Anamnese Médica: Considerações Iniciais e Estrutura

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Isabele Caroline Almeida, Turma LV, Faculdade de Medicina de Taubaté, 2019 Semiologia I 
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ANAMNESE 
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 
Antes de realizar a anamnese, é necessário que o médico se apresente com postura e boa aparência ao paciente, pois 
assim é possível conquistar a confiança deste e garantir uma boa relação médico-paciente. 
 
Como iniciar uma anamnese? 
1. Apresentação: o médico deve se identificar ao paciente. 
Ex1. "Olá, me chamo X e sou médicx. Vim aqui para saber mais informações sobre o que está acontecendo para 
podermos fazer um diagnóstico e realizar o tratamento adequado". 
2. Cumprimentar (aperto de mão) 
3. Criar um ambiente agradável e propício para a coleta da anamnese. 
 
Alguns cuidados importantes nos dias atuais: 
 Mídia  Os meios de comunicação são poderosos e podem tanto ajudar quanto destruir a integridade do médico. 
 Demonstrar emoções em excesso perante o paciente (insatisfação, impaciência, irritabilidade, tristeza, desprezo...)  
Ao atender o paciente, a atenção deve estar 100% dirigida a ele; fatores externos não podem afetar o momento da 
consulta. 
 Possuir conhecimentos teóricos sobre as moléstias  Etiopatogenia e fisiopatologia. 
 Motivação para ouvir o paciente  Consciência da importância da anamnese. 
 Interesse genuíno pelo paciente: é necessário focar no paciente. 
 Evitar interrupções e distrações  Uso de celular, etc. 
 Tomar cuidado com gravações (áudio e imagem); a maior defesa do médico contra gravações é escrever no 
prontuário que suspeitava que estivesse sendo filmado etc e que não autoriza determinada situação. 
 Dispor de tempo para ouvir o paciente  A anamnese não envolve apenas o raciocínio para chegar ao diagnóstico, pois 
muitas vezes já é preciso dar conforto ao paciente. 
 Não desvalorizar precocemente informações. 
 Não opinar sobre assuntos estranhos à moléstia  Religião, política, negócios, profissão, sentimentos, moral e 
comportamento. Trazer esses assuntos á tona pode prejudicar a relação médico-paciente / médico-familiar. 
 Observar o comportamento do paciente  Captar mensagens não verbais. 
 Escrever no prontuário sua impressão em relação ao que o paciente / familiar transpareceu sentir (negação, 
discordância, insatisfação / satisfação, compreensão...). 
 
 
 
 
Cabe ao médico buscar nos sintomas e queixas um elo com algum diagnóstico. 
A anamnese pode ser dirigida pelo médico, ou então se pode deixar que o paciente faça um relato livre - qualquer 
informação a mais que possa ser coletada é fundamental para a história prévia de diagnóstico; é o fator isolado mais 
importante para se chegar a um diagnóstico, assim como é a parte mais difícil do exame clínico. 
o A anamnese leva à hipótese diagnóstica em cerca de 70-80% das vezes. 
o Dados objetivos 
- O que o médico detecta durante o exame. 
- Todos os achados de exame físico. 
Ex1. Sra Maria é uma mulher branca de 50 anos, sobrepeso, cooperativa. Altura 1.60m, peso 67.5 kg, IMC 26, PA 160 x 
80, FC 96... 
o Dados subjetivos 
- O que o paciente conta ao médico. 
- A dor é o exemplo de um dado subjetivo. 
- Anamnese, desde a queixa principal até a revisão de sistemas (ISDA). 
Ex1. Sra Maria é uma cabeleireira de 54 anos, que relata uma pressão no tórax 
esquerdo (como se sentisse o peso de um elefante em cima dela), com irradiação para 
o pescoço e braço esquerdo. 
o Anamnese não é sobre apenas pegar as informações dos pacientes, mas sim filtrá-las e verificar o que é relevante para 
se colocar em uma história evolutiva que possa ser entendida por outras pessoas. Para fazer uma anamnese é necessário 
raciocinar. 
 
RELATO → ELABORAÇÃO → REDAÇÃO 
 
 
 
"aná = trazer de volta, recordar 
mnese = memória" 
Lembrar de colocar a data e 
hora da coleta da anamnese. 
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ESTRUTURA DA ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO 
 Nome: arquivo / reverência (relação médico-
paciente) 
◌ Usar as iniciais ao descrever publicamente a história 
do paciente, a fim de preservar sua privacidade. 
 
 Idade: doenças do grupo etário / compatibilidade do 
comportamento 
◌ A idade influencia muito no raciocínio diagnóstico; 
algumas doenças são mais prevalentes em algumas 
idades, enquanto que outras podem ser excluídas. 
 
 Sexo: masculino ou feminino 
◌ Prevalência de doenças. 
 
 Estado civil: arquivo / conflitos emocionais 
◌ Solteiro, casado, divorciado, separado, amasiado, 
etc... 
 
 Naturalidade: desenvolvimento sócio-econômico-
cultural da região 
◌ Local onde nasceu. 
 
 Procedência: região de determinada doença / 
comportamento em relação a isso 
◌ Existência de algumas doenças epidemiológicas em 
certas regiões. 
 Profissão: causa de doenças físicas e psíquicas / grau 
de satisfação com o trabalho 
◌ Esportistas de alto rendimento, trabalhadores de 
construção... 
 
 Cor: doenças comuns / comportamento em relação a 
sua própria raça 
 
 Grau de escolaridade 
◌ O fato de o paciente ser analfabeto faz diferença, 
pois influencia inclusive no entendimento das 
informações trocadas entre o médico e o paciente. 
 
 Religião: o tratamento vai ser realizado com base na 
religião. 
◌ Espíritas / umbandistas podem fazer uso de 
bastantes chás de cura etc. 
◌ Testemunha de Jeová não aceitam realizar 
transfusão de sangue. 
 Eritropoietina faz efeito após 3 meses. 
 Em caso de risco de vida em que o paciente está 
inconsciente, faz-se necessário realizar a transfusão; 
caso ele morra, o médico vai ser condenado por 
negligência médica. 
 
QUEIXA E DURAÇÃO 
O que é relevante na QD? 
 O principal motivo que o paciente foi fazer a consulta (queixa principal)  Queixa principal do paciente, ou seja, àquela 
que o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados 
pelo doente. 
 É muito importante para dar o start na investigação. 
 A queixa principal nem sempre expressa o principal distúrbio que o paciente apresenta. 
 O paciente pode apresentar várias queixas, mas normalmente tem 1 queixa, ou até 2, que fazem o paciente ir ao 
hospital. Uma terceira queixa só deve ser relatada se for muito importante. 
 "Sintoma guia" é aquele usado para explorar todos os outros. 
Ex1. Dor nas costas há três dias. 
 
OBSERVAÇÃO Existem pacientes que podem aparecer apenas para fazer um check-up de rotina, ou então que foram 
internados para fazer colonoscopia, por exemplo. No caso da colonoscopia, é preciso destrinchar na HDA se é realmente 
necessário realizar o exame. 
 
 Tempo de ocorrência da referida queixa  Há quanto tempo começou? 
 Usar as palavras do paciente  Colocar exatamente o que o paciente fala. 
 Registrar em poucas palavras. 
 Não aceitar diagnósticos como substitutos  Tentar destrinchar o porquê o paciente acha que está com determinada 
doença. 
 Descrever o motivo de o paciente ter sido encaminhado. 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) / 
HISTÓRIA MOLÉSTIA ATUAL (HMA) 
É um relato completo, claro e cronológico dos problemas que motivaram o paciente a buscar atendimento. A narrativa 
deve incluir dados sobre o aparecimento do problema, a situação em que este surgiu, além de manifestações e eventuais. 
Na HDA, deve-se fazer uma exploração detalhada das queixas apresentadas na QD. 
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o O médico é o responsável por organizar os dados fornecidos pelo paciente e guiara anamnese, principalmente quando 
o paciente começa a dispersar. 
o Pontuar a ordem cronológica e os sinais e sintomas relacionados. 
Ex1. "Febre e dor nas costas há 2 dias"  O médico deve questionar como 
esses sintomas se apresentavam, quanto tempo durou, quantas vezes.... 
 
Ao abordar o paciente, é melhor evitar perguntas abertas como "o que o 
senhor tem?" e usar perguntas neutras como "no que eu posso te ajudar?" ou 
"o que o senhor está sentindo". Assim, o paciente vai começar a contar uma história com as próprias palavras e 
expressões, os sintomas de que se queixa (anamnese passiva); porém, estes deverão ser transcritos já em termos médicos. 
Depois de contar, o médico deve voltar aos pontos importantes e perguntar tudo ao paciente. Por fim, fazem-se perguntas 
objetivas, as quais só podem ser respondidas por sim ou não. 
 
As expressões que contenham um significado importante ou expressões que não podem ser traduzidas para termos 
técnicos serão colocadas entre aspas, ou seguidas do termo latino SIC (segundo informações colhidas) entre parênteses. 
 
 Não aceitar, salvo exceções, diagnósticos clínicos, anatômicos ou funcionais, 
feitos ou comunicados pelo paciente. 
 Obtenha ajuda de terceiros, se necessário, desde que diretamente envolvidos 
no cuidado do paciente 
 Usar expressões ao nível de instrução, da inteligência, e da cultura do paciente. 
 Faça perguntas amplas para resposta espontânea do paciente. 
 Inicialmente evite interrupções freqüentes (relato livre); após ter uma idéia do 
sintoma principal e possíveis hipóteses, passe para perguntas mais objetivas 
(anamnese dirigida). 
 Procure ordenar cronologicamente o relato; lembrar de pontuar os sintomas. 
 Use linguagem compreensível. Evite na conversa o uso de muitos termos 
técnicos. 
 
Os sintomas deverão ser sempre referidos afirmando ou 
negando todos os seus caracteres: 
1. Localização: Onde é? 
2. Qualidade: Com o que se parece? Qual o aspecto? 
Qual a cor? 
Ex1. Dor precordial em aperto / em pontada / em 
queimação... 
Ex2. Vômito com resíduo alimentar. 
3. Quantidade ou intensidade: Qual o grau de incômodo 
que ocasiona? 
- De 1 a 4: leve intensidade 
- De 5 a 7: moderada intensidade 
- De 8 a 10: forte intensidade 
4. Ritmo: Quando começou? Quanto tempo dura? Há 
relação com a função de algum órgão? 
5. Em quais circunstâncias ocorre? 
Quando se trata de dor abdominal sempre perguntar se 
melhora com o funcionamento de algum órgão. 
6. Há fatores de melhora ou piora? Quais? 
7. Há sintomas associados? Quais? 
8. O quadro sintomático descrito já ocorreu outras 
vezes? (períodos de semelhança / dessemelhança) 
 
Caso o paciente esteja em tratamento com algum 
medicamento, é importante que seja questionado: 
 Nome da substância 
 Sempre que possível utilizar o nome genérico, mas 
se for usar o nome comercial, colocar um "(R)" na 
frente. 
 Dose 
 Via da administração 
 Frequência 
 Resultado 
 
A HDA é uma história e como tal, deverá ter início, meio e fim. 
 
EXEMPLOS 
≡ Paciente há 12 horas, ao subir uma escada, iniciou dor súbita de forte intensidade (10+/10) em hemitórax esquerdo 
(região precordial), em aperto, irradiada para mandíbula e face medial de braço esquerdo, sem posição antálgica. A dor 
obrigou-o a sentar experimentando cerca de 5 minutos após alivio do sintoma sem fazer uso de qualquer medicação... 
 
≡ Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que iniciou há 
cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é continua, irradia para braço 
esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com repouso e nitrato sublingual. Nas últimas 
duas semanas, também vem tendo dispnéia progressiva que era aos grandes esforços e agora já ocorre aos médios 
esforços. Tais sintomas têm preocupado bastante o paciente e está prejudicando suas atividades diárias. 
 
Se alguma queixa que o paciente disse 
não tiver relação com a hipótese 
diagnóstica que o médico está 
raciocinando, o sintoma deve ir para o 
tópico "Investigação sob diversos 
aparelhos". 
Evitar repetições constantes de 
palavras como “o paciente diz”, 
evitar citar repetidos atendimentos 
médicos antes daquele que motivou 
internação (se não resultaram em 
nenhuma intervenção significativa), 
evitar perguntas que induzam 
respostas (pergunte um item por 
vez), evitar informações que não 
sejam relevantes, evitar diagnósticos 
pré-estabelecidos. 
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≡ Paciente refere que há 24 h apresentou quadro súbito de dor, de forte intensidade (9 em escala de 10), em região 
lombar direita, a dor parecia uma cólica e irradiava para flanco direito passando após alguns minutos de seu início a 
irradiar-se para testículo direito. Apresentou também vômitos alimentares 3 episódios que coincidiam com momentos 
mais intensos de dor. Nega posição antálgica, bem como posições nas quais a dor piorava. Devido à dor procurou 
atendimento de emergência onde recebeu medicamento endovenoso com alívio parcial da dor. 
 
SINTOMA-GUIA 
Designa-se como sintoma-guia o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e 
precisão. Contudo, isso não significa que haja sempre um único e constante sintoma-guia para cada enfermidade. 
Ex1. A febre na malária, a dor epigástrica na úlcera péptica, as convulsões na epilepsia, o edema na síndrome nefrótica, a 
diarreia na colite ulcerativa. 
 
Não existe uma regra fixa para determinar o sintoma-guia  Não é necessariamente o mais antigo, mas tal atributo deve 
ser sempre levado em conta. Não é obrigatório que seja a primeira queixa relatada pelo paciente; porém, isso também não 
pode ser menosprezado. Nem é, tampouco, o sintoma mais realçado pelo paciente. 
 
 
 
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
O interrogatório sintomatológico documenta a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos 
principais sistemas corporais. 
o Uma HDA bem-feita deixa pouca coisa para o interrogatório sintomatológico 
(IS). 
o Principal utilidade prática: 
- Permite o médico de levantar possibilidades e reconhecer enfermidades 
que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. 
Ex1. O relato de um paciente conduziu ao diagnóstico de úlcera péptica e, no 
IS, houve referência a edema dos membros inferiores. Esse sintoma pode despertar uma nova hipótese diagnóstica que 
vai culminar no encontro de uma cirrose. 
- Origem da suspeita diagnóstica mais importante. 
- Avaliar práticas de promoção à saúde. 
o A proposta de atender ao paciente de maneira holística inclui o conhecimento de todos os sistemas corporais em seus 
sintomas e na dimensão da promoção da saúde. 
o Muitas vezes, o adoecimento de um sistema corporal tem correlação com outro sistema, e há necessidade de tal 
conhecimento para adequar a proposta terapêutica. 
Simples esquecimento ou medo 
inconsciente de determinados 
diagnósticos podem levar o paciente a 
não se referir a padecimentos de valor 
crucial para chegar a um diagnóstico. 
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 Para tirar o máximo proveito das atividades práticas, o estudante registrará os sintomas presentes e os negados pelo 
paciente. 
 
SISTEMATIZAÇÃO DO INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
a) Sintomas gerais 
 Febre 
 Astenia: sensação de fraqueza. 
 Alterações do peso 
 Sudorese 
 Calafrios 
 Cãibras 
 
b) Pele e fâneros 
• Alterações dapele 
• Alterações dos fâneros 
• Promoção da saúde  Exposição solar (hora do dia, uso de protetor solar); cuidados com pele e cabelos 
(bronzeamento artificial, tinturas). 
 
c) Cabeça e pescoço 
• Crânio, face e pescoço  Dor, alterações dos movimentos, pulsações anormais. 
• Olhos  Dor ocular e cefaleia, sensação de corpo estranho, prurido, queimação ou ardência, lacrimejamento, 
sensação de olho seco, xantopsia (visão amarelada), iantopsia (visão violeta), doropsia (visão verde), diminuição ou 
perda da visão, diplopia (visão dupla), fotofobia, nistagm (movimentos repetitivos rítmicos dos olhos), escotomas 
(manchas ou pontos escuros no campo visual), secreção, vermelhidão, alucinações visuais. 
 Promoção da saúde: uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftálmico. 
• Ouvidos  Dor, otorreia (saída de líquido pelo ouvido), otorragia (perda de sangue pelo canal auditivo; tem relação 
com traumatismo), transtornos da acuidade auditiva, perda parcial ou total da audição, sensação subjetiva de 
diferentes tipos de ruídos, vertigem e tontura. 
 Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos; exposição a ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção 
individual (EPI); limpeza do pavilhão auditivo. 
• Nariz e cavidades paranasais  Prurido, dor, espirros, obstrução nasal, corrimento nasal, epistaxe (hemorragia nasal), 
dispneia (falta de ar), hiposmia (diminuição do olfato), anosmia (abolição do olfato), aumento do olfato, alterações do 
olfato, percepção anormal de cheiros, cacosmia (sentir mau cheiro, sem razão para tal), parosmia (perversão do 
olfato), rinolalia (alterações da fonação - voz anasalada). 
• Cavidade bucal e anexos  Alterações do apetite, sialose (excessiva produção de secreção salivar), halitose (mau 
hálito), dor, ulcerações/sangramento. 
 Promoção da saúde: escovação de dentes e língua (vezes/dia); último exame odontológico. 
• Faringe  Dor de garganta, dispneia, disfagia (dificuldade de deglutir), tosse, halitose, pigarro (ato de raspar a 
garganta), ronco (pode estar associado à apneia do sono). 
• Laringe  Dor, dispneia, alterações da voz, tosse, disfagia, pigarro. 
 Promoção da saúde: cuidados com a voz (gargarejos, produtos utilizados). 
• Tireóide e paratireóides  Dor, nódulo, bócio, rouquidão, dispneia, disfagia. 
• Vasos e linfonodos  Dor, adenomegalias, pulsações e turgência jugular. 
 
d) Tórax 
• Parede torácica  Dor, alterações da forma do tórax, dispneia. 
• Mamas  Dor, nódulos, secreção mamilar. 
 Promoção da saúde: autoexame mamário; última mamografia/ ultrassonografia (mulheres> 40 anos). 
• Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras  Dor, tosse, expectoração (volume, cor, odor, aspecto e consistência), 
hemoptise (eliminação de sangue pela boca, através da glote, proveniente dos brônquios ou pulmões), vômica 
(eliminação súbita, através da glote, de quantidade abundante de pus ou líquido de aspecto mucóide / serosa), 
dispneia, chieira (ruído sibilante percebido pelo paciente durante a respiração), cornagem (ruído grave provocado pela 
passagem do ar pelas vias respiratórias altas reduzidas de calibre), estridor (respiração ruidosa), tiragem (aumento da 
retração dos espaços intercostais). 
• Diafragma e mediastino  Dor, soluço, dispneia, sintomas de compressão (comprometimento do simpático, do nervo 
recorrente, do frênico, das veias cavas, das vias respiratórias e do esôfago). 
 Promoção da saúde: exposição a alergênicos (qual?); última radiografia de tórax. 
• Coração e grandes vasos  Dor, palpitações, dispneia, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio e síncope, 
alterações do sono, cianose (coloração azulada da pele), edema, astenia. 
 Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico. 
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• Esôfago  Disfagia, odinofagia (dor retroesternal durante a deglutição), pirose (sensação de queimação retroesternal; 
relação com a ingestão de alimentos ou medicamentos), regurgitação (volta à cavidade bucal de alimento ou de 
secreções contidas no esôfago ou no estômago), eructação (ingestão de alimentos ou com alterações emocionais), 
soluço, hematêmese (vômito de sangue), sialose (produção excessiva de secreção salivar). 
 
e) Abdômen 
• Parede abdominal  Dor, alterações da forma e do volume. 
• Estômago  Dor, náuseas e vômitos, dispepsia (conjunto de sintomas constituído de desconforto epigástrico, 
empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas, intolerância a determinados alimentos), pirose. 
• Intestino delgado  Diarréia, esteatorréia (aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes), dor, distensão 
abdominal, flatulência, dispepsia, hemorragia digestiva (Aspecto "em borra de café" {melena} ou sangue vivo 
{enterorragia}). 
• Cólon, reto e ânus  Dor, tenesmo, diarreia, obstipação intestinal, aspecto das fezes, sangramento anal, prurido, 
distensão abdominal, sensação de gases no abdome, náuseas e vômitos. 
• Fígado e vias biliares  Dor (dor contínua ou em cólica; localização no hipocôndrio direito), icterícia. 
• Pâncreas  Dor (epigástrica), icterícia, diarréia e esteatorréia, náuseas e vômitos. 
 Promoção da saúde: uso de antiácidos, laxantes ou "chás digestivos". 
f) Sistema geniturinário 
• Rins e vias urinárias  Alterações miccionais, alterações do volume e do ritmo urinário, alterações da corda urina, 
alterações do cheiro da urina, dor (dor lombar e no flanco), edema, febre, calafrios. 
• Órgãos genitais masculinos  Lesões penianas, nódulos nos testículos, distúrbios miccionais, dor, priapismo (ereção 
persistente, dolorosa, sem desejo sexual), hemosperrnia (sangue no esperma), corrimento uretral, disfunções sexuais. 
 Promoção da saúde: auto-exame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos . 
• Órgãos genitais femininos  Ciclo menstrual (data da primeira menstruação; duração dos ciclos, distúrbios 
menstruais, TPM), cólicas, hemorragias, corrimento, prurido, disfunções sexuais, menopausa e climatério, alterações 
endócrinas 
 Promoção da saúde: último exame ginecológico; último Papanicolaou; uso de preservativos; terapia de reposição 
hormonal. 
 
g) Sistema hemolinfopoético 
• Astenia 
• Hemorragias 
• Adenomegalias 
• Febre 
• Esplenomegalia e hepatomegalia 
• Dor 
• Icterícia 
• Manifestações cutâneas 
• Sintomas osteoarticulares 
• Sintomas cardiorrespiratórios 
• Sintomas gastrintestinais 
• Sintomas geniturinários 
• Sintomas neurológicos 
 
h) Sistema endócrino 
• Hipotálamo e hipófise  Alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia), alterações do 
desenvolvimento sexual (puberdade precoce; puberdade atrasada), outras alterações (galactorreia; síndromes 
poliúricas; alterações visuais). 
• Tireóide  Manifestações locais (dor; nódulo; bócio; rouquidão; dispneia; disfagia), manifestações de hiperfunção 
(hipersensibilidade ao calor; aumento da sudorese; perda de peso; taquicardia; tremor; irritabilidade; insônia; astenia; 
diarreia; exoftalmia), manifestações de hipofunção (hipersensibilidade ao frio; diminuição da sudorese; aumento do 
peso; obstipação intestinal; cansaço facial; apatia; sonolência; alterações menstruais; ginecomastia; unhas 
quebradiças; pele seca; rouquidão; macroglossia; bradicardia). 
• Paratireóides  Manifestações de hiperfunção (emagrecimento; astenia; parestesias; cãibras; dor nos ossos e nas 
articulações; arritmias cardíacas; alterações ósseas; raquitismo; osteomalacia; tetania), manifestações de hipofunção 
(tetania; convulsões; queda de cabelos; unhas frágeis e quebradiças; dentes hipoplásicos; catarata). 
• Suprarrenais  Manifestações por hiperprodução de glicocorticóides(aumento de peso; fácies "de lua cheia"; 
acúmulo de gordura na face, região cervical e dorso; fraqueza muscular; poliúria; polidipsia; irregularidade menstrual; 
infertilidade; hipertensão arterial), manifestações por diminuição de glicocorticóides (anorexia; náuseas e vômitos; 
astenia; hipotensão arterial; hiperpigmentação da pele e das mucosas), aumento de produção de mineralocorticóides 
(hipertensão arterial; astenia; cãibras; parestesias), aumento da produção de esteróides sexuais (pseudopuberdade 
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precoce; hirsutismo; virilismo), aumento de produção de catecolaminas (crises de hipertensão arterial, cefaleia, 
palpitações, sudorese). 
• Gônadas  Alterações locais e em outras regiões corporais indicativas de anormalidades da função endócrina. 
 
i) Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades 
• Coluna vertebral  Dor, rigidez pós-repouso. 
• Ossos  Dor, deformidades ósseas, caroços. 
• Articulações  Dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios (edema, calor, rubor e dor), crepitação articular, 
manifestações sistêmicas (febre; astenia; anorexia; perda de peso). 
• Bursas e tendões  Dor, limitação de movimento. 
 
j) Músculos 
• Fraqueza muscular 
• Dificuldade para andar ou para subir escadas 
• Atrofia muscular 
• Dor 
• Cãibras 
• Espasmos musculares  Miotonia; tétano. 
 
k) Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
• Artérias  Dor, alterações da cor da pele, alterações da temperatura da pele, alterações tróficas, edema. 
• Veias  Dor, edema, alterações tróficas. 
• Linfáticos  Dor, edema. 
• Microcirculação  Alterações da coloração e da temperatura da pele, alterações da sensibilidade. 
 Promoção da saúde: cuidados com a postura; hábito de levantar peso; movimentos repetitivos; uso de saltos muito 
altos; prática de ginástica laboral. 
 
l) Sistema nervoso 
• Distúrbios da consciência 
• Dor de cabeça e na face 
• Tontura e vertigem 
• Convulsões 
• Ausências 
• Automatismos 
• Amnésia 
• Distúrbios visuais 
• Distúrbios auditivos 
• Distúrbios da marcha 
• Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade  Paresias, paralisias, parestesias, anestesias. 
• Distúrbios esfincterianos  Bexiga neurogênica; incontinência fecal. 
• Distúrbios do sono  Insônia; sonolência; sonilóquio; pesadelos; terror noturno; sonambulismo; briquismo; 
movimentos rítmicos da cabeça; enurese noturna. 
• Distúrbios das funções cerebrais superiores  Disfonia; disartria; dislalia; disritmolalia; dislexia; disgrafia; afasia; 
distúrbios das gnosias; distúrbios das praxias . 
• Promoção da saúde: uso de andadores, bengalas ou cadeira de rodas; fisioterapia. 
 
m) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais. 
• Consciência 
• Atenção 
• Orientação  Orientação autopsíquica (capacidade de uma pessoa saber quem ela é), orientação no tempo e no 
espaço. 
• Pensamento  Pensamento normal ou pensamento fantástico, pensamento maníaco... 
• Memória 
• Inteligência  Capacidade de adaptar o pensamento às necessidades do momento presente ou de adquirir novos 
conhecimentos. 
• Sensopercepção  Capacidade de uma pessoa apreender as impressões sensoriais. 
• Vontade 
• Psicomotricidade 
• Afetividade 
• Comportamento  Importante questionar comportamentos inadequados e antissociais. 
 Idosos podem apresentar comportamentos sugestivos de quadros demenciais. 
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• Outros  Questionar sobre alucinações visuais e auditivas, atos compulsivos, pensamentos obsessivos recorrentes, 
exacerbação da ansiedade, sensação de angústia e de medo constante, dificuldade em ficar em ambientes fechados 
(claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorafobia), onicofagia (hábito de roer as unhas), tricofagia (hábito de comer 
cabelos), tiques e vômitos induzidos. 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 
 ANTECEDENTES PESSOAIS  
Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais e familiares que 
influenciam seu processo saúde-doença. 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS 
a) Gestação e nascimento 
- Como decorreu a gravidez 
- Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora 
- Viroses contraídas durante a gestação 
- Condições de parto (normal, fórceps, cesariana) 
- Estado da criança ao nascer 
- Ordem do nascimento e número de irmãos 
b) Desenvolvimento psicomotor e neural 
- Dentição: informações sobre a primeira e a segunda dentições, registrando-se a época em que apareceu o primeiro 
dente. 
- Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram início. 
- Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras. 
- Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. Averiguar sobre o desenvolvimento 
comparativamente com os irmãos. 
- Controle dos esfíncteres. 
- Aproveitamento escolar. 
c) Desenvolvimento sexual 
- Puberdade: estabelecer época de seu início. 
- Menarca: estabelecer idade da 1 a menstruação. 
- Sexarca: estabelecer idade da 1 a relação sexual. 
- Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento. 
- Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como HSM / HSH / HSMH / MSH / MSM / MSHM (em que H - homem; 
M - mulher; e S - faz sexo com). 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS 
a) Doenças sofridas pelo paciente 
- Infância: sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia reumática, amigdalites. 
- Vida adulta: pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, 
litíase renal, gota, entre outras. 
b) Alergia 
c) Cirurgias e outras intervenções 
d) Traumatismo 
e) Transfusões sanguíneas 
- Número de transfusões, quando ocorreu, onde e por quê. 
f) História obstétrica 
- Número de gestações (G); número de partos (P); número de abortos (A); número de prematuros e número de 
cesarianas (C)  (GxPyAzCw). 
- Paciente do sexo masculino  número de filhos 
g) Vacinas 
- Quais e época da aplicação. 
h) Medicamentos em uso: qual, posologia, motivo, quem prescreveu. 
 
 ANTECEDENTES FAMILIARES  
Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente. 
o Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos. 
o Avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. 
o Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade. 
o Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu. 
Isabele Caroline Almeida, Turma LV, Faculdade de Medicina de Taubaté, 2019 Semiologia I 
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o Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, 
doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, 
dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes. 
o Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, 
erros metabólicos), torna-se imprescindível um levantamento genealógico mais rigoroso e, nesse caso, recorre-se às 
técnicas de investigação genética. 
 
HÁBITOS E ESTILO DE VIDA 
ALIMENTAÇÃO 
São usados parâmetros para avaliar o estado de nutrição do paciente. Os primeiros dados a serem obtidos são os seus 
hábitos alimentares; toma-se como referência o que seria a alimentação adequadapara aquela pessoa em função da idade, 
do sexo e do trabalho desempenhado. 
o Anamnese alimentar: induz o paciente a discriminar sua alimentação habitual. Deve-se questionar principalmente sobre 
o consumo de alimentos à base de carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, bem como de água e outros líquidos. 
HISTÓRIA OCUPACIONAL 
Obter informações sobre a natureza do trabalho desempenhado, com que substâncias entra em contato, quais as 
características do meio ambiente e qual o grau de ajustamento ao trabalho; deve-se questionar e obter informações tanto 
da ocupação atual quanto das ocupações anteriores exercidas pelo paciente. 
 
ATIVIDADES FÍSICAS 
Deve-se questionar qual tipo de exercício físico, frequência, duração, e tempo que pratica. Uma classificação prática: 
 Pessoas sedentárias 
 Pessoas que exercem atividades físicas moderadas 
 Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes 
 Pessoas que exercem atividades físicas ocasionais 
 
HÁBITOS 
Alguns hábitos são ocultados pelos pacientes e até pelos próprios familiares; portanto, a investigação deste item exige 
habilidade, discrição e perspicácia. 
 
o Consumo de tabaco 
- Os efeitos nocivos do tabaco são indiscutíveis: câncer de boca, faringe, laringe, pulmão e bexiga, afecções 
broncopulmonares (asma, bronquite, enfisema e bronquiectasias), afecções cardiovasculares (insuficiência coronariana, 
hipertensão arterial, tromboembolia), disfunções sexuais masculinas, baixo peso fetal (mãe tabagista), intoxicação do 
recém-nascido em aleitamento materno (nutriz tabagista), entre outras. 
- Registrar tipo (cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha), quantidade, frequência, duração do vício e abstinência (já 
tentou parar de fumar). 
o Consumo de bebidas alcoólicas 
- Efeitos deletérios graves sobre fígado, cérebro, nervos, pâncreas e coração. 
- Perguntar sobre o tipo de bebida (cerveja, vinho, licor, vodca, uísque, cachaça, gin, outras) e a quantidade 
habitualmente ingerida, bem como frequência, duração do vício e abstinência (se já tentou parar de beber). 
- Questionário CAGE em pacientes com uso abusivo de bebidas alcóolicas. 
1. Necessidade de diminuir (cut down) o consumo de bebidas alcoólicas; 
2. Sentir-se incomodado (annoyed) por críticas à bebida; 
3. Sensação de culpa (guilty) ao beber; 
4. Necessidade de beber no início da manhã para "abrir os olhos" (eye-opener). 
o Uso de anabolizantes e anfetaminas 
- Correlacionado com doenças cardíacas, renais, hepáticas, endócrinas e neurológicas. 
o Consumo de drogas ilícitas 
- Maconha, cocaína, heroína, ecstasy, LSD, crack, oxi, chá de cogumelo, inalantes (cola de sapateiro, lança-perfume). 
- Questionar sobre tipo de droga, quantidade habitualmente ingerida, frequência, duração do vício e abstinência. 
 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
HABITAÇÃO 
É importante questionar sobre as condições de moradia (casa ou apartamento), do que a casa é feita, quantidade de 
cômodos, se conta com saneamento básico (água tratada e rede de esgoto), com coleta regular de lixo, se abriga animais 
domésticos, contato com pessoas ou animais doentes (onde e quando ocorreu, e a duração do contato). 
 
Isabele Caroline Almeida, Turma LV, Faculdade de Medicina de Taubaté, 2019 Semiologia I 
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o Zona rural  as casas comportam-se como abrigos ideais para numerosos reservatórios e transmissores de doenças 
infecciosas e parasitárias. Ex. Os triatomíneos (barbeiros) encontram na "cafua" ou "casa de pau a pique" seu habitat 
ideal, o que faz dessa parasitose importante endemia de várias regiões brasileiras. 
o Zona urbana  As favelas e as áreas de invasão propiciam o surgimento de doenças infectoparasitárias devido à 
ausência de saneamento básico, proximidade de rios poluídos, ineficácia na coleta de lixo e confinamento de várias 
pessoas em pequenos cômodos habitacionais. Por outro lado, casas ou apartamentos de alto luxo podem manter, por 
exemplo, em suas piscinas e jardins, criadouros do mosquito Aedes aegypti, dificultando o controle da dengue. 
 Poluição do ar, poluição sonora e visual, desmatamentos e queimadas, alterações climáticas, inundações, temporais 
e terremotos. 
 
CONDIÇOES SOCIOECONÔMICAS 
Se houver necessidade de mais informações, indagar-se-á sobre rendimento mensal, situação profissional, se há 
dependência econômica de parentes ou instituição. 
 
 Todo médico precisa conhecer as possibilidades econômicas de seu paciente, principalmente sua capacidade financeira 
para comprar medicamentos; é obrigação de o médico compatibilizar sua prescrição aos rendimentos do paciente. 
A maior parte das doenças crônicas (hipertensão arterial, insuficiência coronária, dislipidemias, diabetes) exige uso 
contínuo de um ou mais medicamentos; No Brasil, atualmente, há distribuição gratuita de medicamentos para pacientes 
crônicos e cabe ao médico conhecer a lista desses remédios para prescrevê-los quando for necessário. Uma das mais 
freqüentes causas de abandono do tratamento é a incapacidade de adquirir remédios ou alimentos especiais. 
 
CONDIÇÕES CULTURAIS 
Grau de escolaridade, religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular, comportamentos e hábitos alimentares. 
 
VIDA CONJUGAL E RELACIONAMENTO FAMILIAR 
Investiga-se o relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre cônjuges.