Doenças Infecciosas e Parasitárias: Enfoque Amazônico

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RAIMUNDO NONATO QUEIROZ DE LEÃO
Coordenador.
CLÉA NAZARÉ CARNEIRO BICHARA
ESTHER CASTELLO BRANCO MELLO MIRANDA
IRNA CARLA DO ROSÁRIO DE SOUZA CARNEIRO
MARIA REGINA FERNANDES DE OLIVEIRA
NAGIB PONTEIRA ABDON
PEDRO FERNAN DO DA COSTA VASCONCELOS
BIBIANE MONTEIRO DA SILVA
ANDRÉA LUZIA VAZ PAES
LOURIVAL RODRIGUES MARSOLA
Subcoordenadores
.
I
Editora CEjUP
Universidade do Estado do Pará
Instituto Evandro Chagas
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s,f.-"o..\A~:p..B
'~~F' /°-
EDn'()MAI1UADA
Editores: Gengis Freire e Ana Rosa Cal Freire
Capa: Ethevaldo Cavalcante
Revisão: Luiz Branco
Editoração Eletrônica: Andréa Pinheiro
índice elaborado por: Maria Lucia Almeida -CRB-2/4
Direitos reservados
Composto e impresso na Graficentro, Gráfica e Editora Ltda.
-Rua Tiradentes, 392 -
para a Editora Cejup Ltda.
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Doenças Infecciosas e Parasitárias: Enfoque Amazônico / Raimundo
Nonato Queiroz de Leão {coordenadoi}, -Belém: Cejup: UEPA:
Instituto EvandroChagas, 1997,
,886 p.
Vários autores.
ISBN 85-338-0373-7
!
1. Doenças Parasitárias 2. Doenças Transmissíveis I Leão,
Raimundo Nonato Queiroz de.
95-5193 CDD-616.96
NLM-WC 695
-
índices para catálogo sistemático:
Doenças Infecciosas e Parasitárias: Medicina 616-96
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CONCEITO
Também conhecidas pela denomina-
ção de febre entérica, constituem doença
infecciosa de caráter agudo, sendo a febre
paratifóide responsável por um menor núme-
ro de casos, geralmente com sintomatologia
mais atenuada. São transmitidas pela ingestão
de água e alimentos contaminados, e apre-
sentam distribuição cosmopolita.
mentos por período variável que vai de dias
até meses. Devido à ausência de competição
biológica com outras bactérias e protozoários,
sobrevivem por período mais longo nas águas
puras do que nas poluídas.
A s. typhi pode sobreviver por um
período superior a 3 semanas na superfície do
pão, cerca de 1 mês na manteiga, mais de 1
mês no sorvete, 2 meses na carne crua e mais
de 3 meses na margarina. É possível distingui-
Ias das demais salmonelas pelas suas estrutu-
ras antigênicas, identificáveis por meio de
provas sorológicas através de técn icas de
hibridização do DNA bacteriano. Possuem 3
tipos de antígenos: "O" (somático), flagelar H
e Vi (virulência). O antígeno "0", presente no
corpo bacteriano, é grupo específico, com
estrutura glicolipido-polipeptídica, termo-
estável, não destruído pelo álcool absoluto, é
responsável pelo poder patogênico e vacinan-
te dos bacilos tíficos e paratíficos, e determina
uma aglutinação lenta e estável. De acordo
com o esquema de Kauffmann-White, geral-
mente utilizado para classificar as salmonelas,
9 sorogrupos (de A a I) são definidos por este
antígeno, onde a S. typhi pertence ao grupo
D; a s. paratyphi A, ao grupo A,. a S. paratyphi
B, ao grupo B e a S. paratyphiC, ao grupo C.
ETIOLOGIA
Os agentes infecciosos da febre tifóide e
paratifóide são, respectivamente, a Sa/mo-
ne//a typhi-também conhecida como bacilo
de Eberth, e s. paratyphi A, S. paratyphi B ou
S. schottmue//eri e S. paratyphi C (S. hirschfe/-
dii). São bacilos Gram-negativos, não esporu-
lados, ciliados, móveis, anaeróbios facultati-
vos, medindo de 2 a 5 J.lm de diâmetro, per-
tencentes ao gênero Sa/mone//a e à família
Enterobacteriaceae, facilmente cultivados.
Caracterizam-se bioquimicamente por não
fermentar a lactose, fermentar o manitol, não
produzir indol, produzir H2S, não desdobrar a
uréia e com exceção da s. paratyphi A, ser lisi-
na descarbpxilase positivos. Apresentam
capacidade de sobrevivência em águas e ali-
.Irna Carta do Rosário Souza Carneiro. Francisco Lúzio de Pauta Ramos
.Zéa Constante Lins-Lainson
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o antígeno flagelar H, de natureza pro-
téica e tipo específico, é destruído pelo calor
e pelo álcool absoluto, encontra-se em todas
as formas flageladas de Sa/mone//a e não pos-
sui nenhum poder patogênico ou vacinante.
O antígeno Vi (virulência), distribuído
na superfície do corpo bacilar de modo a reco-
brir o antígeno somático "O", impedindo sua
aglutinação, encontra-se relacionado a cepas
de Sa/mone//a altamente patogênicas para o
camundongo. Sua estrutura é glicoprotéica,
termolábil, aglutina de maneira lenta e granu-
losa, conferindo maior patogenicidade à bac-
téria por protegê-Ia da fagocitose e ação lítica
dos anticorpos humorais. Está presente apenas
em algumas cepas de S. typhi e s. paratyphi AI
8 e ç e sua detecção é utilizada para a carac-
terização do estado de portador crônico.
Enquanto as s. paratyphi AI 8 e C
podem, ocasionalmente, causar infecção em
outros animais, a S. typhi é capaz de acome-
ter, naturalmente, apenas o homem, consti-
tuindo-se assim a febre tifóide, doença exclu-
siva da espécie humana.
EPIDEMIOLOGIA
nesta oportunidade, isoladas 101 cepas de
Salmonella paratyphi A no Instituto Evandro
Chagas, e destas, 56 foram analisadas no
Instituto Pasteur de Paris, através de lisotipa-
gem, mostrando ser a maioria pertencen~e ao
lisotipo (1 b), sugerindo assim uma fonte
única para este surto. Através de informações
obtidas, a provável causa da contaminação
parece ter sido a utilização de água não trata-
da para consumo pelos "peões" da região.
A transmissão das infecções tífico-para-
tíficas utiliza o circuito fecal-oral, podendo
ocorrer de forma direta através do contato
com as mãos ou excretos dos doentes, ou
mais freqüentemente de maneira indireta,
pela ingestão de água e alimentos contamina-
dos (em particular verduras, frutas e crustá-
ceos). Neste caso, a fonte principal de infec-
ção não é mais o paciente, e sim o portador
crônico, verificando-se portanto, a transmis-
são mediante a manipulação de produtos ali-
mentícios por estas pessoas, como é o caso
de cozinheiros, donas-de-casa, leiteiros, hor-
ticultores etc. O estado de portador crônico
na febre tifóide refere-se à condição do indi-
víduo que continua eliminando bacilos por
períodos prolongados, geralmente após 3
meses do início da doença, em decorrência
da multiplicação lenta e contíl:lua das bacté-
rias na vesícula biliar, que se comporta como
verdadeiro reservatório destes agentes.
Os portadores crônicos podem ser iden-
tificados mediante coproculturas ou detecção
de aglutininas anti-Vi. Em trabalho realizado
no Chile, por Ferreccio et aI. (1990), foi
demonstrada a importância do teste anti-Vi na
identificação dos portadores crônicos. de
Salmonella typh~ um método prático e aplica-
do a manipuladores de alimentos.
Nas áreas de maior endemicicÍade,
ocorre com maior freqüência, o acometimen-
to de crianças e adultos jovens, sem preferên-
cia pelo sexo.
As febres tifóide e paratifóide são doen-
ças transmissíveis e essencialmente relacio-
nadas às precárias condições de saneamento
básico, representadas principalmente pelos
inadequados sistemas de abastecimento de
águas e de controle de esgotos. Ocorrem com
maior prevalência nas regiões tropicais e tem-
peradas do Extremo Oriente, Oriente Médio,
países do Leste Europeu, América Central e
do Sul. No Brasil, a febre tifóide é doença
endêmica durante todo o ano, aumentando
sua incidência n<;>s meses quentes e épocas
de chuvas; constitui-se, ainda importante pro-
blema de saúde pública.
No contexto regional amazônico, sua
endemicidade é considerável, atingindo
especialmente as populações de nível sócio-
econômico mais baixo, na periferia dos gran-
des centros urbanos. Pessoa et aI., (1983)
identificaram o primeiro surto epidêmico de
Sa/mone//a paratyphiA, assinalado no Brasil
na cidadede Tucuruí-Pará em 1980. Foram,
PATOGENIA
A infecção por Sa/mone//a typhi e por
S. paratyphi A, B e C tem início através da
ingestão de água e alimentos contaminados
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volume, com parênquima amolecido e cáp-
sula dilatada. Ao microscópio, exibe acentua-
da histiocitose sinusal e proliferação reticu-
loendotelial, reproduzindo as alterações
observadas nos tecidos linfóides do intestino.
Embora não seja freqüente, a ruptura esplêni-
ca pode ocorrer.
O fígado, também aumenta de tama-
nho, edemacia-se e, microscopicamente, são
encontradas: degeneração vascular, infiltra-
ção portal e de parênquima, bem como
necrose focal apresentada em pequenos
focos distribuídos ao longo do parênquima
com o hepatócito substituído por agregado de
células mononucleares fagocíticas que rece-
be a designação de nódulo tifóide; que são
característicos e podem ocorrer também na
medula óssea e gânglios linfáticos.
Outros órgãos como: coração, pulmão,
ouvidos, meninges, nervos periféricos, testí-
culos, ossos e articulações, também podem
ser acometidos. Existem relatos em, estudos
de biopsia renal, onde foi encontrada glome-
rulonefrite por complexo imune, detectando-
se o antígeno Vi na parede do capi lar glome-
rular, sugerindo uma participação direta da
Sa/mone//a nessa patologia.
com uma dose infectante média (1°50) de 106
a 109 germes, em virtude da ação destruidora
exercida pelo suco gástrico, sobre esses e
outros patógenos.
Uma vez vencida a barreira gástrica, os
bacilos penetram na mucosa do intestino del-
gado, mais precisamente ao nível do jejuno e
íleo distal, localizam-se na lâmina própria e
submucosa e se multiplicam nos tecidos lin-
fóides locais (placas de Peyer), onde determi-
nam linfangite e necrose multifocal, pela
ação de endotoxinas que aumentam a respos-
ta inflamatória local nos tecidos onde a
Sa/mone//a se multiplica. A seguir, são atingi-
dos os linfonodos mesentéricos, e através do
duto torácico, os bacilos atingem a corrente
sangüínea, propagando-se para todo o orga-
nismo, constituindo o período septicêmico,
onde órgãos do sistema retículo endotelial
como: fígado, baço e medula óssea são aco-
metidos.
Os primeiros sinais da doença são
determinados por proliferação luminal, cap-
tação por macrófagos e disseminação pelas
estruturas linfáticas do intestino e mesentério,
que se completam entre 1 a 2 semanas e cor-
respondem ao seu período de incubação.
As lesões intestinais que comprome-
tem: placas de Peyer, folículos linfóides do
intestino delgado e cólon, evoluem da fase
hiperplásica para necrose entre 1 a 2 semanas
da instalação dos sintomas clínicos, em
decorrência de compressão causada pela
hipertrofia do tecido linfóide local; com pos-
terior ulceração, podendo sobrevir hemorra-
gia ou perfuração do órgão levando à perito-
nite; ou finalmente chegar a cicatrização por
volta da 4~ semana de doença. Esse padrão,
além da febre tifóide, é observado apenas nas
infecções por Yersinia.
PATOLOGIA
A forma clássica de apresentação clíni-
ca da febre tifóide evolui em períodos ditos
"septenários" (evolução em semanas) e com-
preendem: período de incubação, período
invasivo ou inicial, período de estado, perío-
do de declínio ou defervescência, e finalizan-
do a convalescença. Atualmente, este tipo de
evolução não é freqüente, devido ao uso em
larga escala da antibioticoterapia, observado
somente em alguns pacientes não diagnosti-
cados precocemente, ou conduzidos terapeu-
ticamente de maneira equívoca. Clinica-
mente o aspecto da febre tifóide tem se modi-
ficado, sendo observadas formas incomuns
de síndrome febril.
O período de incubação dura em
média 15 dias, podendo variar entre 10 a 20
dias. Segue-se o período inicial, instalando-se
geralmente de forma insidiosa e correspon-
Microscopicamente nas bases das úlce-
ras e gânglios mesentéricos, observam-se
acúmulo de linfócitos, células plasmáticas,
leucócitos polimorfonucleares e presença da
célula tífica de Rindfleisch.
O baço apresenta-se aumentado de
FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE 477FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE 477FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE
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478 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico
mesmo excepcional nos casos de infecção
típica, acompanhados pelos autores, são des-
critas manchas rosadas (exantema macular)
localizadas na parede abdominal, tórax e
região lombar, de duração transitória, consti-
tuindo-se em sinal patognomônico da doen-
ça, chamadas roséolas tíficas e que se devem
ao acúmulo de bacilos na derme.
As complicações mais importantes e
freqüentes da febre tifóide, podendo agravar
o prognóstico do paciente, são: hemorragia e
perfuração iRtestinal, surgindo neste período,
mais precisamente entre a terceira e quarta
semana de infecção, em decorrência de
ulcerações intestinais.
A hemorragia intestinal pode apresen-
tar intensidade variável, desde sangramentos
pequenos à ocorrência de colapso vascu lar
levando o paciente ao óbito. Pode ser obser-
vada a eliminação de sangue vermelho vivo
ou enegrecido. Os fenômenos hemorrágicos
complicam a evolução em cerca de 5 a 10%
dos casos não tratados.
Em aproximadamente 2 a 4% dos
pacientes, instala-se perfuração intestinal tra-
duzida por quadro súbito de dor ao nível da
fossa ilíaca direita (correspondendo a localiza-
ção preferencial em íleo terminal), modifica-
ção térmica (hipotermia), taquicardia, poden-
do surgir vômitos, o paciente mostrar-se páli-
do, com sudorese fria e hipotensão. Surgem os
sinais de irritação peritoneal como o sinal de
Blumbe~g (descompressão dolorosa), o abdo-
me torna-se distendido, com diminuição dos
ruídos hidroaéreos e rigidez da parede carac-
terizando abdome agudo.
Outras complicações menos freqüente-
mente observadas são: respiratórias (pneumo-
nia lobar e abscesso pulmonar); e digestivas
(colecistite aguda, pancreatite e parotidite). O
acometimento miocárdico, em conseqüência
da toxemia, caracteriza-se clinicamente por
anormalidade no pulso e pressão arterial,
podendo evoluir para insuficiência cardíaca.
As manifestações neurológicas incluem:
meningismo, encefalites, leptomeningites
purulentas e neurites periféricas. O acometi-
mento glomerular (inclusive com deposição
de antígeno de Sa/mone//a typhl) pode levar a
dendo à primeira semana de doença, é carac-
terizado pela presença de sintomas gerais
como astenia, anorexia, náuseas, vômitos,
dor abdominal, sensação de desmaio, cefa-
léia intensa e contínua.
A temperatura eleva-se gradualmente
em vários dias, exibindo um perfil térmico,
escalonado (em escada). As oscilações
variam de 0,5 a 1°C por dia, e em torno do 52
dia, observam-se níveis mais elevados detemperatura, 
podendo o paciente apresentar
de 39,S a 409C.
Ao exame constatam-se: língua sabur-
rosa., face congesta, discrepância entre a tem-
peratura e o pulso, caracterizando o seu
dicrotismo. O abdome encontra-se doloroso
e meteorizado, com presença de borborig-
mos na fossa ilíaca direita, principalmente na
vigência de obstipação intestinal.
Apesar de pouco freqüentes, ulcera-
ções, geralmente pequenas e únicas, na cavi-
dade oral (véu do palatino) podem ser obser-
vadas e são denominadas de angina de
Duguet-Bouveret. Episódios de sangramento
nasal, muitas vezes graves, também podem
surgir nesta fase.
Ao evoluir para segunda e terceira
semanas, a doença entra no período de esta-
do, cuja sintomatologia é mais rica e severa.
A febre atinge sua maior intensidade (39 a
409C) e mantém-se contínua. A dissociação
pulso-temperatura acentua-se, com um pulso
variando entre 100 a 110 batimentos por
minuto. Sobrevêm, nestaocasião, prostração
intensa, cefaléia severa e alteração do estado
de consciência, como indiferença ao meio
ambiente, obnubilação e torpor (typhus). As
manifestações digestivas compreendem prin-
cipalmente a diarréia aquosa de coloração
esverdeada ou amarelo-ocre, contribuindo
para o aparecimento de sinais evidentes de
desidratação. Em alguns pacientes, predomi-
na a obstipação intestinal. O abdome torna-
se mais doloroso e com meteorismo acentua-
do. Um sinal marcante é a presença de esple-
nomegalia dolorosa e de volume pequeno a
moderado. Raramente, aparece hepatomega-
lia considerável.
Apesar de ocorrência rara, ou até
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FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE 479
teste, sobretudo após alguns dias de evolução
do quadro mórbido, o uso abusivo de antimi-
crobianos, por iniciativa própria (prática
muito comum entre nossos pacientes), ou até
mesmo por recomendação médica.
O volume da amostra sangüínea colhi-
da deve representar 10% do volume do meio
de cultura utilizado, sendo prudente a obten-
ção de 3 amostras com intervalos regulares
de 30 a 60 minutos entre uma e outra; o que
contribui para o aumento da sensibilidade do
teste.
Sorodiagnóstico
A prova mais amplamente utilizada é a
reação de Widal, embora, ultimamente,
outras técnicas derivadas de avanços tecno-
lógicos venham sendo empregadas, tais
como: análises imunoenzimáticas, hemaglu-
tinação passiva, imunofluorescência, eletro-
forese etc., cuja especificidade e sensibilida-
de habitualmente se comparam com aquela
(Domínguez, 1991).
O ensaio é baseado na detecção de
aglutininas anti-O e anti-H, no soro .de
pacientes suspeitos. A denominação "H",
que representa o antígeno flagelar, é devido
a inicial da palavra alemã "Hauch", referen-
te a invasão do meio de cultura promovida
pelo Proteus, e o termo "O" que representa
o antígeno somático (corpo do bacilo ou
soma) deve-se a inicial de "ohne HaucH'. O
teste deve ser realizado a partir da segunda
semana de doença, período que, na maioria
dos pacientes, já se encontram anticorpos
séricos em níveis detectáveis sorologica-
mente. As aglutininas anti-O aparecem pri-
meiro, geralmente em torno do 109 dia da
doença, alcançando títulos inferiores aos
anti-H, e desaparecem mais rapidamente do
que estas, começando a declinar usualmen-
te por volta do 309 dia. O achado desses
anticorpos, no entanto, pode ocorrer até
alguns meses, após o início do quadro mór-
bido. Anti-H costumam surgir no fim da
segunda semana de doença, declinam mais
lentamente, persistindo no soro dos pacien-
tes por um período mais prolongado,
podendo serem detectadas até alguns anos
após o início do quadro.
quadros de proteinúria, hematúria e até
mesmo insuficiência renal. A hepatite tífica,
presente em até 30% dos casos, é caracteriza-
da por hepatomegalia, dor ao nível do hipo-
côndrio direito e icterícia associada à altera-
ções laboratoriais enzimáticas sugestivas do
processo inflamatório hepático.
Mais raramente são assinaladas com-
plicações como: miosite, iridociclite, corior-
retinite, osteítes, artrites, otite média, prosta-
tite, ulcerações vulvares, furúnculos e abs-
cessos cutâneos.
É descrita uma forma clínica prolonga-
da da febre tifóide associada à forma hepa-
toesplênica de esquistossomose mansônica,
que se caracteriza por febre de longa dura-
ção, queda do estado geral, diarréia, dor
abdominal, presença de petéquias em mem-
bros inferiores e hepatoesplenomegalia. Esta
condição denominada salmonelose septicê-
mica prolongada, dificulta o diagnóstico dife-
rencial com outras doenças, principalmente a
leishmaniose visceral.
No período de declínio ou convales-
cença, o paciente pode vir a apresentar alo-
pécia (queda de cabelo).
EXAMES COMPLEMENTARES
PROVAS ESPECíFICAS
São três os procedimentos laboratoriais
mais comumente empregados com a finali-
dade de diagnosticar a infecção tífica e para-
tífica: hemocultura, sorodiagnóstico e copro-
cultura.
Hemocultura
Ocupa o primeiro lugar em importân-
cia, e é o único capaz de dar absoluta certe-
za diagnóstica. A coleta do sangue deve ser
feita o mais precocemente possível, a partir
do início das manifestações clínicas. A pri-
meira semana de doença constitui o melhor
período para a realização deste exame, pois,
com a evolução do quadro, começam a apa-
recer aglutininas séricas específicas, tornando
cada vez mais difícil o isolamento do agente
infeccioso a partir do sangue. Somado a isso,
contribui sobremaneira para o insucesso do
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tir da terceira semana de doença, tendo valor
diagnóstico bastante limitado, pois a bacte-
riúria não é constante.
Mielocultura -não fosse um processo
invasivo e desconfortável, que limita sobre-
maneira o seu emprego, seria o método de
maior importância, pois é capaz de mostrar-
se positiva mesmo quando as hemoculturas
são negativas, e não sofrer interferência da
antibioticoterapia.
PROVAS INESPECíFICAS
A reação de Widal é uma prova de rela-
tiva sensibilidade, baixo custo, fácil e rápida
execução, representando um importante auxí-
lio no diagnóstico da febre tifóide e paratifói-
de. A interpretação do teste, no entanto, pode
ser dificultada por fatores, que devem ser cri-
teriosamente analisados quando o diagnóstico
for baseado apenas nessa prova, pela possibi-
lidade da ocorrência de resultados falso-posi-
tivos e falso-negativos, ocasionando dúvidas
na conclusão diagnóstica. Os resultados falso-
positivos podem ser resu Itantes de:
-Reação cruzada com aglutininas for-
madas contra outras espécies de Sa/mone//a.
Neste gênero bacteriano, são conhecidos até
140 cepas possuidoras de antígenos "O" e 61
de antígenos "H", capazes de induzir a for-
mação de anticorpos detectáveis através da
reação de Widal;
-Vacinação anti-tífica, a exemplo do
que acontece com a infecção natural, induz a
formação de anticorpos que, conseqüente-
mente, aparecerão nas provas sorológicas
específicas;
-Reação anamnéstica, em pacientes
que no passado, tenham experimentado a
infecção tífica ou sido vacinados, o que
poderá produzir novamente as aglutininas
anti-O e anti-H, diante de um estímulo provo-
cado por outro quadro mórbido.
Os resultados falso-negativos podem
ser vistos: pelo uso de cloranfenicol, que
pode interferir na formação das aglutininas
específicas; em um número não desprezível
de pacientes, que apresentam ausência com-
pleta de anticorpos; além do que, em até 30%
dos casos é possível registrar-se aumentos
insignificantes das aglutininas específicas
durante o curso da enfermidade.
Coprocultura
Tem valor diagnóstico muito limitado
em virtude de sua positividade acontecer
apenas a partir da terceira semana de doença.
É particularmente útil, para o controle de cura
dos pacientes, bem como, para detectar por-
tadores crônicos de Sa/mone//a.
Outros
Urinocultura -a exemplo da coprocul-
tura. a sua máxima oositividade ocorre a oar-
Hemograma
Caracteristicamente, revela leucopenia
com neutropenia, linfocitose, anaeosinofilia
(esta nem sempre observada) e anemia.
Plaquetopenia moderada é freqüente. Serve
ainda, para suspeita e detecção precoce
durante o curso da doença, da ocorrência de
perfuração intestinal, complicação, onde o
leucograma mostra leucocitose e neutrofilia.
Velocidade de hemossedimentação
Apresentando comportamento diferen-
te de outras síndromes febris, a hemossedi-
mentação encontra-se geralmente normal ou
diminuída.
Provas funcionais hepáticas
São encontradas menos freqüentemen-
te alterações transitórias e discretas das tran-
saminases e bilirrubinas, às custas de fração
direta, pelo acometimento hepático que estes
pacientes podem apresentar.
Outros exames
Solicitados de acordo com as compli-
cações evidenciadas na evolução da doença:
-rotina radiológica para abdome
agudo -a radiografia simples de abdome,
mos!ra imagem de pneumoperitônioem caso
de perfuração intestinal, porém, a ausência
do achado radiológico não exclui a possibili-
dade desta complicação;
-eletrocardiograma -apresenta distúr-
bios da repolarização ventricular, sobretudo
da condução atrioventricular, nos casos de
acometimento miocárdico, em conseqüência
da toxemia;
-ultra-sonografia abdominal, teletórax
etc,
480 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS:::_~nfoque Amazônico
isabellamateus
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Q1AÇNÓSTICO 
DIFERENCIAL
Devido ao seu considerável pleomor-
fismo clínico, a febre tifóide pode ser confun-
dida com várias outras doenças infecciosas,
algumas delas epidemiologicamente impor-
tantes em nossa região como: malária e lep-
tospirose, muitas vezes apenas diferenciadas
através dos exames complementares especí-
ficos.
com a ocorrência cada vez menos freqüente
de complicações e dos quadros neurológicos
(typhus), anteriormente mais evidentes.
A droga de primeira escolha continua
sendo o cloranfenicol, apesar de relatos de
cepas emergentes de Sa/mone//a typh/~ resis-
tentes em alguns países.
Administrado preferencialmente por
via oral, já que sua absorção é efetiva, a via
endovenosa é recomendada somente, para os
casos de impossibilidade da primeira, como:
ocorrência de vômitos e prostração ou altera-
ção do estado de consciência do paciente,
devendo-se alternar para a administração oral
logo que possível.
O cloranfenicol sofre grande metaboli-
zação hepática, e é excretado principalmente
pelos rins. Na bile, este fármaco é encontrado
em grande parte, na forma de metabólito ina-
tivo, sendo que somente pequena quantidade
da dose administrada (forma ativa) é recupera-
da neste líquido (0,2%). Este fato, explica a
incapacidade do cloranfenicol de impedir
recidivas ou o desenvolvimento do estado de
portador assintomático, já que a esterilização
das vias biliares muitas vezes é incompleta.
Tudo indica, entretanto, que o tratamento
adequado com o cloranfenicol relaciona-se
com menor incidência de recidivas. Para uma
maior margem de segurança em relação ao
sucesso terapêutico, recomenda-se a utiliza-
ção da droga por um período não inferior a 14
dias regulares de tratamento.
Vários são os esquemas terapêuticos
propostos. Preconiza-se o esquema com dose
regular de 50 mgikgidia, em média 2 a 3 gidia
para adultos, fracionados de 6/6h, durante 14
dias. Outra conduta, é administrar esta mesma
dose, até que o paciente permaneça 24 horas
em apirexia, quando então, é reduzida para
25 mgikgidia (metade da dose) por mais 14
dias. Estes esquemas promovem cura bacte-
riológica e clínica na quase totalidade dos
casos (acima de 90%), e de modo geral, a
febre cede por volta do 3Q e 5Q dia de doença.
O uso do cloranfenicol é bem tolerado,
porém alguns de seus efeitos colaterais são
graves, merecendo especial atenção a mielo-
toxicidade com o desenvolvimento de aplasia
o caráter sistêmico, com comprometi-
mento do estado geral do paciente e a presen-
ça de febre, além de outras manifestações,
podem lembrar a tuberculose, uma doença
endêmica regional. As manifestações digesti-
vas podem simular gastroenterites de diversas
etiologias (outras salmoneloses, shigelose,
etc.). Pneumonias bacterianas e quadros de
infecções urinárias podem ser confundidos
com infecções tíficas, particularmente em
crianças.
O diagnóstico diferencial deve ser feito
ainda com mononucleose, meningoencefali-
tes, brucelose, endocardite infecciosa, fase
toxêmica da esquistossomose mansônica,
assim como condições que levem a sepse.
Deve ser lembrada possibilidade de
doença linfoproliferativa (Iinfoma de
Hodgkin) diante de um quadro de febre, ema-
grecimento, prostração, adenomegalia e
esplenomegalia. Em pacientes do sexo femi-
nino, a leucopenia e o quadro febril, algumas
vezes pode confundir com o lúpus eritemato-
so sistêmico.
Finalmente, é importante ressaltar que
a febre tifóide faz parte da listagem de patolo-
gias que compõe o diagnóstico diferencial
dos quadros de febre prolongada e de origem
inexplicada.
TRATAMENTO
ESPECíFICO
Ao longo dos anos, após a introdução
da antibioticoterapia no tratamento da febretifóide, 
observou-se de forma inequívoca, sig-
nificativa redução da mortalidade e mudança
nos padrões clínicos clássicos da infecção,
FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE 481
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482 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico
administrada de 2 a 4 g/dia, durante 10 a
14 dias, enquanto que a cefotaxima é reco-
mendada na dose de 500 mg a cada 12
horas por 14 dias.
Para as recaídas, recomenda-se ampi-
cilina ou amoxicilina; sendo necessário,
algumas vezes, colecistectomia como medi-
da complementar, já que a vesícula é um
excelente albergue (reservatório) para os
baci los.
Para os portadores crônicos, a ampicili-
na é administrada em doses elevadas e por
períodos prolongados (12 semanas). A retira-
da da vesícula biliar, também pode tornar-se
necessária, em alguns casos.
INESPECíFICO
medular. Anemia, agranulocitose e plaqueto-
penia podem ocorrer de forma isolada, e
reversíveis COm a retirada da droga. Estes efei-
tos adversos são devidos à inibição da síntese
de proteínas da membrana mitocondrial,
comprometendo as atividades de síntese e
proliferação celular.
O tianfenicol, um derivado do cloranfe-
nicol, tem sido utilizado na dose de 3 g/dia
para adultos e 2 g/dia para crianças, demons-
trado eficácia sati sfatóri a; difundindo-se de
forma. ativa em vias biliares, com a vantagem
de determinar menor mielodepressão do que
o cloranfenicol. Entretanto, recaídas são
observadas com freqüência.
A ampicilina também apresenta ação
bactericida contra o bacilo tífico, porém sua
eficácia não supera a obtida com o cloranfe-
nicol, ficando seu uso indicado somente em
casos de cepas resistentes, e nas contra indi-
cações ao uso de cloranfenicol. É utilizada na
dose de 100 mg/kg/dia dividida em quatro
tomadas. Administrar preferencialmente por
via endovenosa, já que sua absorção por via
oral é baixa. Esta droga deve ser mantida por
14 dias após a apirexia, que costuma ocorrer
por volta do 82 dia.
Com eficácia análoga à ampicilina, a
amoxicilina na dose de 50 a 75 mg/kg/dia de
8 em 8 horas pode ser empregada.
Uma associação que vem demons-
trando resultados satisfatórios no tratamento
da febre tifóide, e índices de cura semelhan-
tes ao da ampicilina, é o sulfametoxa-
zol+trimetoprima, administrado na dose de
800 a 1.600 mg/dia e 160 a 320 mg/dia res-
pectivamente, por período que deve esten-
der-se até 7 dias de apirexia. Tem sido indi-
cado, também, nos casos de resistência ao
cloranfenicol.
Outros antibióticos como cefalospo-
rinas de 3!! geração (cefotaxima, ceftriaxo-
na e cefoperazona) e quinolonas, especial-
mente ciprofloxacina, mostram excelente
ação in vitro contra Sa/mone//a, podendo
ser utilizadas como drogas alternativas em
casos de resistência ao cloranfenicol, ampi-
cilina, sulfametoxazol+trimetoprima (reve-
lados pelo antibiograma). A ceftriaxona é
As medidas gerais de repouso e cuida-
dos dietéticos (alimentação pobre em resí-
duos) e equilíbrio hidroeletrolítico são impor-
tantes, além da observação contínua dos
sinais clínicos do paciente, como: hidratação,
pulso, pressão arterial, estado de consciência,
entre outros, com a finalidade de detectar
precocemente ocorrência de complicações.
Substâncias antidiarréicas devem ser evita-
das, pois podem favorecer a perfuração intes-
tinal, uma vez que inibem a motilidade de
sua parede.
Existe controvérsia, em torno do empre-
go de corticosteróides na febre tifóide, porém,
estão indicados nas fori'nas graves tóxicas
como a encefálica, por curto período (no
máximo uma semana).
O tratamento das compl icações deve
ser imediato. Diante de hemorragia digestiva
fazer a reposição volêmica através de solu-
ções cristalóides ou transfusões de hemocom-ponentes (concentrado de hemácias).
Na perfuração intestinal, iniciar admi-
nistração de antimicrobianos, em virtude da
peritonite. É o caso de drogas com ação con-
tra Gram-negativos (aminoglicosídeos, cefa-
losporinas de 3" geração) e anaeróbios
(metronidazol); fazer a correção hidroeletro-
lítica e ácido-básica, e utilizar sonda naso-
gástrica. A cirurgia é imperiosa e de alto
risco.
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FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE 483
PROFllAXIA
Em virtude da inexistência atualmente,
de uma vacina anti-tifoídica, que confira uma
proteção eficaz e duradoura, sua profilaxia é
voltada, principalmente, para ações educati-
vas e de saneamento básico, através de medi-
das gerais e pessoais.
MEDIDAS GERAIS
disponível atualmente, é constituída por uma
suspensão de bactérias mortas pelo calor e
pelo fenol, apresentada para administração
subcutânea. A vacinação é recomendada às
pessoas por razões ocupacionais ou viagens
para áreas de maior endemicidade da doen-
ça. Sua administração aos familiares, que
coabitam com um caso índice tem valor duvi-
doso e não possui indicação formal.
A eficácia da vacina, medida em dois
estudos de campo, variou entre 51 a 76%; e
efeitos adversos como febre, cefaléia, hipo-
tensão, dor torácica, choque e dor local,'foram 
relatados, observando-se que 13 a 24%
dos vacinados faltaram à escola ou ao traba-
lho em virtude de tais reações.
Em outros três estudos de campo (um
levado a efeito no Egito e dois no Chile), uti-
lizando-se a vacina Ty 21 a, produzida a par-
tir de uma cepa atenuada de S. typh~ que não
contém o polissacarídeo Vi, demonstrou
variado grau de proteção, observados ao
longo de 3 anos de acompanhamento da
população envolvida. Duas formulações
dessa vacina foram testadas, ambas para
administração oral: uma líquida, precedida
da administração de bicarbonato, para neu-
tralizar a ação do suco gástrico, e outra em
cápsulas de liberação entérica. As duas con-
feriram proteção significante contra a enfer-
midade, mas, a de apresentação líquida mos-
trou-se mais eficaz, levando os autores a
acreditarem que esta deva ser a formulação
de escolha, para uso em áreas endêmicas,
bem como imunização de viajantes que se
deslocam para estas áreas.
São voltadas sobretudo às ações que
visem melhorar o ambiente receptor e mante-
nedor do agente infeccioso; aqui incluindo-se:
-Eliminar canais, córregos e esgotos a
céu aberto, a fim de dar proteção e destino
adequados aos dejetos humanos e animais;
-Proteger, purificar e clorar a água de
abastecimento público;
-Remover adequadamente o lixo;
-Combater as moscas;
-Realizar fiscalização sanitária na mani-
pulação, preparo e distribuição de alimentos,
sobretudo àqueles que são consumidos crus;
-Efetivar programas educativos dirigi-
dos à população, principalmente aos mani-
puladores de alimentos; e
-Proibir a comercialização de alimen-
tos considerados suspeitos.
MEDIDAS PESSOAIS
MEDIDAS RECOMENDADAS EM CASO DE
EPIDEMIAS
Basicamente se constituem de:
-Promover o isolamento temporário,
hospitalar ou domiciliar, do enfermo;
-Realizar tratamento adequado segui-
do, cuidadosamente, de um criterioso contro-
le de cura, para evitar a formação de portado-
res assintomáticos da S. typh~ pois, consti-
tuem-se estes disseminadores em potencial
da enfermidade;
-Notificar às autoridades sanitárias os
casos da doença; e
-Investigar as fontes de infecção e os
contatos.
-Realizar busca do (s) caso (s) índice (s);
-Proibir o consumo de água e alimen-
tos suspeitos;
-Consumir somente água clorada ou
fervida;
-Evitar vacinação em massa em pre-
sença de um surto da doença, em virtude da
mesma dificultar a interpretação do diagnós-
tico sorológico.
VACINAÇÃO
No Brasil a vacina contra a febre tifóide
isabellamateus
isabellamateus
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