APG 28 - Climatério e Menopausa

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Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
CLIMATÉRIO 
É definido pela OMS como o período de vida da mulher 
compreendido entre o final do período reprodutivo até a senilidade, 
considerado o período não reprodutivo. Apresenta duração variável, 
mas geralmente ocorre dos 40-65 anos. 
❖ Perimenopausa -> precede a menopausa em 
aproximadamente 4 anos. 
MENOPAUSA 
Ocorre dentro do período de climatério. É um marco dessa fase e 
corresponde ao último ciclo menstrual espontâneo da mulher, 
reconhecida após 12 meses de amenorreia. A maioria das mulheres 
para de menstruar entre 48-55 anos. 
❖ Precoce -> quando se estabelece antes dos 40 anos. 
❖ Tardia -> após os 55 anos. 
! Climatério é um período, menopausa é uma data. 
 
FATORES QUE INFLUENCIAM 
Influências ambientais, genéticas e cirúrgicas podem acelerar o 
envelhecimento ovariano. Tabagismo, quimioterapia, radioterapia 
pélvica, cirurgias ovarianas e histerectomia podem antecipar a 
menopausa. 
São sintomas associados à transição menopáusica: 
❖ Alterações nos padrões menstruais (ciclos mais curtos/longos 
e sangramento irregular). 
❖ Sintomas vasomotores (fogacho, suores noturnos, distúrbios 
do sono). 
❖ Distúrbios psicológicos e mentais (agravamento da síndrome 
pré-menstrual, depressão, irritabilidade, mudanças de humor). 
❖ Disfunção sexual (ressecamento vaginal, diminuição da libido, 
relação sexual dolorosa). 
❖ Sintomas somáticos (cefaleia, tonteira, palpitações). 
❖ Outros sintomas (incontinência urinária, pele seca). 
 
 
 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS 
Receptores estrogênicos existem em diferentes concentrações em 
vários locais do organismo, e a redução nos níveis de estrogênio 
circulante gera efeitos diferentes para cada mulher. 
As características individuais determinam perfis diferentes de 
biodisponibilidade de estrogênios com repercussões próprias no 
metabolismo e quadro clínico-laboratorial de cada paciente, 
podendo resultar no comprometimento da qualidade de vida. 
 
CICLO MENSTRUAL 
Irregularidade menstrual é uma queixa frequente na transição 
menopausal, com alteração na intensidade do fluxo, na duração ou 
frequência da menstruação. 
❖ Essa irregularidade reflete os ciclos anovulatórios cada vez 
mais comuns e as alterações no padrão de secreção tanto do 
estrogênio quanto da progesterona tendem a se iniciar com 
encurtamento dos ciclos e progredir para períodos de 
amenorreia cada vez mais longos até a parada total. 
A amenorreia prolongada é característica da deficiência de 
estrogênio. O desenvolvimento de patologias orgânicas como 
miomas e pólipos é favorecido. 
! Todas essas alterações decorrem da diminuição dos níveis de 
estrogênio. 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
As disfunções metabólicas se agravam na menopausa, pois muitos 
hormônios responsáveis por regular o metabolismo têm suas 
secreções alteradas, ora pelo aumento ou pela diminuição da 
atividade em função das alterações dos hormônios femininos. 
Na idade reprodutiva, o estrogênio atua na regulação da função 
hepática agindo sobre os genes que regulam o metabolismo. Na 
menopausa, ocorrem alterações importantes no perfil lipídico, 
alterando o metabolismo das lipoproteínas séricas, propiciando 
surgimento de distúrbios cardiovasculares. 
A leptina está envolvida com a angiogênese, na resposta 
inflamatória, no metabolismo lipídico e como sinalizador de outros 
hormônios. Ademais, esse hormônio está intimamente relacionado 
à obesidade. 
APG 28 - CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
❖ A menopausa desencadeia uma menor secreção do 
estrogênio pelos ovários, que também desencadeia 
diminuição da secreção de leptina e, com isso, a saciedade é 
inibida. 
Estudos ainda evidenciam a intolerância à glicose na menopausa, 
situação que está relacionada à carência estrogênica, pois devido 
ao excesso de gordura abdominal, ocorre o desenvolvimento do 
diabetes por resistência à insulina. 
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES 
Os sintomas vasomotores estão associados com o aumento do fluxo 
sanguíneo e da FC e são percebidos em 80% das mulheres na 
menopausa, devido às alterações dos níveis de neurotransmissores 
do cérebro. 
As alterações no perfil lipídico são caracterizadas pelo aumento das 
taxas de triglicerídeos, principalmente LDL-c e a diminuição do HDL-
c. 
❖ Esses fatores podem desencadear complicações cardíacas e 
no sistema vascular, causado pela diminuição na produção 
estrogênica. 
METABOLISMO ÓSSEO 
Como importante regulador da atividade osteoblástica, o 
estrogênio mantém a integridade da massa óssea. Portanto, na 
deficiência estrogênica ocorrem alterações no metabolismo ósseo, 
sendo um fator determinante para a osteoporose. 
❖ Isso é devido ao fato de os osteoblastos possuírem receptores 
de estrogênio, os quais são responsáveis pela reabsorção 
óssea. 
❖ O hipoestrogenismo interfere na ação dos osteoblastos e 
aumenta a atividade dos osteoclastos, que reduz os níveis de 
calcitonina, resultando na perda de massa óssea e 
osteoporose. 
SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
O estrogênio tem ação de reparar danos nas células nervosas e 
ativar ou inibir enzimas responsáveis pela síntese neuronal. Na 
menopausa o declínio estrogênico reflete nas áreas da cognição, já 
que grande parte do cérebro, como hipotálamo, amígdala, 
hipocampo e lobo frontal possuem receptores estrogênicos, 
sofrendo influência direta deste hormônio. 
❖ Tais alterações tendem a desencadear distúrbios 
neurodegenerativos, devido às perdas funcionais pela 
diminuição do estrogênio circulante sobre as áreas cerebrais. 
Afetam os níveis de alguns neurotransmissores importantes como 
a serotonina, a noradrenalina, a acetilcolina e a dopamina 
prejudicando as conexões sinápticas. 
 
ALTERAÇÕES SEXUAIS, UROGENITAIS E 
COMPORTAMENTAIS 
Ocorrem mudanças histológicas e fisiológicas no trato genital, como 
o ressecamento vaginal, em que os grandes lábios perdem a 
elasticidade e conteúdo de gordura, tornando-se enrugados e 
expondo os pequenos lábios, que ficam mais proeminentes, 
interferindo muito na sexualidade e perda da libido feminina. 
Os pelos também alteram em número e volume. A inapetência 
sexual é uma queixa na menopausa. 
! Todas as mudanças típicas dessa fase, podem proporcionar medo 
e vergonha, inibindo o desejo sexual e o bem-estar feminino. 
ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS 
As alterações na pele que podem surgir durante a transição 
menopáusica e incluem hiperpigmentação (manchas do 
envelhecimento), rugas e prurido. 
Em parte, essas condições são causadas pelo envelhecimento da 
pele, que, por sua vez, resulta da sinergia entre os efeitos 
intrínsecos gerais do envelhecimento e o foto-envelhecimento. 
Além disso, acredita-se que o envelhecimento hormonal da pele 
seja responsável por muitas alterações dérmicas. Essas alterações 
incluem redução da espessura em razão da diminuição no teor de 
colágeno, redução na secreção das glândulas sebáceas, perda de 
elasticidade, redução no suprimento sanguíneo e alterações 
epidérmicas. 
FISIOLOGIA 
A menopausa, apesar de poder ser influenciada pelo eixo 
hipotálamo-hipofisário, é um evento ovariano secundário à atresia 
fisiológica dos folículos primordiais; sua ocorrência pode ser 
natural/artificial, após procedimentos clínicos/cirúrgicos que levam 
à parada da produção hormonal ovariana. 
A produção de folículos ovarianos pelas mulheres inicia-se a partir 
da 8ª semana de vida intrauterina por meio da rápida multiplicação 
mitótica das células germinativas. Já o envelhecimento do sistema 
reprodutor inicia-se pouco tempo depois, ativando o processo de 
apoptose celular após atingir número máximo de folículos 
primordiais (cerca de 7 milhões) por volta da 20ª semana de 
gestação. 
❖ Até o nascimento, cerca de 70% do pool folicular será perdido 
por meio desse processo e, ao chegar na puberdade (ovários 
funcionalmente ativos), restarãoem média 300-500mil 
folículos. 
Até que o seu número se esgote na pós-menopausa, os folículos 
crescem e sofrem atresia de forma contínua -> esse processo é 
irrecuperável e ininterrupto, independentemente de situações 
como gravidez ou períodos de anovulação. 
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2 milhões de folículos formados na vida intraútero, apenas 400 
terão seu crescimento resultando em ovulação durante o 
menacme; o restante é perdido pelo processo de atresia. 
O declínio paralelo da quantidade e qualidade dos folículos 
contribui para a diminuição da fertilidade. Além disso, o consumo 
pool folicular com o passar dos anos determina alterações 
hormonais importantes, responsáveis pelas alterações fisiológicas 
características do período peri e pós-menopáusico. 
A transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do ciclo 
menstrual devido à variabilidade hormonal e ovulação inconstante. 
A diminuição maciça do número de folículos ovarianos resulta na 
queda gradual da inibina B que, por sua vez, desativa o feedback 
negativo sobre a hipófise, liberando a secreção de FSH na tentativa 
de aumentar o recrutamento folicular. 
❖ O resultado dos níveis elevados de FSH é a aceleração da 
depleção folicular até o seu esgotamento. 
Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida 
e os níveis de estradiol permanecerão dentro da normalidade. A 
contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de estradiol 
que não são mais suficientes para estimular o pico de LH, 
encerrando, assim, os ciclos ovulatórios. 
Sem a ovulação propriamente dita, não há produção de corpo lúteo 
e, consequentemente, de progesterona, além de os níveis de 
estradiol não serem suficientes para estimular o endométrio, 
levando à amenorreia. 
Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma adequada 
produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada por picos 
de hormônio liberados de gonadotrofinas (GnRH) e secreta grandes 
quantidades de gonadotrofinas, levando as mulheres a um estado 
de hipogonadismo hipergonadotrófico. 
Devido à redução da resposta ovariana às gonadotrofinas, os níveis 
de FSH e LH são marcadamente elevadas nos primeiros anos após a 
menopausa, decrescendo com o envelhecimento. O AMH 
(marcador do número de folículos ovarianos em crescimento) 
diminui para níveis indetectáveis na pós-menopausa. 
Com a diminuição da massa folicular, ocorre relativo aumento no 
estroma ovariano -> porção responsável pela produção de 
testosterona e androstenediona. 
De modo geral, a síntese dos esteroides androgênicos está 
diminuída, porém, a produção remanescente é suficiente para 
manter os ovários ativos -> esses androgênios, principalmente a 
androstenediona, servem como substrato para a aromatização 
periférica. 
A mulher pós-menopáusica não é totalmente desprovida de 
estrogênio, que segue sendo sintetizado em níveis muito menores. 
No ovário, a produção de estradiol é quase nula. 
Já por meio da aromatização periférica da androstenediona no 
tecido adiposo, a produção de estroma é mantida e, mesmo em 
pequenas concentrações circulantes, passa a ser o principal 
estrogênio na pós-menopausa. Quanto à progesterona, não há mais 
produção. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
CICLOS MENSTRUAIS IRREGULARES 
Iniciam-se entre 4-8 anos antes da menopausa para 90% das 
mulheres, embora algumas possam ter sua última menstruação 
sem qualquer alteração prévia. Alterações de fluxo. 
❖ Intervalos reduzidos durante as menstruações -> ocorre 
devido ao rápido amadurecimento folicular, o que ocorre por 
conta dos níveis elevados de gonadotrofinas. 
❖ Intervalos aumentados durante as menstruações -> ocorre 
pela persistência dos níveis de estrógeno e ausência de 
progesterona. 
Quando ocorre a menstruação, como o endométrio está 
hiperplasiado por essas alterações hormonais, o sangramento pode 
ser abundante e com maior duração. 
ONDAS DE CALOR (“FOGACHOS”) 
Caracterizados por episódios de rubor e sensação de calor. Podem 
ser acompanhados de aceleração dos batimentos cardíacos e 
transpiração aumentada, seguida de calafrios e, em alguns casos, 
ansiedade. Quando ocorrem à noite podem interferir no sono e 
levar a suores noturnos. 
❖ A maioria das mulheres experimenta esses sintomas por 3-5 
anos, não sendo possível prever, porém, quando vão terminar. 
DECRÉSCIMO DO DESEJO SEXUAL 
O declínio hormonal da menopausa pode contribuir para alterações 
na função sexual; porém o grau de impacto vai variar de mulher 
para mulher e muitas continuarão sexualmente ativas. 
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A menopausa usualmente ocorre no momento em que as mulheres 
experimentam mudanças na aparência física e, aquelas que as 
aceitam e mantêm uma perspectiva positiva dos seus corpos têm 
um senso maior de autoestima, contribuindo para a saúde sexual. 
ALTERAÇÕES GENITAIS 
Com diminuição de espessura da mucosa que recobre a vagina e a 
vulva, assim como menor capacidade de lubrificação e perda de 
elasticidade local, condição denominada atrofia. Essas alterações 
irão se tornar mais intensas e incômodas alguns anos após a 
menopausa. 
SINTOMAS URINÁRIOS 
Pode haver incontinência urinária, aumento da frequência e 
infecções urinárias. Esses sintomas são comuns na idade madura e 
podem ser parcialmente afetados pela menopausa. A falta de 
estrogênio causa afinamento da mucosa da uretra e a idade leva a 
enfraquecimento dos músculos pélvicos. 
DORES DE CABEÇA 
Ocorrem mais comumente nas mulheres previamente sensíveis a 
flutuações hormonais. É frequente, portanto, naquelas com 
antecedente de dor de cabeça relacionada ao período menstrual ou 
quando em uso de ACO. 
OSTEOPOROSE 
Com elevação dos riscos de fraturas em vértebras, quadril, costelas 
e extremidades, podendo ter graves consequências. Embora a 
perda óssea inicie-se lentamente aos 30 anos, no sexo feminino há 
aceleração dessa perda durante os primeiros anos após a 
menopausa. 
DIAGNÓSTICO 
Os objetivos clínicos das avaliações realizadas no período de 
transição menopáusica são otimizar a saúde e o bem-estar durante 
e após esse período. 
❖ Os fatores de risco de problemas comuns de saúde, como 
obesidade, osteoporose, doença cardíaca, DM e alguns tipos de 
câncer, devem ser avaliados e tratados. 
Quando aplicável, é imprescindível dar orientações sobre dieta, 
exercícios, consumo moderado de bebidas alcoólicas e abandono do 
tabagismo. 
EXAME CLÍNICO 
A comprovação de sintomas próprios da idade e exame físico 
completo. Entretanto, muitos sintomas característicos da 
menopausa também podem refletir condições patológicas e, em 
muitos casos, há indicação de exames para excluir essa 
possibilidade. 
Diagnóstico diferencial: 
❖ Fogachos e sintomas vasomotores; 
❖ Vaginose bacteriana; 
❖ Osteoporose primária; 
❖ Sangramento uterino anormal. 
Durante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exame 
físico completo para comprovar alterações associadas ao 
envelhecimento e à transição menopáusica. 
Exame Constitucional -> avaliar estatura, peso e IMC. Avaliar a 
distribuição do peso e da circunferência abdominal, o que permite 
identificar a presença de obesidade truncal. 
❖ A perda da estatura pode estar relacionada com osteoporose 
e fraturas vertebrais por compressão. Portanto, é prudente 
medir a estatura precocemente. 
❖ Monitorar a PA é efetivo no rastreamento para HAS. 
Cognição -> declínio cognitivo não é comum em mulheres na 
transição menopáusica, embora queixas de esquecimento ou de 
pensamentos esparsos possam fazer parte do processo normal de 
envelhecimento. Nas pacientes preocupadas, pode-se realizar 
testes de rastreamento. 
Exame psicossocial -> fazer perguntas diretas sobre depressão, 
ansiedade e funcionamento sexual ou, se preferirem, podem 
apresentar questionários específicos para rastreamento de 
problemas psicossociais.Exame dermatológico -> alterações na pele associadas com 
deficiência estrogênica incluem afinamento e enrugamento. A 
inspeção cuidadosa para verificar a presença de nevos anormais ou 
de exposição solar excessiva é importante para encaminhar a 
paciente. 
Exame das mamas -> os níveis estrogênicos diminuem e o tecido 
glandular das mamas é substituído gradualmente por tecido 
adiposo. O tecido mamário e as axilas devem ser inspecionados e 
palpados cuidadosamente. É extremamente importante 
documentar e avaliar sinais como descarga papilar, alterações na 
pele, inversão dos mamilos e massas. 
Exame pélvico -> pode revelar perda de tecido conectivo que 
resulta em contração dos lábios maiores. Os lábios menores podem 
desaparecer completamente. Permite verificar a presença de 
hiperemia, atrofia ou fibrose. 
❖ O exame vaginal revela canal vaginal estreito e epitélio vaginal 
fino. A aparência clássica da vagina atrófica inclui ausência de 
rugas e mucosa vaginal pálida e seca. Com frequência, os 
tecidos epiteliais são friáveis e pode-se observar a presença de 
petéquias na submucosa. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Dosagem de gonadotrofinas -> níveis de FSH podem aumentar sem 
elevação concomitante do LH em mulheres >35 anos. 
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❖ Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL têm sido usados para 
documentar insuficiência ovariana associada à menopausa. 
Dosagem de estrogênio -> os níveis podem estar normais, elevados 
ou baixos dependendo do estágio da transição menopáusica. 
Somente na menopausa, esses níveis são extremamente baixos ou 
indetectáveis. 
❖ Os níveis estrogênicos são usados para avaliar a resposta ao 
tratamento hormonal. A maior parte dos médicos prefere 
manter o estradiol sérico em níveis fisiológicos entre 50-100 
pg/mL enquanto selecionam e ajustam a terapia de reposição. 
Índice de maturação estrogênica -> é um meio de baixo custo para 
avaliar as influências hormonais nas mulheres. As amostras para 
medir o índice de maturação podem ser coletadas durante o exame 
especular da vagina, simultaneamente com o esfregaço de 
Papanicolau. 
❖ A leitura do índice refere-se ao percentual de células 
escamosas parabasais, intermediárias e superficiais que 
aparecem no esfregaço. 
Deve-se pesquisar osteoporose nas mulheres pós-menopáusicas a 
seguir: 
❖ Alto risco de fraturas (p. ex. pacientes com história familiar de 
osteoporose). 
❖ História de transtornos alimentares, baixo IMC, uso crônico de 
corticoides, cirurgia gastro bariátrica, doença de Crohn, 
síndrome de má absorção ou fratura prévia por fragilidade. 
❖ Todas as mulheres com ≥ 65 anos. 
TRATAMENTO 
❖ Modificação do estilo de vida; 
❖ Fármacos neuroativos; 
❖ Terapia hormonal; 
❖ Tratamento não hormonal. 
O tratamento da menopausa é sintomático, para aliviar as ondas de 
calor e os sintomas decorrentes de atrofia vulvovaginal. O 
tratamento também pode incluir prevenção da perda óssea. 
Em resumo, o tratamento baseia-se em: 
❖ Prevenir a osteoporose; 
❖ Exercícios físicos regulares; 
❖ Evitar tabagismo; 
❖ Evitar ingestão excessiva de bebidas alcoólicas e cafeína; 
❖ Reposição de estrogênios para prevenção de osteoporose, 
sintomas urinários e para alívio dos sintomas vasomotores e da 
atrofia urogenital (contraindicações: câncer de mama e do 
endométrio); 
❖ Controle do peso; 
❖ Dieta rica em frutas, vegetais e grãos integrais. 
O tratamento também pode incluir prevenção da perda óssea. 
Terapia hormonal é o tratamento mais eficaz para os sintomas da 
menopausa. 
As opções não farmacológicas que demonstraram ser eficazes em 
ensaios randomizados para o tratamento dos sintomas 
vasomotores são terapia cognitivo-comportamental e hipnose -> 
esses tratamentos também podem melhorar o sono e a função 
sexual. 
ESCOLHA DA TERAPIA HORMONAL 
Para as mulheres que tiveram histerectomia, utiliza-se somente 
estrogênio -> podem ser utilizadas formas orais, transdérmicas 
(adesivo, loção, spray ou gel) ou vaginais. O tratamento deve 
começar com a dose mais baixa; a dose é aumentada a cada 2-4 
semanas, conforme necessário. As doses variam de acordo com a 
preparação. Doses baixas incluem: 
❖ 0,3 mg por via oral uma vez ao dia (equino conjugado ou 
estrogênio sintético). 
❖ 0,5 mg por via oral uma vez ao dia (estradiol oral). 
❖ 0,025 a 0,375 mg por dia liberado por adesivo aplicado à pele 
1 ou 2x por semana (adesivo de estradiol). 
Mulheres com útero devem receber um progestágeno além de 
estrogênio, porque o estrogênio sem oposição aumenta o risco de 
câncer endometrial. Toma-se o progestágeno com estrogênio de 
modo contínuo/sequencial (12 a 14 dias consecutivos a cada 4 
semanas). A dose é: 
❖ Acetato de medroxiprogesterona -> 2,5 mg para uso diário e 5 
mg para uso sequencial. 
❖ Progesterona micronizada (natural, em vez de progesterona 
sintética) -> 100 mg para uso diário e 200 mg para uso 
sequencial. 
Sangramento devido à interrupção do progestágeno é menos 
provável com a terapia contínua, embora sangramento irregular 
possa ocorrer durante os primeiros 6 meses de tratamento. 
Produtos de combinação de estrogênio e um progestágeno estão 
disponíveis em forma de comprimidos e adesivos. 
❖ Quando os únicos sintomas são vaginais, a terapia vaginal com 
baixa dose de estrogênio é a preferida. Formas tópicas 
(cremes; comprimidos, supositórios ou anéis vaginais) podem 
ser mais eficazes para os sintomas vaginais do que as formas 
orais. 
❖ A terapia com estrogênio tem efeitos benéficos sobre a 
densidade óssea e reduz a incidência de fraturas em mulheres 
na pós-menopausa. 
RISCO E EFEITOS ADVERSOS 
Os riscos da terapia com estrogênio ou terapia combinada de 
estrogênio/progestágeno incluem: 
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❖ Câncer endometrial -> principalmente se as mulheres que têm 
útero tomarem estrogênio sem um progestágeno. 
❖ Câncer de mama, TVP, embolia pulmonar, AVC, doença 
coronariana, demência, doença da vesícula biliar e 
incontinência urinária de esforço. 
A terapia com estrogênio pode ser contraindicada em mulheres que 
tiveram ou têm alto risco de câncer de mama, AVC, doença 
coronariana ou trombose. 
Os progestágenos podem causar efeitos adversos: distensão 
abdominal, sensibilidade mamária, aumento da densidade 
mamária, cefaléia, aumento do LDL. 
❖ Progestágenos podem aumentar o risco de trombose. 
! Antes de prescrever a terapia hormonal e periodicamente ao 
longo do tratamento, o médico deve discutir com a paciente os 
riscos e benefícios. 
 
MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA 
Para as ondas de calor: 
❖ Evitar alimentos condimentados, luzes fortes, edredons, 
reações emocionais previsíveis. 
❖ Resfriar o ambiente com ventiladores, capas de resfriamento 
em gel para colchões. 
❖ Usar roupas em camadas que podem ser removidas conforme 
necessário pode ajudar. 
❖ Exercício e perda ponderal. 
❖ Lubrificantes e cremes vaginais ajudam a aliviar o 
ressecamento vaginal. 
❖ Relações sexuais regulares ou outra estimulação vaginal ajuda 
a preservar a função vaginal. 
MEDICINA COMPLEMENTAR E ALTERNATIVA 
A proteína de soja, que pode ter efeitos estrogênicos, com 
resultados variados; alivia as ondas de calor. 
 
Exercícios físicos regulares, respiração ritmada (um tipo de 
respiração lenta e profunda), técnicas de relaxamento, ioga podem 
melhorar o sono e reduzir o estresse.