OPIOIDES

Prévia do material em texto

10/05 - ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Caso clínico mini-teste 
Pct masculino 57 levado ao PA inconsciente, esposa conta que o pcte tem carciona pulmonar a sete meses e usava morfina, marido desmaiado com o frasco de morfina vazio
SUBDIVISÃO DA DOR
- DOR AGUDA: curta duração, processo cessa ao final do estímulo
- DOR CRÔNICA: persiste por mais de 30 dias, associada a dor neuropática, não cessa com o fim do estímulo
- 2 VIAS MEDIADORAS DO ESTÍMULO DOLOROSO:
via neoespinotalâmica – dor aguda 
via paleoespinotalâmica – dor crônica
- para dor crônica: analgésicos opióides
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZ PARA TRATAMENTO DE DOR CRÔNICA
- Quais são os grupos de medicamentos que podem ser usados em cada nível de dor
- Opióide nunca é a primeira escolha de tratamento
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
- CUIDADO! Podem causar dependência 
- Tolerância: perda gradual de um ou vários efeitos farmacodinâmicos, após a administração repetida da droga
receptores que ficam na membrana ficam “escondidos”, numa tentativa de proteger a célula 
precisa aumentar a dose – quando precisa começar o aumento de dose significa que já está passando pelo mecanismo de tolerância
“dessensibilização dos receptores”
Ativam enzimas metabolizadoras
Não ocorre para todas as respostas, morfina “efeito euforiante”
No estado de tolerância desenvolve-se dependência!
- Dependência: após a tolerância o organismo se adapta a droga, atinge o estado de equilíbrio, com a privação da droga o equilíbrio se desfaz, gerando síndrome de abstinência 
Tempo de instalação da dependência varia com tipo da droga/fármaco, idade do paciente, comorbidades etc
- DEFINIÇÕES
Opióides: substâncias relacionadas ao ópio 
Ópio: fármaco derivado da flor da papoula
Opiáceos: substâncias medicamentosas derivadas do ópio, de origem natural ou sintética
Opiáceos naturais: peptídeos opióides endógenos (endorfinas)
- RECEPTORES
3 classes de receptores principais: mu, delta e kappa
Receptores subdivididos
Novos
- DISTRIBUIÇÃO DOS RECEPTORES
Distribuídos em várias partes do corpo: corno dorsal da ME, tálamo, hipotálamo, núcleos da rafe, amídalas, córtex cerebral, hipocampo, medula da supra-renal
- Analgesia, redução da motilidade intestinal, depressão da função respiratórias
- ENDORFINA: regulação da liberação de neurotransmissores
- No receptor kappa: efeitos psicomiméticos >>> sensação de prazer
- Nem todas as endorfinas tem a mesma força de ligação nos diferentes receptores (cada receptor tem afinidade maior com um tipo de endorfina)
- Esses receptores sugerem a participação dos opióides na regulação do comportamento motor, afetivo, neurovegetativo e neuroendócrino (quando vc faz uso de um opióide vc acaba alterando todas essas funções orgânicas)
- Fármaco ideal para causar analgesia do paciente: que se liga apenas no receptor delta, pq ele não esta envolvido diretamente na função do TGI e da função respiratória
EFEITOS CELULARES DOS RECEPTORES 
- Opióides: proteína G inibitória > provocam redução dos níveis de AMPc
- os opióides não vão para o local da lesão neural, eles só “cortam” a via 
- é o segundo mensageiro que direciona a função celular 
- nas células pré-sinápticas: reduz liberação de neurotransmissores > função não é analgesia, é regulação!
Desequilibra a ação dos neurotransmissores a nível pré-sináptico 
Provoca alteração de comportamento
- nas células pós-sinápticas: bloqueia transmissão do estímulo doloroso
- Etapas da ativação do receptor
- Ligação com a proteína G é reversível! 
- RECEPTORES OPIÓIDES ACIONADOS: inibe a passagem do estímulo nervoso pós-sináptico, modifica a liberação de neurotransmissores 
CLASSIFICAÇÃO DOS OPIÓIDES
AGONISTAS
- aumento da dose leva a um aumento do alívio da dor >>> resposta linear
- pode aumentar a dose mas não muito, pq pode afetar a função respiratória
- limita o uso pois tem muitos efeitos colaterais 
AGONISTAS PARCIAIS
- baixa eficácia
- aumento da dose chega a um efeito teto
- não resulta em aumento da resposta analgésica
AGONISTA-ANTAGONISTA
- efeito agonista em um receptor
- efeito antagonista em outro receptor
ANTAGONISTA
- não possui atividade farmacológica intrínseca
- podem interagir com um agonista
- podem ser competitivos (agem no receptor opióide), não competitivo (agem por outros mecanismos)
- usa para paciente que está em overdose! 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
AGONISTAS
Morfina e agonistas naturais: morfina, codeína (Tylex) e Papaverina (Atroveran)
MORFINA
- venda restrita, tarja preta 
- Farmaconcinética
Dose VO – sofre redução e metabolismo de primeira passagem 
Dose oral > dose via paraenteral – atingir concentração eficaz analgésica
Metabolismo de 1ª passagem: conjugação com o ácido glicurônico (fase II) – gera 2 metabólitos (única diferença é o local onde o ácido glicurônico vai ligar) – morfina-6-glicorúnido é um metabólito mais potente que a própria morfina, o outro metabólito é inativo
Compostos com ésteres (heroína) são hidrolisados pelas esterases hepáticas – fica igual ao metabólito ativo da morfina
Uso crônico de morfina: vai acumulando o metabólito ativo, que pode gerar em algum momento uma hiperexcitabilidade dos neurônios, hiperalgesia e alodinia – Acúmulo de metabólitos ativos 
M6G: responsável pela gravidade dos efeitos colaterais
Cuidado! Com pacientes idosos e insuficiência renal ou hepática
Ligam-se a proteínas plasmáticas (nas ácidas e nas básicas) e tmbm a eritrócitos
Atinge primeiro os tecidos mais perfundidos, e depois os de pouca vascularização – mas atinge todos 
Podem acumular nos músculos e tecido adiposo – cálculo da dose do fármaco pelo peso corporal do paciente 
Acúmulo leva novo pico de concentração plasmática após horas da última dose
Excreção de forma inalterada na urina – forma compostos polares conjugados eliminados na bile
Forma de apresentação CPR
Liberação imediata: absorção rápida, concentração sanguínea de picos elevados, risco de ultrapassar a concentração do limite de toxicidade, maior risco de efeitos coleterais – atinge o steady-state nas primeiras 24 horas – resposta analgésica é rápida
Liberação lenta: utilizam matriz de controle dual (camada mais externa hidrofílica, camada média hidrofóbica, e dentro o fármaco ativo), proporção de polímeros assegura liberação controlada da substância ativa, eficácia analgésica por 8-12horas, sem picos de concentrações tóxicas – o ph baixo do estômago aumenta a taxa de absorção (interfere no tempo de ação), atingem o steady-state de 48 a 72 horas depois da administração
Semi-sintéticos: heroína, oxicodona hidrocona, oximorfona, hidromorfona 
HIDROMORFONA e OXIDOCONA: maior lentidão no processo de absorção
Sintéticos: metadona e congêneres, meperidina, fentanila, tramadol, hidromorfona, levometadil e levofarnol (no receptor mu tem a ação mais importante)
METADONA e congêneres
- VO e via paraenteral 
- meia vida 15 a 40 horas
- ação prolongada
- Mytedom
- PROPOXIFENO: menos afinidade pelo mu – associado com o AAS (Doloxene) 
MEPERIDINA e congêneres
- age no SNC e sobre elementos neurais do intestino
- não usar por mais de 48 horas
- Meia vida de 3 horas
- paciente com cirrose: biodisponibilidade aumenta
- não usar em gestante pq cruza a barreira placentária
- Dolantina (injetável)
- LOPERAMIDA: opióide que não atravessa a barreira hemaencefálica, preferência pelos receptor do TGI, reduz a motilidade do TGI, efeito antidiarreico, meia vida de 7-14 horas (Imosec)
FENTANILA e congêneres
- Fentanil: fármaco popular na prática anestésica
- tempo curto de efeito analgésico: início da ação é 5 minutos após a dose (meia vida de 5 minutos)
- rápida cessação do efeito após pequenas doses
- relativa estabilidade cardiovascular
- 100x mais potente que a morfina
- Durogesic D-Trans (adesivo transdérmico)
- ALFENTANILA, SULFENTANILA, REMIFENTANILA (rapidamente metabolizada nas cirúrgias) 
TRAMADOL
- fraca ação agonista sobre ao receptores opióides (1:6000 da afinidade da morfina)
- inibe a captação de noraepinefrina e serotonina- utilizada para dor leve e moderada
- dor do trabalho de parto: provoca redução da depressão respiratória neonatal – pq quase não tem efeito na função respiratória
- principal resposta analgésica = metabólito desmetilado (2-4x mais potente)
- utilizado por via oral e parenteral
- meia vida 6 horas
- metabolismo de fase I: CYP34, 2D6
- Tramal
AGONISTAS-ANTAGONISTAS
Nalbufina, Butorfanol, Pentazocina e Buprenorfina
NALBUFINA
- antagonista dos mu
- agonista do kappa
- usado para produzir analgesia
- exibe efeito pico, qu não provoca depressão da função respiratória
- em pacientes dependentes de doses baixas de morfina o uso de nalbufina pode precipitar síndrome de abstinência (morfina é agonista com maior afinidade pelo mu, a nalbufina é antagonista do mu)
ANTAGONISTAS OPÓIDES
- fármacos produzem poucos efeitos, a menos que opióides agonistas tenham sido previamente administrados 
- servem para reverter os efeitos do agonistas
- Metilnaltrexona: efeito intestinal, bloqueia o mu, o delta e o kappa
- Pequenas alterações químicas em um fármaco agonista podem convertê-lo em um antagonista
NALOXONA
- pequenas doses IM ou EV revertem efeitos agonistas 
- aumenta a frequência respiratória
- efeitos sedativos revertidos
- PA volta ao normal 
- em indivíduos dependentes de opióides podem causar síndrome de abstinência
- rapidamente absorvido
- metabolizado no fígado – conjugação com ácido glicurônico
- meia vida de 1 hora
MORFINA: VILÃ OU HEROÍNA?
- Uso correto do fármaco
- Fármaco para uso espinhal: 
De longa duração
Mínimos efeitos colaterais periféricos
Nenhum efeito tóxico sobre a medula
Não causar dor na injeção
- quando administra o opióide pela medula, direto no snc, pouco desse fármaco vai para a os tecidos periféricos
- Fentanila ou Morfina? Autores sugerem que a utilização do agonista puro, pouco lipossolúvel que não seja reabsorvido pela circulação sistêmica – Morfina: fármaco padrão para infusão contínua epidural
TRATAMENTO DE DOR CRÔNICA