segurança do paciente

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Professora: Luiza Cremonese
UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
CAMPUS CACHOEIRA DO SUL
CURSO DE ENFERMAGEM
Fundamentos do Cuidado Humano I
SEGURANÇA DO PACIENTE: ASPECTOS FUNDAMENTAIS 
Cachoeira do Sul, 2018
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O que é segurança do paciente?
2) Como e por que surgiu?
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Segurança do Paciente é “redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde”. (MS, 2013)
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- distração
 nunca havia trabalhado com crianças antes
 “assumiu o erro”
 demissão
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 “Esse instante de que eu olhei pra garrafa, mas não vi, esse momento que meu cérebro desligou, esse instante eu não tenho como fugir, como escapar”.
 “apagão”
 frascos parecidos
 não seguimento de protocolos
 rotinas não padronizadas
“Os frascos são parecidos, mas tem o rótulo informando o que cada um contém”.
Onde está o problema?
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“Pode parecer estranho enunciar que a principal exigência em um hospital seja não causar dano aos doentes”
Florence Nightingale
Sousa e Mendes (2014)
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Florence Nigthtingale queda da mortalidade 
 Guerra da Crimeia
(ADAMI, 2000; JOHNSTONE e KANITSAKI, 2006)
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	Em 1990 James Reason, psicólogo britânico, publica Human Error, o primeiro da série de relatos sobre a segurança do paciente, onde mostra que a abordagem individualizada do problema é obsoleta e propõe a quebra deste paradigma. 
Sousa e Mendes (2014)
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Reason (1999)
A teoria do erro humano
“O ser humano é falível”.
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Erro humano
Abordagem pessoal
Abordagem sistêmica
Foco no indivíduo
“Cultura punitiva”
Foco no sistema
“Cultura de segurança”
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Fonte: Reason (1990), adaptado.
 Modelo do Queijo Suíço
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Falhas ativas 
 
Falhas latentes
Pouco previsíveis
Muito previsíveis
As medidas preventivas baseiam-se no fato de que não é possível mudar a natureza humana, mas as condições sob as quais os seres humanos trabalham.
Reason (1999) 
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Sintetizando....
Erro no atendimento à saúde
Sistema de saúde
Erro humano
Processos de trabalho
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A magnitude do problema...
Este estudo de Reason tornou-se notório somente em 1999 com o relatório do Institute of Medicine (IOM) intitulado: To Err is Human: Buidilng a Safer Health Care System (Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro), 
Institute of Medicine – 1999 – EUA - mais de 98 mil pessoas morrem nos EUA a cada ano
 Austrália - estudo envolveu 14.179 internações encontrou 16,6% de eventos adversos entre as admissões, sendo que cerca de 50% dos eventos ocorreram em pacientes cirúrgicos e 3% das ocorrências eram graves 
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EUA, Nova Zelândia, Reino Unido e Canadá, pesquisas evidenciaram que 2,9% a 16,6% dos pacientes admitidos para tratamento de saúde sofreram algum tipo de dano 
 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) sobre eventos adversos revelou que 22% destes foram relacionados a erros de medicação
 Estudos apontam aumento dos EA em UTI, com aumento do tempo de internação (Oliveira, 2015; Andolhe, 2013; Toffoletto, 2008)
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No Brasil - Des-cuidar - Padilha (1999)
 Quedas (Decesario e Padilha, 2002)
Extubação não programada (Moreira e Padilha, 2001)
Toffoletto (2008) - erros de medicação (42,51%)
 - cateteres venosos C e P (22,77%)
 - sondas nasogástricas (15,83%)
 
 
UTI
Outros cenários
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Em UTI - estudo identificou entre 806 pacientes, 6.023 ocorrências, sendo fatores associados sexo masculino, óbito e tempo de internação (OLIVEIRA, 2015)
Mais de 40% dos EA são preveníveis (VRIES, 2008; JORDAN, 2011)
Fatores humanos de enfermagem (estresse, burnout, satisfação profissional) torna-o mais vulnerável ao erro (WOLFAND, 1998; CARVALHO et al. 2004; BRAITHWHAITE, 2008; LI e LAMBERT, 2008; AFECTO e TEIXEIRA, 2009). 
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 EUA – década de 50 – Joint Commission on Accreditation of Hospitals
Canadá - a implantação de medidas que assegurassem a qualidade
Europa - década de 70 - com foco na ética profissional e competitividade entre as instituições
América-Latina - início do século XXI - movimento promovido pela Organização Pan-americana de Saúde e Federação Latino-Americana de Hospitais
2003 - são criadas comissões de trabalho para explorar as questões relacionadas à segurança do paciente
2004 - Aliança Mundial para a Segurança do Paciente – formulação de desafios globais para a segurança do paciente
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1º Desafio global para segurança do paciente
“Cuidado limpo é cuidado seguro”
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2º Desafio global para segurança do paciente
“Cirurgias seguras salvam vidas”
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3º Desafio global para segurança do paciente (2014-2015)
Segurança na administração de medicamentos
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Identificação
Comunicação
E Medicação
Cirurgia segura
Lavagem de mãos
Quedas e úlceras por pressão
6 passitos
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No Brasil:
1994 – Criação da Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade e em 1995 Programa Brasileiro de Qualidade e produtividade
1999 - Organização Nacional de Acreditação (ONA)
Década de 2000 – diversas iniciativas de boas práticas 
2009 – Programa Sentinela da Anvisa para produtos e medicamentos
2009 – PROQUALIS – Centro colaborador de qualidade para a segurança do paciente
Adesão ao desafio global para Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde IRAS
 Regulamento técnico das UTI
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2011 – Iniciativas de promoção de segurança do paciente na atenção primária à saúde
2013 – Programa Nacional de Segurança do Paciente
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“Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde”.
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Objetivos do PNSP:
 I - promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde; 
 II - envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;
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 III - ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente; 
 IV - produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; 
 V - fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.
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 Protocolo de Identificação do Paciente - tem a finalidade de reduzir a ocorrência de incidentes, assegurando que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina.
 Protocolo para Prevenção de Úlcera por Pressão visa prevenir a ocorrência dessa e de outras lesões da pele, visto que é uma das consequências mais comuns da longa permanência em hospitais. 
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 Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso, e Administração de Medicamentos - promoção de práticas seguras no uso de medicamentos. Padronização de diluições, prescrição médica eletrônica, estratégias de dispensação, entre outros.
 Protocolo para Cirurgia Segura  - estabelecimento de medidas para reduzir a ocorrência de EA e a mortalidade cirúrgica, possibilitando procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por meio do uso da Lista de Verificação de Cirurgia Segura desenvolvida pela OMS. 
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 Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde - seu intuito é prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde. 
 Protocolo de Prevenção de Quedas -  tem como meta reduzir a ocorrência de queda de pacientes nos pontos de assistência e o dano dela decorrente.
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Enfermagem no cenário da segurança do paciente
 2008 – Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente(REBRAESNP)
 2005 - Rede Internacional de Enfermagem e Segurança do Paciente – Chile
Rede informações, parceria, gestão, investigação e cooperação.
 dividida em pólos e núcleos - No RS, 5 núcleos e 85 profissionais envolvidos (REBRAENSP, 2013).
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	A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente (ICPS) foi desenvolvida pela OMS para facilitar a comparação, medição, análise e interpretação de informações para melhorar o cuidado do paciente 
 
Taxonomia para a segurança do paciente 
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Caso 1 – Um profissional observou que a câmara fria que guarda unidades de sangue estava com problema técnico, e, por isso, a temperatura estava alta. 
Caso 2 - Uma unidade de sangue foi conectada ao paciente errado, mas o erro foi detectado antes do início da transfusão. 
Caso 3 – Uma unidade de sangue foi conectada ao paciente errado, houve transfusão, mas não houve reação. 
 Caso 4 – Uma unidade de sangue foi conectada ao paciente errado, houve transfusão, e o paciente morreu por reação hemolítica. 
Isso é um incidente com dano, ou um evento adverso: incidente que resulta em dano ao paciente. 
Essa é uma circunstância notificável: circunstância em que houve potencial significativo para o dano.
Isso é um near miss: incidente que não atingiu o paciente.
Isso é um incidente sem danos: evento que atingiu o paciente, mas não causou dano discernível.
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Afinal...
 ...de quem é a culpa?
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O que fazer?
Envolvimento e comprometimento dos profissionais
Envolvimento do paciente e família
Fortalecimento da cultura de segurança
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Comunicação efetiva
Condições adequadas de trabalho
Cumprimento de rotinas
Coparticipação da instituição
Estratégias preventivas
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Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Vigilância
Educação permanente
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	A padronização dos processos e sistematização da assistência por meio de protocolos reduz o erro humano, garante a homogeneidade da prática, aperfeiçoa as rotinas diárias, aumenta a capacidade de análise de processos e, promove melhores resultados clínicos.
(CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR, 2010)
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Referências
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 529 de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Diário Oficial da União, Brasília: MS, 2013a.
 _______. Ministério da Saúde. Portaria nº 1377 de 09 de Julho de 2013. Aprova os Protocolos de Segurança do Paciente: Cirurgia Segura, Prática de Higiene das mãos e Ulcera por Pressão. Diário Oficial da União, Brasília: MS, 2013.b 
 _______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2095 de 24 de Setembro de 2013. Aprova os Protocolos de Segurança do Paciente: Prevenção de Quedas; o Protocolo de Identificação do Paciente e o Protocolo de Segurança na Prescrição e de Uso e Administração de Medicamentos. Diário Oficial da União, Brasília: MS, 2013.c
  _______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Documento de Referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde. 2014.
Braithwaite M. Nurse burnout and stress in the NICU. Adv Neonatal Care.2008;8(6):343-7.
FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ. Programa Nacional de Segurança do Paciente lança normas e guias para atendimento hospitalar. Disponível em: http://portal.fiocruz.br/pt-br/content/programa-nacional-de-seguran%C3%A7a-do-paciente-lan%C3%A7a-normas-e-guias-para-atendimento-hospitalar. Acesso em: out 2015. 
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Padilha KG. Ocorrências iatrogênicas na prática de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 1998. 
Padilha KG. Considerações sobre as ocorrências iatrogênicas na assistência à saúde: Dificuldades inerentes ao estudo do tema. Rev Esc Enferm USP. 2001;35(3):287-90.
Reason J. Human error. New York: Cambridge University Press; 1990.
Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais [editado por] Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde – Rio de Janeiro: CBA: 2010.
Sousa, P.; Mendes W (Org.) Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde.Rio de Janeiro, EaD/ENSP, 2014.
Scott SD, Hirschinger LE, Cox KR, Brandt J, Hall LW. The natural history of recovery for the health care provider ‘second victim’ after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 2009;18:325-30. 
Toffoletto MC. Fatores associados à ocorrência de eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2008. 
Wu AW, Steckelberg RC. Medical error, incident investigation and the second victim: doing better but feelinh worse? BMJ Qual Saf. 2011;21(4):267-70.
WACHTER, R.M. Compreendendo a segurança do paciente. Porto Alegre: Artmed, 2010.