tireoide 
Os tipos de nódulos na glândula tireoide são divididos em: Síndrome da neoplasia endócrina múltipla (NEM) 2: Síndrome autossômica dominante que abrange carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e hiperplasia ou edema paratireoide. Adenoma folicular são nódulos benignos na tireoide, razoavelmente comuns em adultos; em geral captam iodo radioativo. Carcinoma papilar da tireoide que é o tipo mais comum de carcinoma da tireoide, facilmente diferenciado. O carcinoma medular que é o tipo mais agressivo de câncer da tireoide, que ocorre esporadicamente ou em grupos familiares (NEM); em geral capta iodo radioativo. E, a dissecção central do pescoço que é um tipo de dissecção funcional de linfonodo da parte anterior do pescoço, delimitada lateralmente pelas veias jugulares internas.
EPIDEMIOLOGIA
Um estudo retrospectivo realizado por mostra que a incidência do câncer de tireoide teve um aumento relevante nos últimos anos. Os dados compreendem ao período de 1973 a 2002 realizado em cinco continentes, foi mostrado um aumento médio de 58,1% dos casos de neoplasia tireoidiana (48% entre homens e 66,7% em mulheres)1. Ressalta-se, ainda, que esta é a mais frequente neoplasia dentre as que atingem o sistema endócrino, ocorrendo em cerca de 95% dos casos. No mesmo estudo é apontada uma pesquisa realizada no ano de 2006 que indica que 1.065 casos ocorre em homens e 5.001 casos em mulheres. Segundo o Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP), referente ao Brasil, no município de São Paulo a neoplasia maligna de tireoide é a terceira mais comum entre as mulheres e a sexta entre os homens. Apesar do aumento na incidência de câncer de tireoide, é interessante observar que a mortalidade vem apresentando-se mais baixa e estável, ressaltando que esta realidade foi observada, nos últimos 20 anos, em ambos os sexos (COSTA, CARLOS, OLIVEIRA, 2015).
SINTOMAS
Os sintomas sensoriais das tireoidopatias são mixedema e espessamento das pregas vocais devido à maior concentração de ácido hialurônico, com presença de rouquidão, pitch grave e variação da frequência/intensidade em decorrência do hipotireoidismo e rouquidão, instabilidade vocal, incluindo tremor vocal, falta de ar, loudness reduzida, fadiga vocal e tosse seca nos casos de hipertireoidismo devido à redução da pressão subglótica causada por fraqueza dos músculos respiratórios. As alterações de deglutição prétireoidectomia e os sintomas referidos foram engasgos, dor, incômodo ao deglutir, ardência ao engolir, alimento parado na garganta e disfagia para líquidos, pastosos e sólidos (ARAÚJO et al, 2017).
Pacientes tireoidectomizados podem cursar com diferentes sintomas sensoriais das vias aéreas digestivas superiores, de etiologia variada como: lesão do nervo laríngeo, alterações hormonais, trauma pós-intubação orotraqueal, infecções locais, sangramento pós-operatório e disfunção temporáriada musculatura cervical. E, ainda, cursar com algum desconforto do trato vocal, o qual é definido como um grau leve de dor dentro da escala de “ausência de dor” a “dor insuportável”, sendo essencialmente subjetivo (ARAÚJO et al, 2017).
As complicações pós-cirúrgicas comumente observadas são o hipoparatireoidismo, hipotireoidismo, hipocalcemia transitória ou permanente, alteração vocal e lesão no nervo laríngeo recorrente que, por sua vez podem resultar em mobilidade das pregas vocais e alteração vocal – disfonia orgânica. 
A lesão do nervo laríngeo recorrente durante a tiroidectomia é a ocorrência responsável por quase 40% das alterações de mobilidade da laringe após a cirurgia.
Os sinais e sintomas da mobilidade laríngea podem variar conforme as posições das pregas vocais e o funcionamento das estruturas do trato vocal, exigindo o processo especifico de avaliação e reabilitação fonoaudiológica. 
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
A avaliação clínica descrita por Alves et al (2002) em pacientes com nódulo na tireoide, sem evidencias laboratoriais de hipo ou hipertireoidismo foi aplicado um protocolo de avaliação clínica envolvendo anamnese, exame físico geral, palpação e outros exames específicos, laboratoriais e de imagem. Dos 110 pacientes analisados os resultados foram positivos para indicação cirúrgica.
Durante a avaliação fonoaudiológica de paciente com imobilidade laríngea são realizados diversos procedimentos, dentre os tais: avaliação clinica fonoaudiologica, avaliações perceptivo-auditiva e acústica da voz, além da laringoscopia, onde se inclui tanto a tele quanto a nasofibrolarigoscopia (CIOCCHI, 2008). 
A laringoscopia flexível é o exame que permite a avaliação da via aérea superior e das estruturas hipofaríngeas e todos os andares da laringe. Também possibilita a avaliação estática dessas estruturas e a análise das atividades funcionais durante os movimentos de fala, choro e deglutição (CIOCCHI, 2008).
Para a realização da nasofirbrolaringoscopia provas terapêuticas são descritas na literatura, visando a avaliação anatômica e funcional da laringe. No entanto, não há especificidade para avaliação dos de alteração da mobilidade laríngea. Não havendo também protocolos específicos que direcionem esta avaliação (CIOCCHI, 2008).
REABILITAÇÃO VOCAL
Em pacientes pós-tireoidectomia são frequentes as alterações vocais. Neste caso o paciente passara por uma reabilitação vocal que é o retorno das funções vocais após trauma cirúrgico ou por outras causas. O acompanhamento ao paciente é exercido pelo fonoaudiólogo no pré e pós-cirúrgico.
É adequado que os pacientes sejam informados sobre a elevada probabilidade de alguma alteração, na maioria das vezes temporária, mas com possíveis consequências importantes, principalmente para as pessoas que usam suas vozes na vida profissional, como professores, atores e cantores (CARVALHO,). 
A atuação do fonoaudiólogo é imprescindível para os pacientes com paralisia de prega vocal, tendo em vista que a fonoterapia acelera a reabilitação vocal, possibilita um melhor controle do equilíbrio entre os sistemas respiratório e fonatório, podendo prevenir a presença de compensações indesejáveis auxiliando na adequação das funções biológicas vitais. 
Nas disfonias, a atuação fonoaudiológica acelera a reabilitação e possibilita a produção de uma voz funcional ou, até mesmo, quase normal. O tratamento fonoterápico tem por objetivo proporcionar uma compensação endolaríngea, sendo baseado no princípio de fechamento glótico compensatório pela atividade de esforço. Nos casos de paralisia unilateral, a prega vocal sadia é encorajada a atravessar a linha média e aproximar-se da prega vocal paralisada, proporcionando melhor coaptação e, conseqüentemente, maior equilíbrio entre as forças aerodinâmicas e mioelásticas da laringe (MANGILLI et al, 2008).
CONCLUSÃO
 	A importância da glândula tireóidea se dá por ser um órgão de secreção endócrina. Está localizada logo abaixo da região mediana do pescoço envolvendo a laringe e a traqueias. O hipo ou hipertireoidismo pode ocasionar a retirada total ou parcial da glândula, tanto de nódulos benignos quanto de nódulos malignos, através do procedimento cirúrgico de tireoidectomia. Os dados etiológicos apontam o sexo feminino é o mais afetado.
		Os pacientes com tireoidopatias podem apresentar sintomas e sinais clínicos desde no período pré e pós-operatório, com tendência de redução até o período pós-operatório tardio. Neste quadro estão presentes as disfonias e as disfagias. 
As disfonias previas a tireoidectomia caracteriza-se pela rugosidade. No período pós-cirúrgico ocorre o aumento da tensão que piora a qualidade e as características acústicas da voz, principalmente no pós-operatório recente. A atuação fonoaudiológica ocorre também nos períodos pré e pós-operatorio, em virtudes das alterações vocais os pecientes precisam ser submetidos a reabilitação vocal. 
E através desta pesquisa encontrou-se na literatura resultados que apontam que pacientes tireoidectomizados apresentaram melhora na voz, na deglutição, na limitação e na qualidade de vida após reabilitação fonoaudiológica.
REFERÊNCIAS
ACCETTA, Pietro et al. Tireoidectomia total nas doenças benignas da tireóide. Rev Col Bras Cir, v. 38, n. 4, p. 223-26, 2011.
ALVES, Maria Lucia D. et al. Valor preditivo do exame clínico, cintilografia, ultra-sonografia, citologia aspirativa e tiroglobulina sérica no nódulo tiroideano único atóxico: estudo prospectivo de 110 pacientes tratados cirurgicamente. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 46, n. 6, p. 648-653, 2002.
ARAÚJO, Lillian Fernandes de et al. Sintomas sensoriais em pacientes submetidos à tireoidectomia. In: CoDAS. Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, 2017.
COSTA, Sheila Maria da Conceição; CARLOS, Cláudia Isabel Silva; OLIVEIRA, Emidiana Raquel Rodrigues de Souza. Aspectos epidemiológicos, clínicos e histológicos na neoplasia maligna de tireoide: estudo retrospectivo. Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, p. 165, 2015.
CIOCCHI, Priscila Esteves. Protocolo de cooperação fonoaudiológica para nasofibrolaringoscopia funcional de pacientes com mobilidade de prega vocal pós-tiroidectomia (PNF) / Priscila Esteves Ciocchi. São Paulo, 2008. Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
DA SILVA, Fabricia Bersi et al. Impacto do uso da pinça seladora ou do bisturi harmônico nos desfechos intra-hospitalares e no custo de procedimentos de tireoidectomia. Einstein (16794508), v. 10, n. 3, 2012.
DE CASTRO JUNIOR, Francisco Monteiro et al. Microcarcinoma papilífero da tireoide: análise em 523 tireoidectomias. 2010.
GONÇALVES FILHO, João; KOWALSKI, Luiz Paulo. Complicações pós-operatórias em tireoidectomias com ou sem dreno. Rev. Col. Bras. Cir, v. 33, n. 6, p. 350-353, 2006.
MANGILLI, Laura Davison et al. Voz, deglutição e qualidade de vida de pacientes com alteração de mobilidade de prega vocal unilateral pré e pós-fonoterapia. Rev Soc Bras Fonoaudiol, v. 13, n. 2, p. 103-12, 2008.