Opioides - Resumo

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opioides
resumo
Opioides
AGONISTAS
POTENTES:
Fentanil Morfina
Heroína Oxicodona
Hidrocodona Oximorfona
Hidromorfona Remifentanila
Meperidina Sufentanila
Metadona Alfentanila
AGONISTAS FRACOS
Codeína
ANTAGONISTAS
Naloxona Naltrexona
OUTROS
ANALGÉSICOS
Tramadol
→ Opiáceos: alcalóides vegetais naturais como a
morfina e a codeína. Também entram nessa
nomenclatura os derivados semissintéticos.
→ Opióides: qualquer composto, independente da sua
estrutura, que possua as propriedades funcionais e
farmacológicas de um opiáceo.
DOR
→ O alívio da dor depende do seu tipo específico:
nociceptiva ou neuropática1.
● Por exemplo, na dor artrítica leve ou moderada
(nociceptiva), os analgésicos não opioides, como
os AINEs, são eficazes.
● A dor neuropática pode ser tratada com
opioides (mas responde melhor a
anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos ou
inibidores da captação de serotonina e
norepinefrina).
1 dor crônica que ocorre como resultado de danos ou
disfunção no sistema nervoso. Os nervos enviam sinais
de dor ao cérebro de forma anormal ou exagerada,
mesmo na ausência de estímulos dolorosos.
→ A hiperalgesia é uma resposta exagerada a estímulos
dolorosos.
→ a hiperalgesia secundária ocorre quando o estímulo
doloroso é percebido em uma área maior do que a
região diretamente afetada. Isso significa que a dor se
espalha para além do local primário da lesão ou
inflamação.
Fibra C:
→ A resposta inflamatória libera substâncias pró-
inflamatórias que vão estimular a transmissão pela fibra
C - A inflamação ativa as fibras C
→ fibra não mielinizada - passa a transmissão da dor
mais lenta e contínua - dor de caráter crônico.
→ No nosso organismo temos fibras que agem de
maneira contrária a esse estímulo doloroso
● São chamadas de opióides endógenos (ex:
endorfinas): sua função é modular o sinal
doloroso, desde o estímulo inicial até a chegada
a medula.
○ Fibras descendentes - estão vindo do
SNC - vão se conectar às sinapses de
transmissão da medula, porém, vão
liberar substâncias inibitórias para que
a transmissão dessa dor seja diminuída
→ Qualquer resposta sensorial vai entrar pela região
dorsal da medula. Essa resposta sensorial da dor vai ser
transmitida para dois locais:
● Resposta motora
○ Retirada de mão de algo muito quente -
Reflexo ao estímulo sensorial
● Resposta Ascendente - Estímulo que envia ao
SNC o quanto de dor aquele tecido está
emitindo, informando a graduação da lesão
RECEPTORES OPIOIDES
→ Os opioides agem ligando-se a receptores opioides
específicos no SNC para produzir efeitos que imitam a
ação de neurotransmissores peptídeos endógenos (p.
ex., endorfinas)
→ μ (mi), κ (capa) e δ (delta)
→ Cada família de receptores apresenta uma
especificidade diferente para os fármacos com os quais
ela se liga.
→ propriedade analgésica: primaria e principalmente
receptores μ
● modulam respostas nociceptivas térmicas,
mecânicas e químicas.
→ Os três receptores são membros da família de
receptores acoplados à proteína G
● também estão associados a canais iônicos,
aumentando o efluxo pós-sináptico de K+ (hi-
perpolarização) ou reduzindo o influxo
pré-sináptico de Ca2+, impedindo, assim, o
disparo neuronal e a liberação do transmissor
Receptor Resposta do corpo
Mu (μ) Analgesia semelhante à da morfina,
depressão respiratória e física, miose,
redução da motilidade gastrintestinal
Delta (δ) Disforia, efeitos psicotomiméticos (p.
ex., alucinações), estimulações
respiratórias e vasomotoras provocadas
por fármacos com atividade antagonista
Capa (κ) Sedação e miose
Agonistas opioides
→ A morfina é o principal fármaco analgésico presente
no ópio bruto, sendo o protótipo do agonista μ potente.
→ A codeína também está presente no ópio bruto, em
menores concentrações, e é menos potente, o que a
torna protótipo dos agonistas opioides fracos.
→ Comparar os opioides disponíveis com a morfina é
útil na identificação de diferenças para orientar a
seleção de um regime seguro e efetivo de controle da
dor
● O processo de conversão mostra-se útil quando
são efetuadas trocas de fármacos, devido a
redução ou intensificação da dor, ou quando os
efeitos adversos se agravam a ponto de não
serem controláveis. Essas conversões são
particularmente úteis quando há mudança na
formulação dos fármacos, como de infusão IV
para doses orais.
Efeitos adversos
Hipotensão Disforia Sedação Constipação
Retenção
urinária
Náusea Potencial
para
dependência
Depressão
respiratória
→ outros efeitos: rubor facial, taquicardia, bradicardia,
palpitações, colapso circulatório periférico, pruridos,
erupção cutânea e urticária, sudorese, boca seca,
fraqueza, tontura, miose, insônia, agitação psicomotora,
umento da pressão intracraniana, dificuldade em tarefas
mentais e físicas…
→ Com o uso desses fármacos a longo prazo, o
organismo adapta-se a efeitos secundários. O único
sistema orgânico que não se adapta é o digestório,
apresentando motilidade gastrintestinal lenta e
constipação intestinal
Síndrome de abstinência aos opioides
Estágio I:
(até 8h)
Ansiedade Suplicando
pela droga
Estágio II:
(8 a 24h)
Ansiedade Insônia Distúrbios
GI
Rinorreia
Midríase Diaforese
Estágio III:
(até 3 dias)
Taquicardia Náusea,
êmese
Hipertensão Diarreia
Febre Calafrios Tremores
Convulsões
e espasmos
musculares
MORFINA
→ interage com os receptores opioides nas membranas
de certas células no SNC e em outras estruturas
anatômicas, como o trato gastrintestinal (TGI) e a
bexiga.
→ diminui a liberação de substância P que modula a
percepção da dor na medula espinal.
→ Os metabólitos ativos são eliminados por via renal e
acumulam na insuficiência renal
→ A morfina libera histamina dos mastócitos, causando
urticária, sudoração e vasodilatação. Como pode causar
broncodilatação, a morfina deve ser usada com cautela
em pacientes com asma.
→ A morfina aumenta o hormônio antidiurético,
causando retenção urinária.
→ Ações:
● Analgesia
○ agem aumentando o seu limiar no nível
da medula espinal e alterando a
percepção da dor no cérebro.
● Euforia
● Respiração (depressão respiratória)
○ causa depressão respiratória pela des-
sensibilização ao dióxido de carbono
dos neurônios do centro respiratório.
○ pode ocorrer com doses normais de
morfina em pacientes virgens para esse
fármaco e acentuar-se à medida que a
dose aumenta
○ causa mais comum de morte nos casos
de superdose aguda de opioides.
● Depressão do reflexo da tosse:
○ Morfina e codeína possuem
propriedades antitussígenas.
● Miose
● Êmese
● TGI:
○ alívio da diarreia
○ provocam constipação
● Sistema cardiovascular:
○ A morfina em dosagens baixas não tem
efeito significativo na pressão arterial
ou na frequência cardíaca. Com doses
altas pode ocorrer hipotensão e
bradicardia
→ Farmacocinética:
● A absorção da morfina no TGI após
administração oral é lenta e errática.
→ Interações farmacológicas:
● Sedativo-hipnóticos: Aumento da depressão do
SNC - particularmente a depressão respiratória
● Tranquilizantes e antipsicóticos
○ Aumento da sedação
○ Depressão respiratória
○ Acentuação dos efeitos
cardiovasculares (ações
antimuscarínicas e beta-bloqueadoras)
● Inibidores da MAO
○ elevada incidência de coma
hiperpirético
○ hipertensão
METADONA
→ Não tem metabolitos ativos
→ A meia-vida longa e variável aumenta o risco de
dosagem excessiva
● A duração da analgesia é muito menor do que a
meia-vida. A dosagem repetida pode causar
acúmulo
→ É muito lipofílico e se redistribui aos depósitos de
gordura
→ causa menos euforia e tem duração de ação um
pouco mais longa.
→ também é inibidora da captação de norepinefrina e
serotonina. Assim, tem eficácia no tratamento de dor
nociceptiva e neuropática.
→ usada na retirada controlada de adictos de opioides e
heroína
→ Ela aumenta a pressão biliar e causa também
constipação, mas menos do que a morfina.
→ A síndrome de abstinência com metado- na é mais
suave, mas mais longa
→ muito lipossolúvel, levando ao acúmulo nos tecidos
gordurosos.
→ meia-vida: 12 a 40 horas. Pode se estender por até
150 horas, mas a duração realda analgesia varia de 4 a
8 horas.
→ não tem metabólitos ativos
FENTANIL
→ Sem metabólitos ativos; opção para pacientes com
insuficiência renal
→ Menor liberação de histamina, sedação e constipação
em comparação com morfina
→ mais lipossolúvel em comparação aos outros
→ utilizada na anestesia
→ altamente lipofílica e apresenta rápido início de ação
e curta duração (15-30 min).
OXICODONA E OXIMORFONA
→ Menos náuseas e liberação de histamina em
comparação com morfina
→ O efeito analgésico oral é o dobro da morfina.
● Por via parenteral, é cerca de dez vezes mais
potente que a morfina
→ O abuso das preparações de liberação lenta é
associado a muitos óbitos.
CODEÍNA
→ pró-fármaco: biotransformado pela CYP2D6 ao
fármaco ativo, morfina
→ Não usar em pacientes com disfunção renal
→ Usar somente para dores leves a moderadas
● analgésico fraco
→ Interações de fármacos associadas com o sistema
CYP2D6 podem alterar a eficácia da codeína ou
potencialmente causar toxicidade.
→ usada comumente com paracetamol para combate
da dor.
HIDROMORFONA E HIDROCODONA
→ Hidromorfona e hidrocodona são análogos
semissintéticos da morfina e da codeína,
respectivamente
→ A hidromorfona oral é cerca de 9 a 10 vezes mais
potente do que a morfina.
→ Ela é preferida ante a morfina em pacientes com
disfunção renal devido ao menor acúmulo de
metabólitos ativos.
→ hidrocodona: eficácia analgésica por via oral
comparável à da morfina.
PETIDINA (MEPERIDINA)
→ menor potência;
→ É usado contra dor aguda e atua primariamente
como agonista κ com alguma atividade μ.
→ é muito lipofílica e tem efeitos anticolinérgicos,
resultando em incidência elevada de delírio, comparada
com outros opióides.
→ Ação curta menor, rápido metabolismo;
→ não deve ser usada em pacientes idosos ou naqueles
com insuficiência renal, insuficiência hepática,
comprometimento respiratório preexistente;
→ Foi descrita a ocorrência de síndrome da serotonina
em pacientes que recebem meperidina junto com
inibidor seletivo da captação de serotonina (ISCS).
→ Meperidina no parto: possibilidade de depressão do
recém-nascido.
ALFENTANILA, REMIFENTANILA E SUFENTANILA
→ Empregados em associação com anestésicos
→ início de ação muito rápido e duração de ação curta
→ agonistas opióides relacionados à fentanila
→ A sufentanila é mais potente do que a fentanila
→ Alfentanila e remifentanila são menos potentes e
têm ação mais curta
→ Usados principalmente pelas propriedades
analgésicas e sedativas durante procedimentos
cirúrgicos que requerem anestesia.
ANTAGONISTAS OPIOIDES
→ se ligam com alta afinidade aos receptores opioides,
mas não ativam a resposta mediada pelo receptor.
→ em pacientes dependentes de opioides, os
antagonistas revertem rapidamente o efeito dos
agonistas e precipitam os sintomas de abstinência
Naloxona
→ utilizada para reverter o coma e a depressão
respiratória causados pela dose excessiva de opioides.
→ Há pouco ou nenhum efeito clínico com o uso de
naloxona oral, mas na administração IV ocorre
antagonismo opioide, e o paciente experimenta a
abstinência. Isso explica o uso associado da naloxona
com opioides orais para deter o abuso da droga por via
IV.
Naltrexona
→ tem duração de ação mais longa
● Uma única dose oral de naltrexona bloqueia o
efeito da heroína injetada por até 24 horas.
→ hepatotóxica
Nalorfina e Nalbufina
→ Antagonistas de receptores μ e agonistas de
receptores kapa;
→ Efeito hipoanalgésico;
Oxicodona e Naloxona: Agonista + antagonista?
→ A oxicodona, nessa associação, é o opióide
responsável pelo efeito analgésico do tratamento e a
naloxona corresponde a medicação capaz de reverter os
efeitos desse opióide.
→ Quando administrada por via oral, os efeitos da
naloxona restringem-se apenas ao trato
gastrointestinal, pois por essa via é muito pouco
absorvida pelo organismo, o que possibilita a redução
dos efeitos colaterais locais da oxicodona, como a
constipação intestinal.
→ Essa baixa absorção faz com que a naloxona não
proporcione quase nenhum efeito sistêmico,
possibilitando seu uso associado ao opióide sem anular
seu efeito analgésico.
ROTAÇÃO DE OPIOIDES
Troca de um opioide por outro de uma classe diferente,
com o objetivo de melhorar a eficácia analgésica, reduzir
os efeitos colaterais indesejados e evitar a tolerância.
→ Refratariedade - pacientes oncológicos
→ Hiperalgesia2 relacionada a opióides
→ Efeitos adversos droga - específicos
IMPORTANTE:
→ Não associar dois opioides fracos.
→ Dois opióides fortes só podem ser prescritos
associados se um deles for utilizado como resgate.
● de resgate = utilizados para o alívio rápido da
dor aguda e intensa em momentos específicos.
Administrados quando ocorrem episódios de
dor súbita e intensa, que não são
adequadamente controlados pelo medicamento
opioide em uso contínuo.
→ O paciente que usa opioide de forma crônica deve
receber orientações sobre laxativos.
● uso de laxativos para prevenir a constipação
● além disso, manter hidratação adequada e
atividade física regular
2 resposta aumentada à dor a partir de um estímulo que
geralmente provoca dor
OUTROS ANALGÉSICOS
Tramadol
→ Afinidade por receptores μ;
→ Inibe fracamente a recaptação de norepinefrina e
serotonina;
→ Manejo de dor moderada ou moderadamente
intensa;
→ Atividade depressora respiratória menor;
→ Interações com antidepressivos;
Opioides de venda livre
→ Loperamida:
● antidiarreico.
● não atua no SNC, pois não atravessa a BHE. No
entanto, em doses elevadas, pode ter a
capacidade de atravessar a barreira
hematoencefálica e afetar o sistema nervoso
central. Outros fatores também podem
promover a ação da loperamida no SNC:
○ Disfunção da barreira hematoencefálica:
Em algumas pessoas, a barreira
hematoencefálica pode estar
comprometida ou não funcionar
adequadamente devido a doenças,
lesões ou outros fatores. Isso pode
permitir que substâncias, incluindo a
Loperamida, atravessem mais
facilmente para o SNC.
○ Alguns medicamentos ou substâncias
podem aumentar a permeabilidade da
barreira hematoencefálica, facilitando a
passagem de certas substâncias, como
a Loperamida, para o sistema nervoso
central.
○ Metabolismo alterado: variações
individuais no metabolismo de certos
medicamentos podem afetar a forma
como eles são processados no corpo.
Isso pode influenciar a concentração de
uma substância, como a Loperamida, no
SNC
→ Difenoxilato
● antidiarreico