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AULA I
SEMIOLOGIA 
PEDIÁTRICA
SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA
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Condições Gerais para a Avaliação Pediátrica
	1. OBJETIVO
	De acordo com Mottin et al (2002), a Avaliação Pediátrica, clínica tem como fundamento a obtenção de subsídios para alcançar e/ou confirmar os diagnósticos (sindrômico, anatômico, etiológico); estabelecer o DFF; implantação da terapêutica adequada (planejamento terapêutico) e do prognóstico; seguimento do paciente e sua doença com as intercorrências (evolução) e seu êxito. 
DFFI
TERAPÊUTICA
PROGNÓSTICO
EVOLUÇÃO
ALTA
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	2. SUBJETIVIDADE
	A avaliação pediátrica apresenta características próprias que a diferencia da observação clínica dos pacientes adultos. Dependendo da idade do paciente pediátrico a história deve ser obtida através das informações do informante - pais ou acompanhantes (recém-nascidos a pré-escolares) em que é difícil avaliar os sintomas subjetivos; através de informações dos acompanhantes complementados com informações do paciente (escolares e adolescentes) e até mesmo, esporadicamente, informações fornecidas exclusivamente pelos pacientes (adolescentes). 
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	3. DELIMITAÇÃO DA QP
	Ainda na leitura de Mottin et al (2002), estas características acarretam na obtenção de duas histórias, uma dos pais e outra da criança. Os pais darão sua interpretação dos sinais e sintomas da criança, que muitas vezes será influenciada por seus próprios problemas e ansiedade. Portanto, sempre que possível ouça a criança e juntamente com os pais avalie o seu ponto de vista. Sempre valorizar toda e qualquer queixa (após, avaliar o estado emocional dos pais ou mesmo da criança e verificar até que ponto a queixa apresentada deve ser valorizada). 
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	4. FATORES INTERFERENTES
	Nesta fase, podem ser observadas várias características que poderão influenciar na sua decisão. Durante a obtenção da história clínica verificam-se as relações interfamiliares, personalidade dos pais (ex. mãe que embora ativa, sempre se volta a outra pessoa para complementar as informações, podendo esta ser a avó, a babá, etc.; mãe que inicia as informações, mas cala-se tão logo outro acompanhante a interrompa; pai totalmente distante do que está ocorrendo; etc.), relacionamento pais-criança, etc. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	5. AMBIENTE
	O ambiente em que será realizado a avaliação pediátrica deve ser bem iluminado, arejado, calmo e, sobretudo, acolhedor à criança. O simples fato de a criança não estar no seu ambiente familiar já lhe causa ansiedade.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	6. RELACIONAMENTO TERAPEUTA X PACIENTE
	A paciência, a disponibilidade e o “dom” de conquistar a confiança e a simpatia do pequeno paciente são requisitos indispensáveis para a efetividade do exame físico. Em relação aos pais, é importante que o fisioterapeuta transmita tranqüilidade e segurança.
	A criança deve ser despida e manejada pela pessoa com quem esteja familiarizada.
	Os gestos devem ser delicados, o tom de voz deve ser suave. As mãos e os objetos que tocam a criança devem ser aquecidos, evitando o desconforto ao paciente, muitas vezes, expresso pelo choro.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	A sequência do exame físico aprendida em semiologia, muito útil para a fixação e o aprendizado das técnicas de exame, não precisa ser seguida à risca durante a consulta. A ausculta por exemplo, pode ser feita no início da avaliação, enquanto a criança estiver calma. Em determinadas situações pode se proceder à ausculta com a criança no colo da mãe, evitando se com isso, o seu choro.
	Além de uma entrevista minuciosa, o exame físico deve ser completo, na grande maioria das avaliações, incluindo a verificação dos sinais vitais e a mensuração antropométrica.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	7. AVALIAÇÃO DE ROTINA - REVISÃO	
	Outra característica da avaliação pediátrica é a chamada avaliação de rotina ou revisão, nesta consulta, mesmo que não haja queixas, a criança é periodicamente avaliada com relação ao seu crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor, aquisição de novas habilidades , alimentação e vacinação, momento em que o fisioterapeuta aproveita para fornecer orientações às mães.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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Avaliação Fisioterapêutica
	I) DADOS PESSOAIS - IDENTIFICAÇÃO 
	Nome, idade, data de nascimento, sexo, cor, grupo étnico, naturalidade, procedência, religião, endereço, nome e idade dos pais, informante.
	II) DADOS CLÍNICOS
	DC, Médico Responsável, Prognóstico, Exames Subsidiários, Medicamento Controlado, Patologia Associada, Medicamento em Uso, Antecedentes Cirúrgicos, DFFI, Prognóstico Fisioterapêutico, Nota do Teste de Apgar, Idade Motora.
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	III) ANAMNESE	
	A anamnse ou entrevista possui como objetivos e possibilidades:
	. Estabelecer condições para a relação terapeuta – paciente;
	. Fazer a história clínica e conhecer os fatores pessoais, familiares, e ambientais relacionados como o paciente;
	. Estabelecer os aspectos do exame físico que mereçam mais investigação;
	. Definir a estratégia relativa a exames complementares;
	. Escolher o procedimento terapêutico mais adequado em função do DFFI e do conhecimento global do paciente.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	III) ANAMNESE	
	3.1 - QP – DQ
	Breve informação da razão pela qual o paciente foi trazido para ser examinado. Nas próprias palavras do informante ou do paciente.
	Nem sempre haverá uma queixa  Avaliação de Rotina – Revisão. Se houver descrever segundo o relato do acompanhante ou do paciente. Identificando corretamente o tempo de evolução. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	3.2 - História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA)
	Obter os detalhes da doença atual em sua ordem cronológica. Questionar sinais, sintomas, tempo de evolução e tratamentos já realizados. Se a criança usa alguma medicação é necessário saber qual a droga, sua posologia, tempo de uso e resultados obtidos. Quando a história patológica pregressa foi significativa pra a doença atual, deve ser incluído um pequeno resumo. 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	Regras do HPMA
	. Maneira de interrogar deve ser afetiva, sóbria, séria e atenciosa.
	. Anamnese passiva, o tanto quanto possível.
	. Sintomas que não se correlacionam dividem a HPMA em duas ou mais partes.
	. Nunca aceitar passivamente diagnósticos fornecidos pelo paciente ou familiares.
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	. Se necessário solicitar auxílio de outros elementos da família na obtenção da história clínica.
	. Todos os caracteres propedêuticos dos sintomas devem ser referidos na HPMA afirmando ou negando.
	. Sintomas que apresentam caracteres específicos devem ser inquiridos.
	. Referir tratamentos já executados e seus resultados.
	. Investigar elementos etiológicos.
	. Referir se a anamnese foi ativa e/ou passiva e se é digna de crédito ou não.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	3.3 - Interrogatório sobre os Diferentes Aparelhos (ISDA) 
	Para Mottin et al. (2002), mesmo que não haja uma queixa, deve ser realizado o interrogatório complementar:
	Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso, prostração.
	Pele: erupções, prurido, palidez, lesões, manchas, crescimento de pêlos e unhas, alergias.
	Cabeça e pescoço: cefaléia, tonturas, trauma, conformação craniana, tumorações.
	Olhos: visão, secreção, estrabismo, vermelhidão, trauma.
	Ouvidos: audição, infecções, secreções.
	Nariz: coriza, obstrução, sangramentos.
	
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	Boca e orofaringe: dor, problemas dentários.
	Tórax: massas, assimetria, dor.
	Respiratório: tosse, dispnéia, chiado no peito, sibilância, secreção, dor toráxica, rouquidão, hemoptise. 
	Cardiovascular: palpitações, cianose, cansaço aos esforços, dor precordial, síncope, sudorese, cansaço e interrupção freqüente das atividades. Na história neonatal questionar a presença de cianose, taquidispnéia, se a criança permaneceu no hospital após a alta materna.
	Gastrointestinal: hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia.
	
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	Genito-urinário: dor, freqüência urinária, urgênciaurinária, coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal, dor lombar, edema. Nos adolescentes: menarca, ciclo menstrual (intervalo, duração, quantidade, dismenorréia e sua graduação: ausente, fraca, moderada, forte mas não atrapalha atividades habituais, forte e atrapalha atividades habituais e/ou acompanhada de sintomas como vômitos, desmaios, etc..), crescimento mamas, presença de pêlos pubianos, sexualidade. 
	
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	Sistema nervoso: convulsões, tiques, tremores, coordenação.
	Sistema locomotor: paresias, paralisias, dor em membros, escoliose, deformidades, fraquezas, dor e edema articular, disbasia.
	Psiquiátrico: afeto, pensamento, linguagem, memória, inteligência, etc.
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	3.4 – História da Constituição Familiar
	 Pais e irmãos: idade, consangüinidade, problemas de saúde.
	3.5 – Heredograma
	
	
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	3. 6 -Antecedentes Mórbidos Familiares e Pessoais
	
	3.6.1 - Pré-natal: gravidez desejada e/ou planejada ou não, planejamento familiar. 
	
	3.6.2 – Gestação: número de consultas, ganho de peso, saúde, complicações, vitaminas, repouso, higiene, infecções, medicamentos. Realização de exames sorológicos (STORCH), ABO-Rh. Nº de Gestações (__G), Nº de Partos (__P), Nº de Abortos (__A), motivo.
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	3.6.3 - Natais: Tipo de parto, indicação, duração, intercorrências, tempo de bolsa rota. Apgar, (chorou logo?). Necessitou de reanimação ou medicamentos. Peso, estatura, perímetro cefálico.
	
	3.6.4 - Período neonatal: Internação? Em que local? – Alojamento contínuo (AC), UTI, etc. Necessitou de medicamentos? Entubação Orotraqueal (EOT)? Cateterismo umbilical? Intercorrências no berçário, icterícia (necessitou de fototerapia?), cianose, regurgitação, etc. Evolução de ganho de peso, queda do coto umbilical.
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	3.6.5 - Doenças próprias da infância: Qual? Com que idade? Tratamento? Complicações?
	
	3.6.6 - Outras doenças: alergias, internações, cirurgias, acidentes, etc.
	
	3.7 - Antecedentes nutricionais: Informações sobre aleitamento materno exclusivo – duração, desmame – motivo; introdução de aleitamento artificial – idade, tipo, preparo; introdução de suco de frutas e frutas – idade, fruta, preparo, aceitação; introdução de refeição de sal – idade, preparo, aceitação.
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	3.8 - Antecedentes vacinais: vacinas, data das imunizações, idade, reações? Apresentou carteira? 
	
	3.9. - Crescimento e desenvolvimento: Questionar como a criança tem crescido e evoluído no peso, podendo observar os registros das avaliações antropométricas realizadas. O ganho ou a perda súbita de peso devem atentar para a existência de alguma enfermidade. Listar a idade das principais aquisições:
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	Neuropsicomotoras: É o momento de questionar as idades das principais etapas evolutivas e pesquisar desvios da normalidade nas idades específicas. Algumas dessas datas incluem: acompanhar as pessoas com o olhar, fixar a cabeça, sorriso social, alcançar objetos, sentar sem apoio, engatinhar, caminhar com apoio e sozinho, pronunciar as primeiras palavras e frases, idade da erupção dos dentes, idade do controle esfincteriano. 
	Dentição: dentes e idade
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	3.10 - Condições domiciliares e sócio-econômicas:
	Características do domicílio: localização, número de cômodos, número de moradores, condições de saneamento (coleta de lixo, água encanada, esgoto, luz elétrica, etc.), presença de animais, fatores de risco ambiental.
	3.11 - Renda familiar: profissão e escolaridade dos pais. 
	
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	3.12 - Fatores Sócio Emocionais: atividades físicas, caráter, temperamento, personalidade, relacionamentos, disciplina, sono, trabalho, atividade sexual, uso de drogas lícitas e ilícitas, uso de camisinha, uso de capacete e cinto de segurança, porte de arma de fogo, passagem pela polícia, etc..).
	
	3.13 - Escolaridade: socialização, aprendizado.
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	OBSERVAÇÕES:
	Características da anamnese: confiabilidade, impressão do fisioterapeuta.
	
	Críticas á anamnese: a história clínica obtida deve permitir ao fisioterapeuta um raciocínio lógico e completo para a formulação de suas hipóteses diagnósticas, caso tal não esteja ocorrendo a história deve ser reavaliada e verificar se novos questionamentos não serão necessários para dirigir o raciocínio diagnóstico. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	OBSERVAÇÕES:
	Com a história clínica colhida, conhecemos o paciente sob um contexto geral e somos capazes de elaborar sua lista de problemas. A partir dessa coleta de dados será possível elaborar um DFF e um plano de investigação. Diante de uma avaliação adequada pode-se saber, antecipadamente, o que enfocar no exame físico, que será o próximo passo a ser seguido.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	IV. EXAME FÍSICO
	4.1 - Sinais Vitais
	Temperatura
	Frequência Cardíaca
	Frequência Respiratória
	Pressão Arterial
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
Fazer leitura dirigida.
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	IV. EXAME FÍSICO
	4.2 - Antropometria
	Aferição de referenciais anatômicos, chamados de dados antropométricos:
	Perímetros Cefálico, Torácico, Abdominal e Braquial.
	Massa Corporal (peso)
						 Altura
						 Devendo ser relacionados 						 com os valores de referência 					 normais para a idade.
	
	 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	IV. EXAME FÍSICO
	4.2 - Antropometria
	A determinação dos dados antropométricos é de suma importância dentro do exame físico em pediatria por possibilitar:
	avaliação do crescimento físico da criança;
	avaliação do estado nutricional;	
	fornecimento de indícios clínicos que auxiliam no diagnóstico de determinadas patologias.
	 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	Perímetro Cefálico
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
	Definido como a medida da circunferência do crânio em centímetros. 
	Deve ser medido periodicamente até os 36 meses, mas sobre tudo no primeiro ano de vida.
	Pontos de referência: protuberância occipital e borda supra orbitária do osso frontal.
	
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(MOTTIN ET AL, 2002)
	
	A circunferência craniana tende a aumentar até os 3 anos de idade, atingindo o valor máximo de 49,5 cm.	
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	Perímetro Torácico
	É a medida da circunferência do tórax em centímetros, útil para a identificação de alterações no diâmetro torácico, associadas a processos mórbidos.
				
				 Indicativo de Cardiopatia Congênita, 				 Hipertensão Pulmonar ou Asma Crônica.
				
	 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
Tórax em Barril
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	Ponto de Referência para Mensuração: fita métrica em volta do tórax, a nível dos mamilos, com a criança em decúbito dorsal até os 3 anos de idade, ou, em pé, com os pulmões em situação respiratória média (crianças acima de 3 anos).	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	 ☺ CONSIDERAÇÕES	
	 # PC > PT AO NASCIMENTO.
 	 # PC = PT DOS 3 AOS 5 MESES.
 	 # A PARTIR DO 6º MÊS PT TENDE A SER > PC.
	 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	Perímetro Abdominal
	É a medida da circunferência do abdômen. Tem valor relativo em função da variação expressiva no mesmo indivíduo, como por exemplo após as refeições ou tumefação abdominal por acúmulo de gases (meteorismo). É útil no entanto para monitorizar a evolução de certas patologias que cursam com o aumento do conteúdo intra abdominal, como ascite, tumores e visceromegalias. Em casos de redução, pode ser indício de hérnia diafragmática ou desnutrição grave.
				 				
	 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	Perímetro Braquial
	É a medida da circunferência do braço. Bastante útil, juntamente com outros dados antropométricos pra identificação de desnutrição e obesidade.
	MENSURAÇÃO: criança posicionada com o braço ao longo do corpo, cotovelo fletido a 90º. Toma se como referência o ponto médio entre o acrômio e o olécrano, sem comprimir os tecidos.
	
 
	 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	Peso
	É imprescindível, pois fornece indícios sobre o estado geral e nutricionalda criança.
		
		
 
	 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
	O ganho ponderal insuficiente num curto espaço de tempo, principalmente durante os primeiros meses de vida, pode indiciar patologias infecciosas e/ou alimentação inadequada.
	Antes de ser pesada, a criança deve estar totalmente despida. Devem ser priorizadas as balanças eletrônicas, pela fidedignidade. Sendo que até os 2 anos de idade, usam se balanças de mesa.
	
		
 
	 	
*
	O lactente deve ser pesado em decúbito dorsal ou sentado, devendo estar distraído para evitar o choro ou agitação.
					 				
	 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
	A partir de 2 anos, utilizam-se balança de coluna. A criança não deve encostar partes de seu corpo em locais próximos, o que alteraria a pesagem. 	
*
	O PESO MÉDIO AO NASCER, EM RECÉM NASCIDOS (ENTRE 37 A 42 SEMANAS DE GESTAÇÃO) É DE 3,3 KG.
					 				
	 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
	FATORES QUE INFLUENCIAM NO PESO DO NASCIMENTO:
	☻ SEXO: ♂ > ♀
	☻ HERENÇA GENÉTICA.
	☻ ESTADO NUTRICIONAL MATERNO.
	☻ ETILISMO MATERNO, MULTIPARIDADE, INTERVALO CURTO ENTRE DUAS GESTAÇÕES, MÃES PREVIAMENTE DIABÉTICAS OU QUE APRESENTAREM DIABETES GESTACIONAL (MACROSSÔMICOS).
*
	Nos primeiros 2 a 4 dias de vida, é normal um decréscimo de até 10% do peso do nascimento (queda ponderal fisiológica). Este peso será recuperado até o 10º dia.
	
	Aos 5 meses, a criança deve ter 2 vezes o peso do nascimento e, aos 12, cerca de 3 vezes.	
	Crianças de 3 a 10 anos de idade deve ter como referência a seguinte fórmula: 	 				
	 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
P = n x 2 + 9
Peso em kg.
Idade em anos.
*
Peso ideal para idade no 1º ano de vida: 
	Outra regra prática para os primeiros meses de vida é que o lactente deve aumentar cerca de 20 a 30 g por dia.
	 	 				
	 	
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
(MOTTIN ET AL, 2002)
	 Altura ou Comprimento 
	Até os 2 anos de idade, recomenda se medir a altura da criança em posição deitada, utilizando se régua graduada em centímetros com uma extremidade fixa e outra móvel.	 A criança é colocada em decúbito dorsal sobre a mesa de exame, um dos pais mantém a extremidade fixa da régua encostada na cabeça da criança. O terapeuta, fixa os joelhos da criança em extensão, e move o cursor da régua até aplica lo firmemente na sola dos pés.
			
 
	 	
*
(MOTTIN ET AL, 2002)
	Após os 2 anos de idade, a altura da criança deve ser medida com a mesma em ortostatismo, utilizando régua vertical fixa. O paciente deve estar descalço, com os calcanhares próximos um do outro, corpo alinhado.
	Fatores que influenciam na altura do nascimento:
	 ☻ herança genética e
	 ☻ sexo
			
 
	 	
*
	PUBERDADE: “Estirão do Crescimento”: período de acelereação que ocorre em todas as crianças, embora varie de intensidade e duração, de um indivíduo para outro. 
	♀ velocidade máxima de comprimento é atingida cerca de 4 meses após a menarca.
	♂ ocorre aproximadamente 2 anos após as meninas.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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(MOTTIN ET AL, 2002)
	Existe uma fórmula para cálculo aproximado da altura ideal para a idade dos 3 aos 11 anos:
			
 
	 	
A= (n – 3) X 6 + 95
Altura em cm
Nº de anos
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ATIVIDADE I
	 ☻ Leitura dirigida do artigo “Desenvolvimento Mental e Motor aos 24 meses de Crianças Nascidas a Termo com Baixo Peso”
	Sophie Helena Eickmann, Pedro Israel Cabral de Lira, Marília de Carvalho Lima.
	 ☻ GD
	PRIMEIRA PROVA ATÉ AQUI.
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
4.3 – INSPEÇÃO
	É a observação do aspecto, forma, cor, tamanho e movimentação do corpo, na sua totalidade ou em cada sistema em particular. O modo de interação da criança com o meio ambiente deve ser valorizado. 
	Dentre as etapas do exame físico, a inspeção, embora simples, é, muitas vezes, a chave para o diagnóstico, principalmente em se tratando de pacientes pediátricos, uma vez que não falam, ou, quando o fazem, fornecem informações vagas e imprecisas. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	Para melhor caracterizá la, é essencial que se dê atenção às observações dos familiares. Respeitadas as condições climáticas ambientais e a vontade do paciente e de seus familiares, é fundamental que a inspeção seja realizada na ausência, parcial ou total, de roupas, de acordo com a necessidade diagnóstica do examinador. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
4.4 – PALPAÇÃO
	A palpação tem o objetivo de avaliar condições normais, anatômicas e fisiológicas, mas também é fundamental para detectar anormalidades.
	Durante o exame, o fisioterapeuta deve transmitir confiança e não usar de brutalidade e hostilidade, obtendo assim a colaboração do paciente. Quando este não se mostrar capaz de compreender, podem ser usados alguns artifícios para que se possa realizar o melhor exame possível. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
		A palpação pode ser realizada de diversas maneiras. Pode-se fazer a manobra de palpação em garra, utilizando-se uma das mãos ou as duas. Podem ser usadas somente as pontas dos dedos, como no caso da digitopressão para avaliação de edema ou dor, ou na palpação de pulsos vasculares arteriais. Dependendo da parte do corpo que estiver sendo avaliada, a técnica pode sofrer alterações, algumas vezes dependentes da experiência do profissional que a estiver utilizando. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
		A palpação fornece dados por meio do tato e da pressão realizados pelo examinador. O sentido do tato fornece impressões sobre a parte mais superficial, e a pressão, sobre as partes mais profundas. Pela palpação, percebe se modificações de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume, elasticidade, edema, entre outras anormalidades.
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
4.5 – PERCUSSÃO
	Consiste na vibração de tecidos, desde a superfície até a profundidade dos órgãos. Para executá la, golpeia-se um ponto qualquer do corpo, o que permite a obtenção de sons e ruídos normais ou alterados. Esses sons têm características próprias quanto à intensidade, timbre e tonalidade, dependendo da estrutura anatômica percutida.
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
4.6 – AUSCULTA
	A ausculta consiste em avaliar, com o auxílio do estetoscópio, os sons produzidos pelos pulmões, pelo coração, pelos vasos e pelas vísceras abdominais. Alguns casos de ausculta devem ser destacados:
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	Aparelho Respiratório: deve se auscultar simetricamente, durante as fases de inspiração e expiração, as faces anterior, posterior e lateral dos pulmões e as fossas supraclaviculares, verificando se a presença de murmúrio vesicular normal ou de ruídos adventícios. Nos recém nascidos, e nos lactentes, o exame é realizado em decúbito dorsal; pode se também examinar o lactente com a cabeça deitada no colo da mãe; no pré-escolar, no escolar e adolescente, o exame é realizado com o paciente deitado, sentado ou em pé. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	Aparelho Cardiovascular: deve compreender a avaliação dos focos mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar; o paciente deve ser examinado em várias posições: decúbitos dorsal e lateral; sentado; em pé e de cócoras; deve se verificar as características dos sons: intensidade, freqüência, ritmo.
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
4.7 – EXAME FÍSICO ESPECIAL POR SEGMENTOS 
	Crânio: inspecionar conformação, simetria e forma, abaulamentos; tamanho, aspecto. Palpar e verificar a tensão da fontanela, tumorações, crepitações.
	Face: inspecionar expressão, simetria, desvios.
	Olhos: inspecionar formato, simetria, mobilidade, distância. Presença de secreções. Tamanho das pupilas, reação à luz.
	Orelhas: inspecionar implantação, forma, secreção. Palpar e verificar presença de dor. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	Nariz: inspecionar tamanho, formato, secreção, lesões. 
	Boca: inspecionar simetria, lesões labiais e mucosas, dentes (higiene, cáries, oclusão, perda de dentes). 
	Pescoço: inspecionar abaulamentos, tumorações, cadeias ganglionares. Palpar e verificar a mobilidade.
	Tórax: inspecionar formato, simetria, retrações, abaulamentos,padrão respiratório, mamilos. Sexo feminino – estadiar o desenvolvimento mamário. Dependendo do formato do tórax, o mesmo pode ser classificado em normal ou típico e anormal ou atípico:
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	- Tórax Normal ou Típico: na criança, a forma do tórax vai se modificando com a idade. Assim, no recém nascido, o tórax é redondo, com os diâmetros ântero posterior e transverso sendo praticamente perpendiculares à coluna vertebral. No lactente o tórax é elíptico. Com o crescimento, as costelas, pouco a pouco, ficam oblíquas e se dirigem para baixo e para frente, aumentando o diâmetro transverso em relação ao ântero posterior. Somente a partir dos 7 anos é que o tórax se torna cilíndrico, semelhante ao do adulto.
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
- Tórax Anormal ou Atípico: os mais freqüentes na infância:
*
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
 Aparelhos Respiratório e Cardiovascular:	 ATIVIDADE II	 Resumo da Apostila: Exame Respiratório e Cardiovascular Data de entrega: Valor: pontos. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
EXAME DO APARELHO LOCOMOTOR
	INSPEÇÃO OFERECE INFORMAÇÕES VALIOSAS A RESPEITO DE DETERMINADAS DOENÇAS.
	 ☻ INICIA COM A ENTRADA DO PACIENTE NA SALA DE AVALIAÇÃO.
	 ☻ INSPECIONAR: MARCHA, POSTURA E EXISTÊNCIA DE DEFORMAÇÕES E DESVIOS. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
INFORMAÇÕES BÁSICAS
 PARA O DIAGNÓSTICO 
CORRETO.
*
AVALIAÇÃO ÓSSEA
☻Definir se ocorre comprometimento de um ou vários ossos;
☻localização do segmento afetado e
☻manifestações clínicas associadas.
QsPs MAIS COMUNS RELACIONADAS A DOENÇAS ÓSSEAS
DOR 
(MOTTIN ET AL, 2002)
DEFORMAÇÃO
LOCALIZAÇÃO: 
EPIFISÁRIA: doenças inflamatórias e 
degenerativas. 
METAFISÁRIA: neoplasias ou traumas.
DIAFISÁRIAS: fraturas,alterações
 mecânicas e posturais.
INTENSIDADE
CARÁTER (contínua / irradiação)
INTENSIFICAÇÃO À PALPAÇÃO
FATORES DE ALÍVIO/PIORA
Indica doença crônica.
LOCALIZADA (doença infecciosa,
sequela de fratura mal consolidada,
fase avançada de doenças 
degenerativas) ou GENERALIZADA.
Avaliar o desenvolvimento, a 
a simetria e a função da coluna
vertebral e membros. 
*
INSPEÇÃO
Observar presença de anomalias severas: 
 AMELIA FOCOMELIA POLIDACTILIA
SINDACTILIA PERNAS EM “O” PERNAS EM “X”
*
	Observar outras anomalias: 
	DEFORMIDADES CONGÊNITAS QUE PRECISAM DE DIAGNÓSTICO CORRETO E TRATAMENTO ORTOPÉDICO PRECOCE PARA EVITAR COMPLICAÇÕES FUTURAS:
	PÉ TORTO VARO (PLANTA É DESVIADA PARA DENTRO).
	PÉ VARO EQUINO (PLANTA DESVIADA PARA DENTRO E PARA BAIXO).
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	PÉ TORTO CONGÊNITO (POSIÇÃO VICIOSA ADOTADA POR UM DOS PÉS OU MÃOS NOS PRIMEIROS DIAS DE VIDA EM CONSEQUÊNCIA DA POSIÇÃO DO FETO INTRA UTERO). ESTE NO ENTANTO É TRANSITÓRIO E PASSÍVEL DE CORREÇÃO.
	PÉ CHATO OU PÉ PLANO (DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA DO ARCO LONGITUDINAL DO PÉ).
 
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	LUXAÇÃO CONGENITA DO QUADRIL
	Malformação congênita assintomática, de fundamental importância no diagnóstico precoce (berçário), quando o prognóstico será extremamente satisfatório. A articulação do quadril está luxada ao nascimento ou é “luxável”, sendo então um quadril instável que pode evoluir para luxação com o crescimento. O termo mais utilizado hoje para esta doença é: Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ).
	ETIOLOGIA: desconhecida, contudo , está relacionada com posição uterina pélvica, sexo feminino, primigestas.
	No momento do nascimento, todas as crianças devem passar por uma triagem clínica para o diagnóstico.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	MANOBRA DE ORTOLANI: criança em decúbito dorsal. Segura se com a mão direita a perna esquerda e com a mão esquerda, a perna direita. Envolve se os joelhos com as mãos apoiando os dedos indicador e médio sobre o trocanter maior e o polegar na face interna da coxa. O joelho fica fletido a 90º. Realiza então a abdução da coxa e os dedos indicador e médio pressionam para frente e para dentro o trocanter maior. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	No caso de subluxação, a cabeça do fêmur entra no acetábulo e sente se o “CLICK” produzido por esse deslocamento. Em seguida, traz se a perna novamente para a linha média pressionando com o polegar a face interna da coxa para trás e para fora, deslocando novamente articulação dessa forma.
(MOTTIN ET AL, 2002)
	O diagnóstico pode ser confirmado com Ultrassonografia ou se possível, Ressonância Magnética. 
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	TRATAMENTO
	Com um teste de Ortolani +, o tratamento é iniciado de forma imediata: basta manter os quadris flexionados e abduzidos que a redução será mantida. Para obter a estabilização da posição existe um dispositivo chamado Suspensório de Pavlik para esta finalidade. O uso do suspensório deve ser continuado por 3 meses com controles de USG. Após este período, ele é gradativamente retirado.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	Após 6 meses: Após este período pode não ser possível a redução sem anestesia. É necessária a anestesia geral e redução incruenta confirmada na sala de cirurgia por artrografia do quadril. È feita imobilização gessada na posição de abdução e rotação externa.
	Após o início da marcha, pode não ser possível a abdução dos quadris devido à contratura da musculatura adutora. Nestes casos , previamente à tentativa de redução é feita tenotomia dos adutores, seguida de imobilização gessada.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	Após os 18 meses, pode ser impossível a redução incruenta devido à contratura. Nestes casos,é  necessário o tratamento cirúrgico com a liberação de diversas estruturas que estão impossibitando a redução.
	Nas crianças mais velhas, o acetábulo está deformado e não é possível a cobertura da cabeça do fêmur. Nestes casos, um novo acetábulo deve ser reconstruído. Estas cirurgias são chamadas de acetábuloplastias.
	Possível complicação destes tratamentos é a necrose da cabeça do fêmur devido ao excesso de manipulação com ruptura dos vasos que nutrem a cabeça do fêmur.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	CONTINUANDO COM A INSPEÇÃO...
	INSPEÇÃO DO TRONCO:
	OBSERVAR: curvaturas da coluna, postura, pregas glúteas, etc...
	AS ALTERAÇÕES POSTURAIS DETECTADAS O MAIS PRECOCEMENTE POSSÍVEL, PERMITEM A CORREÇÃO E PROFILAXIA DE DANOS QUE PODERÃO SE TORNAR IRREVERSÍVEIS NO FUTURO.
	As principais alterações a serem pesquisadas são: escolioses, aumento da cifose e/ou lordorse.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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PALPAÇÃO
Na palpação do esqueleto, observar:
Algia à palpação;
hipertermia;
edema nos tecidos adjacentes e
tumefação (tumores ósseos, osteomielite e raquitismo [aumento não doloroso das epífises distais do rádio e ulna].
(MOTTIN ET AL, 2002)
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AVALIAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES
	É feita por meio da anamnese e do exame físico.
	ANAMNESE: dados da identificação, duração do comprometimento articular, modo de início dos sintomas, presença de algia e/ou artirte. Principais queixas (algia, rigidez, crepitação, sinais inflamatórios).
	EXAME FÍSICO
	DOR: é a QP de quase todas as afecções. Pode ser aguda (artrite séptica); localizada, acompanhada de parestesias (compressões de raizes nervosas) 
	RIGIDEZ: matinal ou pós repouso (artrite).
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(MOTTIN ET AL, 2002)
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	ARTRITE: processo inflamatório articular que tem como base anatomopatológica a sinovite. Clinicamente apresenta sinais do processo inflamatório.
	CREPITAÇÃO: sinal característico co comprometimento da cartilagem articular, encontrando se presente nos processos degenerativos, como por exemplo na artrose.
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	Ao avaliar as articulações, é importante detectar anormalidades estruturais e funcionais, por meio da inspeção, palpação e avaliação da ADM.
	INSPEÇÃO: observar simetricamente presença de sinais inflamatórios, deformidades, assimetrias, tumefações, diminuição da função articular com consequente hipotrofia muscular.
	PALPAÇÃO: detectar a causa do aumento do volume, presença de calor,crepitação e algia. 
	AVALIAÇÃO DA ADM: determinar a mobilidade simetricamente.
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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AVALIAÇÃO DA MUSCULATURA aqui
	Inspecionar, palpar, avaliar ADM e musculatura do paciente como um todo.
	INSPEÇÃO: observar a simetria muscular, harmonia nos grupos musculares e no conjunto como um todo. Ater se principalmente para:
	 TROFISMO: normotrofismo, hipo (lesões neurológicas [SNC OU SNP: centrais encontram-se arreflexia, enquanto nas periféricas, estará presente hiporreflexia ou algia, no caso específico de polineuropatias], doenças musculares [distrofia muscular, miosites infecciosas e inflamatórias], artropatias [artropatias], imobilização prolongada ou desnutrição), e
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	hiper (doença de origem endocrinológica [acromegalia, mixedema] distrofia muscular progressiva, miosites infecciosas, tumores musculuares e outros) ou agenesia muscular (ocorrência rara, acomete músculos ou grupos musculares e, geralmente é unilateral).
	CONTRATURAS: encurtamento de fibras musculares que limita a ADM sem evidência de contração muscular. Deve ser avaliado mediante a execução de manobras de movimentação e palpação.
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	PALPAÇÃO: analisar a presença de calor (indício de inflamação local [miosites]; presença de ossificação muscular (associada a traumas que se traduzem por massa de consistência óssea dolorosa, ou miosite ossificante progressiva [doença autossômica dominante rara]); dor muscular [caracterizada ao movimento resistido], contratura muscular [A – por restrição no movimento da articulação o que afetará os feixes tendinosos que nela inserem. B – artralgia: que desencadeará contratura muscular. C – enfermidade que acometeu o músculo e ocasionou na substituição de tecido muscular por fibroso] e hipersensibilidade
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	AVALIAÇÃO DA ADM: principal objetivo é verificar a presença de fraqueza muscular, através da execução de movimentos articulares voluntários e de modo adequado.
	CRIANÇAS PEQUENAS: observar a simetrias dos movimentos espontâneos e provocados com auxílio de objetos e manobras:
	MANOBRA DO RECHAÇO: paciente em decúbito dorsal, com as coxas, pernas e pés fortemente fletidos, soltando os subitamente, os MsIs estenderam se com vigor.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	MANOBRA DA PROPULSÃO: bebê em decúbito ventral, com MsIs fletidos e plantas dos pés unidas, o esperado é que a criança profulsione o corpo para a frente.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	AVALIAÇÃO DA ADM E FM EM CRIANÇAS MAIORES:
	1º) Na criança maior, pede se que a mesma execute movimentos e a partir desses avalia se sua força muscular.
	2º) A seguir roteiro básico de avaliação, onde escore menor indica diagnósticos menos significativos:
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	3º) Manobra de Barré
	Criança em decúbito ventral, com as pernas fletidas em ângulo reto com as coxas. O indivíduo sem comprometimento muscular pode suportar alguns minutos, sem esforço maior, mas surgem oscilações ou queda de uma ou ambas as pernas quando há acometimento dos flexores da perna. Com representado na figura abaixo:
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	4º) Manobra de Mingazzini
	Criança em decúbito dorsal, flete as pernas em ângulo reto sobre as coxas e estas sobre a pelve. Após um a dois minutos, em caso de déficit, nota-se queda de um membro ou de ambos, podendo-se identificar qual o músculo deficitário, se psoas (queda da coxa), quadríceps (queda da perna) ou de ambos (queda de coxa e perna).
(MOTTIN ET AL, 2002)
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 Estudo dirigido do artigo:
	
	DOENÇAS ORTOPÉDICAS CONGÊNITAS
	FILHO, Blair José Rosa. Doenças Ortopédicas Congênitas. Fisioweb WGate referência em Fisioterapia na Internet. Disponível em: http://wwwlwgate.com.br/conteúdo/medicinaesaude/
	fisioterapia/ traumato/doencaortocongenita.htm Acesso: 02 setembro 2009.
*
EXAME NEUROLÓGICO
	 ☻ O diagnóstico precoce de doenças do sistema neural está relacionado com um melhor prognóstico. 
	 ☻ O diagnóstico precoce tem sido favorecido pelos exames subsidiários: TC, RM, ECF, angiografia.
	 ☻ É preciso reconhecer a flexibilidade da realização do exame neural, uma vez que nem sempre será possível seguir uma regra rígida.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	 ☻ PRIMEIRA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA.: TESTE DE APGAR
	Escore do rn constituido por 5 sinais clínicos que indicam ao pediatra a conduta que deve ser tomada imediatamente [1º minuto] e o prognóstico neurológico [5º minuto].
(MOTTIN ET AL, 2002)
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ANAMNESE
	 ☻ QP: descrita nas palavaras do informante: “meu filho teve um ataque”.
	 ☻ HPMA: procurar incluir o início do problema, as circunstâncias quando do seu início, suas manifestações clínicas e tratamentos. Deve se descrever os sintomas principais de acordo com sua localização, quantidade, intensidade, início, duração e fim. Em que circunstâncias ocorrem, fatores de alívio ou agravantes e condições associadas. Indagar os impactos da doença na vida social da criança e da família.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	 ☻ HISTÓRIA DA GESTAÇÃO: requer investigação minuciosa, por sua relação a várias encefalopatias congênitas. Desta forma, investigar: A) presença de traumatismos (época da gestação em que ocorreram, sua natureza e consequências a curto e longo prazo); B) infecções (ginecológicas, rubéola... Tratamentos propostos e/ou recebidos) C) hemorragias (teve ameaça de aborto? e em que época da gestação ocorreram?) D) Eclâmpsia (anotar a ocorrência de crises convulsivas) E) Fator Rh(procurar casos de hiperbilirrubinemia associados à imcompatibilidade sanguínea materno infantil.
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	 ☻ HISTÓRIA DE PARTO E DO RECÉM NASCIDO: termo, prematuro, peso, condições do parto, tipo de apresentação do feto, uso de manobras obstétricas, tipo de anestesia e duração. A obtenção do Apgar é imprescindível. Necessidade de reanimação do RN e a duração desse procedimento. Sono, sucção, movimentos voluntários após o parto, prostração e apatia principalmente tardia (após a 1ª semana) → diagnóstico presumível de hematoma intracraniano. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
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	 ☻ HISTÓRIA DE PARTO E DO RECÉM NASCIDO: Convulsões e tudo o que a elas se relacionaram (febre), bem como duração, momento da ocorrência, número de crises, presença de sinais prodrômicos, estado da criança no período pós ictal (após a crise), e administração medicamentosa.
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	 ☻ HISTÓRIA DE VACINAS: principalmente em relação ao estado pós vacinal da criança (se houve convulsões ou torpor). 
	 ☻ HISTÓRIA DE TRAUMATISMOS CRANIANOS: investigar quais foram as consequências imediatas destes traumas: sonolência, amnésia, torpor, epistaxe (hemorragia nasal), hemorragias subconjuntivais. Como consequências tardias, investigar: sinais de hipertensão intracraniana (diplopia, anisocoria (tamanho desigual das pupilas). Anotar a escala de coma de Glasgow (ECG).
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	 ☻	ESCALA DE COMA DE GLASGOW - ECG: 
	A escala compreende três testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade motora. Cada resposta tem uma pontuação. Os três valores separadamente, assim como sua soma, são considerados clinicamente. A ECG menor possível é de 3 pontos (morte cerebral) e a maior é de 15 pontos (estado de vigília). Nas pontuações 1 e 2 o paciente está sendo mantido por aparelhos, e já pode ser considerado óbito. 
(TRIPICCHIO, 2007)
*
	A Escala de Coma de Glasgow faz parte do exame utilizado em pronto-atendimento, especialmente, em traumatologia, para avaliação rápida, tomadas de decisão e prognóstico.
	A escala tem aplicabilidade limitada em crianças, especialmente abaixo de 36 meses de idade, quando a habilidade verbal da criança ainda pode estar em desenvolvimento. Conseqüentemente a Escala de Coma de Glasgow Pediátrica, é uma escala à parte, mas próxima da adulta, foi desenvolvida para avaliar crianças menores.
(TRIPICCHIO, 2007)
*
(TRIPICCHIO, 2007)
*
	 ☻ HISTÓRIA FAMILIAR: deve se estendera todos os familiares, uma vez que moléstias de caráter recessivo podem ocorrer menos frequentemente que as dominantes.principalmente em relação a avós, primos, tios, etc.
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	 ☻ HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO: muito importante por englobar sinais e sintomas de várias doenças. A maioria das encefalopatias resulta em algum tipo de prejuízo no desenvolvimento motor, sensitivo e sensorial. Todos os marcos do desenvolvimento devem ser questionados. Em crianças maiores abordar ainda sobre a vida escolar e social (padrão de sono, personalidade, hábitos, disciplina, etc).
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
EXAME FÍSICO GERAL E DOS REFLEXOS
	☻ Pode por si só fornecer o diagnóstico em crianças maiores, quando apresentam sinais notáveis como:
	 opistótono (espasmo do corpo contraído em arco dorsal, peculiar do tétano);
	 trismo (distúrbio motor do nervo trigêmeo, ou espasmos dos músculos mastigadores , e contração permanente dos maxilares, dificultando a abertura da boca; sintoma precoce do tétano) e
	 sinais meningorradiculares (dor de cabeça, febre, vômitos e fotofobia).
	 
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	 ☻ No exame devem ser investigados: assimetrias corporais, trofismo dos tecidos, tumorações e manchas na pele. 
	 ☻ O exame é totalmente dinâmico no sentido de que suas manifestações variam de normais a patológicas dependendo da idade da criança. Por isto, deve se considerar o processo de mielinização que pode estar em progressão na criança examinada já que ocorre durante a ultima parte do desenvolvimento fetal e o primeiro ano de vida pós natal. 
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	 ☻ No exame do crânio podem ser evidenciadas doenças congênitas ou adquiridas. 
	
	
	
INSPEÇÃO
TAMANHO
FONTANELAS
FORMA
SUTURAS
PROTUBERÂNCIAS
CIRCULAÇÃO
VENOSA
↑ Hidro
MENSURAR O PC
MACROCEFALIA
MICROCEFALIA
*
	
	
	
	
PALPAÇÃO
ANTERIOR
Junção sutura 
coronal 
com a sagital.
 RN: 4 a 6 cm.
4º e 26º mês: fecha se
FONTANELAS
POSTERIOR
Junção sutura
 lambdóide 
com a sagital.
 RN: 1 a 2 cm.
2º mês: fecha se
FONTANELA TENSA E SALIENTE
FONTANELA DEPRIMIDA
MENINGITE, MACROCEFALIA E 
 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
DESIDRATAÇÃO, MAL ESTADO GERAL
*
	
	
	
	
PALPAÇÃO
TUMORES 
INTRACRANIANOS
COMO CRANIANOS
PERCUSSÃO
Recurso pouco utilizado
Na disjunção das suturas, o som apresentado
apresenta um timbre especial: “pote rachado”.
(MOTTIN ET AL, 2002)
*
	 ☻ No exame da coluna vertebral:
	 
	
	
	
(MOTTIN ET AL, 2002)
INSPEÇÃO
MENINGOCELE
MENINGOMIELOCELE 
Hérnia das meninges 
para o exterior
 da coluna vertebral 
formando um cisto 
cheio de líquor.
Hérnia de uma parte
 da medula espinhal e
 das suas menínges.
ESCOLIOSE 
CONGÊNITA 
*
	 ☻ REFLEXOS TRANSITÓRIOS DO RN:
	REFLEXOS PRIMITIVOS (NIVEL MEDULAR)	
	
	
*
*
*
*
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*
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	REFLEXOS TÔNICOS (NIVEL BULBAR)	
	
	
*
*
*
	REAÇÕES DE RETIFICAÇÃO OU ENDIREITAMENTO (NÍVEL MESENCEFÁLICO)	
	
	
*
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	REFLEXOS CORTICAIS (REAÇÃO PROTETORA E DE EQUILÍBRIO) 	
	
	
*
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DESENVOLVIMENTO NORMAL DA CRIANÇA
	SINAIS DE ALERTA: SUGESTIVOS DE DISFUNÇÃO NEUROMOTORA 
	Comportamento estereotipado: pobreza de movimentos ou movimento excessivo e desorganizado.	 
	Irritabilidade ou choro extremos: não sorri aos três meses.	 Controle pobre de cabeça: depois dos três meses de idade; controle e alinhamento pobres de cabeça; a face não se encontra no plano vertical quando em DV.	 
*
	Persistente elevação da cintura escapular: protração (ombros para frente) ou retração escapular.	 Hiperextensão da cabeça e pescoço: no colo ou quando sentado tenta constantemente se jogar para trás. Usa somente um lado do corpo: ou apenas os braços para se arrastar.	 Hipotonia: dificuldade de se manter nas posturas, de acordo com sua faixa etária; não se senta sem apoio aos 8 meses; com "postura de sapo" dos membros inferiores.	 
*
	Hipertonia: Pernas ou braços rígidos pelo aumento do tônus; pode ser observada pela dificuldade de repousar o corpo sobre uma superfície de suporte ou pela pobreza / dificuldade de realizar movimentos ativos ou passivos.	 Extensão incompleta do quadril: a pelve se mostra persistentemente deslocada anteriormente ou posteriormente. Tônus de eixo diminuído (cabeça e tronco) combinado a um tônus distal aumentado: mãos persistentemente fechadas em pronação e rotação interna dos braços.	 
*
	Padrão extensor pronunciado das pernas: com adução e dedos do pé em garra.	 Dificuldades de alimentação devido a sucção e deglutição deficientes, projeção de língua, reflexo de vômito exacerbado.
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Reflexo Abdominal.
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