Roteiro Anamnese / Entrevista médica COMPLETA - Semiologia

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1 SEMIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Anamnese 
IDENTIFICAÇÃO 
• Nome: ______________________________________________________________________________________ 
• Idade: ______________________________________________________________________________________ 
• Sexo: _______________________________________________________________________________________ 
• Cor/Etnia: ___________________________________________________________________________________ 
• Estado Civil: _________________________________________________________________________________ 
• Escolaridade: ________________________________________________________________________________ 
• Profissão: ___________________________________________________________________________________ 
o Local de trabalho: _________________________________________________________________________ 
o Ocupação atual: __________________________________________________________________________ 
o Ocupações anteriores: _____________________________________________________________________ 
• Naturalidade (Onde nasceu): ____________________________________________________________________ 
• Procedência (Residência anterior): _______________________________________________________________ 
• Residência (Atual, onde mora, endereço): __________________________________________________________ 
• Nome da mãe: _______________________________________________________________________________ 
• Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante: _______________________________________________ 
• Religião: ____________________________________________________________________________________ 
• Filhos: ______________________________________________________________________________________ 
• Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde: _______________________________________
QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
✓ Qual o motivo da consulta? 
✓ Por que o(a) senhor(a) me procurou? 
✓ O que o(a) senhor(a) está sentindo? 
✓ O que está te incomodando? (Em caso de vários motivos: “O que mais 
te incomoda?”) 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
✓ Deixar que o paciente fale sobre sua doença 
✓ Identificar o sintoma-guia 
✓ Descrever o sintoma-guia com suas características e analisa-lo 
minuciosamente 
✓ Usar o sintoma-guia como fio condutor da história e estabelecer as 
relações das outras queixas com ele em ordem cronológica 
✓ Verificar se a história obtida tem começo, meio e fim 
✓ Não induzir respostas 
✓ Apurar evolução, exames e tratamentos realizados em relação à 
doença atual 
✓ Resumir a história que obteve para o paciente, a fim de que ele possa 
confirmar ou corrigir algum dado ou acrescentar alguma informação 
esquecida 
 
 
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_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
• Sintoma-guia: ________________________________________________________________________________ 
• Esquema para análise do sintoma: 
o Gênero 
▪ Característica/Tipo: ____________________________________________________________________ 
▪ Intensidade (0 a 10): ___________________________________________________________________ 
o Lugar 
▪ Localização: __________________________________________________________________________ 
▪ Irradiação: ___________________________________________________________________________ 
o Tempo 
▪ Início: _______________________________________________________________________________ 
▪ Duração: ____________________________________________________________________________ 
▪ Frequência: __________________________________________________________________________ 
▪ Evolução: ____________________________________________________________________________ 
o Associação 
▪ Fatores de melhora: ___________________________________________________________________ 
▪ Fatores de piora:______________________________________________________________________ 
▪ Fatores associados: ____________________________________________________________________ 
✓ Súbita ou insidiosa? Relacionar com fator causal 
✓ Aumentou lentamente? Em quanto tempo? 
✓ A dor continua com a mesma intensidade? Diminuiu? Em quanto 
tempo? 
✓ Tomou algum remédio? 
✓ Ela alterna com altas e baixas intensidades? 
✓ Quanto tempo dura cada fase? 
✓ Ela começou em um ponto e depois irradiou? 
✓ O tipo de dor mudou? 
✓ Demorou quanto tempo para isso acontecer? 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP) 
• Antecedentes fisiológicos: 
o Gestação e nascimento 
▪ Como decorreu a gravidez: ______________________________________________________________ 
 
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▪ Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora: _____________________________________ 
▪ Viroses durante a gestação: _____________________________________________________________ 
▪ Condições de parto: ( ) normal ( ) fórceps ( ) cesariana 
▪ Estado da criança ao nascer: _____________________________________________________________ 
▪ Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.): ___________________________________ 
▪ Número de irmãos: ____________________________________________________________________ 
o Desenvolvimento psicomotor e neural 
▪ Dentição (1º dente etc.): ________________________________________________________________ 
▪ Idade em que engatinhou e andou: ________________________________________________________ 
▪ Idade em que começou a falar as primeiras palavras: __________________________________________ 
▪ Peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas (Comparar com irmãos): ________________________ 
▪ Controle dos esfíncteres: ________________________________________________________________ 
▪ Aproveitamento escolar: ________________________________________________________________ 
o Desenvolvimento sexual 
▪ Idade de início da puberdade: ____________________________________________________________ 
▪ Idade da menarca: _____________________________________________________________________ 
▪ Idade da sexarca: ______________________________________________________________________ 
▪ Época de aparecimento da menopausa: ____________________________________________________ 
▪ Orientação sexual: Siglas HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM e MSHM (H: Homem, M: Mulher, S: faz sexo c/) 
• Antecedentes patológicos 
o Doenças sofridas pelo paciente 
▪ Comuns na infância: ( ) sarampo ( ) varicela ( ) coqueluche ( ) caxumba ( ) doença reumática 
( ) amigdalites ( ) diarreias frequentes ( ) outra: _____________________________________________ 
▪ Vida adulta: ( ) pneumonia ( ) hepatite ( ) malária ( ) pleurite ( ) tuberculose ( ) hipertensão arterial 
( ) diabetes ( ) artrose ( ) osteoporose ( ) litíase renal ( ) gota ( ) AIDS ( ) Hansen ( ) outra: 
____________________________________________________________________________________ 
o Alergias: _________________________________________________________________________________ 
oCirurgias e intervenções (data, tipo, diagnóstico e hospital): _______________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
o Traumatismo: ____________________________________________________________________________ 
o Transfusões sanguíneas (quantas, quando e por quê): _____________________________________________ 
o História obstétrica [Gestações (G), Partos (P), Abortos (A), Cesarianas (C)] / N° de filhos: _________________ 
o Medicamentos em uso (qual, posologia, motivo e quem prescreveu): ________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
o Vacinas (quais e quando): ___________________________________________________________________ 
 
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✓ Crianças: BCG; hepatite B; difteria; tétano; coqueluche; poliomielite; 
rotavírus; sarampo; rubéola; caxumba; varicela; febre amarela; 
hepatite A; meningocócica C; pneumocócica 
✓ Adolescentes: difteria; tétano; hepatite B; febre amarela; HPV 
✓ Adultos: hepatite B; febre amarela; difteria; tétano; sarampo; rubéola; 
caxumba 
✓ Pessoas idosas: hepatite B; difteria; tétano; febre amarela; influenza 
ou gripe; pneumocócica 
HISTÓRIA FAMILIAR (HF) 
• Estado de saúde dos parentes de 1º grau: __________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
• Há algum doente na família? (Esclarecer enfermidade): _______________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
• Falecimentos? (Causa e idade): __________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
• Perguntar sobre doenças com caráter familiar mais comuns: ( ) Enxaqueca ( ) Diabetes ( ) Tuberculose 
( ) Hipertensão arterial ( ) Câncer ( ) Doenças alérgicas ( ) Doença arterial coronariana (IAM e angina) ( ) AVC 
( ) Dislipidemias/Colesterol ( ) Úlcera péptica ( ) Colelitíase/Cálculo de vesícula biliar ( ) Varizes 
✓ Investigação genética: Caso o paciente seja portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros metabólicos) 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL 
• Alimentação: 
o ( ) Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada 
o ( ) Reduzida ingesta de fibras 
o ( ) Insuficiente consumo de proteínas, com alimentação à base de carboidratos 
o ( ) Consumo de calorias acima das necessidades 
o ( ) Alimentação com alto teor de gorduras 
o ( ) Reduzida ingesta de verduras e frutas 
o ( ) Insuficiente consumo de proteínas sem aumento compensador da ingestão de carboidratos 
o ( ) Baixa ingestão de líquidos 
o ( ) Reduzida ingesta de carboidratos 
o ( ) Reduzido consumo de gorduras 
o ( ) Alimentação puramente vegetariana 
o ( ) Alimentação láctea exclusiva. 
✓ O que você come durante um dia? 
✓ Quantidade e qualidade 
✓ Que tipo de carne? 
✓ Grãos, verduras, legumes, frutas? 
✓ Líquidos? 
✓ Muito sal? Muito açúcar? 
✓ Indagar se houve ganho ou redução de peso e o período em que isso 
ocorreu. 
• Atividades físicas (Qual tipo, frequência, duração e tempo que pratica): __________________________________ 
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ 
o ( ) Sedentário 
 
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o ( ) Exerce atividades físicas moderadas 
o ( ) Exerce atividades físicas intensas e constantes 
o ( ) Exerce atividades físicas ocasionais 
• Hábitos 
o Tabagismo (tipo de cigarro, quantidade, frequência, duração do vício e se já tentou parar): _______________ 
________________________________________________________________________________________ 
o Bebidas alcoólicas (tipo de bebida, quantidade normalmente ingerida, frequência, duração do vício e se já 
tentou parar de beber): _____________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
▪ ( ) Pessoas abstêmias – não consomem nenhum tipo 
▪ ( ) Consumo ocasional em quantidades moderadas 
▪ ( ) Consumo ocasional em grande quantidade, chegando ao estado de embriaguez 
▪ ( ) Consumo frequente em quantidade moderada 
▪ ( ) Consumo diário em pequena quantidade 
▪ ( ) Consumo diário em quantidade para determinar embriaguez 
▪ ( ) Consumo diário em quantidade exagerada, chegando o paciente a estado de embriaguez 
▪ CAGE: 
❖ Cutting down (sente necessidade de diminuir?): ( ) Sim ( ) Não 
❖ Annoyed (sente-se incomodado por críticas à bebida?): ( ) Sim ( ) Não 
❖ Guilty (sente sensação de culpa ao beber?): ( ) Sim ( ) Não 
❖ Eye-opener (sente necessidade de beber ao início da manhã?): ( ) Sim ( ) Não 
o Anabolizantes e anfetaminas: ________________________________________________________________ 
o Drogas ilícitas (tipo de droga, quantidade habitualmente ingerida, frequência, duração do vício e abstinência): 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
• Condições socioeconômicas e culturais 
o Habitação: _______________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
✓ LOCAL: zona urbana ou zona rural 
✓ CASA: alvenaria, madeira, pau-a-pique, palafita, edifício, quantidade 
de quartos/cômodos 
✓ SANEAMENTO BÁSICO: água potável, coleta e tratamento de esgoto, 
limpeza urbana, manejo de resíduos sólidos, controle de pragas ou 
qualquer tipo de agente patogênico 
✓ ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO 
o Condições socioeconômicas (renda mensal, situação profissional, dependência econômica de parentes ou 
instituição): ______________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________
▪ ( ) Menos de 1SM ▪ ( ) 1 a 3 SM 
 
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▪ ( ) 3 a % SM ▪ ( ) Mais de 5SM 
o Condições culturais (religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular, comportamentos e hábitos 
alimentares): _____________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
o Vida conjugal e relacionamento familiar: _______________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA 
• Comportamento sexual: _______________________________________________________________________ 
✓ Quantos parceiros? 
✓ Frequência 
✓ Usa camisinha? 
✓ Pílulas anticoncepcionais 
• Viagens (Onde, quanto tempo ficou, há quanto tempo voltou etc.): ______________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
• Contato com natureza desconhecida (Águas de lagos ou rios/Matas): ____________________________________ 
• Alimentação suspeita: _________________________________________________________________________ 
• Contato com animais: _________________________________________________________________________ 
• Uso de substâncias ativas lícitas ouilícitas: _________________________________________________________ 
REVISÃO DOS SISTEMAS 
• SINTOMAS GERAIS: 
o Febre, astenia, fadiga, alteração de peso, sudorese, calafrios, náusea, vômito, prurido, tontura, vertigem 
• PELE E FÂNEROS: 
o Lesão, áreas de anestesia ou perda de sensibilidade, petéquias, equimose, temperatura 
• CABEÇA E PESCOÇO: 
o Cabeça: dor, movimento, cabelo 
o Olho: dor, visão, olho seco, fotofobia 
o Ouvido: dor, secreção, audição 
o Seios e nariz: dor, espirros, obstrução, corrimento, olfato, epistaxe 
o Boca: dor, apetite, sangue 
o Pescoço: dor de garganta, disfagia, odinofagia, tosse (seca ou produtiva), ronco (frequência, duração) 
• TÓRAX: 
o Dor (lembrar de relacionar com movimentos do tórax), dispneia (esforço, decúbito), expectoração (cor, 
volume, aspecto, consistência, pus), soluço, palpitações, pirose (alimentos, medicação, horário), 
regurgitação, hematêmese, hemoptise. 
o Seios: dor, nódulo 
• ABDOME: 
 
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o Dor, volume, e forma (maior, menor, tumoração?, hérnia?); dispepsia, evacuação (frequência, 
constipação?), diarreia, fezes (consistência, coloração, quantidade, odor), flatulência 
• SISTEMA GENITO-URINÁRIO: 
o Dor, edema 
o Micção: incontinência, dificuldade de urinar, jatos, ardência, noctúria, frequência, volume 
o Urina: cor, cheiro, faz espuma? 
o Homem: dor, hemosperma, corrimento, disfunção sexual 
o Mulher: ciclo menstrual (data da menarca, duração do ciclo), corrimento, prurido, disfunção sexual, 
menopausa (data) 
• MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: 
o Dor (osso, músculo, articulação), inflamação (edema, dor, cor, temperatura), limitação de movimento, 
fraqueza, espasmo, cãibras 
• SISTEMA NERVOSO: 
o Ausência, convulsão (perguntar o que fazia antes e depois), tontura, vertigem, amnésia transitória (álcool 
ou trauma relacionados?) 
o Sono: insônia, sonolência, sonambulismo, pesadelos, bruxismo, enurese noturna