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NUTRIÇÃO EM SAÚDE COLETIVA Professora: Larissa Cruz Campos dos Goytacazes, 2019 CARÊNCIAS NUTRICIONAIS Carências Nutricionais Carências Nutricionais Ausência de consumo Consumo insuficiente de nutrientes Processos orgânicos adversos OU Carências Nutricionais Fatores socioeconômicos (renda, emprego, moradia, acesso aos alimentos); Culturais (tabus alimentares); Hábitos Alimentares (escolha e preparação dos alimentos, composição das refeições); Políticas Sociais (saneamento básico, agricultura, serviços de saúde). Boa renda= falta de carências??? Depende da seleção dos alimentos! Fatores envolvidos nas Carências Nutricionais: Carências Nutricionais Hipovitaminose A Anemia por Deficiência de Ferro Distúrbios por Deficiência de Iodo Deficiência de Ácido Fólico, Vitamina D, B1 e Zinco. Carências Nutricionais de importância para a Saúde Pública: Carências Nutricionais Afetam 1 em cada 3 pessoas no mundo. Deficiência Marginal X Potencial de desenvolvimento físico e mental. Carências Nutricionais de importância para a Saúde Pública: Carências Nutricionais Instâncias em nível federal, estadual e municipal; Profissionais de saúde do Brasil em ações que levem a uma melhor nutrição e saúde de toda a população e, principalmente, dos grupos mais vulneráveis. Envolvidos Suplementação com megadoses de Vitamina A; Suplementos de sulfato ferroso; Fortificação de alimentos,como farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico e na adição de iodo no sal. Ações do Ministério da Saúde Morte materna e infantil; Resposta imunológica diminuída; Cegueira; Retardo mental e Anemia; Morbidade na gestação. Consequências HIPOVITAMINOSE A VITAMINA A: termo nutricional genérico para descrever a família de componentes essenciais, naturais da dieta, lipossolúveis, de estrutura química e atividade biológica relacionadas ao álcool retinol. Inclui os carotenóides (ou pró-vitamina A). RETINOL: álcool, sólido, cristalino amarelado; na natureza, encontra-se esterificado com ácidos graxos de cadeia longa (ácido palmítico, ácido esteárico), formando o retinil-éster, que confere estabilidade. CAROTENÓIDES: pró-vitamina A, de origem vegetal; encontrados nas formas α-, β-, γ-caroteno, criptoxantina, zeaxantina, luteína e o licopeno RETINÓIDES: A vitamina A, carotenóides, metabólitos do retinol ou análogos sintéticos pertencem a uma classe de compostos estruturalmente relacionados ao retinol (quer apresentem ou não a atividade biológica do retinol). VITAMINA A A deficiência de vitamina A: é um dos problemas nutricionais mais freqüentes no mundo (OMS: Situação Endêmica (39 países); Mais de 250 milhões de crianças em todo o mundo têm reservas diminuídas de vitamina A; Brasil: país de risco de deficiência de vitamina A subclínica. Problema de saúde pública em algumas regiões e estados (Norte e Nordeste, MG (Vale do Jequitinhonha e Mucuri) e SP (Vale Ribeira). A ingestão inadequada de alimentos fonte de vitamina A: principal fator etiológico desta carência. HIPOVITAMINOSE A HIPOVITAMINOSE A DEFINIÇÃO Deficiência de vitamina A (DVA) – Quadro de carência específica de retinol, caracterizado pela diminuição (abaixo de 20 g/g) ou esgotamento das reservas hepáticas. • Consequente redução ou desaparecimento da vitamina A circulante. Distúrbios da deficiência de vitamina A (DDVA) – Expressam as alterações fisiológicas secundárias à DVA: • Subclínicas: deficiência da resposta imunológica, da diferenciação celular, ↓ da mobilização de ferro; • Clínicas: da morbidade por doenças infecciosas e mortalidade, retardo do crescimento, anemia e xeroftalmia. Xeroftalmia – Termo utilizado para descrever todas as manifestações clínico- oculares da DVA – Amplo espectro de sinais e sintomas • Cegueira noturna, xerose, mancha de Bitot, ulceração corneal e ceratomalácia,. HIPOVITAMINOSE A DEFINIÇÃO INTRODUÇÃO Xerose Mancha de Bitot (inicial) Mancha de Bitot (avançada) Ceratomalácia DEFINIÇÃO GRUPOS DE RISCO Hipovitaminose A – Vitamina A: nutriente em destaque na gestação e lactação; – Grupos de risco: recém-nascidos, gestantes, puérperas e pré- escolares; • Condições fisiológicas de extrema demanda nutricional. – Crianças abaixo de 5 anos: principal segmento envolvido, com aumento da demanda e altas taxas de inadequação de vitamina A • Rápido crescimento e desenvolvimento • Maiores taxas de infecções intestinais, do trato digestório, do trato respiratório e geniturinário e outras doenças comuns na infância HIPOVITAMINOSE A FUNÇÕES DA VITAMINA A Processo visual – Vitamina A + opsina= rodopsina. – Rodopsina: pigmento visual dos bastonetes que participa do processo visual em condições de luminosidade reduzida. – DVA: retardo no tempo de adaptação à obscuridade →→→ mais difícil o processo de adaptação ao ambiente com pouca luminosidade (Cegueira Noturna). HIPOVITAMINOSE A FUNÇÕES DA VITAMINA A Integridade e diferenciação celular HIPOVITAMINOSE A Células produtoras de muco e queratina (tecidos epiteliais) Xerose (ressecamento epitelial): na conjuntiva e na córnea, além da pele e cabelos. FUNÇÕES DA VITAMINA A Resposta imunológica – Atua nos processos de manutenção de imunocompetência de linfócitos (respostas mediadas pelas células T), de ativação de macrófagos e imunidade humoral. HIPOVITAMINOSE A Morbidade e mortalidade – Aumento do consumo de vitamina A em populações com alta prevalência da deficiência reduz a mortalidade e da morbidade, principalmente por doenças infecciosas. – Suplementação e Sarampo, HIV, Malária e diarreia infecciosa. Papel na embriogênese, reprodução e no crescimento; Associação da DVA com a anemia por deficiência de ferro: o diminuição da incorporação desse oligoelemento nas hemácias; o redução na mobilização de seus depósitos hepáticos; o dificultar a diferenciação das hemácias. HIPOVITAMINOSE A FUNÇÕES DA VITAMINA A HIPOVITAMINOSE A De onde vem Vitamina A? Vitamina A Pré- formada (alimentos de origem animal) retinol, retinil, retinal e ácido retinóico. Provitamina ou Carotenóides Retinol C a ro te n ó id es Beta-caroteno (~100%) Alfa-caroteno (50-54%) Gama-caroteno (42-50%) Transformação Biológica Fontes de Vitamina A HIPOVITAMINOSE A Vitamina A pré- formada: Óleos de fígado de peixes, fígado, derivados do leite (queijo e manteiga). Provitamina A: Folhosos verde escuros, frutos amarelo- alaranjados, raízes de cor alaranjada e óleos vegetais. Melhor fonte de vitamina A para o lactente: Leite materno Fontes de Vitamina A HIPOVITAMINOSE A Tabela - Alimentos de origem animal fonte de Vitamina A em µg RE Fontes de Vitamina A HIPOVITAMINOSE A Tabela - Alimentos de origem vegetal fonte de β-caroteno em µg RE A determinação da magnitude, da gravidade e da distribuição dessa deficiência é fundamental para a promoção de estratégias corretas de controle e prevenção: HIPOVITAMINOSE A Diagnóstico da Hipovitaminose A • Conhecimento e o uso de indicadores clínicos e bioquímicos; • O termo deficiência inclui uma situação clínica e subclínica de distintos graus (grave, moderado e leve); • Atenção para locais com dificuldades de realização de diagnóstico clínico de xeroftalmia e com casos de desnutrição e diarreia frequentes. Diagnóstico da Hipovitaminose A HIPOVITAMINOSE A Indicadores clínicos: sinais e sintomas clínicos oculares da DVA. Indicadores histológicos: A citologia de impressão conjuntival(CIC) consiste na avaliação histológica das células caliciformes da conjuntiva ocular, que são removidas pela aplicação de um papel de filtro de acetato de celulose. • Altamente reprodutível. • Limitação: a dificuldade de execução em crianças menores de 3 anos. Prevalências de CIC superiores a 40%: problema de saúde pública. Diagnóstico da Hipovitaminose A HIPOVITAMINOSE A Indicadores bioquímicos: O retinol sérico é o mais utilizado. • Concentrações séricas <10 µg/dl (0,35 µmol/l): caracterizam a carência grave, fortemente associada a sinais de xeroftalmia. • Retinol sérico < 20 µg/dl (0,70 µmol/l) caracteriza a DVA. • Concentrações séricas de retinol <1,05 µmol/l, também chamado de baixo a deficiente, é atualmente considerado como o mais adequado para identificação da DVA subclínica em pré-escolares, gestantes e puérperas. Prevalências > 20% de baixas concentrações séricas de retinol indicam problema grave de saúde pública. Diagnóstico da Hipovitaminose A HIPOVITAMINOSE A Indicadores dietéticos: • Recordatório de 24 horas: não é útil individualmente, mas pode ser útil em estudos populacionais (Vit. A econtrada em poucos alimentos). • Questionários de freqüência alimentar: em estudos epidemiológicos. Diagnóstico da Hipovitaminose A HIPOVITAMINOSE A Para diagnóstico populacional de DVA: utilização de pelo menos dois indicadores biológicos, ou pelo menos um indicador biológico e, no mínimo, 4 fatores de risco: 1) < 50% de crianças menores de 6 meses em aleitamento materno exclusivo; 2) ≥ 30% de crianças de 0 a 3 anos com baixa estatura (zE < -2); 3) ≥ 15% de crianças com peso ao nascer < 2500 g; 4) > 75% para o coeficiente de mortalidade infantil; 5) > 100% para o coeficiente de mortalidade em crianças de 1 a 4 anos; 6) < 50% de cobertura vacinal completa; 7) > 1% de letalidade por sarampo; 8) > 50% de ausência de escolaridade formal femininina; 9) < 50% dos domicílios com água tratada. Indicadores Clínicos Sinais e sintomas clínico-oculares da DVA • Indicadores que apresentam a maior fidedignidade no diagnóstico HIPOVITAMINOSE A OMS • Classificou os diferentes aspectos oculares da xeroftalmia; • Desenvolveu critérios para determinação da gravidade do problema em termos de saúde pública: o A existência de um ou mais indicadores significa um problema de saúde pública Classificação da xeroftalmia segundo sinais oculares indicadores de deficiência de vitamina A clínica-xeroftalmia, em crianças de 6-71 meses. Classificação Indicador Prevalência Mínima XN Cegueira noturna 1,0% X1A Xerose da conjuntiva não usada X1B Mancha de Bitot 0,5% X2 Xerose da córnea 0,01% X3A Ulceração córnea/ceratomalácia <1/3 superfície da córnea 0,01% X3B Ulceração córnea/ceratomalácia ≥1/3 superfície da córnea 0,01% XS Cicatriz na córnea 0,05% XF Fundo xeroftálmico não usado Fonte: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes. WHO/NUT/96.10. 1996. HIPOVITAMINOSE A Indicadores Clínicos Cegueira noturna (XN) • A cegueira noturna em crianças de 24–71 meses deve ser avaliada a partir da entrevista com as mães; • Nas crianças < 24 meses e em algumas culturas, a criança menor não tem muita mobilidade à noite, não sendo este um bom indicador nesses casos; • Com mulheres grávidas, o indicador deve ser utilizado para identificação da deficiência. HIPOVITAMINOSE A Indicadores Clínicos Cegueira noturna (XN) • A interpretação da prevalência em crianças de 24–71 meses e sua identificação como problema de saúde pública é estabelecida segundo os critérios abaixo: Nível de importância Prevalência Leve > 0 - <1% Moderada ≥ 1% - < 5% Grave ≥ 5% Fonte: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes. WHO/NUT/96.10. 1996. Indicadores Clínicos HIPOVITAMINOSE A Xerose da conjuntiva (X1A) • Termo aplicado a qualquer das etapas de mudanças que ocorrem na conjuntiva; • Indicador pouco confiável: grandes variações entre os observadores; • O processo de xerose que afeta a conjuntiva e a córnea se deve a trocas entre as proteínas tissulares, parecendo a diminuição das lágrimas ser um fenômeno secundário que piora a xerose já existente. HIPOVITAMINOSE A Indicadores Clínicos Infecções oculares frequentes. Mancha de Bitot (X1B) • Resultado final do processo de xerose; • Consiste em agrupamento de células epiteliais queratinizadas, esfoliadas, que formam uma estrutura elevada que pode ser retirada facilmente; • As manchas variam em tamanho e forma e as áreas afetadas podem ser múltiplas. HIPOVITAMINOSE A Indicadores Clínicos Mancha de Bitot (X1B) • Em geral, existe apenas uma mancha no olho (aspecto semelhante à espuma): oResultante, possivelmente, da ação de bactérias que formam gases. • A mancha de Bitot se relaciona à deficiência A? Depende da resposta ao tratamento com esta vitamina. HIPOVITAMINOSE A Indicadores Clínicos Indicadores Clínicos Xerose da córnea (X2) • O processo de xerose na conjuntiva tende a difundir-se até afetar a córnea (= aspecto opaco); • Condição dura em torno de 2 dias, evoluindo para a etapa de deformação da córnea →→→ceratomalácia; • Atenção! Até esta etapa, o tratamento com megadoses de vitamina A pode reverter o processo (preserva a visão). HIPOVITAMINOSE A Ceratomalácia (X3A e X3B) • A divisão está baseada no grau de comprometimento da córnea; • Quadro: xerose crescente do epitélio, processo de necrose →→→ liquefação da córnea; • Resultado final: lesão ou deformidade visual →→→ cegueira irreversível; • Normalmente: uma úlcera por olho. Em 20% dos casos: dois olhos afetados. HIPOVITAMINOSE A Indicadores Clínicos Ceratomalácia (X3A e X3B) • Evolução do quadro: muito rápida (questão de horas), especialmente em crianças muito pequenas; • Pode apresentar-se sem nenhum indício de xerose (situações de quadros infecciosos). HIPOVITAMINOSE A Indicadores Clínicos Cicatrizes na córnea (XS) • Deformação pode ser o resultado de uma série de doenças que afetam os olhos; • A deficiência visual é inevitável; • Quando as estruturas internas são afetadas (infecções concomitantes) não é possível fazer melhorias nessa condição por meio de intervenção cirúrgica. HIPOVITAMINOSE A Indicadores Clínicos Fundo xeroftálmico (XF) • Condição caracterizada por danos estruturais nos bastonetes; • Não é uma situação comum e tem sido observada principalmente em escolares; • Parece ser o resultado de deficiência prolongada de vitamina A. HIPOVITAMINOSE A Indicadores Clínicos Indicadores Bioquímicos Retinol sérico • A vitamina A circula no sangue como retinol (ligada a uma proteína carreadora: RBP (retinol-binding protein)); • O nível de retinol sérico está sob controle homeostático e reflete as reservas corporais somente quando estas são muito baixas ou muito altas. HIPOVITAMINOSE A A concentração sérica do retinol não é um bom indicador para diagnóstico da deficiência de vitamina A em indivíduos, mas em populações sim (Distribuição da frequencia de concentração). Retinol sérico • Em populações: utiliza-se o ponto de corte de ≤ 0,70 μmol/L para indicar baixa concentração de vitamina A. • Para caracterização desses valores, em termos de nível de importância em saúde pública, utilizam-se os percentuais que seguem: HIPOVITAMINOSE A Indicadores Bioquímicos Prevalência de valores séricos de vitamina A ≤ 0,70 μmol/L em crianças ≥ 1 ano. Nível de importância como problema de saúde pública Prevalência Leve ≥ 2% – ≤ 10% Moderado >10%– < 20% Grave ≥ 20% Fonte: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes. WHO/NUT/96.10. 1996. HIPOVITAMINOSE A Indicadores Bioquímicos Concentração de vitamina A no leite materno • Informação sobre o estado nutricional em relação à vitamina A da mãe e do bebê amamentado; • A secreção de vitamina A no leite materno está diretamente relacionada ao estado de vitamina A da mãe ( recém-nascidos têm baixos estoques dessa vitamina). • Bebês dependem da [ ] de vitamina A do leite materno para acumular e manter estoques adequados até a alimentação complementar . HIPOVITAMINOSE A Indicadores Bioquímicos Indicadores Bioquímicos Concentração de vitamina A no leite materno • Em populações com níveis adequados de vitamina A: concentração média no leite materno é:1,75-2,45 μmol/L • Em populações deficientes os valores médios < de 1,4 μmol/L. • Taxas de prevalência para estabelecer a gravidade do problema: o Ponto de corte de ≤1,05 μmol/L de vitamina A; o ou ≤ 8 μg/g de gordura do leite. HIPOVITAMINOSE A Indicadores Bioquímicos Concentração de vitamina A no leite materno Prevalência de valores no leite materno ≤ 1.05 μmol/L (≤ 8 μg/g gordura do leite) em uma população de lactantes. Nível de importância como problema de saúde pública Prevalência Leve <10% Moderado ≥10 - <25% Grave ≥25% Fonte: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes. WHO/NUT/96.10. 1996. HIPOVITAMINOSE A Epidemiologia da Hipovitaminose A A deficiência crônica de vitamina A: é um dos mais resistentes problemas nutricionais nos países em desenvolvimento. • Camadas mais pobres e < escolaridade. Hipovitaminose materna: dentre as gestantes que têm recém-nascidos vivos a cada ano, 19,8 milhões (18,4%) têm deficiência de vitamina A. • Segundo os indicadores de retinol sérico ou [ ] de vitamina A no leite materno. HIPOVITAMINOSE A Primeiro inquérito nacional: PNDS 2006; Prevalências: • 17,4% em crianças (até cinco anos); • 12,3% para mulheres (15-49 anos); Prevalências em crianças: maiores no Nordeste (19,0%) e Sudeste (21,6%); em área urbana e em crianças com mães >35 anos. HIPOVITAMINOSE A A ingestão inadequada de alimentos fonte de vitamina A: principal fator etiológico desta carência. Diversificação dietética Fortificação de alimentos processados com a vitamina A (pré-formada) Biofortificação de alimentos com vitamina A (carotenóides) Abordagem em regiões endêmicas HIPOVITAMINOSE A Prevenção e Controle da Hipovitaminose A Estratégias principais de ação: • Incentivo à produção e ao consumo de alimentos que sejam fontes de vitamina A e pró-vitamina A; • Administração periódica de megadoses de vitamina A; • Fortificação de alimentos de consumo maciço; • Encaminhamento das pessoas com suspeita de deficiência aos serviços de saúde. HIPOVITAMINOSE A Prevenção e Controle da Hipovitaminose A Suplementação • A suplementação periódica da população de risco com doses maciças de vitamina A, em curto prazo, é uma das estratégias mais utilizadas para prevenir e controlar a DVA em populações de risco. HIPOVITAMINOSE A Prevenção e Controle da Hipovitaminose A Suplementação • A conduta de administração da megadose de vitamina A é: • Crianças de 6 meses a 11 meses de idade : 1 megadose de vitamina A na concentração de 100.000 UI a cada 6 meses; • Crianças de 12 a 59 meses de idade – 1 megadose de vitamina A na concentração de 200.000 UI a cada 6 meses; • Puérperas – 1 megadose de vitamina A na concentração de 200.000 UI, no pós-parto imediato, ainda na maternidade, antes da alta hospitalar. • A utilização dessas doses é segura e tem baixa incidência de efeitos colaterais. (Atenção com gestantes!) HIPOVITAMINOSE A Prevenção e Controle da Hipovitaminose A Fortificação de alimentos com vitamina A • Intervenção em médio e em longo prazos • Experiências com vários alimentos como leite, açúcar, trigo, farinha de milho, óleos vegetais, margarina e arroz. • Oportunidade importante, principalmente para países em desenvolvimento • Baixo custo e rápida melhoria do estado nutricional dos indivíduos. • Ação socialmente aceitável • Não requer mudanças nos hábitos alimentares e não deve levar a mudanças nas características dos alimentos. HIPOVITAMINOSE A HIPOVITAMINOSE A Prevenção e Controle da Hipovitaminose A Fortificação de alimentos com vitamina A • Requer compromisso entre o governo e as indústrias de alimentos envolvidas, além do devido esclarecimento aos consumidores, visando orientar a preferência para consumo de alimentos fortificados com micronutrientes. • Brasil: dispõe de alimentos fortificados com vitamina A no mercado, mas ainda não optou por essa estratégia como ação de saúde pública HIPOVITAMINOSE A HIPOVITAMINOSE A Prevenção e Controle da Hipovitaminose A Modificação e diversificação dietética • Estratégias de educação alimentar e nutricional (longo prazo) • Promoção de hábitos alimentares mais saudáveis: • Mudanças nas práticas de produção e no padrão de seleção de alimentos; • O objetivo principal é a melhoria na disponibilidade, no acesso e na utilização de alimentos com alto conteúdo e biodisponibilidade de micronutrientes durante todo o ano; • Profissional de saúde: deve ponderar os aspectos socioeconômicos e culturais envolvidos. HIPOVITAMINOSE A Prevenção e Controle da Hipovitaminose A Modificação e diversificação dietética • O consumo rotineiro de alimentos fontes de vitamina A pré- formada por parte da população de risco é mais limitado: • Alimentos fontes de beta-caroteno mais acessíveis às populações de baixa renda, devendo ter seu consumo incentivado. • A promoção do consumo de alimentos ricos em carotenóides ou vitamina A pré-formada é uma das estratégias a serem usadas no controle dessa deficiência. HIPOVITAMINOSE A Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A Para prevenir e controlar a hipovitaminose A, desde 1983 o MS distribui cápsulas: • Alvo: Estados da Região Nordeste, no Estado de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucuri) e no Vale do Ribeira em São Paulo; • Distribuição: o Implementação da suplementação de vitamina A na rotina dos serviços de Saúde (demanda espontânea ou programada, visita domiciliar e busca ativa); o Campanha específica para suplementação da vitamina A (“O dia da vitamina A”); o Campanha Nacional de Imunização (primeiro administra a vacina e depois a megadose). HIPOVITAMINOSE A Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A 2001: o programa foi ampliado para atendimento às puérperas: • Suplementação com cápsulas de 200.000 UI na maternidade, no pós-parto imediato; • Estratégia para garantir a adequação das reservas corporais maternas; • O aporte de vitamina A, por meio do leite materno: suprimento suficiente da vitamina entre as crianças <6 meses de idade que estão sendo amamentadas. HIPOVITAMINOSE A 2004: Reestruturação do programa para promover maior divulgação e mobilização dos profissionais de saúde e população, com a criação da marca publicitária VITAMINA A MAIS 2005: publicada a Portaria nº 729, de 13/5/2005, que definiu as diretrizes do programa de suplementação e as responsabilidades dos três níveis de governo. HIPOVITAMINOSE A Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
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