Climatério e Menopausa

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1 E.C.M. – ATM 231 - MEDUFPEL 
Climatério 
Epidemiologia: 
 Expectativa de vida das mulheres: Conseqüente aumento da prevalência 
de mulheres no climatério; 
 Países ricos: 83 anos; 
 Países pobres: 59 anos; 
 BR: 77 anos; RS: 79,3 
Definições: 
 Menopausa: ultimo período menstrual; identificado aos 12 meses de 
amenorréia; ocorre por volta dos 50, não dependendo de menarca, história 
familiar, paridade ou uso de anovulatórios, porém pode ser antecipada em um 
a dois anos pelo tabagismo; 
o Classificação: 
 Natural ou artificial 
 Precoce (pré-40 anos) ou tardia (pós-55 anos) 
 Perimenopausa: período em que começam os primeiros sintomas de 
climatério; estende-se até o final do primeiro ano pós menopausa; 
 Climatério: transição entre período reprodutivo e não reprodutivo da 
mulher. 
Mudanças que levam ao climatério e à menopausa: redução da resposta 
ovariana ao estímulo das gonadotrofinas hipofisárias, somada à depleção e à 
exaustão dos oócitos, resulta em declínio gradual na produção do estradiol. 
Anovulação se torna mais freqüente e ocorre também redução da produção de 
progesterona. Estradiol diminui com a evolução do processo, levando a 
amenorréia. 
TABELA 54.1 →Principais modificações hormonais do climatério pós-menopáusico (DUNCAN) 
HORMÔNIO MODIFICAÇÃO 
Estradiol ⇓ 
Estrona ⇓ 
FSH ⇑ 
LH ⇑ 
Androstenediona ⇓ 
Testosterona ⇓ 
 
 
 
CTRLC+CTRLV DOS SLIDES: Fatores associados: Velocidade e grau de depleção estrogênica; 
Fatores genéticos, como história familiar de osteoporose e doenças cardiovasculares; Dieta 
inadequada: rica em gordura e pobre em fibras e cálcio; Sedentarismo; Tabagismo; 
Obesidade; Impacto psicológico do “envelhecer” 
 
Menopausa precoce: 
FSH > 40mui/ml;2 dosagens; 30 
dias de intervalo; amenorreia 
hipergonadotrófica 
 
 
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Aspectos clínicos: 
 Irregularidade menstrual; 
 Sintomas vasomotores e psicológicos: 
o Fogacho: onda de calor (principalmente tronco e face), dura de 
segundos a minutos; pode ser acompanhado de sudorese, vertigem, 
palpitações, cefaléia, e insônia. Freqüência diária variável de 20 eps ao dia até 
um por semana ou ausência completa; instabilidade no sistema 
termorregualdor hipotalâmico; 
o Psicológicos: depressão, ansiedade, labilidade emocional, 
diminuição da memória e perda de libido, irritabilidade, baixa autoestima; 
podem estar relacionados a diminuição dos níveis séricos de hormônios 
sexuais; 
 Insônia, distúrbios de sono e irregularidades respiratórias podem 
estar associadas ao fogacho; 
 Sintomas depressivos são comuns em perimenopausa, 
associados a queda dos níveis estrogênicos. Prevalência de depressão maior 
não se eleva entre mulheres sem história previa de alteração efetiva. Fatores 
de ordem social, cultural e pessoal também parecem interferir na intensidade 
dos sintomas vasomotores e psicológicos; 
 Atrofia urogenital: sintomas surgem de forma gradual anos após a 
menopausa, podendo se tornar desagradáveis social ou sexualmente. Atrofia 
vaginal: afinamento de epitélio, perda de rugosidade e redução de secreção 
vaginal; ocorre também diminuição da elasticidade e tamanho vaginais; assim 
como alterações atróficas no epitélio trígono vesical e uretra, causando 
noctúria, incontinência, infecções de repetição e urgência urinária; 
 Pele: perde elasticidade, torna-se atrófica e transparente; há afinamento 
de derme e epiderme, redução de vascularização da derme e diminuição do 
numero e capacidade biossintética dos fibroblastos (maior fragilidade e 
cicatrização mais demorada), perda de colágeno e maior ressecamento da 
pele, assim como redução da densidade óssea; 
 Osteoporose: acomete cerca de um terço das mulheres em climatério; 
desnaturação da microarquitetura óssea e perda de qualidade óssea; maior 
fragilidade do osso, com consequente aumento do risco de fraturas; maior 
parte da perda óssea ocorre nos primeiros cinco anos pós-menopausa; fraturas 
mais comuns incluem a do rádio distal, a da coluna vertebral e do fêmur 
proximal; medo, ansiedade e depressão são frequentemente relatados por 
mulheres com osteoporose; no geral, massa óssea é maior em mulheres 
obesas e negras e menor em brancas, asiáticas, magras e sedentárias; alto 
pico de massa óssea atingido na segunda década de vida confere proteção 
relativa contra a osteoporose; (fatores de risco: mulher, idade avançada, 
deficiência de estrogênio, branca, magra, sedentária, história familiar, fumo, 
 
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corticosteróides crônicos e história de fratura); parece que álcool e cafeína não 
são determinantes de redução de massa óssea; previne-se desde a infância. 
PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE (SLIDES): 
Consumo de cálcio na dieta: 1500mg/dia 
Exposição solar + vitamina D: 10-15minutos, 2-3 x semana > que 
400 a 800 UI de vitamina D 
Exercícios físicos: 40 a 50min, 4-5 x sem. 
Eliminar álcool e tabaco 
Fontes de cálcio: 
 
Tratamentos alternativos da osteoporose: 
▫ Alendronato sódico 
▫ Risedronato sódico 
▫ Raloxifeno 
Fonte Quantidade Cálcio (mg) 
Leite integral 1 copo 291 
Leite desnatado 1 copo 302 
Queijo 30 g 150-340 
Requeijão ½ xícara 77 
Iogurte 1 xícara 300-400 
Sardinha (oleosa) 1 copo 372 
Salmão (oleoso) 1 copo 167 
Brócolis 1 talo 100 
Couve 1/2 xícara 150 
 
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Atendimento a mulher no climatério: 
 A síndrome climatérica deve ser manejada na APS. Deve-se encaminhar 
a paciente a serviço de ginecologia, para investigação endometrial, em casos 
de pacientes com sangramento uterino pós-menopausa sem uso de terapia 
hormonal ou com alto risco para câncer endometrial. 
 Devem ser avaliadas com relação aos sintomas do climatério e as 
condições crônicas que afetam suas vidas. Não há tratamento padrão para o 
climatério, pois os sintomas são variados. 
Atendimento e conduta devem ser individualizados, levando em 
consideração todos os aspectos da vida da paciente. Deve-se avaliar, além dos 
sintomas do cilmatério, hábitos de vida que afetam a saúde da mulher, como 
dieta, prática de exercícios físicos, exposição solar adequada e fatores de risco 
como álcool em excesso e tabagismo – deve-se oferecer método adequado 
para que paciente desista do hábito - . 
Deve-se orientar a paciente sobre métodos de passar pelas ondas de 
calor – como usar roupas mais leves, por exemplo -, auxiliando no manejo 
transitório das manifestações clínicas, mesmo sem tratamento. Tomar cuidado 
com os níveis séricos de colesterol, pois estes podem indicar que deve ser 
usada medicação específica; 
A sexualidade e a qualidade de vida devem ser abordadas sob a perspectiva do cuidado integral, 
valorizando os vários aspectos clínicos e comportamentais, bem como os elementos positivos das 
relações afetivas, sociais e de trabalho, e visando também ao aumento da autoestima. 
Além de anamnese e exame físico geral e ginecológico, pode haver 
necessidade de CP e mamografia. Dosagens hormonais são normalmente 
desnecessárias, pois o diagnóstico do climatério é, normalmente, clínico. 
Quanto à avaliação endometrial, esta é fundamental na mulher 
climatérica pré-menopáusica com irregularidade menstrual, uma vez que as 
doenças de endométrio (hiperplasias e neoplasias) começam a incidir com 
maior frequência nesse período. Segundo a National Osteoporosis Foundation, 
uma densitometria óssea deveria ser realizada em mulheres acima de 65 anos 
de idade ou no período pós-menopáusico se apresentarem fatores de risco. 
 
A mulher na fase pós-menopáusica deve ser encaminhada para avaliação do endométrio em casos de 
sangramento uterino na ausênciade hormonoterapia ou de aumento da espessura endometrial 
identificado na ecografia transvaginal (endométrio acima de 5 mm). 
Não há justificativa para rastreamento populacional de osteoporose por meio de densitometria óssea, 
pois o número necessário de mulheres a tratar para prevenir uma fratura é muito alto (NNT para uma 
fratura de fêmur = 50).15 
 
 
 
 
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Tratamento: 
 A terapia hormonal é efetiva em reduzir os sintomas vasomotores. 
 Uso de estrogênio em dose baixa ou uso concomitante de progestogênio 
em todas as mulheres com útero para prevenir hiperplasia endometrial. 
Progestogênio não parece trazer vantagens para mulher histerectomizada. 
“No Brasil, são usadas várias vias de administração do estrogênio para TH. A via oral é a mais 
usada; quando ingeridos, os hormônios são absorvidos e metabolizados primeiramente no fígado, 
para depois entrarem na circulação sistêmica. Esse metabolismo de primeira passagem provoca 
grandes concentrações hormonais no nível dos sinusoides hepáticos, aumentando a síntese e a 
secreção de renina e de vários fatores de coagulação, o que pode ser prejudicial. A via parenteral 
(transdérmica, percutânea, subcutânea ou vaginal), por evitar o metabolismo de primeira passagem 
hepática, tem maior indicação nos casos de hipertensão arterial sistêmica e história familiar de 
fenômenos tromboembólicos.21 A via vaginal é usada principalmente em mulheres que apresentam 
apenas sintomas urogenitais. 
O esquema mais utilizado é a associação de estrogênio por 30 dias e progestogênio por 12 dias. 
Esse esquema costuma produzir sangramento vaginal de privação. O uso contínuo do estrogênio e 
progestogênio ao longo do mês leva, em geral, à amenorreia em 6 a 12 meses. Atualmente, tem sido 
preconizado o uso de doses menores de estrogênio associado ao progestogênio (TH de baixa dose) 
uma vez que há eficácia no alívio sintomático e menos efeitos adversos.” 
São contraindicações absolutas à terapia de reposição hormonal: sangramento uterino anormal sem 
diagnóstico, história de tromboembolismo, doença hepática em atividade e antecedente de neoplasia de mama 
ou endométrio. 
As contraindicações relativas são: endometriose, miomatose uterina, hipertensão arterial grave, isquemia 
coronariana e diabetes melito não controlado. 
 Irregularidade menstrual: devido a ciclos anovulatórios na 
perimenopausa – acetato de medroxiprogesterona. Nos casos em que a 
mulher, em pré-meno, também tiver sintomas vasomotores, pode-se associar 
estrogênio ao progestogênio. 
 Sintomas vasomotores e humor: estrogenoterapia; 
 Problemas relacionados com a sexualidade: existem evidencias que 
apontam que a adição de testosterona a terapia hormonal melhor a função 
sexual de mulheres pós-meno, entretanto, seu uso está associado a diminuição 
do colesterol HDL. 
 Atrofia urogenital: estrogênio via vaginal; estrogênio tópico – contra ITU 
de repetição; uso de estrogênio sistêmico – piora das ITU de repetição e da 
incontinência urinária; estrogênio vaginal por 5 noites antes de coleta de cp 
pode ser necessário; 
 
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 Doença cardiovascular: presume-se que o estrogênio faça modificações 
no perfil lipídico (aumento de HDL e diminuição de LDL), vasodilatação, 
aumento de fatores vasodilatadores, antagonismo à adesividade plaquetária, 
ação ianotrópica e melhora de metabolismo periférico de glicose; estudos 
sugerem que usuárias de estrogenoterapia tem 35 a 50% menos risco de 
doença coronariana, porém outros desaconselham o uso de terapia hormonal 
para prevenção primária ou secundária de eventos cardiovasculares. Fatores 
de risco: menopausa precoce; tabagismo; HAS; uso de ACO; 
hipercolesterolemia, hiperglicemia; hereditariedade. Orientar dieta pobre em 
gordura animal e trans, uso de flavonóides e azeite de oliva, além da realização 
de exercícios físicos. 
 Riscos da terapia de reposição hormonal: 
 Hiperplasia endometrial e carcinoma de endométrio: associados ao uso 
de estrogênio sem oposição; 
 Câncer de mama: risco associado ao uso prolongado de 
estrogenoterapia; 
 Câncer de ovário: estudos sugerem associação fraca, sem evidencias 
claras de relação dose-efeito; 
 Ganho de peso: evidências não apontam relação entre terapia hormonal 
e ganho de peso anormal; 
 Risco de tromboembolismo: estudos observacionais indicam que a 
estrogenoterapia após a menopausa aumenta em cerca de duas a sete vezes o 
risco para eventos tromboembólicos. 
 Contraindicações absolutas a TH: 
▫ Sangramento uterino anormal não diagnosticado 
▫ História de tromboembolismo ou AVC 
▫ Doença hepática grave em atividade 
▫ Antecedente de neoplasia de mama e endométrio 
 Contraindicações relativas a TH: 
▫ Miomatose 
▫ Endometriose 
▫ HAS e DM descompensadas 
▫ Doença arterial coronariana 
 
• Tratamentos alternativos: Distúrbios vasomotores – “fogachos” 
▫ Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e inibidores 
seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina 
 
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 Paroxetina, sertralina, venlafaxina, escitalopram 
 Sulpirida, fluoxetina e citalopram - ?? 
▫ Gabapentina (análogo do GAPA) - ? 
▫ Clonidina (anti-hipertensivo) - ?? 
▫ Metildopa (anti-hipertensivo de ação central) ?? 
▫ Fitoestrogênios - ?? 
 
 Tratamentos alternativos: Atrofia urogenital 
o Estrogênio tópico via vaginal 
o Atividade sexual regular 
o Lubrificantes vaginais 
o Exercício de Kegel 
 
 
DOS SLIDES: 
 
Necessidade de laboratoriais deve ser avaliada; 
 
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Referencias: DUNCAN; Protocolos da atenção básica; Aula teórica.